Туберкульоз шкіри

Туберкульоз шкіри - хронічне захворювання, що протікає з загостреннями і рецидивами. Факторами, що сприяють розвитку загострення і рецидивів, є недостатня тривалість основного курсу лікування, неповноцінність протирецидивного лікування, погана переносимість протитуберкульозних препаратів, що розвивається стійкість до них штамів мікобактерій.

Іншими словами, туберкульоз шкіри являє собою синдром шкірного ураження при туберкульозі поряд з іншими еволюційно склалися синдромами позалегеневого туберкульозу. Ця обставина визначає єдність їх патогенетичних механізмів. Цим же пояснюються інші особливості туберкульозу шкіри, а саме - різноманіття і «розмитість» форм, періодично спостерігається різке зниження захворюваності. Невідповідність між клінічною картиною різноманітних форм і патогенетическими уявленнями про періоди розвитку хвороби не дозволяє розробити єдину загальноприйняту класифікацію туберкульозу шкіри.

Туберкульоз шкіри відрізняється тривалістю перебігу. Нерідко його пізно діагностують, і він погано піддається лікуванню, що призводить до накопичення контінген-тов хворих. Саме захворювання, його ускладнення і наслідки часто зберігаються довічно, приводячи до помітних косметичних дефектів і навіть до спотворення. Понад 80% всіх випадків туберкульозу шкіри діагностують в терміни більше 5 років від початку захворювання. Причина цього в тому. Що лікарі загальної мережі і навіть фтизіатри вкрай мало обізнані про клінічні прояви, методи діагностики і лікування туберкульозу шкіри. І якщо останнє справедливо щодо позалегеневого туберкульозу в цілому, то фтізіодерматологія знаходиться в найгіршому становищі.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини туберкульозу шкіри

Туберкульоз шкіри найчастіше є результатом лімфогенного або гематогенного поширення інфекції, per conutuitatem, рідше - екзогенного.

Провокують роль у розвитку туберкульозу відіграють зниження неспецифічної резистентності організму, гострі інфекції, травми, функціональні порушення нервової системи, ендокринні розлади, в першу чергу цукровий діабет, недостатнє харчування, гіповітаміноз, вагітність, попередження насильства і цитостатична терапія.

Загальноприйнятою класифікації туберкульозу шкіри немає. На підставі даних про шляхи інфікування та поширення туберкульозної інфекції, стану імунітету і алергії з урахуванням періоду хвороби вчені розділили різні прояви шкірного туберкульозу на дві групи:

1. туберкульоз шкіри, який розвинувся у раніше неінфікованих осіб, що включає і себе первинний афект. Первинний комплекс, первинний афект на місці щеплення БЦЖ, міліарний туберкульоз, коллікватівний туберкульоз (первинна гематогенная скрофулодерма), і
2. туберкульоз шкіри, який розвинувся у раніше інфікованих осіб, що включає переважно локальні форми, наприклад туберкульозну вовчак, бородавчастий туберкульоз, скрофулодерма, виразковий періоріфіціальний туберкульоз, переважно дисеміновані - папулонекротіческій туберкульоз, лишай золотушних, еритему ущільнену, вовчак міліарну дисеміновану.

В даний час є 4 типи мікобактерій: людський, В бичачий, пташиний і холоднокровних. Для людини патогенними є людський і бичачий типи. На туберкульоз хворіють чоловіки і жінки в рівних співвідношеннях. Але чоловіки хворіють, як правило, бородавчастої, а жінки - вовчаковий формами туберкульозу. Здорова шкіра є несприятливим середовищем для життєдіяльності мікобакгерій. Розвитку туберкульозу шкіри, як правило, сприяють: гормональна дисфункція, гіпо- або авітаміноз, захворювання нервової системи, порушення обміну речовин (водного і мінерального), незадовільні соціально-побутові умови і інфекційні захворювання. Туберкульоз рецидивує в зимовий та осінній періоди. Загострення частіше виникають у хворих туберкульозної вовчак та индуративной еритемою Базена, рідше - у пацієнтів з папулонекротіческій туберкульозом.

Всі перераховані вище фактори знижують імунну систему і сприйнятливість до мікобактерій туберкульозу. Туберкульоз шкіри - найчастіша опортуністична інфекція у ВІЛ-інфікованих хворих, особливо в країнах, що розвиваються. Зараження відбувається ендоекзогенним шляхом і шляхом аутоинокуляции.

Залежно від способу зараження туберкульоз шкіри класифікується наступним чином:

Екзогенне зараження:

• первинний туберкульоз шкіри (туберкульозний шанкр) розвивається на місці проникнення збудника в шкіру у невакцинованих і не хворіли на туберкульоз людей;
• бородавчастий туберкульоз шкіри розвивається в місці проникнення збудника в шкіру у людей, що перехворіли або хворіють на туберкульоз.

Ендогенне зараження:

• туберкульозний вовчак (люпоідний туберкульоз);
• скрофулодерма (вторинна скрофулодерма);
• коллікватівний туберкульоз шкіри (первинна скрофулодерма);
• міліарний туберкульоз шкіри;
• виразковий туберкульоз шкіри і слизових (туберкульоз Яриша-Кіарі).

Іноді туберкульоз шкіри розвивається після вакцинації БЦЖ і називається поствакцинальним.

[6], [7]

Гістопатологія туберкульозу шкіри

Процес локалізується в верхній частині дерми, але може поширюватися до підшкірної клітковини. Представлений епітеліоїдноклітинних клітинної гранулемою з гігантськими клітинами Лангханса, оточеними лімфоцитарним валом. У ділянках загоєння спостерігається фіброз.

Гістогенез туберкульозу шкіри

Основними факторами, що впливають на розвиток патологічного процесу, є масивність інфікування і вірулентність бактерій, стан імунної реактивності організму. Туберкульозне запалення розглядається як класичний приклад запалення на імунній основі. Т-клітини, специфічно сенсибілізовані до антигенів мікобактерій, розглядаються як центральна ланка в прояві резистентності організму до збудника інфекції. Роль гуморального імунітету у формуванні резистентності до туберкульозу поки неясна, як до роль аутоімунних реакцій. Є дані про велике значення алергічного компонента у виникненні розсіяних форм туберкульозу шкіри. Найбільш вивчені при цьому захворюванні клітинні механізми імунітету, в першу чергу Т-система імунітету. За даними М.П, Ельшанской і В.В. Єрохіна (1984), на ранніх етапах експериментального туберкульозу відбуваються розширення тімусзавісімих зон селезінки і лімфатичних вузлів внаслідок інфільтрації їх лімфоцитами і розвиток бласттрансформации, посилена міграція з тимуса лімфоцитів, Е.Г.Ісаева і Н.А.Лаптева (19S4) спостерігали в процесі розвитку туберкульозу фазові зміни активності різних субпопуляцій Т-клітин. При цьому короткочасна стимуляція функції Т-хелперів в початкових стадіях хвороби змінювалася накопиченням Т-супресорів в періоді генералізації процесу. З функцією Т-системи імунітету тісно пов'язані і найбільш характерні для туберкульозу ГЗТ і гранулематозная реакція, яка розвивається в умовах тривалої персистенції мікооактерій в макрофагоцити.

Туберкульозна гранульома складається переважно з епітеліоїдних клітин, серед яких знаходяться гігантські клітини Пирогова-Лангханса, оточені валом з мононуклеарних елементів, що містять лізосомальніферменти, що розвиваються потім в макрофаги. У фагосомах останніх при електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють мікобактерій. У центрі туберкульозної гранульоми часто знаходиться казеозний некроз, який є також вираженням гіперчутливості уповільненої типу. Слід зазначити, що гранулематозное запалення спостерігається не на всіх етапах розвитку туберкульозного процесу, не при всіх клінічних формах туберкульозу шкіри. Так, специфічний бугорковий інфільтрат найбільш характерний для туберкульозного вовчака. При інших же формах гранулематозні структури зазвичай поєднуються з неспецифічним запальним інфільтратом.

У ранній фазі запальної реакції в шкірі на місці впровадження мікобактерій найбільш виражені неспецифічні явища ексудації і альтерації, в інфільтратах переважають нейтрофіли, лімфоцити нечисленні.

Поліморфізм клінічних і гістологічних проявів туберкульозу шкіри в значній мірі залежить від загального стану організму, перш за все від його імунітету, віку хворих, наявності або відсутності вогнищ інфекції в інших органах і системах, властивостей шкіри, в першу чергу мікроциркуляторних порушень. Не виключено, що кожна форма туберкульозу шкіри може контролюватися генетичними факторами, які, діючи на тлі схильності до туберкульозу, можуть призводити до розвитку його в певній галузі, наприклад в шкірі.

Класифікація туберкульозу шкіри

Всі численні форми захворювання діляться на дві досить чітко окреслені групи.

• Істинний туберкульоз шкіри, званий також локалізованим, істинним, бактеріальним або гранулематозним.
• Ураження шкіри в результаті алергічного ( «параспецифические» по А.І. Струкову) імунного запалення, переважно у вигляді алергічного васкуліту, звані дисемінований, гиперергическим шкірним туберкульозом та класифіковані Ж. Дарині як «туберкуліди».

Переважна більшість (понад 70%) випадків туберкульозу шкіри відноситься до 1-й групі; Слід зазначити, що ліхеноїдний туберкульоз шкіри (lichen scrofulosorum) займає проміжне положення і нерідко була розташована в категорії туберкуліди.

Захворювання, що входять до 2-ї групи, являють собою добре відомі алергічні васкуліти, позбавлені специфічних рис. Патоморфологическая і клінічна картина цих форм відрізняється певним своєрідністю, і поряд зі змінами неспецифічного характеру гістологічно можуть бути виявлені і туберкульозні горбки.

Окремо стоїть недостатньо вивчена міліарна диссеминированная вовчак лиця (lupus miliaris disseminatits). Близька до 1-ї, але яка відноситься деякими авторами до 2-ї групи. Є також шкірні захворювання, туберкульозна етіологія яких не доведена. Це гостра або хронічна вузлувата еритема, вузликовий васкуліт, кільцеподібна гранульома, розацеоподобний туберкульоз Левандовського і ряд алергічних васкулітів, пов'язаних з туберкульозною інфекцією опосередковано.

У вітчизняній літературі для зручності пракгіческіх лікарів туберкульоз шкіри класифікується наступним чином: локалізовані форми (туберкульозний вовчак, коллікватівний, бородавчастий, міліарний-виразковий туберкульоз), дисеміновані форми (папулонекротіческій, індуратівний, ліхеноїдний).

[8], [9], [10], [11], [12]

Первинний туберкульоз шкіри

Синоніми: туберкульозний шанкр; первинний туберкульозний афект. Хворіють переважно діти. Зазвичай на місці впровадження інфекції через 2-4 тижні після зараження з'являється бессимптомная червонувато-коричнева папула плотноватой консистенції, що перетворюється в поверхневу безболісну виразку, яка у частини хворих приймає шанкриформная вид (туберкульозний шанкр). Через 2-4 тижні з'являються лимфангит і лімфаденіт. Через кілька місяців настає загоєння первинного вогнища з утворенням рубця, але може бути і генералізація процесу з розвитком дисемінованих форм.

Патоморфологія

На ранній стадії процесу зміни неспецифічні, характеризуються деструкцією тканини, в якій знаходять численні мікобактерій, інфільтрацією нейтрофільними гранулоцитами. Пізніше в інфільтраті домінують моноцити і макрофаги, потім з'являються епітеліоїдних клітини, серед них виявляють гігантські клітини Пирогова-Лангханса. Кількість епітеліоїдних клітин збільшується, а мікобактерій - зменшується, через деякий час відбувається фибропластическом перетворення вогнища і утворення рубця.

Туберкульоз шкіри гострий міліарний дисемінований

Дуже рідкісна форма, виникає на тлі загального дисемінованого туберкульозу як результат гематогенної дисемінації. Характеризується появою на шкірі тулуба і кінцівок симетричних дрібних червонувато-бурих або синюшним плямисто-папульозні висипань, пустульозних, везикулезной, геморагічних елементів, іноді - нодулярних утворень, в тому числі і підшкірних.

Патоморфологія

Центральна частина папули є мікроабсцесів, що містить нейтрофіли, некротичні залишки клітин і велике число мікобактерій туберкульозу, оточених зоною макрофагів. При легко протікає формі гістологічна картина нагадує описану вище, однак мікобактерій в осередку ураження майже не знаходять.

Туберкульозний вовчак (lupus vulgaris)

Є однією з найбільш поширеної форми туберкульозу шкіри. Захворювання часто починається в шкільному віці і у жінок. Характеризується появою декількох специфічних м'яких горбків (люпом), що залягають в дермі, рожевого забарвлення з чіткими межами діаметром 2-3 мм. Елементи часто локалізуються на обличчі (ніс, верхня губа, вушні раковини), але також можуть зустрічатися і на інших ділянках. Люпоми мають схильність до периферичної росту, утворюючи суцільні вогнища ураження (плоска форма). При диаскопии (натиснення предметним склом) колір горбка стає жовтуватим (феномен «яблучного желе»), а при натисканні на горбок пуговчатий зондом виявляється надзвичайна м'якість і він легко провалюється, залишаючи поглиблення в горбку (симптом «зонда» або симптом Поспєлова). Люпома може вирішитися або сухим шляхом, коли горбки піддаються фіброзірованію з руйнуванням колагенових і еластичних волокон і утворенням рубцевої атрофії, що нагадує зім'яту цигарковий папір, або під дією різних травм, коли горбки можуть покритися виразками (виразкова форма) з утворенням поверхневих з м'якими нерівними краями і легко кровоточивих виразок. У клінічній практиці зустрічаються Пухлиноподібні, веррукозная, Мутілірующий і інші форми туберкульозної вовчака. У деяких хворих уражається слизова оболонка порожнини носа, твердого та м'якого піднебіння, губ, ясен. Вульгарна вовчак перебігає хронічно, торпидно, з погіршенням стану в холодну пору і може ускладнитися розвитком люпускарціноми.

Коллікватівний туберкульоз шкіри (скрофулодерма)

Зустрічається у осіб, особливо серед дітей, які страждають на туберкульоз підшкірних лімфатичних вузлів, звідки мікобактерії заносяться в шкіру. У підщелепної області, на шиї, кінцівках з'являються щільні малоболезненние залягають в глибоких шарах шкіри і швидко збільшуються в обсязі вузли, що досягають 3-5 см в діаметрі і щільно спаяні з належними тканинами. Шкіра над вузлами набуває синюшного відтінку. Потім центральна частина елементів розм'якшується і утворюються глибокі м'які майже безболісні виразки, що з'єднуються між собою норицевими ходами, з яких виділяється кровянистое вміст з включенням некротизованої тканини. Виразки мають подритие краю, мляві грануляції. Після загоєння виразок залишаються вельми характерні «рвані», «Місток-образні» рубці неправильної форми.

Вторинна скрофулодерма

На відміну від гематогенного коллікватівного туберкульозу скрофулодерма виникає вдруге з уражених туберкульозом лімфатичних вузлів або інших позалегеневих форм туберкульозу. Найчастіше спостерігається у дітей. Вузли розташовуються глибоко, в місцях локалізації лімфатичних вузлів, найбільш часто шийних, або навколо свищів при кістково-суглобовому туберкульозі. При розтині їх утворюються глибокі виразки, після загоєння яких залишаються втягнуті мостікообразние, бахромчасті рубці. На рубцях нерідко з'являються горбки, можуть спостерігатися веррукозную (фунгозние) вогнища.

Патоморфологія первинної і вторинної скрофулодерма подібна. У верхніх відділах дерми зміни переважно неспецифічні (осередки некробіозу, оточені мононуклеарного інфільтратом), в більш глибоких її відділах і в підшкірній клітковині відзначаються туберкулоілние структури з вираженим некрозом і значною запальною інфільтрацією. Мікобактерії зазвичай знаходяться в поверхнево розташованих відділах ураженої ділянки.

Бородавчастий туберкульоз шкіри

Часто виникає при екзогенному попаданні інфекції в шкіру і зустрічається у патологоанатомів, робочих на бойнях, ветеринарів, що контактують з хворими на туберкульоз тваринами. Клінічно починається з появи дрібних безболісних сірувато-червоних веррукозного елементів, оточених вузької запальної облямівкою, округлих, овальних або поліциклічних обрисів, покритих тонкими лусочками. Поступово збільшуючись в розмірах і зливаючись, вони утворюють суцільний бородавчастий, іноді папілломатозний вогнище ураження, різко окреслений, неправильних, поліциклічних обрисів коричнево-червоного кольору з роговими нашаруваннями, оточений віночком синюшно-червоною еритеми. При регресуванні на місці вогнища утворюється рубець. Рідкісні варіанти - келоідоподобний, склеротичний, вегетуючих, подібний до бородавчастої туберкульозної вовчак. На пальцях рук, тильних і долонних поверхнях кистей, підошвах з'являються безболісні вузлики (або горбки) рожево-синюшного або червоного кольору з синюшним опеньком, оточені вузькою запальної облямівкою. У центральній частині є бородавчасті розростання з роговими масами.

Патоморфологія

Виражені акантоз, гіперкератоз і папіломатоз. Під епідермісом - гострий запальний інфільтрат, що складається з нейтрофілів і лімфоцитів, відзначаються абсцеси в верхніх відділах дерми і всередині епідермісу. У середній частині дерми знаходяться туберкулоідная структури з невеликим казеозом в центрі. Мікобактерій значно більше, ніж при туберкульозному вовчаку, їх можна легко знайти в зрізах, забарвлених за методом Ціля-Нільсена.

Міліарний-виразковий туберкульоз

Виникає у ослаблених хворих з активним туберкульозом легень, кишечника та інших органів. В результаті аутоинокуляции сечею, калом, мокротинням, що містять велику кількість мікобактерій, відбувається ураження шкіри. Звичайна локалізація - слизові оболонки природних отворів (рота, носа, ануса) і навколишнє їх шкіра. Виникають дрібні жовтувато-червоні горбки, які швидко виразкуються, зливаються між собою, утворюючи хворобливі поверхневі легко кровоточать виразки з нерівним дном і найдрібнішими абсцесами ( «зерна Треля»).

Туберкульоз шкіри папулонекротіческій

Виникає частіше у жінок. Характеризується дисемінований м'якими округлими напівкулястими папулами (точніше, горбками) розміром oт шпилькової головки до горошини, коричнево-червоного або синюшно-червоного кольору. Елементи безболісні, мають плотноватого консистенцію, гладку або злегка лупиться поверхню. Вони локалізуються неуважно на гомілках, стегнах, сідницях, розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, переважно в області суглобів.

У центральній частині елементів утворюється некротичний струп, після відпадання якого залишаються «штамповані» рубчики.

Туберкульоз шкіри індуратівний (еритема індуративна Базена)

Найчастіше спостерігається у молодих жінок. На гомілках, стегнах, верхніх кінцівках, животі з'являються щільні, спаяні з шкірою, малоболезненние вузли діаметром 1-3 см. Спочатку шкіра над вузлами не змінена, потім стає червонуватого кольору з синюшним відтінком. Згодом вузол розсмоктується і на його місці залишається запалий коричневий ділянку рубцевої атрофії. У деяких хворих спостерігається виразка вузлів і утворюються хворобливі неглибокі виразки, які відрізняються торпідний течією.

Туберкульоз ліхеноїдний (лишай золотушних)

Зустрічається у хворих з туберкульозом внутренних органів. На шкірі чудовиська, рідше - кінцівок і обличчя з'являються міліарні папули м'якої консистенції, жовтувато-коричневого кольору або кольору нормальної шкіри. Вони схильні до угруповання, зникають безслідно. Іноді в центрі елемента спостерігаються лусочки. Зустрічаються при цій формі туберкульозу плоскі папули нагадують червоний плоский лишай. Клінічно проявляється у вигляді асимптомних ліхеноідних, фолікулярних або періфоллікулярное висипань, часто з рогової лусочкою на поверхні, жовтувато-коричневого, червоного або блідо-рожевого кольору. При злитті і тісному розташуванні елементів можуть виникати великі вогнища ураження овальної або кільцеподібної форми. Регресуємо, горбки залишають поверхневі рубчики.

Патоморфологія

У дермі виявляють переважно епітеліоїдноклітинні гранульоми, що розташовуються в основному періфоллікулярное, як правило, без казеозного некрозу в центрі і слабкою лимфоцитарной реакцією навколо них.

Туберкульозний вовчак (син. Туберкульоз шкіри люпоідний)

Збудник потрапляє в шкіру лімфо- гематогенним шляхом з інших вогнищ туберкульозної інфекції в організмі. Первинним елементом є горбик (люпома). Характерною ознакою є м'яка консистенція, що виявляється при натисканні зондом, який як би розриває горбок, провалюючись в нього ( "симптом зонда"). При диаскопии колір люпом змінюється на жовтувато-бурий (феномен "яблучного желе"). Найбільш частою формою є плоска вовчак. Поверхня вогнища зазвичай гладка, але можуть бути бородавчасті розростання, що нагадують бородавчастий туберкульоз шкіри, різко виражений гінсркератоз, що нагадує шкірний ріг. Досить часто спостерігається виразка. При схильності до поширення по поверхні з'являються нові елементи. Серпигинирующие вогнища, а вглиб - руйнування підшкірної клітковини, хрящової частини носа, вух, відторгнення фаланг пальців та ін. Ускладненням туберкульозноївовчака може бути люпус-карцинома. Па місці регресувати вогнищ залишається поверхневий рубець, в зоні якого, а також навколо характерно поява нових люпом. Рідкісні варіанти туберкульозноївовчака - пухлиноподібне, веррукозная, рання інфільтративна, ерітематозонодобная, саркоідоподобние.

Патоморфологія

У дермі найчастіше виявляють специфічні зміни в вигляді туберкульозних горбків і туберкулоідная інфільтратів. Туберкульозні горбки складаються зі скупчень епітеліоїдних клітин з різним ступенем некрозу, оточених валом мононуклеарних клітин. Як правило, серед епітеліоїдних елементів знаходиться різна кількість гігантських клітин типу Пирогова-Лангханеа. Туберкулоідний інфільтрат являє собою дифузну інфільтрацію дерми мононуклеарними елементами. Серед яких розташовуються епітеліоїдних горбки різних розмірів. Іноді інфільтрат поширюється в глибокі відділи дерми і підшкірний жировий шар. При цьому спостерігаються деструкція придатків шкіри і некроз в епітеліоїдних горбках. У деяких випадках, особливо при виразці. У дермі переважає неспецифічний запальний інфільтрат, туберкулоілние гранульоми зустрічаються рідше. Зміни епідермісу вторинні, спостерігаються його атрофія і деструкція, акантоз, гіперкератоз, іноді паракератоз. По краях виразкових поразок можливі псевдоепітеліальная гіперплазія, розвиток раку. Мікобактерій в осередках ураження при цій формі туберкульозу дуже мало, вони не завжди видно в зрізах. Навіть у заражених морських свинок не завжди розвивається туберкульоз.

Туберкульозну вовчак слід диференціювати від захворювань, при яких в шкірі виявляються туберкулоідная структури (сифіліс, лепра, грібкове ураження). Найважче відрізнити це захворювання від саркоїдозу через відсутність абсолютних гістологічних критеріїв. Слід враховувати, що при саркоїдозі гранульоми розташовуються в товщі дерми і відокремлені від епідермісу смужкою незмінного колагену. Крім того, при саркоїдозі гранульоми складаються в основному з епітеліоїдних клітин, лімфоїдних елементів майже немає, некрозу піддаються надзвичайно рідко.

Туберкульоз шкіри і слизових оболонок виразковий періоріфіціальний

Рідкісна, екзогенно що виникає форма туберкульозу слизових оболонок і прилеглих до них ділянок шкіри внаслідок масивної аутоинокуляции інфекції при прогресивному ексудативному туберкульозі внутрішніх органів (легень, травного тракту, сечовидільної системи). Частіше хворіють чоловіки. На слизових оболонках, навколо природних отворів, рідше на операційних ранах виявляють множинні міліарні вузлики, швидко розпадаються з утворенням невеликих поверхневих, але різко хворобливих виразок, з нерівним зернистим дном, оточених запальним обідком. Виразки можуть зливатися.

Патоморфологія

Навколо виразки виявляють неспецифічний запальний інфільтрат з переважанням в ньому нейтрофілів. У більш глибоких відділах дерми в більшості випадків виявляють туберкулоідная гранульоми, як правило, з некрозом в центрі.

Туберкульоз шкіри папулонекротіческій (folliclis, acnitis Barthelemy)

В основі захворювання лежить алергічний васкуліт, що розвивається внаслідок сенсибілізації мікобактеріями туберкульозу або продуктами їх життєдіяльності. Ця форма туберкульозу зустрічається у підлітків і молодих людей, частіше жіночої статі. Висипання локалізуються переважно на шкірі розгинальних поверхонь кінцівок і сідницях. У центральній частині більшості елементів розвивається некроз з утворенням кратерообразной виразки, покритої щільно прилягає скоринкою, оточеній трохи виступаючим ободком. Після загоєння залишаються характерні, як би штамповані рубчики, часто оточені вузьким пигментированним обідком. Характерний поліморфізм висипу, обумовлений існуванням папул в різних стадіях розвитку.

Патоморфологія

У центрі вогнища - ділянку некрозу епідермісу і верхньої частини дерми, оточений зоною неспецифічного запального інфільтрату, в периферичних відділах якого виявляють типові туберкулоідная структури з вираженим казеозним некрозом. Відзначаються зміни судин у вигляді потовщення їх стінок і інфільтрації запальними елементами, тобто розвивається васкуліт, який, ймовірно, і є причиною некрозу.

Туберкульоз шкіри ущільнений (ущільнена еритема Базена)

В основі цієї форми лежить дермо-гіподермальний алергічний васкуліт, обумовлений підвищеною чутливістю до мікобактерій туберкульозу, які потрапляють в шкіру переважно гематогенно. Розвивається переважно у дівчат і молодих жінок, які страждають порушенням периферичного кровообігу і гіпофункцією статевих залоз. Клінічно характеризується наявністю переважно на гомілках в області литкових миші симетричних, глибоко розташованих, нечисленних вузлів тістуватої або щільно-еластичної консистенції діаметром 1-5 см. Нерідко спостерігаються лімфангоіти, пов'язані з вогнищами ураження. Після регресування вузлів залишається пігментація і вуличної ступеня атрофія. Приблизно в 30% випадків вузли виразкуються. Після загоєння залишаються втягнуті рубці з гіперпігментацією по периферії.

Патоморфологія

У свіжих елементах зміни обмежуються підшкірним жировим шаром, хоча інфільтрат може перебувати і в дермі. Характерні гранулематозное будова інфільтрату, зміни судин і вогнища некрозу. Іноді інфільтрат може бути неспецифічним, однак серед запальних елементів можна бачити дрібні туберкулоідного типу вогнища. Відзначаються виражені зміни в судинах у вигляді тромбоваскуліти дрібних артерій і вен, що часто призводить до некрозу. Диференціюють ущільнену еритему від вузлуватої за наявністю більш потужного інфільтрату і вогнищ казеозного некрозу, чого немає при вузлуватої еритеми.

Туберкульоз шкіри обличчя міліарний дисемінований

Рідкісний різновид туберкульозу, ймовірно, є локалізований варіант папулонекротіческій туберкульозу шкіри. Характеризується наявністю на липі ізольованих милий парних папул жовтувато-червонуватого або червонувато-коричневого кольору, напівкулястих з пустулополобним центром, м'якої консистенції, що дають при диаскопии феномен "яблучного желе". Висипання, як правило, поверхневі. Є поліморфізм за рахунок різних стадій розвитку елементів. Після регресування залишають після себе рубчики.

Патоморфологія

У поверхневих шарах дерми розташовуються типові туберкулоідного будови гранульоми з некрозом в центр.

Диференціальний діагноз проводять з бугоркового сифилидом, раком шкіри, лейшманіоз, глибокими мікозами, ангиит шкіри.

Лікування туберкульозу шкіри

Проводять комплексну терапію із застосуванням туберкулостатичних засобів, препаратів, спрямовану на підвищення системи імунітету, нормалізацію обмінних порушень. Туберкулостатічеськие препарати по терапевтичному ефекту діляться па наступні групи:

1. найбільш ефективні засоби: ізоніазид, рифампіцин;
2. препарати середньої ефективності: етамбутол, стрептоміцин, протіонамід (етіонамід), піразііамід, канаміціі, флоримицин (виомицин);
3. препарати помірної активності: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Особливо ефективно одночасно з протитуберкульозними препаратами застосування вітамінів (особливо групи В), антиоксидантів (а-токоферол, тіосульфат натрію, дибунол), імуномодуляторів (іммуномодулін, нуклеинат натрію, тималін), анаболічних стероїдів, фізіотерапевтичних заходів (УФ-опромінення в суберітемних дозах, електрофорез ) і лікувальне харчування.