Синдром неадекватної продукції вазопресину

Надлишкова продукція вазопресину може бути адекватною, т. Е. Виникати в результаті фізіологічної реакції задньої долі гіпофіза у відповідь на відповідні стимули (крововтрата, прийом діуретиків, гіповолемія, гіпотензія та ін.), І неадекватною.

Адекватна гіперсекреція вазопресину самостійного клінічного значення не має і спрямована на збереження водно-сольового гомеостазу, якщо він порушений.

Причини синдрому неадекватної продукції возпрессіна

Неадекватна, незалежна від факторів фізіологічної регуляції, гіперсекреція вазопресину як першопричина самостійного клінічного синдрому, що має ряд специфічних рис, описана W. В. Schwartz і F. Bartter в 1967 р Однак ще в 1933 р Пархон повідомив про рідкісний клінічному синдромі, за симптоматикою протилежному нецукровому діабету ( «нецукровий Антидіабет», «гіпергідропексіческій синдром»), і зв'язав його з первинним надлишком антидіуретичного гормона (АДГ). В описі Пархона захворювання характеризувалося олигурией, відсутністю спраги і появою набряків. В результаті зіставлення клінічної симптоматики синдрому Пархона і синдрому неадекватної продукції вазопресину (СНПВ) виявляється часте (але не абсолютне) збіг за двома симптомами: затримки сечовиділення і відсутності спраги.

Синдром неадекватної продукції вазопресину може бути обумовлений патологією нейрогипофиза або бути ектопічним. Причина вазопресорної гіперактивності самого гіпофіза багато в чому незрозуміла. Вона спостерігається при легеневих захворюваннях, в тому числі і туберкульозі, при різноманітних ураженнях ЦНС, травмах, зокрема голови, гострої переміжної порфірії, психозах, синдрому неадекватної продукції вазопресину викликає ряд лікарських і токсичних речовин: вінкристин, дихлофос, хлорпропамид, нікотин, тегретол і ін.

Синдрому неадекватної продукції вазопресину може ускладнювати перебіг мікседеми, хронічної надниркової недостатності, пангипопитуитаризма. Ектопірованная неадекватна продукція вазопресину пов'язана з онкологічними захворюваннями, головним чином з дрібноклітинний бронхогенних карциномами, і значно рідше з туберкульозом. У практичних цілях можна умовно виділити і ідіопатичну неадекватну продукцію вазопресину, що виходить із гіпофіза, яка, очевидно, і визначає патологічну основу синдрому Пархона. Захворюванню можуть передувати грип, нейроінфекції, вагітність, пологи, аборт, перегрівання на сонці, різні психотравматичні ситуації та ін.

Гіперпродукція вазопресину веде до затримки води, зниження осмолярності плазми, ниркової втрати натрію і гіпонатріємії. Однак низький рівень натрію в плазмі і гиперволемия не викликають компенсаторного, адекватного зниження вазопресину. Гиперволемия пригнічує продукцію альдостерону, посилюючи тим самим втрату натрію. Можливо, що натрийурез посилюється також активацією в умовах гиперволемии передсердно натрійуретичного фактора. Таким чином, патофизиологическую основу синдрому неадекватної продукції вазопресину складають: втрата натрію з сечею; гіпонатріємія, переважна центр спраги; гиперволемия, яка веде до водної інтоксикації.

[1], [2], [3], [4]

Патогенез

Морфологічні зміни в гіпоталамусі і нейрогіпофіз вивчені вкрай мало. У досліджених випадках зміни виявляються рідко, головним чином на рівні субклітинних структур, які свідчать про підвищення функціональної активності нейронів супраоптического і паравентрікулярних ядер. У пітуіцітах задньої долі гіпофіза спостерігаються ознаки депонування гормонів, наприклад гіпертрофія клітин.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми синдрому неадекватної продукції возпрессіна

Основні скарги хворих - на недостатнє сечовиділення (олігурія) і наростання маси тіла. Периферичні набряки можуть бути не виражені через втрату натрію, а позитивний водний баланс викликає гиперволемию і синдроми водної інтоксикації: головний біль, запаморочення, втрата апетиту, нудоту, блювоту, порушення сну. Симптоми водної інтоксикації з'являються після зниження рівня натрію в плазмі нижче 120 ммоль / л. При вираженій гіпонатріємії (100-110 ммоль / л) на перший план виходять симптоми ураження ЦНС - дезорієнтація, судоми, аритмія і коматозний стан.

Ідіопатична неадекватна продукція вазопресину (синдром Пархона) може протікати з постійною олігурією або з пароксизмальною, періодичною. Періоди затримки рідини (кількість сечі 100-300 мл / добу) тривалістю в 5-10 днів змінюються спонтанним діурезом, іноді до 10 л / сут. Під час олигурии іноді з'являються проноси, кілька зменшують накопичення рідини в організмі. У період поліурії - різка загальна слабкість, нудота, блювота, озноб, судоми, гіпотонія,  аритмія, т. Е. Симптоми дегідратації.

Діагностика синдрому неадекватної продукції возпрессіна

Діагноз нескладний при наявності конкретної причини-неадекватної продукції вазопресину і грунтується на даних анамнезу, клінічних симптомів і лабораторного обстеження - гіпонатріємія, натрійурія, гіперволемія, гіпоальдостеронемія.

Первинна диференціація базується на виключенні патології печінки, нирок, серця, недостатності надниркових залоз, гіпотиреозу. Складність диференціальної діагностики полягає в тому, що такі основні кардинальні ознаки, як гіпонатріємія і низький рівень альдостерону, можуть бути не виражені через безконтрольного прийому хворими діуретичних засобів, що викликають вторинний альдостеронизм, що нівелює втрату натрію і усуває гіповолемію. Цей же механізм веде до розвитку спраги.

Для  гіпотиреозу  (який сам по собі може індукувати неадекватну продукцію вазопресину) характерне зниження в плазмі крові рівнів Т3, Т4 і підвищення ТТГ, а при неможливості їх швидкого визначення вирішальним в диференціальної діагностики може бути відсутність ефекту від терапії тиреоїдними препаратами.

Найбільші труднощі диференціальної діагностики виникають у зв'язку з синдромом идиопатических набряків - захворюванням, що має багато клінічно схожих симптомів, але іншу патофизиологическую природу. Синдром идиопатических набряків виникає переважно у жінок 20-50 років. Його патогенез пов'язаний з рядом нейрогенних, гемодинамічних і гормональних порушень, що ведуть до дисрегуляции водно-сольового гомеостазу. Цей синдром характеризується розвитком периферичних і повсюдних набряків, в легких випадках відзначаються лише невеликі локальні набряки, часто лиця.

Нерідко спостерігаються лише передменструальні циклічні набряки. У багатьох хворих відзначений їх ортостатический характер, чіткий зв'язок з емоційним стресом ( «емоційні», «психічні набряки»). Той чи інший ступінь емоційно-особистісних розладів спостерігається у всіх хворих, в окремих випадках відзначаються іпохондричні і астенічні прояви, шизоїдні і психастенические риси. Характерні такі істеричні симптоми, як «клубок у горлі», минущі втрати голосу і зору. Ряд вегетативних змін: порушення терморегуляції, лабільність пульсу і артеріального тиску, оніміння кінцівок, мігрені, непритомність, іноді підвищення апетиту і схильність до ожиріння. Жага - частий симптом при ідіопатичних набряках. У жінок нерідко виявляються ановуляторні порушення менструального циклу.

Вазопресин підвищений у всіх хворих з синдромом неадекватної продукції вазопресину, в тому числі і при синдромі Пархона, але далеко не завжди при ідіопатичних набряках. Альдостерон знижений при синдромі неадекватної продукції вазопресину і підвищений у значної більшості хворих з ідіопатичною набряками. Саме тому такого роду набряки часто розглядаються як варіант вторинного, часто ортостатического, альдостеронизма і вазопрессінізма. Гипонатриемия і гіперволемія, характерні для неадекватної продукції вазопресину, ніколи не спостерігаються при ідіопатичних набряках.

[12], [13], [14]

Лікування синдрому неадекватної продукції возпрессіна

Индуцированная неадекватна продукція вазопресину коригується лікуванням основного захворювання. За аналогією з тим, що відшкодування водних втрат є першою ланкою лікування нецукрового діабету, при синдромі неадекватної продукції вазопресину незалежно від її етіології лікування починається з зменшення прийому рідини в межах 800-1000 мл / добу. Обмежений питний режим веде до усунення гіперволемії, до зниження натрийуреза і підвищенню концентрації натрію в крові. При неадекватної продукції вазопресину на відміну від синдрому идиопатических набряків не слід обмежувати споживання солі.

Ідіопатична форма неадекватної продукції вазопресину важка для терапії, так як в даний час відсутні специфічні засоби, що блокують синтез вазопресину в гіпофізі. Є поодинокі спостереження про сприятливий вплив парлодела і при неадекватній продукції вазопресину, і при синдромі идиопатических набряків. Механізм діуретичної дії цього препарату приблизно зв'язується з посиленням активності дофаміну, підвищує ниркову гемодинаміку і / або зменшує потенціюючу вплив пролактину на АДГ. У зарубіжній літературі повідомляється про препарат демеклоцікліне, блокирующем вплив вазопресину на нирки і викликає нефрогенний діабет.

Профілактика

Поліетіологічность синдрому ускладнює його профілактику, проте низьке споживання рідини є загальним фактором, який гальмує появу клінічної симптоматики.

[15], [16]

Прогноз

В цілому сприятливий, але залежить від характеру основного захворювання і причини, що викликала синдром неадекватної продукції вазопресину. Важкі форми ідіопатичною неадекватної продукції вазопресину можуть приводити до летального результату в результаті важкої водної інтоксикації.

[17], [18], [19], [20]