Туберкульоз шкіри

Туберкульоз шкіри – це хронічне захворювання із загостреннями та рецидивами. Факторами, що сприяють розвитку загострень та рецидивів, є недостатня тривалість основного курсу лікування, неадекватність протирецидивного лікування, погана переносимість протитуберкульозних препаратів та розвиток резистентності штамів мікобактерій до них.

Іншими словами, туберкульоз шкіри – це синдром ураження шкіри при туберкульозі поряд з іншими еволюційно сформованими синдромами позалегеневого туберкульозу. Ця обставина визначає єдність їх патогенетичних механізмів. Цим пояснюються й інші особливості туберкульозу шкіри, а саме: різноманітність та «розмиття» форм, періодично спостережуване різке зниження захворюваності. Розбіжність між клінічною картиною різних форм та патогенетичними уявленнями про періоди розвитку захворювання не дозволяє розробити єдину загальноприйняту класифікацію туберкульозу шкіри.

Туберкульоз шкіри характеризується тривалим перебігом. Його часто діагностують пізно, і він важко піддається лікуванню, що призводить до накопичення контингентів хворих. Саме захворювання, його ускладнення та наслідки часто зберігаються все життя, призводячи до помітних косметичних дефектів і навіть спотворення. Понад 80% усіх випадків туберкульозу шкіри діагностуються через понад 5 років після початку захворювання. Причина цього полягає в тому, що лікарі загальної практики і навіть фтизіатри вкрай погано поінформовані про клінічні прояви, методи діагностики та лікування туберкульозу шкіри. І якщо останнє стосується позалегеневого туберкульозу загалом, то фтизіодерматологія знаходиться в найгіршому становищі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини туберкульозу шкіри

Туберкульоз шкіри найчастіше є результатом лімфогенного або гематогенного поширення інфекції, per conutuitatem, рідше – екзогенного.

Провокуючу роль у розвитку туберкульозу відіграють зниження неспецифічної резистентності організму, гострі інфекції, травми, функціональні розлади нервової системи, ендокринні розлади, насамперед цукровий діабет, недоїдання, гіповітаміноз, вагітність, кортикостероїдна та цитостатична терапія.

Загальноприйнятої класифікації туберкульозу шкіри не існує. На основі даних про шляхи зараження та поширення туберкульозної інфекції, стан імунітету та алергії, враховуючи період захворювання, вчені розділили різні прояви шкірного туберкульозу на дві групи:

1. туберкульоз шкіри, що розвивається у раніше неінфікованих осіб, включаючи первинний афект, первинний комплекс, первинний афект у місці вакцинації БЦЖ, міліарний туберкульоз, колікватний туберкульоз (первинна гематогенна скрофулодермія) та
2. туберкульоз шкіри, що розвинувся у раніше інфікованих осіб, включаючи переважно локальні форми, такі як туберкульозний вовчак, бородавчастий туберкульоз, скрофулодермія, виразковий періорифіціальний туберкульоз, переважно дисемінований - папулонекротичний туберкульоз, скрофульозний лишай, індурована еритема, дисемінований міліарний вовчак.

Наразі існує 4 типи мікобактерій: людські, бичачі, пташині та холоднокровні. Для людини патогенними є людський та бичачий типи. Туберкульоз уражає чоловіків та жінок в рівній пропорції. Але чоловіки зазвичай хворіють на бородавчасту форму туберкульозу, а жінки на вовчакову форму туберкульозу. Здорова шкіра є несприятливим середовищем для життєдіяльності мікобактерій. Розвитку туберкульозу шкіри зазвичай сприяють: гормональна дисфункція, гіпо- або авітаміноз, захворювання нервової системи, порушення обміну речовин (водного та мінерального), незадовільні соціально-побутові умови та інфекційні захворювання. Туберкульоз рецидивує взимку та восени. Загострення частіше виникають у хворих на туберкульозний вовчак та індуративну еритему Базена, рідше – у хворих на папулонекротичний туберкульоз.

Усі вищезазначені фактори знижують імунну систему та сприйнятливість до Mycobacterium tuberculosis. Туберкульоз шкіри є найпоширенішою опортуністичною інфекцією у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, особливо в країнах, що розвиваються. Інфікування відбувається ендоекзогенним та аутоінокуляційним шляхами.

Залежно від способу зараження, туберкульоз шкіри класифікується таким чином:

Екзогенна інфекція:

• первинний туберкульоз шкіри (туберкульозний шанкр) розвивається в місці проникнення збудника в шкіру у людей, які не вакциновані та не хворіли на туберкульоз;
• Бородавчастий туберкульоз шкіри розвивається в місці проникнення збудника в шкіру у людей, які перехворіли або хворіють на туберкульоз.

Ендогенна інфекція:

• туберкульозний вовчак (люпоїдний туберкульоз);
• скрофулодермія (вторинна скрофулодермія);
• колікватний туберкульоз шкіри (первинна скрофулодермія);
• міліарний туберкульоз шкіри;
• виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок (туберкульоз Яріша-Кіарі).

Іноді туберкульоз шкіри розвивається після вакцинації БЦЖ і називається поствакцинальним.

[ 6 ], [ 7 ]

Гістопатологія шкірного туберкульозу

Процес локалізується у верхній частині дерми, але може поширюватися на підшкірну клітковину. Він представлений епітеліоїдно-клітинною гранульомою з гігантськими клітинами Лангханса, оточеними лімфоцитарним гребенем. У місцях загоєння спостерігається фіброз.

Гістогенез туберкульозу шкіри

Основними факторами, що впливають на розвиток патологічного процесу, є масивність інфекції та вірулентність бактерій, стан імунної реактивності організму. Туберкульозне запалення вважається класичним прикладом запалення на імунній основі. Т-клітини, специфічно сенсибілізовані до мікобактеріальних антигенів, розглядаються як центральна ланка у прояві стійкості організму до інфекційного агента. Роль гуморального імунітету у формуванні стійкості до туберкульозу досі незрозуміла, як і роль аутоімунних реакцій. Є дані про велике значення алергічного компонента у виникненні дисемінованих форм туберкульозу шкіри. Клітинні механізми імунітету, насамперед Т-система імунітету, найкраще вивчені при цьому захворюванні. За даними М.П. Єльшанської та В.В. За даними Єрохіної (1984), на ранніх стадіях експериментального туберкульозу розширюються тимусзалежні зони селезінки та лімфатичних вузлів за рахунок їх інфільтрації лімфоцитами та розвитку бластної трансформації, а також спостерігається посилена міграція лімфоцитів з тимуса. Є. Г. Ісаєва та Н. А. Лаптєва (1984) спостерігали фазові зміни активності різних субпопуляцій Т-клітин під час розвитку туберкульозу. При цьому короткочасна стимуляція функції Т-хелперів на початкових стадіях захворювання змінювалася накопиченням Т-супресорів під час генералізації процесу. Найбільш характерні для туберкульозу ГТГ та гранулематозна реакція, що розвивається за умов тривалої персистенції мікобактерій у клітинах макрофагів, тісно пов'язані з функцією Т-імунної системи.

Туберкульозна гранульома складається переважно з епітеліоїдних клітин, серед яких гігантські клітини Пирогова-Лангханса, оточені банком мононуклеарних елементів, що містять лізосомні ферменти, які потім розвиваються в макрофаги. У фагосомах останніх під час електронно-мікроскопічного дослідження виявляються мікобактерії. У центрі туберкульозної гранульоми часто спостерігається казеозний некроз, що також є виразом гіперчутливості уповільненого типу. Слід зазначити, що гранулематозне запалення спостерігається не на всіх стадіях розвитку туберкульозного процесу, не при всіх клінічних формах туберкульозу шкіри. Таким чином, специфічний туберкульозний інфільтрат найбільш характерний для туберкульозного вовчака. При інших формах гранулематозні структури зазвичай поєднуються з неспецифічним запальним інфільтратом.

На ранній стадії запальної реакції шкіри в місці впровадження мікобактерій найбільш виражені неспецифічні явища ексудації та альтерації; в інфільтратах переважають нейтрофільні гранулоцити, а лімфоцити невеликі.

Поліморфізм клінічних та гістологічних проявів туберкульозу шкіри значною мірою залежить від загального стану організму, насамперед від його імунітету, віку хворих, наявності або відсутності вогнищ інфекції в інших органах і системах, властивостей шкіри, насамперед порушень мікроциркуляції. Можливо, що кожна форма туберкульозу шкіри може контролюватися генетичними факторами, які, діючи на тлі схильності до туберкульозу, можуть призвести до його розвитку в певній ділянці, наприклад, у шкірі.

Класифікація туберкульозу шкіри

Всі численні форми захворювання поділяються на дві досить чітко визначені групи.

• Справжній туберкульоз шкіри, який також називають локалізованим, істинним, бактеріальним або гранулематозним.
• Ураження шкіри, що виникають внаслідок алергічного («параспецифічного» за А. І. Струковим) імунного запалення, переважно у формі алергічного васкуліту, називають дисемінованим, гіперергічним шкірним туберкульозом і класифіковані Ж. Дар'є як «туберкуліди».

Переважна більшість (понад 70%) випадків туберкульозу шкіри належить до 1-ї групи; слід зазначити, що ліхеноїдний туберкульоз шкіри (lichen scrofulosorum) займає проміжне положення і часто розміщується в групі туберкулідів.

Захворювання, що входять до 2-ї групи, – це добре відомі алергічні васкуліти, позбавлені специфічних ознак. Патоморфологічна та клінічна картина цих форм відрізняється певною своєрідністю, і поряд зі змінами неспецифічного характеру гістологічно можуть виявлятися також туберкульозні горбки.

Окремим випадком є недостатньо вивчений міліарний дисемінований вовчак обличчя (lupus miliaris disseminatits). Близький до 1-ї, але деякими авторами віднесений до 2-ї групи. Існують також шкірні захворювання, туберкульозна етіологія яких не доведена. Це гостра або хронічна вузлувата еритема, вузликовий васкуліт, кільцеподібна гранульома, розацеаподібний туберкульоз Левандовського та ряд алергічних васкулітів, опосередковано пов'язаних з туберкульозною інфекцією.

У вітчизняній літературі для зручності практикуючих лікарів туберкульоз шкіри класифікують таким чином: локалізовані форми (туберкульозний вовчак, колікватний, бородавчастий, міліарно-виразковий туберкульоз), дисеміновані форми (папулонекротичний, індуративний, ліхеноїдний).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Первинний туберкульоз шкіри

Синоніми: туберкульозний шанкр; первинний туберкульозний афект. Уражаються переважно діти. Зазвичай на місці інфекції через 2-4 тижні після зараження з'являється безсимптомна червонувато-коричнева папула щільної консистенції, що перетворюється на поверхневу безболісну виразку, яка у деяких пацієнтів набуває вигляду шанкроїду (туберкульозний шанкр). Через 2-4 тижні з'являються лімфангіт та лімфаденіт. Через кілька місяців первинне ураження гоиться з утворенням рубця, але може відбуватися і генералізація процесу з розвитком дисемінованих форм.

Патоморфологія

На ранній стадії процесу зміни неспецифічні, характеризуються руйнуванням тканин, в яких виявляються численні мікобактерії, інфільтрацією нейтрофільними гранулоцитами. Пізніше в інфільтраті домінують моноцити та макрофаги, потім з'являються епітеліоїдні клітини, серед яких виявляються гігантські клітини Пирогова-Лангханса. Кількість епітеліоїдних клітин збільшується, а мікобактерій зменшується, через деякий час відбувається фібропластична трансформація ураження та формування рубця.

Туберкульоз шкіри, гострий міліарний дисемінований

Дуже рідкісна форма, виникає на тлі загального дисемінованого туберкульозу в результаті гематогенного поширення. Характеризується появою на шкірі тулуба та кінцівок симетричних дрібних червонувато-коричневих або синюватих плямисто-папульозних висипань, пустульозних, везикулярних, геморагічних елементів, іноді вузлуватих утворень, у тому числі підшкірних.

Патоморфологія

Центральна частина папули являє собою мікроабсцес, що містить нейтрофільні гранулоцити, некротичні клітинні залишки та велику кількість мікобактерій туберкульозу, оточені зоною макрофагів. При легкій формі гістологічна картина нагадує описану вище, але мікобактерії в ураженні майже ніколи не виявляються.

Туберкульозний вовчак (lupus vulgaris)

Це одна з найпоширеніших форм туберкульозу шкіри. Захворювання часто починається у шкільному віці та у жінок. Характеризується появою кількох специфічних м’яких горбків (люпом), розташованих у дермі, рожевого кольору з чіткими межами діаметром 2-3 мм. Елементи часто локалізуються на обличчі (ніс, верхня губа, вушні раковини), але можуть зустрічатися і в інших ділянках. Люпоми мають тенденцію до периферичного росту, утворюючи суцільні ураження (плоска форма). При діаскопії (тиск предметним склом) колір горбка стає жовтуватим (феномен «яблучного желе»), а при натисканні на горбок ґудзикоподібним зондом виявляється надзвичайна м’якість і він легко провалюється, залишаючи заглиблення в горбку (симптом «зонда» або симптом Поспєлова). Люпома може розсмоктуватися як сухо, коли горбки зазнають фіброзу з руйнуванням колагенових та еластичних волокон та утворенням рубцевої атрофії, що нагадує зім'ятий папір, так і під впливом різних травм, коли горбки можуть виразкуватися (виразкова форма) з утворенням поверхневих виразок з м'якими нерівними краями, що легко кровоточать. У клінічній практиці зустрічаються пухлиноподібні, бородавчасті, калічачі та інші форми туберкульозного вовчака. У деяких пацієнтів уражається слизова оболонка порожнини носа, тверде та м'яке піднебіння, губи, ясна. Вульгарний вовчак протікає хронічно, млявим шляхом, з погіршенням стану в холодну погоду та може ускладнитися розвитком вовчакової карциноми.

Колікватний туберкульоз шкіри (скрофулодермія)

Зустрічається у людей, особливо дітей, які страждають на туберкульоз підшкірних лімфатичних вузлів, звідки мікобактерії заносяться в шкіру. У підщелепній ділянці, на шиї, кінцівках з'являються щільні, слабоболючі вузли, розташовані в глибоких шарах шкіри та швидко збільшуються в об'ємі, досягаючи 3-5 см у діаметрі та щільно зростаються з підлеглими тканинами. Шкіра над вузлами набуває синюватого відтінку. Потім центральна частина елементів розм'якшується та утворюються глибокі, м'які, майже безболісні виразки, з'єднані між собою свищевими ходами, з яких виділяється кров'янистий вміст з включенням некротичної тканини. Виразки мають підриті краї, в'ялу грануляцію. Після загоєння виразок залишаються дуже характерні "рвані", "мостовиді" рубці неправильної форми.

Вторинна скрофулодермія

На відміну від гематогенного колікваційного туберкульозу, скрофулодермія виникає вторинно з лімфатичних вузлів, уражених туберкульозом або іншими позалегеневими формами туберкульозу. Частіше спостерігається у дітей. Вузли розташовані глибоко, в місцях локалізації лімфатичних вузлів, найчастіше шийних, або навколо фістул при кістково-суглобовому туберкульозі. При їх розтині утворюються глибокі виразки, після загоєння яких залишаються втягнуті мостоподібні, облямовані рубці. На рубцях часто з'являються горбки, можуть спостерігатися бородавчасті (грибкові) вогнища.

Патоморфологія первинної та вторинної скрофулодермії подібна. У верхніх відділах дерми зміни переважно неспецифічні (вогнища некробіозу, оточені мононуклеарним інфільтратом), в глибших її частинах та в підшкірній клітковині відзначаються туберкулоїлеальні структури з вираженим некрозом та значною запальною інфільтрацією. Мікобактерії зазвичай виявляються в поверхневих відділах ураженої ділянки.

Бородавчастий туберкульоз шкіри

Часто виникає при екзогенному інфікуванні шкіри та виявляється у патологоанатомів, працівників боєнь, ветеринарів, які контактують з тваринами, хворими на туберкульоз. Клінічно починається з появи дрібних безболісних сірувато-червоних бородавчастих елементів, оточених вузькою запальною облямівкою, круглих, овальних або поліциклічних контурів, покритих тонкими лусочками. Поступово збільшуючись у розмірах та зливаючись, вони утворюють суцільне бородавчасте, іноді папіломатозне ураження, різко окреслене, неправильних, поліциклічних контурів коричнево-червоного кольору з роговими нашаруваннями, оточене вінцем синювато-червоної еритеми. При регресії на місці ураження утворюється рубець. Рідкісними варіантами є келоїдоподібні, склеротичні, вегетативні, подібні до бородавчастого туберкульозного вовчака. На пальцях, тильній та долонній поверхнях кистей, підошвах з'являються безболісні вузлики (або горбки) рожево-синюватого або червонуватого кольору з синюватою стільниковою структурою, оточені вузькою запальною облямівкою. У центральній частині є бородавчасті розростання з роговими масами.

Патоморфологія

Виражені акантоз, гіперкератоз та папіломатоз. Під епідермісом знаходиться гострий запальний інфільтрат, що складається з нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів, у верхніх відділах дерми та всередині епідермісу відзначаються абсцеси. У середній частині дерми є туберкулоїдні структури з невеликим казеозним центром. Мікобактерій значно більше, ніж при туберкульозному вовчаку, їх легко знайти на зрізах, забарвлених методом Ціля-Нільсена.

Міліарно-виразковий туберкульоз

Зустрічається у ослаблених пацієнтів з активним туберкульозом легень, кишечника та інших органів. В результаті аутоінокуляції сечею, калом, мокротинням, що містить велику кількість мікобактерій, виникають ураження шкіри. Звичайна локалізація – слизові оболонки природних отворів (рота, носа, ануса) та шкіра, що їх оточує. З'являються дрібні жовтувато-червоні горбки, які швидко виразкуються, зливаються один з одним, утворюючи болючі поверхневі легко кровоточать виразки з нерівним дном та крихітними абсцесами («зерна Треля»).

Туберкульоз шкіри папулонекротичний

Зустрічається частіше у жінок. Характеризується поширеними м’якими округлими напівсферичними папулами (точніше, горбками) розміром від шпилькової головки до горошини, коричнево-червонуватого або синювато-червонуватого кольору. Елементи безболісні, мають щільну консистенцію, гладку або злегка лущиться поверхню. Локалізуються розсіяно на гомілках, стегнах, сідницях, розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, переважно в ділянці суглобів.

У центральній частині елементів утворюється некротичний струп, після чого він відпадає, залишаючи «штамповані» рубці.

Туберкульоз шкіри індуративний (еритема індуративна Базена)

Частіше спостерігається у молодих жінок. На гомілках, стегнах, верхніх кінцівках, животі з'являються щільні, злегка болючі вузли, зрощені зі шкірою, діаметром 1-3 см. Спочатку шкіра над вузлами не змінена, потім стає червонуватою з синюватим відтінком. З часом вузол розсмоктується і на його місці залишається западла коричнева ділянка рубцевої атрофії. У деяких пацієнток спостерігається виразка вузлів і утворюються болючі поверхневі виразки, які характеризуються торпідним перебігом.

Ліхеноїдний туберкульоз (золофульозний лишай)

Зустрічається у хворих на туберкульоз внутрішніх органів. На шкірі монстери, рідше – кінцівок та обличчя, з'являються міліарні папули м'якої консистенції, жовтувато-коричневого або нормального кольору шкіри. Вони мають тенденцію до групування, зникають безслідно. Іноді в центрі елемента спостерігаються лусочки. Плоскі папули, що зустрічаються при цій формі туберкульозу, нагадують червоний плоский лишай. Клінічно проявляється у вигляді безсимптомних ліхеноїдних, фолікулярних або перифолікулярних висипань, часто з роговими лусочками на поверхні, жовтувато-коричневого, червонуватого або блідо-рожевого кольору. При злитті та тісному розташуванні елементів можуть виникати великі ураження овальної або кільцеподібної форми. Регресуючи, горбки залишають поверхневі рубці.

Патоморфологія

У дермі виявляються переважно епітеліоїдно-клітинні гранульоми, розташовані переважно перифолікулярно, як правило, без казеозного некрозу в центрі та зі слабкою лімфоцитарною реакцією навколо них.

Туберкульозний вовчак (син. вовчак, шкірний туберкульоз)

Збудник потрапляє в шкіру лімфатично-гематогенним шляхом з інших вогнищ туберкульозної інфекції в організмі. Первинним елементом є горбок (люпома). Характерною ознакою є м'яка консистенція, що виявляється при натисканні зондом, який ніби розриває горбок, потрапляючи в нього («симптом зонда»). При діаскопії колір люпоми змінюється на жовтувато-коричневий (феномен «яблучного желе»). Найпоширенішою формою є плоский вовчак. Поверхня ураження зазвичай гладка, але можуть бути бородавчасті розростання, що нагадують бородавчастий туберкульоз шкіри, виражений гінгівальний кератоз, що нагадує шкірний ріг. Досить поширене виразкування. З тенденцією до поширення по поверхні з'являються нові елементи, що вражають серпігінізуючими вогнищами, а в глибині - руйнування підшкірної клітковини, хрящової частини носа, вух, відторгнення фаланг пальців тощо. Вовчакова карцинома може бути ускладненням туберкульозного вовчака. На місці регресованих вогнищ залишається поверхневий рубець, в області якого, а також навколо, характерна поява нових люпом. Рідкісними варіантами туберкульозного вовчака є пухлиноподібний, бородавчастий, ранній інфільтративний, еритематоподібний, саркоїдоподібний.

Патоморфологія

Специфічні зміни у вигляді туберкульозних горбків та туберкулоїдних інфільтратів найчастіше виявляються в дермі. Туберкульозні горбки складаються зі скупчень епітеліоїдних клітин з різним ступенем некрозу, оточених банком мононуклеарних клітин. Як правило, серед епітеліоїдних елементів є різна кількість гігантських клітин типу Пирогова-Ланганеа. Туберкулоїдний інфільтрат – це дифузна інфільтрація дерми мононуклеарними елементами, серед яких епітеліоїдні горбки різних розмірів. Іноді інфільтрат поширюється на глибокі відділи дерми та підшкірний жировий шар. При цьому спостерігається руйнування шкірних придатків та некроз в епітеліоїдних горбках. У деяких випадках, особливо при виразці. У дермі переважає неспецифічний запальний інфільтрат, рідше зустрічаються туберкулоїлеальні гранульоми. Зміни в епідермісі є вторинними, спостерігаються його атрофія та руйнування, акантоз, гіперкератоз, іноді паракератоз. По краях виразкових уражень можлива псевдоепітеліальна гіперплазія та розвиток раку. У вогнищах ураження при цій формі туберкульозу дуже мало мікобактерій, вони не завжди видно на зрізах. Навіть інфіковані морські свинки не завжди хворіють на туберкульоз.

Туберкульозний вовчак слід диференціювати від захворювань, при яких у шкірі виявляються туберкулоїдні структури (сифіліс, проказа, грибкові інфекції). Найважче диференціювати це захворювання від саркоїдозу через відсутність абсолютних гістологічних критеріїв. Слід враховувати, що при саркоїдозі гранульоми розташовані в товщі дерми та відокремлені від епідермісу смужкою незміненого колагену. Крім того, при саркоїдозі гранульоми складаються переважно з епітеліоїдних клітин, лімфоїдні елементи майже відсутні, і вони вкрай рідко піддаються некрозу.

Туберкульоз шкіри та слизових оболонок, виразковий періорифіціальний

Рідкісна, екзогенно виникає форма туберкульозу слизових оболонок та прилеглих ділянок шкіри внаслідок масивного аутоінокуляції інфекції при прогресуючому ексудативному туберкульозі внутрішніх органів (легень, травного тракту, сечовидільної системи). Чоловіки уражаються частіше. На слизових оболонках, навколо природних отворів, рідше на операційних ранах, виявляються множинні міліарні вузлики, що швидко розпадаються з утворенням дрібних поверхневих, але різко болючих виразок, з нерівним зернистим дном, оточених запальним обідком. Виразки можуть зливатися.

Патоморфологія

Навколо виразки виявляється неспецифічний запальний інфільтрат з переважанням нейтрофільних гранулоцитів. У глибших відділах дерми в більшості випадків виявляються туберкулоїдні гранульоми, зазвичай з некрозом у центрі.

Туберкульоз шкіри папулонекротичний (фолікуліт, акніт Бартелемі)

В основі захворювання лежить алергічний васкуліт, який розвивається внаслідок сенсибілізації до мікобактерій туберкульозу або продуктів їхнього метаболізму. Ця форма туберкульозу зустрічається у підлітків та молодих людей, частіше у жінок. Висип локалізується переважно на шкірі розгинальних поверхонь кінцівок та сідниць. У центральній частині більшості елементів розвивається некроз з утворенням кратероподібної виразки, покритої щільно прилягаючою кіркою, оточеною злегка виступаючим обідком. Після загоєння залишаються характерні, ніби штамповані рубці, часто оточені вузьким пігментованим обідком. Характерним є поліморфізм висипу, що зумовлено існуванням папул на різних стадіях розвитку.

Патоморфологія

У центрі ураження знаходиться ділянка некрозу епідермісу та верхньої частини дерми, оточена зоною неспецифічного запального інфільтрату, в периферичних відділах якого виявляються типові туберкулоїдні структури з вираженим казеозним некрозом. Відзначаються зміни судин у вигляді потовщення їх стінок та інфільтрації запальними елементами, тобто розвивається васкуліт, який, ймовірно, є причиною некрозу.

Туберкульоз шкіри, індурований (індурована еритема Базена)

В основі цієї форми лежить дермо-гіподермальний алергічний васкуліт, спричинений підвищеною чутливістю до мікобактерій туберкульозу, які потрапляють у шкіру переважно гематогенним шляхом. Розвивається переважно у дівчат та молодих жінок, які страждають від порушення периферичного кровообігу та гіпофункції статевих залоз. Клінічно характеризується наявністю переважно на гомілках у ділянці литкових м'язів симетричних, глибоко розташованих, нечисленних вузлів тістоподібної або щільно-еластичної консистенції діаметром 1-5 см. Часто спостерігається лімфангіт, пов'язаний з ураженнями. Після регресії вузлів зберігається пігментація та легка атрофія. Приблизно у 30% випадків вузли виразкуються. Після загоєння залишаються втягнуті рубці з гіперпігментацією по периферії.

Патоморфологія

У свіжих елементах зміни обмежуються підшкірним жировим шаром, хоча інфільтрат може бути і в дермі. Характерна гранулематозна структура інфільтрату, судинні зміни та вогнища некрозу. Іноді інфільтрат може бути неспецифічним, але серед запальних елементів можна побачити дрібні туберкулоїдні вогнища. Виражені зміни в судинах відзначаються у вигляді тромбоваскуліту дрібних артерій і вен, що часто призводить до некрозу. Щільна еритема відрізняється від вузликової еритеми наявністю більш масивного інфільтрату та вогнищ казеозного некрозу, чого немає при вузликовій еритемі.

Міліарний дисемінований туберкульоз шкіри обличчя

Рідкісний вид туберкульозу, ймовірно, локалізований варіант папулонекротичного туберкульозу шкіри. Характеризується наявністю ізольованих парних папул на липі жовтувато-червонуватого або червонувато-коричневого кольору, напівсферичної форми з пустульозним центром, м’якої консистенції, що надає феномену «яблучного желе» при діаскопії. Висип зазвичай поверхневий. Спостерігається поліморфізм, зумовлений різними стадіями розвитку елементів. Після регресії залишаються рубці.

Патоморфологія

У поверхневих шарах дерми є типові туберкулоїдні гранульоми з некрозом у центрі.

Диференціальну діагностику проводять з туберкульозним сифілідом, раком шкіри, лейшманіозом, глибокими мікозами та шкірним ангіїтом.

Лікування туберкульозу шкіри

Проводять комплексну терапію з використанням туберкулостатичних засобів, препаратів, спрямованих на підвищення імунної системи, нормалізацію обмінних порушень. Туберкулостатичні препарати за терапевтичною дією поділяються на такі групи:

1. найефективніші препарати: ізоніазид, рифампіцин;
2. препарати помірної ефективності: етамбутол, стрептоміцин, протіонамід (етіонамід), піразинамід, канаміціум, флоріміцин (віоміцин);
3. помірно активні препарати: ПАСК, тибон (тіоацетазон).

Особливо ефективним у поєднанні з протитуберкульозними препаратами є застосування вітамінів (особливо групи В), антиоксидантів (а-токоферол, тіосульфат натрію, дибунол), імуномодуляторів (імуномодулін, нуклеінат натрію, тималін), анаболічних стероїдів, фізіотерапевтичних заходів (УФ-опромінення в суберитемних дозах, електрофорез) та лікувального харчування.