Забій і перелом гортані

Хоча гортань складається переважно з гіалінових хрящів, які з’єднані один з одним та з навколишніми структурами м’язовою або фіброзною тканиною, пряма травма області шиї може призвести до забою та перелому гортані, а точніше, до перелому хрящів гортані. [ 1 ]

Епідеміологія

При травмах гортані частота переломів хряща коливається від 1% до 67%. А за частотою причин смерті у пацієнтів з травмами голови та шиї переломи хряща гортані поступаються лише черепно-мозковим травмам.

За даними зарубіжних травматологів, близько 50% усіх травм гортані спричинені пошкодженнями перснеподібного хряща.

Деякі дослідження надають дані про основні причини переломів щитоподібного хряща гортані: 15,4% випадків пов'язані з автомобільними аваріями (зіткненнями); 7,7% - падіння з висоти; 5% - удари тупим предметом у голову та шию; 3,8% - різані рани; 2,6% - вогнепальні поранення; близько 1,3% - вибухи.

Згідно зі статистикою патологоанатомів та судово-медичних експертів, у 34% випадків суїцидального повішення та ручного/лігатурного удушення у жертв спостерігається перелом щитоподібного хряща гортані, а у двох третинах випадків – переломи гортано-під'язикової кістки. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини удару та перелому гортані

Причини, що призводять до забиття та перелому гортані: удар кулаком або будь-яким тупим предметом по горлу під час фізичного нападу або під час занять спортом, задушення, тупі/проникаючі травми шийного відділу хребта при дорожньо-транспортних пригодах. [ 5 ] Наприклад, під час лобового або заднього зіткнення шия (суглоби, м’язи та зв’язки) часто сильно розтягується, коли її швидко згинають вперед, а потім назад, що призводить до хлистової травми. Забій та перелом також виникають, коли людина, яка їде на велосипеді або мотоциклі, врізається в натягнутий дріт, мотузку або гілку дерева оголеною шиєю. [ 6 ]

Перелом може виникнути внаслідок проникаючої травми від вогнепальних або ножових поранень шиї. [ 7 ], [ 8 ]

Серед ятрогенних причин переломів гортані виділяють бронхоскопію, ларингоскопію, екстрену інтубацію або перкутанну трахеостомію, а також інтубацію трахеї з встановленням ендотрахеальної трубки для анестезії під час операції.

Читайте також – Пошкодження (травми) гортані та трахеї – Причини та патогенез

Фактори ризику

Можливі фактори ризику перелому гортані після незначної травми або з нетравматичних причин включають слабкість хряща гортані – внаслідок попередньої травми, застосування системних кортикостероїдів, вроджені аномалії хряща, зниження мінеральної щільності кісткової тканини – коли навіть незначне зусилля на шию, таке як кашель або чхання, може призвести до перелому хряща гортані.

Крім того, ризик перелому хряща гортані підвищується через порушення метаболізму кальцію та кальцифікацію хряща, що спостерігається не лише у багатьох людей похилого віку, але й у тих, хто перебуває на постійному гемодіалізі, та у пацієнтів з цукровим діабетом або гіперпаратиреозом.

Патогенез

Гортань розташована в передній частині шиї – на рівні хребців C3-C6 та з'єднує нижню частину глотки з трахеєю; її скелет складається з шести хрящів (трьох одинарних та трьох парних). [ 9 ], [ 10 ]

Єдиний щитоподібний хрящ (cartilago thyroidea), який підтримує передню частину гортані та утворює шийний виступ (кадик) у чоловіків, з'єднаний зв'язками з під'язиковою кісткою (os hyoideum) та іншим єдиним хрящем, перснеподібним хрящем (cartilago cricoidea), який прикріплюється до верхньої частини трахеї та утворює нижню стінку гортані. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хрящі гортані – щитоподібний, перснеподібний, а потім парні черпакоподібні хрящі (cartilago arytaenoidea) – починають окостеніти після 18-20 років, а з віком ступінь фізіологічної окостеніння збільшується. І саме ці хрящі уражаються при переломі гортані. [ 14 ]

Його патогенез зумовлений стисканням хряща в напрямку шийного відділу хребта. Під впливом безпосередньо прикладеної сили виникає внутрішнє напруження тканин, і коли їхня здатність протистояти цій силі недостатня, відбувається перелом хряща, який проявляється у вигляді розриву. [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми удару та перелому гортані

Основними симптомами забою гортані є: біль у шиї, включаючи одинофагію – біль під час ковтання; набряк шиї; утруднення фонації (вимовлення звуків) та хрипота; стридор (шумне дихання); гематома (синець) на шиї. Можливі задишка, ендоларингеальні гематоми та кашель з кривавою піною.

Біль у шиї та хрипота – це перші ознаки, що виникають одразу після травматичного епізоду, що призводить до перелому хряща гортані. Також може спостерігатися скупчення повітря в підшкірній клітковині – підшкірна емфізема.

Крім того, до симптомів перелому гортані належать більш сильний набряк шиї та гематома; при легкому переломі пошкодження внутрішньої слизової оболонки гортані незначне, хрящ може оголюватися, але без зміщення.

Перелом щитоподібного хряща гортані зазвичай є наслідком тупої травми та негайно проявляється значним набряком та порушенням прохідності дихальних шляхів із втратою свідомості через гіпоксію.

Більш серйозний перелом призводить до дифузного набряку та значної зміни слизової оболонки; оголений хрящ може зміщуватися, рухливість голосових зв'язок може бути порушена або розірвана; через звуження дихальних шляхів розвивається стійка задишка та часто дихальна недостатність.

Одним із найважчих переломів вважається перелом перснеподібного хряща внаслідок сильного прямого удару, який майже в половині випадків призводить до розриву (часткового або повного) його з'єднання з трахеєю - перстнеподібного або ларинготрахеального розриву - з порушенням цілісності першого трахеального кільця, зміщенням хрящових фрагментів, масивною зміною слизової оболонки та западанням трахеї у верхнє середостіння.

У багатьох випадках спостерігається одночасний перелом щитоподібного та перснеподібного хрящів.

Див. також - Симптоми травм гортані та трахеї

Ускладнення і наслідки

Травматичні ушкодження гортані у вигляді забою та перелому супроводжуються ускладненнями та мають наслідки, що залежать від тяжкості та етіології травми.

Таким чином, пошкодження слизової оболонки гортані – у міру її загоєння – може ускладнитися утворенням рубців та розвитком рубцевого стенозу. Крім того, може спостерігатися втрата голосу через параліч або парез голосових зв’язок; можливі порушення ковтання.

Переломи гортані потенційно небезпечні для життя, оскільки вони призводять до серйозних проблем з дихальними шляхами. Наприклад, через асфіксію, спричинену обструкцією трахеї, рівень смертності при переломах перстнеподібного хреста з ларинготрахеальним відривом або розривом гортані становить приблизно 40%. [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика удару та перелому гортані

Діагностика починається зі збору анамнезу та обстеження пацієнтів з фіксацією наявних симптомів.

Найважливішу роль у виявленні пошкоджень гортані відіграє візуалізація її структур, а інструментальна діагностика включає: рентген гортані та глотки, ендоскопічну ларингоскопію, комп'ютерну томографію та МРТ шийно-грудного відділу хребта. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Читайте також – Пошкодження (травми) гортані та трахеї – Діагностика

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з усіма захворюваннями та станами, симптоми яких включають задишку, стридор або дисфункцію голосових зв'язок.

Лікування удару та перелому гортані

Перелом гортані може призвести до небезпечної для життя обструкції дихальних шляхів, тому пацієнтам з підозрою на перелом гортані слід надати термінову першу допомогу – інтубацію рота киснем через маску або трахеостомію – для підтримки прохідності дихальних шляхів та забезпечення дихання. У критичних ситуаціях використовується екстрена крикотиреотомія (крикоконікотомія), вертикально розсікаючи шкіру, підшкірні тканини, щитопід'язикову оболонку (між верхнім краєм щитоподібного хряща та під'язиковою кісткою) та крикощитоподібну зв'язку. [ 22 ]

Корисна інформація у статті – Пошкодження (травми) гортані та трахеї – Лікування

При переломах хряща гортані, за винятком легких випадків (коли призначають голосовий спокій, інгаляції кортикостероїдів, знеболювальних та інших препаратів), проводиться хірургічне лікування – планове хірургічне втручання на дихальних шляхах.

Можливі хірургічні втручання: відкрита репозиція та внутрішня фіксація переломів скелета гортані; відновлення розривів слизової оболонки гортані (ендоскопічна пластична хірургія); встановлення ендоларингеального стента для підтримки цілісності гортані; складна пластична хірургія гортані та трахеї (включаючи фіксацію перелому хрящовим аутотрансплантатом або міні-пластиною). [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Інші матеріали, що використовуються для внутрішньої фіксації після репозиції перелому гортані, - це сталевий дріт та титанові пластини. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Профілактика

Питання запобігання переломам хряща гортані може бути частково вирішене лише стосовно наслідків автомобільних аварій. І це стосується не лише дотримання правил дорожнього руху та обмежень швидкості, а й обов’язкового використання ременів безпеки та/або наявності подушок безпеки в транспортному засобі.

Прогноз

Враховуючи той факт, що загальний рівень смертності від травм гортані, зокрема переломів хряща, становить 2-15% (за іншими даними, майже 18%), прогноз не у всіх випадках сприятливий. І хоча забій та перелом гортані можуть впливати на функції мовлення, ковтання та дихання, слід пам’ятати про потенційну летальність. У 62-85% випадків відзначається сприятливий результат для голосу, тоді як сприятливі результати для прохідності дихальних шляхів досягаються у 76-97% випадків. [ 29 ]