Синдром гіперстимуляції яєчників

Синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ) – це ятрогенне ускладнення, що ґрунтується на гіперергічній неконтрольованій реакції яєчників на введення гонадотропінів у циклах стимуляції овуляції та програмах допоміжних репродуктивних технологій.

Синдром може проявлятися після індукції овуляції кломіфеном або з настанням вагітності у спонтанному циклі.

[ 1 ]

Епідеміологія

Частота виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників коливається від 0,5 до 14% при різних схемах стимуляції овуляції та не має тенденції до зниження. Захворювання має різний ступінь тяжкості та може призвести до летального результату через розвиток тромбоемболічних ускладнень або ГРДС. Очікуваний рівень смертності становить 1 на 450-500 тисяч жінок. Важкі форми синдрому, що потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, зустрічаються у 0,2-10%. За даними Російського національного реєстру методів допоміжних репродуктивних технологій, частота тяжкого СГЯ у 2004 році становила 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини синдрому гіперстимуляції яєчників

Фактори ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників:

• вік менше 35 років,
• астенічна статура,
• наявність полікістозних або мультифолікулярних яєчників,
• дозрівання більше десяти фолікулів у протоколі стимуляції овуляції,
• використання препаратів-агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону та високих доз гонадотропінів,
• початок вагітності,
• підтримка лютеїнової фази препаратами ХГЛ,
• алергічні захворювання.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як розвивається синдром гіперстимуляції яєчників?

Синдром гіперстимуляції яєчників виникає на тлі аномально високої концентрації статевих гормонів у плазмі крові, що негативно впливає на функції різних систем організму, насамперед яєчників, і характеризується збільшенням розмірів яєчників, іноді до 20-25 см у діаметрі, з утворенням у них фолікулярних та лютеїнових кіст на тлі вираженого стромального набряку. Пусковим механізмом розвитку синдрому є введення овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну. В основі розвитку синдрому лежить феномен «підвищеної проникності судин», що призводить до масивного викиду багатої на білок рідини в третій простір, інтерстицій та її відкладення з розвитком гіповолемії, гемоконцентрації, олігурії, гіпопротеїнемії, електролітного дисбалансу, підвищення активності печінкових ферментів, утворення асциту, гідротораксу, гідроперикарда з гіповолемічним шоком або без нього. Однак «фактор X», що викликає транссудацію рідини, залишається невідомим. У важких випадках виникають анасарка, гостра ниркова недостатність, тромбоемболічні ускладнення та ГРДС.

Наразі синдром гіперстимуляції яєчників розглядається з позиції ССЗВ, на тлі якого відбувається масивне пошкодження ендотелію. У пацієнток із СГЯ в перитонеальному транссудаті виявлено високі концентрації інтерлейкінів (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), факторів некрозу пухлини (TNF-a, TNF-(3)), які посилюють синтез простагландинів яєчниками, неоваскуляризацію яєчників та проникність судин. Під впливом прозапальних цитокінів відбувається системна активація процесів згортання крові. Величина лейкоцитозу корелює з тяжкістю ССЗВ. Органно-системні пошкодження при СГЯ подібні до пошкоджень, що виникають при сепсисі. Роль мікробного фактора при СГЯ та його внесок у розвиток ССЗВ наразі обговорюється. Передбачається, що мікроорганізми, що колонізують кишечник та сечостатевий тракт, можуть проникати за межі свого середовища існування та надавати на організм вплив, подібний до того, що виникає при сепсисі.

Симптоми синдрому гіперстимуляції яєчників

Тяжкість синдрому безпосередньо пов'язана з вираженістю гемодинамічних порушень, що зумовлюють клінічну картину. Початок синдрому може бути поступовим із наростаючими симптомами або раптовим (гострим), при якому протягом кількох годин відбувається різкий перерозподіл рідини в організмі з накопиченням у серозних порожнинах. При прояві синдрому виникають скарги на слабкість, запаморочення, головний біль, миготіння «мушок» перед очима, задишку у спокої та під час фізичного навантаження, сухий кашель, що посилюється в положенні лежачи, сухість у роті, нудоту, блювання, діарею, здуття живота, відчуття розпирання, напруги, біль у животі часто без чіткої локалізації, рідкісне сечовипускання, підвищення температури, набряк зовнішніх статевих органів та нижніх кінцівок.

У пацієнток із синдромом гіперстимуляції яєчників може розвинутися дихальна недостатність через обмежену рухливість легень внаслідок асциту, збільшення яєчників або плеврального випоту. Перебіг тяжкого СГЯ на стадії маніфестації може ускладнюватися гострим гідротораксом, ГРДС, тромбоемболією легеневої артерії, ателектазом та внутрішньоальвеолярною кровотечею. Плевральний випіт діагностується приблизно у 70% жінок із СГЯ середнього та тяжкого ступеня, причому випіт може бути одностороннім або двостороннім і виникає на тлі асциту. При СГЯ описано зміщення та здавлення органів середостіння внаслідок масивного правостороннього плеврального випоту з розвитком шоку, а також летальний результат у жінки із СГЯ та гідротораксом внаслідок ателектазу, масивної кровотечі в просвіт альвеол.

Гемодинамічні порушення. При помірному та тяжкому СГЯ виникають артеріальна гіпотензія та тахікардія.

Асцит. Живіт здутий, часто напружений, болючий у всіх ділянках, але частіше в гіпогастрії в проекції яєчників.

Порушення функції нирок та печінки. Спостерігаються затримка сечі, олігурія, анурія, гепатомегалія.

Перебіг СГЯ у 80% пацієнток з тяжкою формою синдрому супроводжується лихоманкою. У 20% жінок лихоманка виникає на тлі інфекції сечовивідних шляхів, у 3,8% – внаслідок пневмонії, у 3,3% – інфекції верхніх дихальних шляхів. Тромбофлебіт внаслідок встановлення внутрішньовенного катетера викликає лихоманку у 2%, запалення підшкірної жирової клітковини в місці проколу черевної стінки під час лапароцентезу – у 1% пацієнток. Інфікування операційної рани виникає у 1%, а постін'єкційні абсцеси (внутрішньом'язове введення прогестерону) у 0,5%. Лихоманка неінфекційного генезу у кожної другої пацієнтки з СГЯ, ймовірно, пов'язана з ендогенними пірогенними механізмами. Описано поодинокі випадки сепсису при тяжкому СГЯ.

На тлі розвитку синдрому відбувається загострення латентних хронічних соматичних захворювань.

Класифікація

Немає єдиної класифікації синдрому гіперстимуляції яєчників. На основі клінічних та лабораторних симптомів розрізняють чотири ступені тяжкості синдрому:

1. Легкий СГЯ. Дискомфорт у животі, яєчники до 8 см у діаметрі з кістами або без них, лабораторні показники в нормі. Легкий СГЯ називають «контрольованою гіперстимуляцією яєчників», оскільки цей стан спостерігається абсолютно у всіх циклах стимуляції суперовуляції та наразі не розглядається як патологічний синдром, що потребує лікування.
2. Помірний СГЯ. Помірний біль у всіх відділах живота, нудота, блювання, діарея, яєчники 8-12 см у діаметрі з кістами, ультразвукові та/або клінічні ознаки асциту, гематокрит не перевищує 45%, лейкоцитоз - 10-16x10 ⁹ /л, гіперкоагуляція (D-димер - більше 0,5 мкг/мл, концентрація фібриногену - більше 400 мг/дл, АЧТЧ, МНО - в межах норми).
3. Тяжкий СГЯ. Гематокрит понад 45%, лейкоцитоз 17-24x109 ^/ л, гіперкоагуляція (D-димер понад 5 мкг/мл, фібриноген понад 600 мг/дл), яєчники понад 12 см у діаметрі з кістами, усі клінічні та лабораторні ознаки помірного СГЯ та напружений асцит, гідроторакс, порушення функції печінки, олігурія [діурез менше 0,5 мл/(кг год)].
4. Критичний СГЯ. Гематокрит понад 55%, лейкоцитоз понад 25x109/л, напружений асцит, двосторонній гідроторакс, гідроперикард, анасарка, збільшення яєчників до 20-25 см, олігурія або анурія, гостра ниркова недостатність, тромбоемболічні ускладнення, ГРДС.

Синдром гіперстимуляції яєчників також поділяється на ранній та пізній.

Якщо СГЯ виникає в лютеїновій фазі та імплантація не відбувається, синдром раптово та спонтанно зникає з початком менструації, рідко досягаючи тяжкої форми. Якщо імплантація відбувається, найчастіше погіршення стану пацієнтки спостерігається протягом перших 12 тижнів вагітності. Пізній СГЯ зумовлений значним підвищенням рівня ХГЛ у плазмі крові та зазвичай пов'язаний з імплантацією та раннім настанням вагітності.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Наслідки та ускладнення

Ускладнення синдрому гіперстимуляції яєчників можуть протікати з розвитком тромбоемболічних ускладнень. Причина тромбозу при СГЯ залишається невідомою, але основну роль у патогенезі цього стану відіграють високі концентрації статевих гормонів, прозапальних цитокінів, гемоконцентрація та зниження ВЦП. Тривалі періоди госпіталізації, обмежена рухова активність, зниження венозного повернення через збільшення яєчників, підвищення активності факторів згортання крові, інгібіторів фібринолізу та тромбоцитів вносять додатковий внесок у високий ризик розвитку тромботичних ускладнень, пов'язаних із СГЯ. Було продемонстровано, що у 84% пацієнток з тромбоемболічними ускладненнями, що виникли після індукції овуляції та в програмах допоміжних репродуктивних технологій, їх розвиток відбувався на тлі вагітності. У 75% випадків тромбоутворення відзначалося у венозному руслі з переважною локалізацією в судинах верхніх кінцівок, шиї та голови (60%). У низки пацієнток діагностовано спонтанний артеріальний тромбоз, локалізований у судинах головного мозку. Рідше тромби спостерігалися у стегновій, підколінній, сонній, підключичній, клубовій, ліктьовій, брижовій артеріях та аорті. У літературі представлено спостереження розвитку оклюзії центральної артерії сітківки з втратою зору при СГЯ. Частота тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів із СГЯ та тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок становить 29%, тоді як у жінок із СГЯ та тромбозом глибоких вен верхніх кінцівок та артеріальним тромбозом ризик цього ускладнення значно нижчий і становить 4 та 8% відповідно.

Важкі випадки синдрому гіперстимуляції яєчників можуть супроводжуватися ускладненнями, що потребують хірургічного втручання – розрив кісти яєчника та внутрішньочеревна кровотеча, перекрут придатків матки, позаматкова вагітність.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика синдрому гіперстимуляції яєчників

Діагноз синдрому гіперстимуляції яєчників встановлюється на підставі даних анамнезу, комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження, яке виявляє збільшені яєчники з множинними кістами, виражену гемоконцентрацію та гіперкоагуляцію у пацієнтки, яка використовувала допоміжні репродуктивні технології або контрольовану індукцію овуляції в цьому циклі для досягнення вагітності.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лабораторні дослідження

Клінічний аналіз крові

Гематокрит понад 40%, концентрація гемоглобіну понад 140 г/л, лейкоцитоз до 50x10 ⁹ /л без зсуву лівого фланку, тромбоцитоз до 500-600x10 ⁶ /л. Гемоконцентрація (гематокрит понад 55%) свідчить про потенційну загрозу життю.

[ 18 ], [ 19 ]

Біохімічний аналіз крові

Електролітний дисбаланс, включаючи гіперкаліємію (більше 5,3 ммоль/л) та гіпонатріємію (більше 135 ммоль/л), що призводить до зниження осмолярності плазми. Гіпопротеїнемія (загальний білок більше 66 г/л), гіпоальбумінемія (альбумін менше 35 г/л), високий рівень С-реактивного білка, підвищення рівня печінкових трансаміназ до 800 Од/л, у деяких випадках підвищення ГГТП або лужної фосфатази, у деяких пацієнтів - підвищення концентрації креатиніну більше 80 мкмоль/л та сечовини більше 8,3 ммоль/л.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Коагулограма

Підвищений рівень фібриногену понад 400 мг/дл, фактор фон Віллебранда понад 140%, знижена концентрація антитромбіну III нижче 80%, D-димер понад 0,5 мкг/мл. Нормальні значення АЧТЧ, ПТІ, МНО.

[ 24 ]

Імуноглобуліни крові

Зниження концентрації IgG та IgA у плазмі крові. Загальний аналіз сечі. Протеїнурія.

Аналіз складу асцитичної рідини

Високий вміст білка (більше 42 г/л) та альбуміну (більше 23 г/л), низький рівень лейкоцитів, відносно високий рівень еритроцитів, висока концентрація всіх прозапальних цитокінів, С-реактивний білок до 135 мг/л (норма 0-8,2 мг/л), глобулінова фракція білків.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Пухлинні маркери в плазмі крові

Концентрація CA-125, що відображає масивну проліферацію тканини яєчників, досягає своїх максимальних значень (до 5125 Од/мл) до 2-го тижня розвитку СГЯ, коли обидва яєчники найбільше збільшені. Підвищений рівень онкомаркера зберігається до 15-23 тижнів після появи ознак синдрому гіперстимуляції яєчників, незважаючи на лікування.

Прокальцитонін у сироватці крові визначається у 50% пацієнтів у діапазоні 0,5-2,0 нг/мл, що розцінюється як помірна системна запальна реакція.

Мікробіологічні дослідження

При дослідженні сечі, що виділяється з піхви та цервікального каналу, виділяють атипові збудники Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli у кількості понад 10 000 КУО/мл.

Інструментальні дослідження

УЗД органів малого тазу

Збільшені яєчники від 6 до 25 см у діаметрі з множинними кістами, матка нормальних розмірів або збільшена, наявність вільної рідини в порожнині малого тазу та нормальна прогресуюча одноплідна або багатоплідна вагітність.

УЗД органів черевної порожнини

Наявність вільної рідини в черевній порожнині в кількості від 1 до 5-6 літрів. Нормальні розміри та структура печінки або гепатомегалія. Ехо-ознаки дискінезії жовчовивідних шляхів. При дослідженні нирок чашечно-мисковий комплекс не змінений.

УЗД плевральних порожнин

Наявність вільної рідини ЕхоКГ. На тлі гемодинамічних порушень спостерігається зниження ФВ, зменшення кінцевого діастолічного об'єму, зниження венозного повернення, в деяких випадках - наявність вільної рідини в порожнині перикарда.

ЕКГ

Порушення ритму, таке як шлуночкова екстрасистолія, тахікардія, дифузні метаболічні та електролітні зміни в міокарді. Рентген грудної клітки. Виконується при підозрі на ГРДС та тромбоемболію. Характерною рентгенологічною знахідкою при ГРДС є поява малюнка "матового скла" та дифузних багатофокальних інфільтратів досить високої щільності (консолідації) з чітко окресленими повітряними бронхами, тобто розвиток обширного пошкодження паренхіми легень. При тромбоемболії легеневої артерії рентген виявляє високе положення купола діафрагми, дискоїдний ателектаз, повнокров'я одного з коренів легень або "зрізаний" корінь, збіднення легеневого малюнка над ішемічною ділянкою легені та периферичну трикутну тінь запалення.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Через залучення до патологічного процесу всіх органів і систем обов'язковий огляд терапевта. При підозрі на тромботичні ускладнення необхідна консультація судинного хірурга. За наявності вираженого гідротораксу потрібна консультація торакального хірурга для вирішення питання про проведення плевральної пункції.

Лікування синдрому гіперстимуляції яєчників

Відсутність чіткого уявлення про патофізіологію СГЯ унеможливлює проведення ефективного, патогенетично обґрунтованого лікування, яке дозволяє ефективно та своєчасно зупинити розвиток синдрому та поліорганних порушень, що супроводжують тяжкі форми синдрому гіперстимуляції яєчників. Наразі специфічної терапії синдрому гіперстимуляції яєчників не існує, тому лікувальні заходи для цих пацієнток зводяться до патогенетичної терапії до спонтанного регресу синдрому, оскільки концентрація ХГЛ у плазмі крові знижується протягом 7 днів у циклах, де вагітність не настала, або 10-20 днів, коли вагітність настала. Більшість пацієнток, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, надходять вже з діагнозом СГЯ після амбулаторного лікування, яке полягає в щоденній оцінці ваги та діурезу, обмеженні надмірної фізичної та сексуальної активності, рясному питті з додаванням розчинів, багатих на електроліти, та періодичних аналізах крові. Обговорення стратегії лікування цієї групи пацієнток передбачає комплексне симптоматичне лікування, спрямоване на запобігання розвитку ПРФ шляхом відновлення КПК, усунення гемоконцентрації, електролітного дисбалансу, запобігання гострої ниркової недостатності, ГРДС та тромбоемболічних ускладнень.

Етап 1 – оцінка тяжкості стану

Першим кроком у визначенні тактики ведення пацієнтки із синдромом гіперстимуляції яєчників є оцінка гемодинаміки та функції дихання. Також необхідно провести повне фізикальне обстеження з ретельним вивченням стану кінцівок, області голови та шиї для виключення тромбозу глибоких вен та встановлення периферичного венозного катетера або катетеризації центральної вени. Катетеризація підключичної вени є найбільш доцільною, оскільки ризик тромбозу в цьому випадку найнижчий. Катетеризація сечового міхура необхідна для оцінки діурезу. Необхідно щодня досліджувати показники клінічного аналізу крові, електроліти плазми крові, білок, активність печінкових ферментів, рівень креатиніну, сечовини та показники коагулограми. УЗД черевної порожнини проводиться для визначення ступеня збільшення яєчників та наявності асциту.

[ 35 ], [ 36 ]

2 етап – інфузійна терапія

Медикаментозна терапія пацієнтів із СГЯ повинна бути спрямована на підтримку гемодинаміки та мобілізацію рідини, що міститься в черевній порожнині, шляхом створення негативного балансу натрію та води. Основною метою є заміщення об'єму циркулюючої рідини для зменшення гемоконцентрації та підтримки достатньої ниркової фільтрації. Для інфузійної терапії синдрому гіперстимуляції яєчників використовуються кристалоїдні та колоїдні розчини.

Вибір кристалоїдного розчину визначається електролітним дисбалансом. При визначенні кількості кристалоїдів, що вводяться, необхідно враховувати, що за умов генералізованого ураження ендотелію об'єм цих розчинів повинен бути в 2-3 рази меншим за об'єм колоїдних розчинів, оскільки переважання кристалоїдів посилює накопичення рідини в серозних порожнинах, а в деяких випадках призводить до розвитку анасарки.

Препаратом вибору для відновлення та підтримки внутрішньосудинного об'єму у пацієнтів із СГЯ є гідроксиетилкрохмаль 130/0,42 добовий об'єм – 25-30 мл/кг. Гідроксиетилкрохмаль 200/0,5 також може використовуватися в базовій терапії СГЯ в об'ємі 20 мл/(кг х добу). Однак він може накопичуватися в організмі та при тривалому застосуванні спричиняти порушення функції печінки та підвищувати рівень печінкових трансаміназ, іноді до 800 Од/л. У цього контингенту пацієнтів недоцільно використовувати гідроксиетилкрохмаль 450/0,7 через високий ризик алергічних реакцій, негативний вплив на функцію нирок та печінки, погіршення параметрів гемокоагуляції (подовження часу згортання крові, ризик геморагічних ускладнень). Показання до застосування розчинів декстрану обмежені високою частотою алергічних реакцій, негативним впливом на систему гемостазу, вивільненням фактора фон Віллебранда, індукцією прозапального каскаду та відсутністю впливу на реологічні властивості крові у використовуваних дозах. Інфузія декстранів за умов підвищеної проникності капілярів може призвести до розвитку так званого декстранового синдрому, що супроводжується ОЛ, порушенням функції печінки та нирок, а також розвитком коагулопатії. Розчини желатину також не призначені для інфузійної терапії при СГЯ.

При гіпопротеїнемії менше 25 г/л використовують 20% розчин альбуміну, добовий об'єм становить 3 мл/кг. Рекомендується використовувати лише 20% розчин альбуміну, оскільки онкотичний тиск 20% розчину становить близько 100 мм рт. ст., а онкотичний тиск 5% розчину – близько 20 мм рт. ст. За умов високої проникності судинного ендотелію інфузія 5% розчину альбуміну, на відміну від 20% розчину, призводить до більш інтенсивного обміну з позасудинним пулом та різкого підвищення онкотичного тиску в інтерстиції, що призводить до посилення інтерстиціальної гіпергідратації легень.

Діуретики виправдані у разі олігурії, периферичних набряків, досягнення значень гематокриту 36-38%. Передчасне або надмірне призначення діуретиків може спровокувати посилення гіповолемії та гемоконцентрації, збільшуючи ризик тромботичних ускладнень. В основному застосовується фуросемід – 20-40 мг одноразово внутрішньом’язово або внутрішньовенно повільно протягом 1-2 хвилин.

Принципи інфузійної терапії при синдромі гіперстимуляції яєчників

Після введення початкової дози кристалоїдних та колоїдних розчинів об'єм подальшої інфузійної терапії визначається з урахуванням таких параметрів: діурез - менше 1 мл/(кг год), гематокрит менше - 40%, середній артеріальний тиск - більше 70 мм рт. ст., центральний венозний тиск - 8-10 мм H2O. Після досягнення зазначених параметрів інфузійну терапію припиняють. Доцільно вводити загальний добовий об'єм інфузійних розчинів частинами протягом дня. Недотримання цих підходів призводить до розвитку гемодилюції, що провокує швидке накопичення рідини в серозних порожнинах та погіршення стану пацієнтки. Типовою помилкою в лікуванні жінок із СГЯ є невиправдане продовження інфузійної терапії після нормалізації гемодинамічних показників та спроба повністю зупинити розвиток СГЯ як ятрогенного стану.

3 етап – профілактика ускладнень

Профілактика тромбозу та тромбоемболії

Основою профілактики тромботичних ускладнень при синдромі гіперстимуляції яєчників є усунення гемоконцентрації. Антитромботична терапія показана при появі лабораторних ознак гіперкоагуляції. Для цього використовується низькомолекулярний гепарин (НМГ):

• кальцію надропарин (добова доза - 100 анти-Ха МО/кг 2 рази підшкірно),
• дальтепарин натрію (100-150 анти-Ха МО/кг 2 рази підшкірно),
• еноксапарин натрію (1 мл/кг/добу) 1-2 рази підшкірно).

Лабораторний моніторинг – визначення анти-Ха активності плазми через 3 години після введення НМГ, що дозволяє підтримувати ефективну дозу препарату в межах безпечного терапевтичного діапазону і таким чином мінімізувати ймовірність кровотечі. Прийом антитромботичних препаратів продовжують до нормалізації показників згортання крові. Моніторинг проводять шляхом визначення концентрації D-димеру в плазмі за допомогою кількісного методу. Тривалість введення НМГ визначається індивідуально, і в деяких випадках може перевищувати 30 днів.

Профілактика інфекційних ускладнень

Враховуючи позитивний ефект призначення препаратів імуноглобулінів у запобіганні вторинним інфекціям при інших захворюваннях, що супроводжуються втратою білка, можна очікувати ефективності цієї терапії у пацієнтів із СГЯ. Однак для остаточного підтвердження або спростування цієї гіпотези з позицій доказової медицини необхідно провести дослідження. Наразі показанням до емпіричної антибактеріальної терапії є ризик вторинної інфекції у пацієнтів у критичному стані або з нестабільною гемодинамікою. Емпірично підібраний препарат змінюється на основі результатів бактеріологічного дослідження. При призначенні емпіричної антибактеріальної терапії необхідно керуватися інформацією про тяжкість захворювання, фактори ризику інфекції та особливості антибіотикорезистентності у даному відділенні інтенсивної терапії.

Харчова підтримка

Його призначають перорально всім пацієнтам з тяжким та критичним СГЯ. Необхідно дотримуватися рекомендацій:

• енергетична цінність 25-35 ккал/(кг/день),
• глюкоза - менше 6 г/(кг х добу),
• ліпіди - 0,5-1 г/(кг х добу),
• білки - 1,2-2 г/(кг х добу),
• стандартний добовий набір мікроелементів та вітамінів.

4 етап – хірургічні методи

Показання до лапароцентезу у жінок із синдромом гіперстимуляції яєчників:

• прогресуючий напружений асцит,
• олігурія менше 0,5 мл/дкг/хв),
• підвищення концентрації креатиніну понад 80 мкмоль/л або зниження його кліренсу,
• гемоконцентрація зі значенням гематокриту понад 40%, що не піддається медикаментозній корекції.

Для лапароцентезу може бути обраний трансабдомінальний або трансвагінальний доступ. Збільшені яєчники створюють технічні труднощі, тому використання ультразвукового контролю є надзвичайно важливим. Тривале дренування черевної порожнини (трансабдомінальний лапароцентез) від 14 до 30 днів з порційним видаленням перитонеального транссудату за допомогою апірогенного катетера cystoFix® має ряд переваг, оскільки дозволяє уникнути одноразової евакуації великого об'єму перитонеального транссудату і тим самим усунути різкі коливання внутрішньочеревного тиску, що викликають гемодинамічні порушення, стабілізувати стан пацієнтки, а також уникнути повторних пункцій черевної порожнини для видалення асцитичної рідини у цієї категорії пацієнтів. Загальний об'єм евакуйованої асцитичної рідини під час лікування тяжкого СГЯ може коливатися від 30 до 90 літрів.

У пацієнток з гідротораксом на тлі синдрому гіперстимуляції яєчників виправданий вичікувальний підхід. При формуванні гідротораксу пункцію плевральної порожнини проводять лише у разі тяжкої прогресуючої дихальної недостатності.

Критерії початку респіраторної підтримки при тяжкому та критичному синдромі гіперстимуляції яєчників:

• відсутність спонтанного дихання та патологічні дихальні ритми,
• зниження дихального індексу до менш ніж 200 мм рт. ст.,
• небезпечні для життя серцеві аритмії,
• стійка тахікардія понад 120,
• тяжка гіпотензія,
• тахіпное понад 40,
• залучення допоміжних дихальних м’язів.

У разі розвитку ГРДС та переведення на штучну вентиляцію легень використовується наступне:

• малі дихальні об'єми (6 мл/кг),
• тиск на вдиху <30 см H2O,
• PEEP (>10 см H2O),
• Використовується маневр альвеолярного рекрутування.

Хірургічне лікування синдрому гіперстимуляції яєчників виправдане лише за наявності гострої патології перекруту придатка, розриву кісти яєчника, кровотечі з кісти яєчника. При перекруті яєчника найбільш ефективним є лапароскопічне розкручування яєчника. Типовою помилкою в стратегії лікування пацієнток з неускладненим СГЯ є екстрене хірургічне втручання та резекція близько 30-50% тканини яєчника або двостороння оофоректомія.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]