Справжня пухирчатка: причини, симптоми, діагностика, лікування

Справжня пухирчатка (pemphigus) (синонім: акантолітіческіх пухирчатка) - важке хронічно рецидивуюче, аутоімунне захворювання шкіри і слизових оболонок, морфологічною основою якого є процес акантолиза - порушення зв'язків між клітинами епідермісу. Бульбашки виникають внаслідок акантолиза. Механізм імунних порушень повністю не встановлений.

Пузирчаткой хворіють люди всіх національностей, але частіше страждають лиця єврейської національності. Захворювання також часто реєструється у середземноморських народностей (греки, араби, італійці та ін.), В східній Індії. Така часта зустрічальність пухирчатки, можливо, пояснюється кровноспорідненими шлюбами, що допускаються у деяких народностей. У більшості наукової літератури, присвяченої проблемі пухирчатки, вказується на переважання даного дерматозу серед жінок.

Причини і патогенез істинної пухирчатки

Незважаючи на численні дослідження, етіологія і патогенез пухирчатки залишаються невідомими. Існує безліч теорій, що пояснюють виникнення захворювання: теорія затримки хлоридів, теорія токсичного походження, теорія цитологічних аномалій, теорія нейрогенного походження, ендокринна теорія, теорія ензімного походження, теорія аутоімунного походження та ін. Однак багато існуючі теорії є застарілими і мають лише історичне значення.

На підставі наявних на даний момент імунологічних даних пухирчатка є аутоімунним захворюванням, хоча причини порушення функціонування імунної системи при даній патології залишаються до кінця неясними. Можливо, зміна імунної системи відбувається під впливом екзогенних факторів при наявності генетичних особливостей імунної системи.

Дані з досліджень клітинного імунітету різнорідні і в них відзначається збільшення IgG, аутоантитіл в сироватці крові, зниження Т-клітинного імунітету, зниження проліферативної відповіді на Т-клітинні мітогени, такі як конканавалін А і фітогемагглютенін. Однак отримані дані мають місце тільки у пацієнтів з важким і поширеним процесом.

Відзначається різниця в продукції різних IgG у хворих в гострій фазі захворювання і в стані ремісії. IgGl і IgG4 переважають у пацієнтів із загостреннями. Виявлено, що IgG пемфігусние антитіла фіксують як ранні (Clq, СЗ С4), так і пізні (СЗ-С9) компоненти комплементу. Ранні компліменти можуть попередньо накопичуватися в мембрані кератиноцитів, що призводить до активації пізніх під впливом пемфігусних IgG. При цьому відбувається утворення комплексу, що порушує проникність мембран кератиноцитів.

Аутоантитіла в сироватці крові хворих пузирчаткой спрямовані до антигенів міжклітинної склеюючої субстанції (десмосоми) багатошарового плоского епітелію, який корелюється з активністю хвороби.

В даний час відомі три представника класу десмоглеінов (Dcr). Це десмоглеін-1 (Dсr1), десмоглеін-2 (Dсr2) і десмоглеін-3 (Dcr3). Вага вони кодуються генами, розташованими на 18-й хромосомі, що підтверджує їхні родинні зв'язки. Електронно-мікроскопічні дослідження показали локалізацію як Dсr1, так і Dcr3 в десмосоми. Обидва десмоглеіна добре представлені в багатошаровому плоскому епітелії і пов'язані з дисульфідними зв'язками з плакоглобулінамі - білками десмосомальних бляшок. Dcr2 є найбільш поширеним білком десмосом і локалізована в десмосоми неепітеліальних клітин.

Імуногістохімічними дослідженнями виявлено, що Dcr1 є антигеном для листоподібною, a Dcr3 - для вульгарної пухирчатки. Такий підхід до патогенезу пухирчатки дозволяє категорично стверджувати про наявність лише двох її форм: вульгарною і листоподібною (поверхневої). Всі інші форми є їх варіантами.

Симптоми істинної пухирчатки

Клінічно акантолітіческіх пухирчатку поділяють на звичайну, вегетуючу, листоподібну і еритематозну (себорейную, або синдром Сеніру-Ашера).

Звичайна пухирчатка характеризується висипаннями млявих бульбашок, розташованих, як правило, на незміненій шкірі і слизових оболонках, з прозорим вмістом. Бульбашки швидко розкриваються з утворенням хворобливих ерозій, що мають червону мокнучу поверхню, збільшуються навіть при легкій травмі. При терті ерозії можуть виникати і на зовні незміненій, шкірі, особливо поблизу бульбашок (симптом Нікольського). Висипання можуть розташовуватися на будь-якій ділянці шкірного покриву, але найбільш часто вражаються слизові оболонки, складки шкіри, а також ділянки, що піддаються травматизації. Приблизно у 60% хворих процес починається в порожнині рота і тривалий час може обмежуватися тільки цією областю, нагадуючи стоматит. Ізольовані вогнища ураження, іноді з вегетацією, гіперкератозом, особливо у дітей, нерідко маючи значну схожість з імпетиго, себорейний дерматит, рожевим позбавляємо, бульозної многоформной екссудатавной еритемою і іншими дерматозами, можуть бути і на шкірі. З метою діагностики в таких випадках досліджують мазки-відбитки з ерозивних поверхонь для виявлення акантолітіческіх клітин і проводять иммуноморфологических дослідження для виявлення імунних комплексів в зпілермісе.

Описуються змішані форми з ознаками пухирчатки і пемфігоіда, а також варіанти, що мають схожість з герпетиформним дерматитом Дюринга. Захворювання розвивається в середньому і літньому віці, хоча може спостерігатися і у дітей.

Вульгарна (звичайна) пухирчатка зазвичай має гострий характер і у більшості хворих (понад 60% випадків) починається з ураження слизової оболонки порожнини рота, будучи тривалий час єдиним симптомом захворювання. Можливо, початок захворювання з ураження слизової оболонки статевих органів, гортані, трахеї. Спочатку з'являються поодинокі або нечисленні бульбашки, часто розташовані в ретромалярной області, на бічній поверхні язика. Під впливом злиденні або зубів тонка і в'яла покришка бульбашок швидко розкривається і оголюються яскраво-червоні ерозії, по периферії яких іноді можна спостерігати обривки покришок міхурів. Ерозірованний ділянки слизової рота дуже болючі: хворі не можуть жувати і ковтати їжу, відзначається виражена салівація, глибокі тріщини в кутах рота, що не дозволяють його відкривати. Хворі з ураженням слизової порожнини рота іноді звертаються до стоматолога і тривалий час отримують лікування з приводу стоматиту. Через 3-6 місяців відзначається поява одиничних бульбашок на шкірі і при прогресуванні починається генералізація процесу. Для пухирчатки характерно поява млявих бульбашок (мономорфний характер висипу) на мабуть незміненій, рідко на ерітроматозной шкірі. Бульбашки можуть бути дрібними або великими, з серозним, а після деякого часу - мутнуватим, іноді геморагічним вмістом. Згодом бульбашки мають тенденцію до периферичного росту, злиття між собою з утворенням великих фестончатих вогнищ. Через деякий час вміст бульбашок підсихає, утворюючи жовтуваті кірки, при відпадати яких залишаються гіперпігментовані вторинні плями. При пошкодженні покришки міхура утворюються яскраво-червоні хворобливі ерозії з соковитим червоним дном, що відокремлюють густий ексудат, по периферії яких є уривки покришки міхура. У цей період майже завжди позитивний симптом Нікольського (не тільки в безпосередній близькості від вогнища ураження, а й на ділянках зовні незміненій шкіри). Суть цього феномена полягає в відшаруванні клінічно незміненої епідермісу при ковзному натисканні на його поверхню. Модифікацією симптому Нікольського є феномен асбо-Хансена: при натисканні пальцем на покришку невскрившіхся міхура збільшується його площа за рахунок акантолиза.

Феномен «груші» описав Н. Д. Шеклаков (1961): під вагою скопилася в міхурі рідини при виражених явищах акантолиза площа підстави його збільшується і бульбашка набуває грушоподібної форми. Рух хворих через хворобливості ерозії обмежена.

Бульбашки можуть з'являтися на набряковому і еритематозному тлі і мають тенденцію до угруповання. Вважається, що бульбашки при звичайній пухирчатці виникають на незміненій шкірі і клінічна картина має схожість з герпетиформним дерматитом Дюринга. У подібних випадках мова йде про герпетиформному пемфигусе. У літературі наводять такі клінічні, гістологічні іімуноморфологічні критерії герпетиформного пемфігуса як варіанти звичайної пухирчатки:

• герпетиформний характер висипань, що супроводжуються печіння і сверблячкою;
• Супрабазально і субкорнеально акантолізс утворенням інтраепідермальних бульбашок;
• виявлення IgG в міжклітинному просторі епідермісу.

Надалі поряд з Герпетиформний висипаннями у хворих все частіше з'являються великі мляві бульбашки на зовні незміненій шкірі, і клінічна картина приймає класичні риси, властиві вульгарної пухирчатці.

Ерозії повільно епітелізіруются і після загоєння вогнищ на слизових оболонках і кон'юнктиві рубців не залишається. У разі приєднання вторинної інфекції або при залученні в патологічний процес базальної мембрани на місці колишніх вогнищ ураження утворюються ділянки рубцевої атрофії або рубці. Генералізація процесу часто супроводжується погіршенням загального стану хворих, відзначаються нездужання, слабкість, безсоння, підвищення температури тіла, іноді лихоманка. Якщо лікування не проводиться, хворі вмирають від приєднання вторинної інфекції або кахексії.

Гістопатологія. В осередках ураження відзначаються втрата міжклітинних містків, в глибоких шарах епідермісу - акантоз, формування внутріепідермальних порожнин. У міхурах містяться круглі акантолитические клітини Тцанка. У міжклітинних просторах епідермісу виявляють антитіла класу IgG.

Гістогенез. В основі акантолиза лежать зміни в цементуючою субстанції, що знаходиться в безпосередньому контакті з зовнішнім шаром плазматичноїмембрани епітеліоцитів і в більшій кількості в десмосоми. Встановлено, що в первинному пошкодженні цементуючою субстанції відіграють велику роль імунні порушення. Методом прямої імунофлюоресценції виявлено в шкірі антитіла типу IgG. Локалізуються в міжклітинних проміжках епідермісу. Методом непрямої імунофлюоресценції виявлені антитіла проти компонентів міжклітинної цементуючою субстанції епідермісу при обробці люминесцирующей aнти-IgG-сироваткою людини. Виявлено також С3-компонент комплементу, що дозволяє віднести це захворювання до імунокомплексний.

Механізми імунних порушень при пухирчатці поки не встановлені. Вважається, що основна патогенетична роль належить циркулюючому в крові антигену до десмоглеіну III, який представляє собою глікопротеїн в комплексі з плакоглобіном і є медіатором клітинної адгезії в області десмосом. Передбачається, що початку реакції антиген-антитіло, що сприяє акантолиза передує активація протеаз і активатора плазміногену. Шляхом иммунохимического аналізу епідермальних антигенів Є.П. Матушевської (1996) виявлено що раніше не вивчений антиген - водорозчинний глобулін шкіри А2-BГK. Крім того, в міхурово рідини виявлені два специфічних білка А2-ГПВП-130 і А2-ГПЛП-160, асоційованих. Відповідно, зі звичайною і листоподібною формами пухирчатки. Вказується на пошкодження імунної системи на різних рівнях, включаючи тимус і шкіру, можливу роль генетичних факторів, передбачається на підставі сімейних випадків захворювання, даних про збільшення частоти виявлення деяких антигенів тканинної сумісності. Зокрема, встановлено асоціація захворювання з НLA-A10, НLА-А26, HLA-DRW6, HLA-DRW4, BW38. Вважають, що носії DRw6 серотипу мають підвищений в 2.5 рази ризик розвитку захворювання, а схильність до захворювання пузирчаткой пов'язана з нерівновагим зчепленням з DQw3 і DQwl алелями локусу DQ. Виявлено новий аллель (PV6beta) цього ж локусу і запропонована проба з PV6beta - аллель специфічним олігонукдеотідом для діагностики захворювання на ранніх стадіях або в атипових випадках. Роль вірусної інфекції не доведена. В основному змінюється В-клітинний імунітет, але при тривалому перебігу розвивається також дефект Т-клітин. Виявлено недостатність синтезу інтерлейкіну-2. Вегетіруюшая пухирчатка відрізняється наявністю в області ерозій папілломатозних-веррукозного розростань, що локалізуються переважно в складках шкіри і періоріфіціально. У деяких хворих вогнища ураження можуть бути схожими з такими при вегетуючій піодермії за рахунок появи вегетації з пустульозних елементах (вегегірующій пемфигус Аллопо). Диференційно-діагностичною ознакою в таких випадках є виявлення методом прямої імунофлюоресценції IgG, що утворюють імунні комплекси з антигеном в епідермісі. Вегетуюча пухирчатка цього типу протікає більш сприятливо, ніж класичний варіант Неймана.

Патоморфологія. Акантоз з подовженням епідермальних виростів і сосочків дерми і проліферацією клітин епітеліальних тяжів. В області веррукозного вегетації - акантоз, папіломатоз, внутріепідермальних абсцеси, що містять еозинофільні гранулоцити. Наявність цих абсцесів характерно для вегетіруюшей пухирчатки. При типі Аллопо в осередках, що представляють собою бульбашки-пустули, спостерігається акантоліз з утворенням навколо пустул маленьких надбазальних шелей. Порожнини заповнені еозинофільними гранулоцитами і акантолітіческіх клітинами.

Для забезпечення правильної діагностики необхідно біопсірованной шкіру з осередку ураження зі свіжими, преімушестпенно маленькими бульбашками. Ранніми ознаками пухирчатки є міжклітинний набряк епідермісу і деструкція міжклітинних містків (десмосом) в нижніх ділянках мальпигиева шару. В результаті втрати зв'язку між епітеліоцитами (акантоліз) утворюються спочатку щілини, а потім бульбашки, що локалізуються переважно надбазально. Назальні клітини, хоча і втрачають зв'язок один з одним, залишаються прикріпленими до базальної мембрані. Порожнина міхура, як правило, містить округлі акантолитические клітини з великими гіперхромними ядрами і блідо пофарбованої цитоплазмою. Акантоліз може спостерігатися і в епітеліальних піхвах фолікулів волосся, де, як і в епідермісі, формуються щілини, переважно над базальним шаром. У старих міхурах відбувається: регенерація епідермісу, дно їх покрито декількома шарами епітеліальних клітин. У місцях відторгнення покришки міхура дно його вистелено клітинами базального шару. В процесі загоєння відзначають проліферацію сосочків дерми і подовження, іноді значне, епідермальних виростів. У цих випадках гістологічна картина нагадує вегетуючу пухирчатку. У дермі запальні зміни можуть бути яскраво вираженими. Інфільтрат складається з еозинофілів, плазмоцитів і лімфоцитів.

Аналогічні зміни знаходять на слизових оболонках. При ураженні слизової ободочки порожнини рота дуже важко посікти цілий міхур, тому для діагностики користуються мазками-відбитками і. В яких після фарбування за методом Романовського-Гимзе знаходять акантолитические клітини (тест Тцанка). Однак цей тест лише доповнює, але ні та жодному разі не замінює гістологічного дослідження При електронно-мікроскопічному дослідженні шкіри в області міхура і в клінічно незмінених її ділянках виявлені основні зміни в області міжклітинних контактів. У початкових стадіях утворення акантолиза виявлені зміни в міжклітинної субстанції майже на всьому протязі мальпигиева шару, що веде до втрати здатності утворювати десмосомальние зв'язку. Клітини, що втратили між собою зв'язок, округлюються, кількість тонофиламентов в них зменшується. Вони концентруються навколо ядра, потім піддаються лізису і зникають.

Гістогенез цього виду пухирчатки такий же, як і звичайної пухирчатки.

Листоподібна пухирчатка характеризується поверхневим розташуванням бульбашок, в результаті чого вони клінічно мало помітні, швидко покриваються чешуйко-корочками, часто шаруватими через повторного утворення міхурів під ними. Процес зазвичай генералізований, на відміну від звичайної пухирчатки протікає з запальною реакцією, що зраджує вогнищ ураження схожість з ексфоліативної еритродермією, псоріаз, себорейний дерматит та іншими дерматозами. Слизові оболонки уражаються рідко. Симптом Нікольського різко позитивний, при травмуванні виникають великі ерозивні поверхні. Прогноз при цій формі менш сприятливий, ніж при звичайній пухирчатці.

Патоморфологія. У свіжих вогнищах акантоліз відбувається зазвичай і зернистому шарі або безпосередньо під ним з утворенням пухирів субкорнеально локалізації. Явища акантолиза можуть бути як в підставі, так і в покришці міхура. Іноді внаслідок акантолиза роговий і частково зернистий шар можуть відділятися без утворення міхура. У окружності щілини епідермоцітов не мають десмосом і спостерігається тенденція до їх відокремлення, в результаті чого щілини можуть утворитися і в середніх відділах епідермісу. Можливо відділення всього епідермісу над базальним шаром. У старих вогнищах при більш доброякісному перебігу хвороби зазвичай спостерігаються акантоз, папіломатоз і гіперкератоз, іноді з гіперкератотіческімі пробками в гирлах волосяних фолікулів. У ділянках гиперкератоза можуть спостерігатися пикноз з гетерохромії окремих клітин, що нагадують за зовнішнім виглядом "зерна" при хвороби Дарині, в дермі помірно виражений інфільтрат, іноді з наявністю еозинофілів.

Гістогенез. В основі утворення міхура при листоподібною пузирчатке також лежить акантоліз, що виникає в результаті патологічної реакції антиген-антитіло, але аутоантитіла спрямовані проти іншого, ніж при зазначених вище видах пухирчатки, антигену, а саме десмоглеіна I - іншого важливого білкового компонента десмосом в комплексі з плакоглобіном I . Крім того, в розвитку бульбашок може грати роль так званий еозинофільний спонгиоз, що виявляються в епідермісі в самих ранніх стадіях патологічного процесу, іноді до розвитку акантолиза, нагадую щий морфологічно герпетиформний дерматит Дюринга. При електронній мікроскопії в цей період хвороби виявляють розчинений міжклітинний цемент і зменшене число десмосом. Тонофіламенти розташовуються перинуклеарной, як при Дискератоз. При цьому виді пухирчатки в міжклітинних проміжках епідермісу виявляють аутоантитіла, ідентичні таким при звичайній пухирчатці.

Еритематозна пухирчатка розглядається нами як обмежений варіант листоподібною пухирчатки, проте є думка, що це самостійна форма пухирчатки або поєднання пухирчатки з червоний вовчак. На це вказують клінічні та морфологічні ознаки, властиві обом захворювань. Вогнища ураження розташовуються переважно на спині, грудях і в межлопаточной області. Вони мають клінічні ознаки пухирчатки (бульбашки), червоного вовчака (еритема, іноді атрофія) і себорейного дерматиту (нашарування чешуйко-корок) можуть нагадувати також імпетиго, ексудативний псоріаз. Симптом Нікольського позитивний, часто спостерігаються зміни на слизових оболонках.

Патоморфологія. Зміни аналогічні листоподібною пузирчатке. У старих елементах відзначаються фолікулярний гіперкератоз з акантолізом і дискератоз в зернистому шарі. При клінічному схожості червоний вовчак диференціюють від еритематозній пухирчатки тільки гістологічно. Акантоліз і локалізація міхура в зернистому шарі епідермісу, незначні запальні інфільтрати в дермі при еритематозній пузирчатке відрізняють її від червоного вовчака.

Гістогенез. Зміни в епідермісі. Виявлені при електронній мікроскопії, аналогічні таким при листоподібною пузирчатке, так само як і аутоімунний статус. Однак при цьому захворюванні методом прямої імунофлюоресценції виявляють світіння базальної мембрани в результаті відкладення в ній імуноглобуліну G. А також антинуклеарні антитіла, що властиво аутоімунних захворювань взагалі. Th. Van Joost і співавт. (1984), проводячи иммуноморфологических дослідження при себорейної пухирчатці, знайшли, що в патогенезі цього захворювання лежить первинний дефект функції Т-супресорів, що виражається в гіперпродукції аутоантитіл.

Диференціальний діагноз. Звичайну пухирчатку необхідно відрізнити від інших форм істинної пухирчатки, пемфігоіда, хвороби Дюрінга та інших міхурових захворювань.

У клінічному перебігу вегетирующей пухирчатки розрізняють класичну (тип Неймана) і доброякісну (тип Галлоп) форми.

Симптоми. При типі Неймана раптово, як при вульгарною формі, з'являються в'ялі бульбашки, покришка яких швидко розкривається, оголюючи яскраво-червоні ерозії овальної, округлої або неправильної форми, що мають тенденцію до периферичного росту. Висипання часто з'являються навколо природних отворів і в складках (пахово-стегнових, меж'ягодічние, пахвових, під молочними залозами, в області пупка). Згодом (на 5-6 день) на поверхні ерозій утворюються соковиті, дрібні, яскраво-червоні вегетації зі смердючим виділенням. Кількість і розмір вегетацірующіх ерозій збільшується. По периферії ерозії можуть з'являтися пустули. Симптом Нікольського у більшості хворих позитивний.

При доброякісної вегетирующей пузирчатке (тип Галлоп) вогнища ураження переважно розташовуються на интертригинозного ділянках шкіри і рідше - на слизових оболонках рота. Перебіг захворювання більш сприятливий. Ця форма завжди супроводжується Пустульозні і фолікулярними елементами, що зливаються в інфільтровані бляшки з вегетацією.

Гістопатологія. На ранніх етапах хвороби гістологічна картина в області бульбашок і ерозій схожа з спостерігається при звичайній пухирчатці. Папілломатозние і веррукозную розростання характеризуються явищами папилломатоза і акантоза з внутріепідермальних абсцесами, що складаються з еозинофілів. При иммуноморфологических дослідженнях в міжклітинних просторах епідермісу у хворих виявляють відкладення IgG.

Диференціальний діагноз. Вегетуючу пухирчатку Неймана необхідно диференціювати від звичайної пухирчатки, вторинного рецидивного сифілісу, лікарських токсикодермії (йододерма, бромодерма), вегетирующей форми фолікулярного дискератоза Дарині, хронічної сімейної доброякісної пухирчатки Хейлі-Хейлі.

Листоподібна пухирчатка зустрічається набагато рідше, ніж звичайна.

Симптоми. Листоподібна пухирчатка має характерні специфічні особливості: поява на незміненій або злегка гіперсмірованной шкірі поверхневих в'ялих пухирів з гонкою покришкою. Їх покришка швидко розривається навіть при легкому дотику або під дією тиску міхурово рідини. При цьому оголюються соковиті, яскраво-червоні ерозії з ексудатом, який незабаром зсихається в шаруваті чешуйко-кірки. Великі ерозірованний ділянки, покриті шаруватими кірками, нагадують ексфоліативний еритродермії. Важливим клінічною ознакою листоподібною пухирчатки є повторне, іноді безперервне, утворення поверхневих міхурів під корками на місці колишніх ерозій.

Симптом Нікольського (вперше цей симптом описаний при листоподібною формі) добре виражений як поблизу осередків ураження, так і на віддалених ділянках шкірного покриву. Як і при інших формах, порушується загальний стан хворих (підвищується температура тіла, приєднується вторинна інфекція, розвивається кахексія).

Гістопатологія. Гістологічно при листоподібною пузирчатке відзначається акантоліз зазвичай в зернистому шарі або під ним (субкорнеально щілини), виражений акантоліз. У дермі є виражений запальний інфільтрат. У міжклітинних просторах епідермісу виявляють антитіла класу IgG.

Диференціальний діагноз. Листоподібну пухирчатку необхідно диференціювати від еритродермії різного походження (вторинні еритродермії, токсикодермії), звичайної пухирчатки, герпетиформного дерматиту Дюринга (міхурна форма), токсичний епідермальний некроліз еритематозній (себорейной) пухирчатки і ін.

Еритематозна (себорейна) пухирчатка (синдром Сеніру-Ашера) є одним з варіантів істинної пухирчатки, про що свідчать часті випадки переходу її в звичайну або листоподібну пухирчатку.

Симптоми. При еритематозній пузирчатке зустрічаються симптоми таких дерматозів, як еритематозний вовчак, пухирчатка і себорейний дерматит.

Як правило, ранні висипання виникають на волосистій частині голови, шкірі обличчя (в області щік або на спинці носа з переходом на прилеглі ділянки щік, чола), в подальшому вогнища ураження з'являються на тулубі. Спостерігаються еритематозні вогнища з чіткими межами, на поверхні яких є тонкі або пухкі сіруваті лусочки-кірки. У разі мокнутия вогнища ураження покриваються сірувато-жовтими або коричневими кірками. Корки виникають в результаті висихання ексудату міхурів, які утворюються на вогнищах ураження або сусідніх з ними ділянках шкіри. З'являються бульбашки часто не помітні як для хворого, так і для лікаря, оскільки вони тонкі і в'ялі. Вони швидко розкриваються і покриваються щільними або пухкими корками, можуть зливатися між собою або I тривалий час залишатися ізольованими. Симптом Нікольського позитивний у більшості хворих.

На волосистої частини голови висипання можуть бути схожими на себорейний дерматит.

Слизові оболонки уражаються приблизно у третини хворих. Перебіг хвороби тривалий, з ремісіями.

Гістопатологія. При гістологічному дослідженні виявляються щілини або бульбашки під роговим або зернистим шаром епідермісу як при листоподібною пузирчатке. Для еритематозній пухирчатки нерідко патогномонічним є фолікулярний гіперкератоз.

Методом прямої імунофлюоресценції в міжклітинному просторі епідермісу у хворих еритематозній пузирчаткой виявляються фіксовані IgG.

Диференціальний діагноз. Еритематозну (себорейную) пухирчатку необхідно відрізнити від червоного вовчака, себорейной екземи, звичайної, листоподібною, бразильської пухирчатки, субкорнеально пустулезного дерматозу Снеддона-Уїлкінсона.

Лікування пухирчатки

Оскільки пухирчатка є аутоімунним захворюванням, то і її лікування має бути виключно патогенетичним. У зв'язку з цим сучасне лікування хворих пузирчаткой здійснюється кортикостероїдними гормональними препаратами і складається з двох етапів:

1. досягнення оптимальних результатів (повне припинення нових висипань, дозвіл морфологічних елементів) в умовах стаціонару;
2. тривале амбулаторне лікування підтримуючими дозами під ретельним диспансерним наглядом.

Кортикостероїди призначають у великих ударних дозах в залежності від тяжкості і поширеності процесу, ваги хворого. За даними різних авторів, доза становить 1-2 мг / кг ваги пацієнта. Для зниження дози і побічних ефектів кортикостероїдів, а також для підвищення ефективності лікування глюкокортикостероїди поєднують з прийомом метотрексату.

Поєднання за різними схемами. Деякі автори рекомендують призначати імунодепресанти після досягнення терапевтичного ефекту від кортикостероїдів. Інші автори призначають метотрексат на початку лікування 1 раз в тиждень по 10-15 мг.

Іммуносупрессанти, зокрема метотрексат, пригнічують синтез антитіл, уповільнюють алергічні процеси і надають неспецифічне протизапальну дію. Метотрексат (EBEWE) відрізняє найбільш вигідне співвідношення ефективності і переносимості в порівнянні з іншими цитостатиками.

У лікуванні пухирчатки хороший ефект надає циклоспорин А (сандиммун-Неорал). При цьому початкова доза циклоспорину становить 2,5 мг на 1 кг ваги. Ефективність підвищується при поєднанні циклоспорину з кортикостероїдами.

Для підвищення терапевтичного ефекту кортикостероїдів до лікування додають системні ензими (флогензім, вобензим). Доза залежить від тяжкості захворювання і в середньому становить 2-3 таблетки 3 рази на день.

Для відновлення порушеного білкового, вуглеводного і жирового обміну, підвищення активності імунобіологічних процесів і зменшення декальцікуляціі до кортикостероїдної терапії слід приєднати анаболічні гормони - ретаболіл. Ретаболил також стимулює синтез білка в організмі.

Зовнішньо застосовують анілінові барвники, креми, мазі, що містять глюкокортикостероїди і антибіотики, засоби, що підсилюють епітелізацію.

Для поліпшення обмінних процесів, мікроциркуляції і епітелізації в осередках ураження до базисної терапії деякі автори приєднують лазеротерапію.

Оскільки в сироватці крові хворих на активний Пемфігус присутні антитіла до міжклітинному речовині епідермісу і циркулюючі імунні комплекси, для видалення цих субстанцій з судинного русла використовуються методи плазмофореза, плазмосорбції і гемосорбції.