Синдром гіперстимуляції яєчників

Синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ) - ятрогенное ускладнення, в основі якого лежить гиперергический неконтрольований відповідь яєчників на введення гонадотропінів в циклах стимуляції овуляції і програмах допоміжних репродуктивних технологій.

Синдром може маніфестувати після індукції овуляції кломіфену або при настанні вагітності в спонтанному циклі.

[1],

Епідеміологія

Частота синдрому гіперстимуляції яєчників варіює від 0,5 до 14% при різних схемах стимуляції овуляції і не має тенденції до зниження. Захворювання протікає з різним ступенем тяжкості і може мати летальні наслідки в зв'язку з розвитком тромбоемболічних ускладнень або ГРДС. Очікувана летальність - 1 на 450-500 тис жінок. Важкі форми синдрому, що вимагають госпіталізації у відділення реанімації, зустрічають в 0,2-10%. За даними Російського національного регістру методів допоміжних репродуктивних технологій, частота СГЯ важкого ступеня в 2004 р склала 5,6%.

[2], [3], [4]

Причини синдрому гіперстимуляції яєчників

Фактори ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників:

• вік менше 35 років,
• астеніческое тілосложение,
• наявність полікістозних або мультіфоллікулярних яєчників,
• дозрівання більш десяти фолікулів в протоколі стимуляції овуляції,
• використання препаратів агоністів гонадотропін-рилізинг гормону і високих доз гонадотропінів,
• настання вагітності,
• підтримка лютеїнової фази препаратами ХГ,
• алергічні захворювання.

[5], [6], [7], [8]

Як розвивається синдром гіперстимуляції яєчників?

Синдром гіперстимуляції яєчників виникає на тлі аномально високої концентрації статевих гормонів в плазмі крові, що негативно впливають на функції різних систем організму, в першу чергу на яєчники, і характеризує збільшення розмірів яєчників, іноді до 20-25 см в діаметрі, з формуванням в них фолікулярних і лютеїнової кіст на тлі вираженого набряку строми. Пусковий фактор розвитку синдрому - введення овуляторной дози хоріонічного гонадотропіну. В основі розвитку синдрому лежить феномен «підвищення судинної проникності», що призводить до масивного виходу рідини, багатої протеїнами, в третій простір, інтерстицій і її депонуванню з розвитком гіповолемії, гемоконцентрації, олігурії, гіпопротеїнемії, електролітного дисбалансу, підвищенням активності печінкових ферментів, формуванням асциту, гидроторакса, гідроперикарда з явищами гіповолемічного шоку або без них. Однак «фактор X», що призводить до транссудації рідини, залишається невідомим. У важких випадках виникають анасарка, гостра ниркова недостатність, тромбоемболічні ускладнення, ОРДС.

В даний час синдром гіперстимуляції яєчників розглядають з позицій ССВР, на тлі якої виникає масивне пошкодження ендотелію У пацієнток з СГЯ в перитонеальному транссудате виявлені високі концентрації інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8), факторів некрозу пухлини (ФНП-а, ФНО- (3), які посилюють синтез простагландинів яєчниками, неоваскуляризації яєчника і судинну проникність. Під дією прозапальних цитокінів відбувається системна активація процесів коагуляції. Величина лейкоцитозу корелює з вираженість ССВР. Органи-системні ушкодження при СГЯ схожі з ушкодженнями, що виникають при сепсисі. Роль мікробного фактора при СГЯ і його внесок в розвиток ССВР в даний час обговорюють. Припускають, що мікроорганізми, що колонізують кишечник, сечостатевої тракт, можуть проникати за межі середовища свого проживання і надавати на організм вплив, схоже з таким при сепсисі.

Симптоми синдрому гіперстимуляції яєчників

Ступінь тяжкості синдрому безпосередньо пов'язана з виразністю гемодинамічних порушень, що обумовлюють клінічну картину. Початок розвитку синдрому може бути поступовим з наростанням симптоматики і раптовим (гострим), при якому протягом кількох годин відбувається різке перерозподіл рідини в організмі з накопиченням в серозних порожнинах. При маніфестації синдрому виникають скарги на слабкість, запаморочення, головний біль, миготіння «мушок» перед очима, задишку в спокої і при фізичному навантаженні, сухий кашель, що посилюється в положенні лежачи, сухість у роті, нудоту, блювоту, діарею, здуття живота, почуття розпирання, напруги, болю в животі часто без чіткої локалізації, рідкісне сечовипускання, підвищення температури тіла, набряк зовнішніх статевих органів і нижніх кінцівок.

У пацієнток з синдромом гіперстимуляції яєчників можливий розвиток дихальної недостатності в результаті обмеження рухливості легень в зв'язку з асцитом, збільшенням яєчників або наявністю випоту в плевральних порожнинах. Перебіг СГЯ важкого ступеня в стадії маніфестації можуть ускладнити гострий гідроторакс, ОРДС, ТЕЛА, ОЛ, ателектази, а також внутриальвеолярное кровотеча. Випіт в плевральній порожнині діагностують приблизно у 70% жінок з СГЯ середнього та тяжкого ступеня, при цьому випіт може носити односторонній або двосторонній характер і виникає на тлі асциту. При СГЯ описані зміщення і компресія органів середостіння в результаті масивного правостороннього плеврального випоту з розвитком шоку, а також летальний результат у жінки з СГЯ і гідротораксом в зв'язку з ОЛ, масивним крововиливом в просвіт альвеол.

Гемодинамічні порушення. При СГЯ середньої і важкого ступеня виникають артеріальна гіпотензія, тахікардія.

Асцит. Живіт роздутий, часто напружений, болючий у всіх відділах, але частіше в гипогастрии в проекції яєчників.

Порушення функції нирок і печінки. Спостерігають затримку сечовипускання, олігурія, анурія, гепатомегалию.

Перебіг СГЯ у 80% пацієнток з тяжкою формою синдрому супроводжується лихоманкою. У 20% жінок лихоманка виникає на тлі інфекції сечовивідних шляхів, у 3,8% - у зв'язку з пневмонією, у 3,3% - інфекцією верхніх дихальних шляхів. Тромбофлебіт через установки внутрішньовенного катетера викликає лихоманку у 2%, запалення підшкірно-жирової клітковини в місці пункції черевної стінки при лапароцентезом - у 1% пацієнток. Інфекція операційної рани виникає у 1%, а постін'єкційні абсцеси (внутрішньом'язове введення прогестерону) у 0,5%. Лихоманка неінфекційного генезу у кожної другої хворої з СГЯ, ймовірно, пов'язана з ендогенними пірогенним механізмами. Описані поодинокі випадки сепсису при тяжкому перебігу СГЯ.

На тлі розвитку синдрому виникає загострення латентно поточних хронічних соматичних захворювань.

Класифікація

Єдиної класифікації синдрому гіперстимуляції яєчників немає. На підставі клініко-лабораторних симптомів виділяють чотири ступені тяжкості синдрому:

1. СГЯ легкого ступеня. Абдомінальний дискомфорт, яєчники до 8 см в діаметрі з кістами або без них, лабораторні показники в нормі СГЯ легкого ступеня називають «контрольованої гіперстимуляції яєчників», так як це стан спостерігають абсолютно у всіх циклах стимуляції суперовуляції і на даний час не розцінюють як патологічний синдром, вимагає лікування.
2. СГЯ середнього ступеня. Помірний біль у всіх відділах живота, нудота, блювота, діарея, яєчники 8-12 см в діаметрі з кістами, ультразвукові та / або клінічні ознаки асциту, гематокрит не перевищує 45%, лейкоцитоз - 10-16х10 ⁹ / л, гіперкоагуляція (D- димер - більше 0,5 мкг / мл, концентрація фібриногену - більше 400 мг / дл, АЧТЧ, МНО - в межах норми).
3. СГЯ важкого ступеня. Гематокрит більше 45%, лейкоцитоз - 17-24х10 ⁹ / л, гіперкоагуляція (D-димер більше 5 мкг / мл, фібриноген більше 600 мг / дл), яєчники більше 12 см в діаметрі з кістами, все клініко-лабораторні ознаки СГЯ середнього ступеня і напружений асцит, гідроторакс, дисфункція печінки, олігурія [діурез менше 0,5 мл / (кг год)].
4. СГЯ критичної ступеня. Гематокрит більше 55%, лейкоцитоз більш 25х109 / л, напружений асцит, двосторонній гідроторакс, гидроперикард, анасарка, збільшення розмірів яєчників до 20-25 см, олігурія або анурія, гостра ниркова недостатність, тромбоемболічні ускладнення, ОРДС.

Також синдром гіперстимуляції яєчників поділяють на ранній і пізній.

Якщо СГЯ виникає в лютеїнову фазу і імплантації не відбувається, то синдром раптово і спонтанно зникає з настанням менструації, рідко досягаючи важкої форми. Якщо ж імплантація відбувається, найчастіше спостерігають погіршення стану пацієнтки протягом перших 12 тижнів вагітності. Пізній СГЯ викликаний значним підйомом ХГ в плазмі крові і зазвичай пов'язаний з імплантацією і раннім терміном вагітності.

[9], [10], [11]

Наслідки і ускладнення

Ускладнення синдрому гіперстимуляції яєчників може протікати з розвитком тромбоемболічних ускладнень. Причина виникнення тромбозу при СГЯ залишається невідомою, проте основну роль в патогенезі цього стану відводять високих концентрацій статевих гормонів, прозапальних цитокінів, гемоконцентрации і зниження ОЦП. Тривалі терміни госпіталізації, обмеження рухової активності, зниження венозного повернення в зв'язку зі збільшенням яєчників, підвищення активності факторів згортання, інгібіторів фібринолізу і тромбоцитів вносять додатковий внесок у високий ризик розвитку тромботичних ускладнень у зв'язку з СГЯ. Продемонстровано, що у 84% пацієнток з тромбоемболічними ускладненнями, що виникли після проведення індукції овуляції і в програмах допоміжних репродуктивних технологій, їх розвиток відбувався на тлі вагітності У 75% випадків відзначали тромбоутворення в венозному руслі з переважною локалізацією в судинах верхніх кінцівок, шиї і голови ( 60%). У ряду хворих був діагностований спонтанний артеріальний тромбоз з локалізацією в судинах головного мозку. Рідше відзначали утворенню тромбів в стегнових, підколінних, сонних, підключичних, клубових, ліктьових, брижових артеріях і аорті. У літературі представлено спостереження розвитку при СГЯ оклюзії центральної артерії сітківки з втратою зору. Частота розвитку емболії легеневої артерії у пацієнток з СГЯ і тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок становить 29%, в той час як у жінок з СГЯ і тромбозом глибоких вен верхніх кінцівок і артеріальним тромбозом ризик цього ускладнення значно нижче і становить 4 і 8% відповідно.

Важкому перебігу синдрому гіперстимуляції яєчників можуть супроводжувати ускладнення, що вимагають хірургічного втручання, - розрив кісти яєчника і кровотеча у черевну порожнину, перекрут придатків матки, позаматкова вагітність.

[12], [13], [14]

Діагностика синдрому гіперстимуляції яєчників

Діагноз синдрому гіперстимуляції яєчників встановлюють на підставі даних анамнезу, комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження, що виявляє збільшення яєчників з множинними кістами, виражену гемоконцентрацию і гиперкоагуляцию у пацієнтки, яка використала в даному циклі методи допоміжних репродуктивних технологій або контрольовану індукцію овуляції для досягнення вагітності.

[15], [16], [17]

Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний

Гематокрит більше 40%, концентрація гемоглобіну понад 140 г / л, лейкоцитоз до 50х10 ⁹ / л без зсуву вліво, тромбоцитоз до 500-600х10 ⁶ / л. Гемоконцентрація (гематокрит більше 55%) свідчить про потенційну загрозу для життя.

[18], [19]

Біохімічний аналіз крові

Порушення електролітного балансу, включаючи гиперкалиемию (більше 5,3 ммоль / л) і гипонатриемию (більше 135 ммоль / л), що призведе до погіршення осмолярності плазми. Гипопротеинемия (загальний білок більше 66 г / л), гіпоальбумінемія (альбумін менше 35 г / л), високий рівень С-реактивного білка, підвищення рівня печінкових трансаміназ до 800 ОД / л, в ряді випадків підвищення ГГТ або лужної фосфатази, у частини хворих - збільшення концентрації креатиніну більше 80 мкмоль / л і сечовини понад 8,3 ммоль / л.

[20], [21], [22], [23]

Коагулограма

Підвищення рівня фібриногену понад 400 мг / дл, фактора фон Віллебранда більше 140%, зниження концентрації антитромбіну III менше 80%, D-димера більше 0,5 мкг / мл. Нормальні показники АЧТЧ, ПТІ, МНО.

[24]

Імуноглобуліни крові

Зниження концентрації в плазмі крові IgG і IgA Аналіз сечі загальний. Протеїнурія.

Аналіз складу асцитичної рідини

Високий вміст білка (більше 42 г / л) і альбуміну (більше 23 г / л), низьке число лейкоцитів, порівняно високе число еритроцитів, високі концентрації всіх прозапальних цитокінів, С-реактивного білка до 135 мг / л (в нормі 0-8 , 2 мг / л), глобулиновой фракції білків.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Онкомаркери в плазмі крові

Концентрація СА-125, що відображає масивну проліферацію тканини яєчника, досягає максимальних значень (до 5125 ОД / мл) до 2-му тижні розвитку СГЯ, коли обидва яєчника найбільш збільшені. Підвищений рівень онкомаркера зберігається до 15-23 тижнів після появи ознак синдрому гіперстимуляції яєчників, незважаючи на проведене лікування.

Прокальцитонін в сироватці крові визначають у 50% хворих в діапазоні значень 0,5-2,0 нг / мл, що розцінюють як системну запальну реакцію помірного ступеня.

Мікробіологічне дослідження

При дослідженні сечі, виділень з піхви, цервікального каналу виділяють нетипові збудники Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli в кількості більше 10 000 КУО / мл.

Інструментальні дослідження

УЗД органів малого тазу

Збільшення яєчників від 6 до 25 см в діаметрі з множинними кістами, матка нормальних розмірів або збільшена, наявність вільної рідини в порожнині малого тазу і нормальна прогресуюча одноплідна або багатоплідна вагітність.

УЗД органів черевної порожнини

Наявність в черевній порожнині вільної рідини в кількості від 1 до 5-6 л. Нормальні розміри і структура печінки або гепатомегалія Ехо-ознаки дискінезії жовчних шляхів. При дослідженні нирок чашечно-лоханочний комплекс не змінений.

УЗД плевральних порожнин

Наявність вільної рідини ЕхоКГ. На тлі гемодинамічних порушень зниження ФВ, зменшення кінцевого діастолічного об'єму, зниження венозного повернення, в деяких випадках - наявність вільної рідини в перикардіальної порожнини.

ЕКГ

Порушення ритму по типу шлуночкової екстрасистолії, тахікардії, дифузні зміни міокарда метаболічного і електролітного характеру. Рентгенографія органів грудної клітини. Проводять при підозрі на ОРДС і тромбоемболію. Характерна рентгенологічна знахідка при ГРДС - поява картини «матового скла» і дифузних мультифокальних інфільтратів досить високої щільності (консолідація) з добре окресленими повітряними бронхами, ті розвиток обширного ураження паренхіми легень. При ТЕЛА на рентгенограмі виявляють високе стояння купола діафрагми, дисковидний ателектаз, повнокров'я одного з коренів легких або «обрубаний» корінь, збіднення легеневого малюнка над ишемизированной зоною легкого, периферичну трикутну тінь запалення.

[32], [33], [34]

Показання до консультації інших фахівців

З огляду на залучення в патологічний процес всіх органів і систем обов'язковий огляд терапевта. При підозрі на тромботичні ускладнення - консультація судинного хірурга. При наявності вираженого гидроторакса - консультація торакального хірурга для вирішення питання про виконання пункції плевральної порожнини.

Лікування синдрому гіперстимуляції яєчників

Відсутність чіткої концепції патофізіології СГЯ унеможливлює проведення ефективного, патогенетично обгрунтованого лікування, що дозволяє дієво і в короткі терміни купірувати розвиток синдрому та поліорганної порушення, які супроводжують важкі форми синдрому гіперстимуляції яєчників. В даний час специфічна терапія синдрому гіперстимуляції яєчників відсутня, тому лікувальних заходів щодо цих хворих зводять до патогенетичної терапії до моменту мимовільної регресії синдрому у міру зниження концентрації ХГ в плазмі крові протягом 7 днів в циклах, де вагітність не наступила, або 10-20 днів при настанні вагітності. Більшість пацієнток, які госпіталізуються до відділень реанімації, вже надходять з діагнозом СГЯ після амбулаторного лікування, що полягає в щоденній оцінці ваги і діурезу, обмеження надлишкової фізичної активності та статевого життя, рясного пиття з додаванням розчинів, багатих електролітами, періодичному дослідженні крові. Обговорення стратегії лікування даного контингенту хворих має на увазі проведення комплексного симптоматичного лікування, спрямованого на профілактику розвитку ПОН за допомогою відновлення ОЦП, усунення гемоконцентрації, електролітного дисбалансу, профілактики гострої ниркової недостатності, ГРДС і тромбоемболічних ускладнень.

1-й етап - оцінка тяжкості стану

Перший етап у визначенні тактики ведення пацієнтки з синдромом гіперстимуляції яєчників - оцінка гемодинаміки і дихальної функції, також необхідно проведення повного фізикального дослідження з ретельним вивченням стану кінцівок, області голови і шиї для виключення тромбозу глибоких вен і установки периферичного венозного катетера або катетеризації центральної вени, при це найбільш доцільна катетеризація підключичної вени, оскільки ризик тромбозу в цьому випадку найменший. Для оцінки діурезу необхідна катетеризація сечового міхура. Щодня необхідно досліджувати показники клінічного аналізу крові, електроліти плазми крові, білок, активність ферментів печінки, рівень креатиніну, сечовини, показники коагулограми УЗД черевної порожнини проводять для визначення ступеня збільшення розмірів яєчників і наявності асциту.

[35], [36]

2-й етап - інфуеіонная терапія

Медикаментозне лікування пацієнток з СГЯ повинне бути спрямоване на підтримання гемодинаміки і мобілізації рідини, що міститься в черевній порожнині шляхом створення негативного балансу натрію і води. Першочергова задача - відшкодування об'єму циркулюючої рідини для зниження гемоконцентрації і підтримки достатньої ниркової фільтрації. Для інфузійної терапії синдрому гіперстимуляції яєчників застосовують кристалоїдні і колоїдні розчини.

Вибір розчину кристаллоидов визначає електролітний дисбаланс. При визначенні кількості вводяться кристалоїдів необхідно враховувати, що в умовах генералізованого ушкодження ендотелію обсяг цих розчинів повинен бути менше обсягу колоїдних розчинів в 2-3 рази, так як переважання кристаллоидов посилює накопичення рідини в серозних порожнинах, а в ряді випадків призводить до розвитку анасарки.

Препарат вибору для відновлення і підтримки внутрішньосудинного об'єму у пацієнток з СГЯ - гідроксиетилкрохмаль 130/0 42 добовий обсяг - 25-30 мл / кг. Також можна використовувати в базисної терапії СГЯ гідроксиетилкрохмаль 200/0 5 об'ємом 20 мл / (кгхсут). Однак він здатний до накопичення в організмі і при тривалому застосуванні може викликати дисфункцію печінки і підвищити рівень печінкових трансаміназ іноді до 800 ОД / л. У даного контингенту хворих недоцільно застосовувати гідроксиетилкрохмаль 450/0 7 в зв'язку з високим ризиком алергічних реакцій, негативним впливом на функцію нирок, печінки, погіршенням параметрів гемокоагуляції (подовженням часу згортання крові, ризиком розвитку геморагічних ускладнень). Показання до використання розчинів декстранів обмежені високою частотою алергічних реакцій, негативним впливом на систему гемостазу, викидом фактора фон Віллебранда, індукцією провоспалительного каскаду, відсутністю впливу на реологічні властивості крові в використовуваних дозах. Інфузія декстранов в умовах підвищеної проникності капілярів може привести до розвитку так званого декстранового синдрому, що супроводжується ОЛ, порушенням функції печінки, нирок, розвитком коагулопатії. Розчини желатину також не призначені для інфузійної терапії при СГЯ.

При гіпопротеїнемії менше 25 г / л використовують 20% розчин альбуміну добовий обсяг - 3 мл / кг. Рекомендують застосовувати тільки 20% розчин альбуміну, так як онкотичноготиск 20% розчину становить близько 100 мм рт ст, а онкотичноготиск 5% розчину становить близько 20 мм. Рт. Ст. В умовах високої проникності ендотелію судин інфузія 5% розчину альбуміну на відміну від 20% розчину призводить до більш інтенсивного обміну з позасудинним пулом і різкого підвищення онкотичного тиску в інтерстиції, що веде до збільшення інтерстиціальної гипергидратации легких.

Діуретики виправдані при олігурії, периферичних набряках, досягненні значень гематокриту 36-38%. Передчасне або надмірне введення діуретиків може спровокувати посилення гіповолемії і гемоконцентрації, підвищуючи ризик тромботичних ускладнень. Застосовують переважно фуросемід - 20-40 мг одноразово внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно протягом 1-2 хв.

Принципи проведення інфузійної терапії при синдромі гіперстимуляції яєчників

Після введення початкової дози кристалоїдних і колоїдних розчинів обсяг подальшої інфузійної терапії визначають, з огляду на наступні показники діурез - менше 1 мл / (кгхч), гематокрит менше - 40%, середній АТ - понад 70 мм РТСТ, величина ЦВД - 8-10 мм. Вод. Ст. При досягненні зазначених параметрів інфузійну терапію припиняють. Загальний добовий обсяг інфузійних розчинів доцільно вводити дрібно протягом доби. При недотриманні цих підходів відбувається розвиток гемодилюции, що провокує швидке накопичення рідини в серозних порожнинах і погіршення стану пацієнтки. Типова помилка при лікуванні жінок з СГЯ полягає в необгрунтованому продовження інфузійної терапії при нормалізації гемодинамічних показників і спробі повністю купірувати розвиток СГЯ як ятрогенного стану.

3-й етап - профілактика ускладнень

Профілактика тромбозів і тромбоемболій

Основа профілактики тромботичних ускладнень при синдромі гіперстимуляції яєчників - усунення гемоконцентрації. Антитромботична терапія показана при появі лабораторних ознак гіперкоагуляції. Для цього застосовують НМГ:

• надропарин кальцію (добова доза - 100 анти-Ха МО / кг 2 рази підшкірно),
• далтепарин натрію (100-150 анти-Ха МО / кг 2 рази підшкірно),
• еноксапарин натрію (1 млДкгхсут) 1-2 рази підшкірно).

Лабораторний контроль - визначення анти-Ха активності плазми через 3 години після введення НМГ, що дозволяє підтримувати ефективну дозу препарату в рамках безпечного терапевтичного діапазону і таким чином мінімізувати ймовірність кровотечі. Призначення антитромботических препаратів продовжують до нормалізації коагуляційних параметрів крові. Моніторинг проводять за визначенням концентрації D-димера в плазмі кількісним методом. Тривалість призначення НМГ визначають індивідуально, і в ряді випадків вона може перевищувати 30 днів.

Профілактика інфекційних ускладнень

Беручи до уваги позитивний ефект від призначення препаратів імуноглобулінів в профілактиці вторинних інфекцій при інших захворюваннях, що супроводжуються втратою білка, можна розраховувати на ефективність цієї терапії і у пацієнток з СГЯ. Однак для остаточного підтвердження або спростування цієї гіпотези з позицій доказової медицини необхідно проведення досліджень В даний час показання для проведення емпіричної антибактеріальної терапії - ризик виникнення вторинної інфекції у хворих в критичному стані або при нестабільній гемодинаміці. Зміну підібраного емпірично препарату роблять за результатами бактеріологічного дослідження. При призначенні емпіричної антибактеріальної терапії необхідно керуватися інформацією про тяжкість захворювання, фактори ризику виникнення інфекції, особливостей антибіотикорезистентності в даному ОРИТ.

Нутритивная підтримка

Проводять per os всім пацієнткам з СГЯ важкої і критичної ступеня Необхідно дотримуватись рекомендацій:

• енергетична цінність 25-35 ккал / (кгхсут),
• глюкоза - менше 6 г / (кгхсут),
• ліпіди - 0,5-1 г / (кгхсут),
• білки - 1,2-2 г / (кгхсут),
• стандартний добовий набір мікроелементів і вітамінів.

4-й етап - хірургічні методи

Показання для проведення лапароцентеза у жінок з синдромом гіперстимуляції яєчників:

• прогресуючий напружений асцит,
• олігурія менше 0,5 млДкгхмін),
• підвищення концентрації креатиніну більше 80 мкмоль / л або зниження його кліренсу,
• гемоконцентрация зі значенням гематокриту більше 40%, що не піддається медикаментозної корекції.

Для лапароцентеза може бути обраний трансабдомінальний або трансвагінальний доступ. Технічну складність створюють збільшені яєчники, в зв'язку з чим застосування ультразвукового контролю вкрай важливо. Тривале дренування черевної порожнини (трансабдомінальний лапароцентез) від 14 до 30 днів з порційних видаленням перитонеального транссудата апірогеним катетером cystoFix® має ряд переваг, так як дозволяє уникнути одномоментної евакуації великого обсягу перитонеального транссудата і тим самим виключити різкі коливання внутрішньочеревного тиску, що викликають порушення гемодинаміки, стабілізувати стан хворої, уникнути повторних пункцій черевної порожнини для видалення асцитичної рідини у даної категорії хворих. Сумарний обсяг евакуйованої асцитичної рідини за період лікування СГЯ важкого ступеня може становити від 30 до 90 л.

У хворих з гідротораксом на тлі синдрому гіперстимуляції яєчників виправдана вичікувальна тактика. При формуванні гидроторакса пункція плевральної порожнини проводиться тільки в разі вираженої прогресуючої дихальної недостатності.

Критерії початку респіраторної підтримки при синдромі гіперстимуляції яєчників важкої і критичної ступеня:

• відсутність самостійного дихання і патологічні ритми дихання,
• зниження респіраторного індексу менше 200 мм рт ст,
• жізнеопасние порушення серцевого ритму,
• стійка тахікардія більше 120,
• виражена гіпотензія,
• тахіпное більше 40,
• залучення допоміжних дихальних м'язів.

При розвитку ГРДС та переказ на ШВЛ використовують:

• малі дихальні обсяги (6 мл / кг),
• инспираторное тиск <30 см вод ст,
• PEEP (> 10 см вод ст),
• застосовують маневр рекрутування альвеол.

Хірургічні лікування при синдромі гіперстимуляції яєчників виправдано лише при наявності гострої патології перекрута придатка, розриву кісти яєчника, кровотечі з кісти яєчника. При перекруте яєчника найбільш ефективно лапароскопічне розкручування яєчника. Типова помилка в стратегії лікування хворих з неускладненим СГЯ полягає в екстреному оперативному втручанні і резекції близько 30-50% яєчникової тканини або двосторонньої оваріоектомії.

[37], [38], [39]