Сибірська виразка

Сибірська виразка (злоякісний карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, хвороба збирача ганчірок, хвороба сортувальника вовни) – гостре сапрозоонозне інфекційне захворювання з переважно контактним механізмом передачі збудника. Найчастіше протікає у доброякісній шкірній формі, рідше – у генералізованій. Вважається небезпечною інфекцією. Збудник сибірської виразки розглядається як біологічна зброя масового ураження (біотероризм).

Коди МКХ-10

• A22.0. Шкірна сибірська виразка.
• A22.1. Легенева сибірська виразка.
• A22.2. Шлунково-кишкова сибірка.
• A22.7. Сибірська септицемія.
• A22.8. Інші форми сибірської виразки.
• A22.9. Сибірська виразка, неуточнена.

Що викликає сибірську виразку?

Сибірську виразку спричиняє Bacillus anthracis. Це інкапсульований факультативний анаероб, що продукує токсин. Сибірська виразка, яка часто призводить до летального результату у тварин, передається людині через контакт із зараженими тваринами або їхніми продуктами. У людей зараження зазвичай відбувається через шкіру. Повітряно-крапельним шляхом рідше. Орофарингеальні, менінгеальні та шлунково-кишкові інфекції зустрічаються рідко. При інгаляційних та шлунково-кишкових інфекціях початкові неспецифічні симптоми змінюються протягом кількох днів гострими системними проявами, шоком і часто смертю. Емпіричне лікування проводиться ципрофлоксацином та доксицикліном. Доступна вакцинація проти сибірської виразки.

У розвинених країнах кількість випадків сибірської виразки значно знизилася. Однак можливість використання збудника як потенційної біологічної зброї посилила занепокоєння щодо нього.

Збудник швидко утворює спори після висихання. Спори стабільні та можуть залишатися життєздатними протягом десятиліть у вовні та волоссі тварин. Коли спори потрапляють у середовище, що містить велику кількість амінокислот та глюкози, вони починають проростати та швидко розмножуватися. У людини зараження зазвичай відбувається через шкіру, але можливі випадки зараження при вживанні забрудненого м'яса, особливо при наявності дефекту слизової оболонки горла або кишечника, що сприяє інвазії. Вдихання спор, особливо за наявності гострого респіраторного захворювання, може призвести до інгаляційної сибірської виразки (хвороби вівчарки), яка часто призводить до смерті. Бактерємія може виникати при будь-якій формі сибірської виразки та майже завжди супроводжує смертельні випадки.

Після потрапляння в організм спори потрапляють у макрофаги, де проростають. Разом з макрофагами бактерії потрапляють у лімфатичні вузли, де розмножуються. При інгаляційній сибірській виразці спори осідають в альвеолярних просторах, де поглинаються макрофагами, що зазвичай призводить до геморагічного медіастиніту. Шлунково-кишкова інфекція зазвичай виникає внаслідок вживання неправильно приготованого забрудненого м’яса. Заразною є лише шкірна сибірська виразка (ступінь заразності помірна). Зараження відбувається через прямий контакт, через укуси вошей та з виділеннями з ураженої шкіри.

Бактерія виділяє кілька екзотоксинів, які класифікуються за їхньою вірулентністю. Найважливішими токсинами є набряковий токсин та летальний токсин. Захисний антиген зв'язується з клітинами-мішенями та сприяє внутрішньоклітинному проникненню набрякового або летального токсину. Набряковий токсин викликає масивний місцевий набряк. Летальний токсин запускає масове вивільнення цитокінів макрофагами, що, у свою чергу, може призвести до раптової смерті. Раптова смерть при сибірській виразці трапляється досить часто.

Сибірська виразка – небезпечне захворювання тварин. Вона може виникати у кіз, великої рогатої худоби, овець та коней. Сибірська виразка також може зустрічатися у диких тварин, таких як броненосці, слони та бізони. Захворювання рідко зустрічається у людей, і переважно в країнах, де не практикуються промислові та сільськогосподарські заходи профілактики контакту людей із хворими тваринами та їх продуктами. Для військових цілей та цілей біотероризму спори готують у вигляді дуже дрібного порошку.

Які симптоми сибірської виразки?

У більшості випадків симптоми сибірської виразки з'являються через 1-6 днів після зараження, але при інгаляційній сибірській виразці інкубаційний період може тривати більше 6 тижнів.

Шкірна сибірська виразка починається з появи болючої, сверблячої червоно-коричневої папули. Папула збільшується, навколо неї розвивається зона коричневої еритеми та обмеженого набряку. Також присутні везикуляція та індурація. Потім виникає центральна виразка із серозно-кров'янистим ексудацією та утворенням чорної струпки (злоякісної пустули). Часто виникає локальна лімфаденопатія, яка іноді супроводжується загальним нездужанням, міалгією, головним болем, лихоманкою, нудотою та блюванням.

Початкові симптоми інгаляційної сибірської виразки неспецифічні та нагадують грип. Протягом наступних кількох днів підвищується температура, розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром, що супроводжується ціанозом, шоком та комою. Розвивається гострий геморагічний некротичний лімфаденіт, який поширюється на сусідні медіастинальні структури. З'являються серозно-геморагічний транссудат, набряк легень та плевральний випіт. Типова бронхопневмонія не розвивається. Можливий розвиток геморагічного менінгоенцефаліту та шлунково-кишкової сибірської виразки.

Шлунково-кишкова сибірка може мати різний перебіг: від безсимптомного до летального. При потраплянні в організм спори сибірки можуть викликати ураження в будь-якому місці від рота до сліпої кишки. Вивільнений токсин викликає геморагічний некроз, що поширюється на брижові лімфатичні вузли. Часто спостерігаються лихоманка, нудота, блювання, біль у животі та кривава діарея. Можуть розвинутися кишковий некроз та сепсис, що потенційно може призвести до токсичної смерті.

Орофарингеальна сибірська виразка – це ураження слизово-шкірних тканин ротової порожнини. Воно супроводжується болем у горлі, лихоманкою, розширенням лимфатических вузлів та дисфагією. Може розвинутися обструкція дихальних шляхів.

Як діагностується сибірська виразка?

Професійний анамнез носіїв є важливим для діагностики сибірської виразки. Забарвлення за Грамом та посів слід проводити з клінічно виявлених уражень: шкіри, плевральної рідини, спинномозкової рідини та калу. Дослідження мокротиння та забарвлення за Грамом навряд чи дозволять діагностувати сибірську виразку. ПЛР та імуногістохімія можуть бути корисними. Мазки з носа на спори від осіб, які ймовірно зазнали впливу інфекції, не рекомендуються, оскільки очікувана цінність методу невідома.

Рентгенографію грудної клітки (або КТ) слід проводити за наявності респіраторних симптомів. Як правило, рентгенографія показує розширення середостіння (через збільшені геморагічні лімфатичні вузли) та плевральний випіт. Пневмонічні інфільтрати трапляються рідко. Люмбальна пункція повинна проводитися за наявності менінгеальних симптомів або зміненого психічного стану. Доступний імуноферментний аналіз, але підтвердження вимагає 4-кратної зміни титру антитіл у зразках від гострого до реконвалесцентного періоду.

Як лікують сибірську виразку?

Людям, які зазнали впливу інгаляційної форми, потрібне лікування пероральним ципрофлоксацином 500 мг (10-15 мг/кг для дітей) або доксицикліном 100 мг (2,5 мг/кг для дітей) протягом 60 днів. У випадках, коли ципрофлоксацин та доксициклін протипоказані, препаратом вибору є амоксицилін 500 мг (25-30 мг/кг для дітей). Лікування сибірської виразки протягом 60 днів після контакту забезпечує оптимальний захист. Вакцинацію слід проводити навіть після контакту.

Шкірну сибірську виразку лікують ципрофлоксацином 500 мг перорально (10-15 мг/кг для дітей) або доксицикліном 100 мг перорально (2,5 мг/кг для дітей) протягом 7-10 днів. Лікування сибірської виразки продовжується до 60 днів, якщо існувала ймовірність інгаляційного контакту. При лікуванні смертельні випадки трапляються рідко, але ураження прогресуватиме через фазу струпа.

Інгаляційна сибірська виразка та інші форми сибірської виразки, включаючи шкірну сибірську виразку зі значним набряком та шкірними симптомами, потребують лікування 2 або 3 препаратами: ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно (10-15 мг/кг для дітей) кожні 12 годин або доксициклін 100 мг внутрішньовенно (2,5 мг/кг для дітей) кожні 12 годин, разом з пеніциліном, ампіциліном, іміпенемом-циластатином, меропінемом, рифампіцином, ванкоміцином, кліндаміцином або кларитроміцином. Глюкокортикоїди можуть бути корисними для лікування сибірської виразки, але їхня придатність не була належним чином оцінена. Завдяки ранньому розпізнаванню та інтенсивній терапії, включаючи штучну вентиляцію легень, заміщення рідини та вазопресори, смертність може бути знижена до 50%. Ризик смерті високий, якщо лікування затримується (зазвичай через пізню діагностику).

Резистентність до антибіотиків є предметом теоретичних дискусій. Хоча збудник номінально чутливий до пеніциліну, були виявлені бета-лактамази, індуковані Bacillus anthracis, тому лікування лише пеніциліном або цефалоспорином не рекомендується. Військові дослідники, можливо, створили штами сибірської виразки з множинною лікарською стійкістю, але ці штами ще не проявили себе клінічно.

Як запобігають захворюванню на сибірську виразку?

Для людей з високим ризиком зараження сибірською виразкою (військовослужбовці, ветеринари, лаборанти, текстильні працівники, які працюють з імпортованою вовною великої рогатої худоби) може бути введена вакцина проти сибірської виразки. Вакцина проти сибірської виразки являє собою суміш фільтратів без стінок культури. Для забезпечення належного захисту потрібна ревакцинація. Можуть виникнути місцеві реакції на вакцину. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують поєднувати вакцинацію з профілактичною антибіотикотерапією у пацієнтів, які контактували зі спорами. Деякі дані свідчать про те, що шкірна сибірська виразка не призводить до набутого імунітету, особливо у пацієнтів, які раніше отримували ефективне антимікробне лікування. Інгаляційна сибірська виразка може призвести до набутого імунітету, але дані обмежені.

Який прогноз при сибірській виразці?

Сибірська виразка має 100% смертність, якщо не лікувати інгаляційну та менінгеальну форми захворювання. При шкірній формі сибірської виразки рівень смертності коливається між 10-20%. При шлунково-кишковій формі - приблизно 50%. При пероральній формі - 12,4-50%.