Синдром неадекватної продукції вазопресину

Надмірна продукція вазопресину може бути адекватною, тобто виникати в результаті фізіологічної реакції задньої частки гіпофіза у відповідь на відповідні подразники (крововтрата, прийом сечогінних засобів, гіповолемія, гіпотензія тощо), та недостатньою.

Адекватна гіперсекреція вазопресину не має самостійного клінічного значення та спрямована на підтримку водно-сольового гомеостазу у разі його порушень.

Причини синдрому неадекватної продукції возпресину

Недостатня гіперсекреція вазопресину, незалежна від факторів фізіологічної регуляції, як первинна причина самостійного клінічного синдрому з низкою специфічних ознак була описана В. Б. Шварцем та Ф. Барттером у 1967 році. Однак ще в 1933 році Пархон повідомив про рідкісний клінічний синдром із симптомами, протилежними нецукровому діабету («нецукровий діабет», «гіпергідропексичний синдром»), і пов'язав його з первинним надлишком антидіуретичного гормону (АДГ). В описі Пархона захворювання характеризувалося олігурією, відсутністю спраги та появою набряків. В результаті порівняння клінічних симптомів синдрому Пархона та синдрому неадекватної продукції вазопресину (СНВИ) виявлено часте (але не абсолютне) співпадіння двох симптомів: затримки сечі та відсутності спраги.

Синдром неадекватної продукції вазопресину може бути спричинений патологією нейрогіпофіза або бути ектопічною. Причина вазопресорної гіперактивності самого гіпофіза значною мірою незрозуміла. Вона спостерігається при легеневих захворюваннях, включаючи туберкульоз, при різних ураженнях ЦНС, травмах, зокрема черепно-мозкових травмах, гострій інтермітуючій порфірії, психозах, синдром неадекватної продукції вазопресину викликається низкою лікарських та токсичних речовин: вінкристином, дихлофосом, хлорпропамідом, нікотином, тегретолом тощо.

Синдром неадекватної продукції вазопресину може ускладнювати перебіг мікседеми, хронічної надниркової недостатності, пангіпопітуїтаризму. Ектопічна неадекватна продукція вазопресину пов'язана з онкологічними захворюваннями, переважно з дрібноклітинними бронхогенними карциномами, і значно рідше з туберкульозом. Для практичних цілей можна умовно виділити ідіопатичну неадекватну продукцію вазопресину, що походить з гіпофіза, що, очевидно, визначає патологічну основу синдрому Паргона. Захворюванню можуть передувати грип, нейроінфекції, вагітність, пологи, аборт, перегрівання на сонці, різні психотравматичні ситуації тощо.

Гіперпродукція вазопресину призводить до затримки води, зниження осмолярності плазми, втрати натрію нирками та гіпонатріємії. Однак низький рівень натрію в плазмі та гіперволемія не викликають компенсаторного, адекватного зниження вазопресину. Гіперволемія пригнічує вироблення альдостерону, тим самим посилюючи втрату натрію. Можливо, що натрійурез також посилюється активацією передсердного натрійуретичного фактора в умовах гіперволемії. Таким чином, патофізіологічною основою синдрому неадекватної продукції вазопресину є: втрата натрію з сечею; гіпонатріємія, що пригнічує центр спраги; гіперволемія, що призводить до водної інтоксикації.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез

Морфологічні зміни в гіпоталамусі та нейрогіпофізі вивчені дуже мало. У досліджених випадках зміни виявляються рідко, переважно на рівні субклітинних структур, що свідчить про підвищення функціональної активності нейронів у супраоптичних та паравентрикулярних ядрах. У гіпофізитах задньої частки гіпофіза спостерігаються ознаки відкладення гормонів, такі як гіпертрофія клітин.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрому неадекватної продукції возпресину

Основними скаргами пацієнтів є недостатнє сечовипускання (олігурія) та збільшення ваги. Периферичні набряки можуть бути не вираженими через втрату натрію, а позитивний водний баланс викликає синдроми гіперволемії та водної інтоксикації: головний біль, запаморочення, анорексію, нудоту, блювання, порушення сну. Симптоми водної інтоксикації з'являються після зниження рівня натрію в плазмі нижче 120 ммоль/л. При тяжкій гіпонатріємії (100-110 ммоль/л) на перший план виходять симптоми ураження ЦНС - дезорієнтація, судоми, аритмія та кома.

Ідіопатична недостатня продукція вазопресину (синдром Паршона) може виникати при постійній олігурії або при пароксизмальній, періодичній олігурії. Періоди затримки рідини (об'єм сечі 100-300 мл/добу) тривалістю 5-10 днів змінюються спонтанним діурезом, іноді до 10 л/добу. Під час олігурії іноді виникає діарея, що дещо зменшує накопичення рідини в організмі. Під час поліурії - виражена загальна слабкість, нудота, блювота, озноб, судоми, гіпотензія, аритмія, тобто симптоми зневоднення.

Діагностика синдрому неадекватної продукції возпресину

Діагноз не є складним, якщо є конкретна причина – недостатня продукція вазопресину та ґрунтується на анамнезі, клінічних симптомах та лабораторному дослідженні – гіпонатріємія, натріурія, гіперволемія, гіпоальдостеронемія.

Первинна диференціація базується на виключенні патології печінки, нирок, серця, недостатності надниркових залоз, гіпотиреозу. Складність диференціальної діагностики полягає в тому, що такі основні кардинальні ознаки, як гіпонатріємія та низький рівень альдостерону, можуть бути не виражені через неконтрольований прийом пацієнтами діуретиків, що викликає вторинний альдостеронізм, нівелює втрату натрію та усуває гіповолемію. Той самий механізм призводить до розвитку спраги.

Гіпотиреоз (який сам по собі може спричиняти недостатнє вироблення вазопресину) характеризується зниженням рівня Т3, Т4 у плазмі крові та підвищенням рівня ТТГ, і якщо їх неможливо швидко визначити, відсутність ефекту від терапії препаратами для лікування щитовидної залози може бути вирішальною в диференціальній діагностиці .

Найбільші труднощі в диференціальній діагностиці виникають у зв'язку з синдромом ідіопатичного набряку – захворюванням, яке має багато клінічно схожих симптомів, але різну патофізіологічну природу. Синдром ідіопатичного набряку виникає переважно у жінок віком 20-50 років. Його патогенез пов'язаний з низкою нейрогенних, гемодинамічних та гормональних порушень, що призводять до порушення регуляції водно-сольового гомеостазу. Цей синдром характеризується розвитком периферичних та повсюдних набряків, у легких випадках спостерігається лише невеликий локальний набряк, часто обличчя.

Досить часто спостерігаються лише передменструальні циклічні набряки. У багатьох пацієнток спостерігається ортостатичний характер, чіткий зв'язок з емоційним стресом («емоційний», «психічний набряк»). Той чи інший ступінь емоційних та особистісних розладів спостерігається у всіх пацієнток, в окремих випадках відзначаються іпохондричні та астенічні прояви, шизоїдні та психастенічні риси. Характерні такі істеричні симптоми, як «ком у горлі», тимчасова втрата голосу та зору. Характерний ряд вегетативних змін: порушення терморегуляції, лабільність пульсу та артеріального тиску, оніміння кінцівок, мігрені, непритомність, іноді підвищений апетит та схильність до ожиріння. Спрага є поширеним симптомом при ідіопатичних набряках. У жінок часто виявляються ановуляторні порушення менструального циклу.

Вазопресин підвищений у всіх пацієнтів із синдромом неадекватної продукції вазопресину, включаючи синдром Паргона, але не завжди при ідіопатичному набряку. Альдостерон знижений при синдромі неадекватної продукції вазопресину та підвищений у переважної більшості пацієнтів з ідіопатичним набряком. Саме тому такий набряк часто вважається варіантом вторинного, часто ортостатичного, альдостеронізму та вазопресинізму. Гіпонатріємія та гіперволемія, характерні для неадекватної продукції вазопресину, ніколи не спостерігаються при ідіопатичному набряку.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування синдрому неадекватної продукції возпресину

Індуковану недостатню продукцію вазопресину коригують лікуванням основного захворювання. За аналогією з тим, що компенсація втрат води є першою ланкою в лікуванні нецукрового діабету, при синдромі недостатньої продукції вазопресину, незалежно від його етіології, лікування починають зі зменшення споживання рідини в межах 800-1000 мл/добу. Обмежений питний режим призводить до усунення гіперволемії, зниження натрійурезу та підвищення концентрації натрію в крові. У разі недостатньої продукції вазопресину, на відміну від синдрому ідіопатичного набряку, споживання солі не слід обмежувати.

Ідіопатична форма недостатнього вироблення вазопресину важко піддається лікуванню, оскільки наразі немає специфічних засобів, що блокують синтез вазопресину в гіпофізі. Існують поодинокі спостереження корисного впливу парлоделу як при недостатньому виробленні вазопресину, так і при синдромі ідіопатичного набряку. Механізм сечогінного ефекту цього препарату, ймовірно, пов'язаний з підвищенням активності дофаміну, що посилює ниркову гемодинаміку та/або зменшує потенціюючу дію пролактину на АДГ. У зарубіжній літературі повідомляється про препарат демеклоциклін, який блокує вплив вазопресину на нирки та викликає нефрогенний діабет.

Профілактика

Поліетіологія синдрому ускладнює його профілактику, але низьке споживання рідини є поширеним фактором, що гальмує появу клінічних симптомів.

[ 15 ], [ 16 ]

Прогноз

Зазвичай сприятливий, але залежить від характеру основного захворювання та причини синдрому неадекватної продукції вазопресину. Важкі форми ідіопатичної неадекватної продукції вазопресину можуть бути смертельними через сильну водну інтоксикацію.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]