Закриті пошкодження хребта: причини, симптоми, діагностика, лікування

У виникненні різних пошкодженні хребта слід розрізняти чотири основних механізми дії, що ушкоджує насильства: згинальний, згинальних-обертальний, розгинальний і компресійний. Кожен з цих видів насильства призводить до певної форми пошкодження хребта, кожне з яких може бути віднесено або до категорії стабільних або нестабільних ушкоджень.

Поняття про стабільні і нестабільних переломах хребта в травматологію було введено Nicoll в 1949 р для попереково-грудного відділу хребта, а в 1963 р Holdsworth поширене на весь хребет.

[1],

Причини закритих ушкоджень хребта

Для з'ясування подальшого викладу слід згадати основні (ведення про те, як з'єднуються окремі хребці в єдиний орган - хребет. За винятком двох перших хребців - атланта і аксиса, тіла всіх нижчих хребців з'єднуються один з одним за допомогою міжхребцевих дисків - складних анатомічних, утворень, однією з функцій яких є утримання тіла одного хребця щодо тіла іншого. Таким чином, стабільність передніх відділів хребта забезпечується міжхребцевими дисками пли, точніше, їх фіброз ими кільцями, а також передній п в меншій мірі задньої поздовжніми зв'язками.

Задні відділи хребців утримуються один щодо одного задньо-зовнішніми міжхребцевими зчленуваннями з їх зв'язковим і для сумок апаратом, міжостистими, надостістая і жовтими зв'язками.

В основному стабільність хребців забезпечується цими чотирма утвореннями: задні-зовнішніми міжхребцевими або, як їх ще називають, синовіальними суглобами, межостістой, надостістая і жовтої зв'язками, названими нами «заднім опорним комплексом» ( «задній зв'язковий комплекс» по Holdsworth). У всіх тих випадках, коли елементи «заднього опорного комплексу» залишаються неушкодженими, пошкодження хребта залишається стабільним. У всіх тих випадках, коли «задній опорний комплекс» пошкоджується, пошкодження хребта відносяться до нестабільних.

Згинальний механізм. Згинальні насильство, що впливає на хребет, виникає при раптовому значному одномоментному, форсованому згинанні тулуба людини. Такий механізм насильства виникає при обрушення тягарів на плечі потерпілого, при падінні з висоти па сідниці або випрямлені йоги і т. П. Ламають сила витрачається па подолання опору розгинальних мишщ і на перелом тіла хребця і гаситься цим переломом. Як правило, при такому механізмі насильства анатомічні структури «заднього опорного комплексу» не ушкоджуються. Виникає типовий компресійний клиновидний пейроль тіла хребця, перелом, характерний для поперекової і нижнегрудной локалізації. Так як структури «заднього опорного комплексу» не пошкоджені, цей вид пошкодженні хребта слід віднести до стабільних.

В окремих рідкісних випадках, коли після настав перелому тіла хребця шкідливу насильство продовжує діяти і нарощує свою величину, можуть розірватися зв'язки «заднього опорного комплексу». Тоді може виникнути нестабільне ушкодження.

У шийному відділі хребта, де анатомічні структури «заднього опорного комплексу» менш міцні, в результаті сгибательного насильства можуть виникнути згинальні вивихи або переломо-вивихи, які відносяться до нестабільних пошкоджень.

Розгинальний механізм. До останніх років вважалося, що розгинальні пошкодженні хребта зустрічаються вкрай рідко. Дійсно, такий механізм ушкоджень рідко є причиною пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта. Однак в шийному відділі він зустрічається часто. Приблизно близько половини ушкоджень шийного відділу хребта виникає внаслідок разгибательного насильства.

Разгибательное насильство виникає при раптовій одномоментної гиперєкстензии хребта. При такому механізмі насильства анатомічні структури «заднього опорного комплексу» залишаються цілими. Відбувається або перелом в області коренів дужок, або, що частіше спостерігається в шийному відділі хребта. Розрив передньої поздовжньої зв'язки і міжхребцевого диска або губчастої речовини тіла хребця поблизу замикаючої пластинки, і виникає розгинальний вивих. Ото пошкодження стабільне за умови збереження положення згинання. Якщо такого потерпілого лікувати методом гіперзкстензіі, то йому можна завдати непоправної шкоди. Розгинальні пошкодження шийного відділу хребта нерідко виникають у автомобілістів і нирців, коли голова в момент удару об дно річки перебувала в положенні розгинання.

Згинальних-обертальний механізм. При впливі сгибательно-обертального насильства або чисто обертального, як правило, відбувається пошкодження анатомічних структур «заднього опорного комплексу». Якщо пошкоджуються тільки зв'язки, що частіше спостерігається в шийному відділі, виникає чистий вивих: якщо одномоментно ламаються суглобові відростки і передні відділи хребта, виникає переломо-вивих. Як вивихи, так і пореломо-вивихи відносяться до категорії нестабільних ушкоджень. У чистому вигляді вивихи найчастіше виникають в шийному отеделе хребта, значно рідше - в поперековому відділі і ніколи не виникають в грудному, що має додаткове жорстке кріплення у вигляді грудної клітини.

Класичним місцем для виникнення переломо-вивихів є поперековий і попереково-грудний відділи хребта. Не настільки рідко вони зустрічаються і шийному відділі і виключно рідко і грудному. Згинальних-обертальний насильство виникає при падінні ваги на область одного надпліччя або лопатки, коли воно діє не симетрично і не тільки згинає, а й обертає хребет навколо його вертикальної осі. Цей механізм насильства нерідко має місце при залізничних і автомобільних катастрофах. Дуже часто такі переломи поєднуються з ушкодженнями вмісту хребетного каналу.

Компресійний механізм. Компресійний механізм насильства полягає і тому, що ламає сила діє але прямовисній вертикалі, яка додається до тіл хребців. Такий механізм насильства властивий тільки шийного і поперекового відділів хребта, тіла яких в певному положенні можуть розташовуватися строго по вертикальній лінії. Нормальним положенням шийного і поперекового відділів хребта є фізіологічний лордоз. У положенні легкого згинання шийний або поперековий відділ хребта випрямляється, лордоз усувається, і тіла хребців розташовуються по прямовисній лінії. Коли в цей момент на тіла хребців по вертикалі діє насильство, то виникає компресійний осколковий перелом тіла хребця. При такому пошкодженні структури «заднього опорного комплексу» залишаються цілими, чому цей вид пошкодженні відноситься до категорії стабільних.

Детально механізм цього перелому вивчив і описав Roaf в 1960 г. При цьому нерідко виникають важкі ушкодження спинного мозку і його елементів зміщується в бік хребетного каналу заднім фрагментом тіла зламаного хребця.

Такі чотири основних механізми пошкодженні хребта, які і визначають характер кожного даного ушкодження хребта.

[2], [3]

Симптоми закритого пошкодження хребта

Симптоми пошкодження хребта повинні відображати ступінь стабільності наявного ушкодження, наявність або відсутність ускладнень з боку спинного мозку або його елементів і конкретну клінічну форму ушкодження хребта. Детальний клінічний діагноз може бути встановлений на підставі докладного з'ясування обставин травми і матеріальної причини, що викликала її, уточненням місця її застосування і характеру можливого впливу, даних об'єктивного огляду та обстеження і, нарешті, якісних спондплограмм мінімум в двох проекціях - передній і бічний.

Однак при наданні першої допомоги потерпілому на місці події важливо хоча б приблизно знати, чи є стабільне або не стабільна пошкодження. Це важливо знати тому, що транспортування потерпілого з нестабільним пошкодженням більш відповідальна і вимагає вжиття заходів, що виключають можливість додаткового або вторинного ушкодження вмісту хребетного каналу. Запідозрити нестабільне ушкодження лікар може на підставі анамнезу та огляду потерпілого. Наявність припухлості, слідів удару у вигляді саден і синців в межлопаточной області дозволяє подумати про чисто сгибательном механізмі, наявність синців і саден в області одного надпліччя або лопатки - про сгибательно-обертальному і т. Д. Значне збільшення міжостисті проміжку дозволяє подумати про ймовірність розриву надостістая і міжостистих зв'язок. Збільшення міжостисті проміжку і зламана ліній остистих відростків у вигляді багнета дає можливість вважати достовірним підозра про наявність нестабільного пошкодження. Падіння тяжкості на злегка зігнуту голову дозволяє подумати про компресійному осколкові переломи тіла шийного хребця, удари і садна в області потилиці у водолаза - про сгибательном пошкодженні, в області чола і лиця - про разгибательном.

Остаточний клінічний діагноз формулюється після детального обстеження потерпілого і є дієвим початком для вибору найбільш раціонального і доцільного методу лікування.

Лікування закритого пошкодження хребта

Оперативні втручання на хребті при його пошкодженнях та їх наслідки мають ряд специфічних особливостей. Ці особливості породжуються своєрідністю хребетного стовпа як органу і тієї багатогранної і відповідальною роллю, яку він відіграє в житті людини, а також місцем його розташування в людському організмі. Все це зобов'язує лікаря, наважується на оперативне втручання на шийному, грудному або поперековому відділі хребта, добре, досконало, знати нормальну і патологічну анатомію хребта, топографо-анатомічні взаємовідносини хребта з оточуючими його утвореннями, вміти орієнтуватися в них. Вторгаючись в межі хребта, лікар-хірург повинен бути готовий до ліквідації можливих ускладнень внаслідок раніше виникли або виникають в процесі операції ушкоджень паравертебральпих утворень.

Розташовуючись на значному протязі в людському організмі. Хребет інтимно контактує зі серединними утвореннями шиї, заднім середостіння і зачеревним простором, органами грудної клітки і черевної порожнини. При використанні передніх оперативних доступів до хребта лікар-хірург неминуче стикається з усіма згаданими: утвореннями, які можуть бути пошкоджені в процесі оперативного втручання. Все це вимагає від лікаря, що оперує на хребті, досконалого володіння хірургією грудної та черевної порожнин, хірургією органів шиї, судинної хірургією і елементами нейрохірургії.

Виконання багатьох оперативних втручань на хребті можливо тільки під ендотрахеальним наркозом. Добре поставлена анестезіологічна служба є неодмінною умовою оперативних втручань на пошкодженому хребті. Не менш важливим і обов'язковою умовою є можливість приступити до негайної інтенсивної терапії і реанімації в разі важкого шоку або крововтрати. Своєчасне і повноцінне заповнення крововтрати в процесі операції вимагає наявності достатнього запасу консервованої крові. Нарешті, оперативні втручання на ушкодженому хребті вимагають спеціального обладнання і оснащення.

Показання і протипоказання. Застосування оперативних методів лікування показано в наступних випадках.

1. Пошкодження шийного відділу хребта:
   1. ) Все нестабільні пошкодженні (вивихи, переломо вивихи), особливо якщо вони поєднуються з ушкодженнями вмісту хребетного каналу. При цих пошкодженнях оперативні методи лікування ми вважаємо менш небезпечними для потерпілого. Вони дозволяють створити надійну внутрішню іммобілізацію в місці колишнього ушкодження і перевести нестабільне ушкодження в стабільне; запобігають подальше виникнення н розвиток дегенеративних процесів в області міжхребцевих дисків на рівні колишнього ушкодження і в цьому сенсі є не тільки чисто лікувальними, але і лікувально-профілактичними; значно полегшують догляд за хворим і роблять його мобільним. При них скорочуються терміни перебування потерпілого в ліжку і в стаціонарі;
   2. компресійні осколкові переломи тіл шийних хребців;
   3. всі види пошкоджень шийного відділу хребта, при яких консервативні методи і способи виявляються неспроможними і ними не вдається досягти потрібного ефекту.
2. Пошкодження грудного і поперекового відділів хребта:
   1. компресійні клиноподібні неускладнені переломи тіл поперекових і нижньогрудних хребців;
   2. осколкові компресійні переломи тіл поперекових хребців;
   3. переломо-вивихи поперекового і грудного відділів хребта.

Протипоказання: відсутність необхідної кваліфікації і достатнього досвіду у хірурга, необхідного обладнання, оснащення та добре поставленої анестезіологічної служби; важкий стан потерпілого внаслідок наявного пошкодження хребта або супутніх тяжких ушкоджень, що виключають можливість оперативного втручання; наявність захворювань, що виключають можливість оперативного втручання; біологічно похилий вік потерпілого.

Знеболення. При виборі методу знеболення необхідно керуватися наступними двома основними положеннями - безпекою методу знеболення для потерпілого і зручністю для оперує хірурга. Стосовно до оперативних втручань на хребті цим двом вимогам найкраще відповідає ендотрахеальний наркоз.

Проведений кваліфікованим, досвідченим анестезіологом сучасний зндотрахеальная наркоз представляється найбільш безпечним для потерпілого. Цей вид знеболювання створює і максимальні зручності для хірурга. Релаксація м'язів і вимикання спонтанного дихання створюють значні зручності при втручаннях, здійснюваних на поперековому відділі хребта з використанням внебрюшінний оперативних доступів. Кероване дихання зводить нанівець ризики, пов'язані з випадковим пораненням плеври при внеплевральном доступи до тіл грудних хребців, при пораненні медиастинальной або парієтальної плеври протилежного боку при використанні чресплевральним оперативного доступу. Широке розкриття плевральної порожнини, маніпуляції в області заднього середостіння, поблизу перикарда і коренів легких, дуги аорти і відходять від неї великих кровоносних судин неминуче призводять до порушення зовнішнього дихання і гемодинаміки, зокрема центрального венозного тиску. Торакотомія, вироблена в умовах керованого дихання, дозволяє в значній мірі компенсувати негативні явища пневмотораксу. Неоціненна роль цього виду знеболювання при оперативних втручаннях на шийному відділі хребта. Можливість в будь-який момент у разі потреби перейти на тривалий кероване дихання при пошкодженнях або оперативних втручаннях на шийному відділі хребта дозволяє впевнено здійснювати необхідні маніпуляції як па передніх, так і на задніх відділах шийних хребців, нижньому, середньому і особливо верхньому відрізках шийного відділу хребта.

Реанімація. Оперативні втручання на передніх відділах пошкодженого хребта проходять в неминучому контакті з великими магістральними кровоносними судинами. У разі поранення цих великих, особливо венозних, судин може виникнути одномоментне масивна кровотеча, що приводить до важкого колапсу і навіть клінічної смерті. Життя потерпілого в цих випадках залежить від швидкості і повноцінності маніпуляцій, що проводяться для пожвавлення потерпілого. Тому оперативні втручання на хребті повинні бути обставлені так, щоб всі необхідні заходи по пожвавленню могли бути початі миттєво. Крім спеціального обладнання для реанімації (набори для внутрішньоартеріального переливання крові, набір для трахеостомії, апарат для автоматичного диханні, дефібрилятор і т. П.) І набору необхідних медикаментозних засобів. На допомогу лікарю-анестезіологу виділяється спеціальний лікар, який володіє всіма маніпуляціями по пожвавленню і готовий миттєво приступити до їх здійснення. Заздалегідь, до початку операції, слід підготувати найбільш доступні для швидкого оголення венозні і артеріальні стовбури, щоб не втрачати дорогоцінних хвилин на їх пошук в момент необхідності.

Використання задніх оперативних доступів при ряді оперативних втручань на хребті не пов'язане, з необхідністю безпосереднього контакту з великими артеріальними і венозними стовбурами. Незважаючи на це, крововтрата при зазначених оперативних втручаннях незрівнянно більше, ніж при застосуванні технічно правильно виконаних передніх оперативних доступів. Тому при оперативних втручаннях на задніх відділах хребта слід самим ретельним чином стежити за кількістю втрачається крові і своєчасно заповнювати крововтрату.

Як правило, при передніх доступи оголення хребта виробляє без крововтрати і тільки маніпуляції на хребцях приводять до неї. Величина крововтрати в цих випадках прямо пропорційна обсягу маніпуляцій на хребті - чим ширше оголена спонгиоза, чим більша кількість тіл хребців позбавлене компактної кістки, тим крововтрата значніше. Особливо збільшується крововтрата при маніпуляціях поблизу коренів дужок і міжхребцевих отворів. Значною може бути крововтрата при оперативних втручаннях з приводу застарілих пошкодженні хребта. При оперативних втручаннях на тілах дитячих хребців може виникнути значна кровотеча з базівертебральних судин.

Підготовка потерпілого до операції залежить від характеру наявного ушкодження, його локалізації, терміновості виробленого втручання, стану потерпілого, наявності або відсутності супутніх ушкоджень і захворюванні.

Оперативний доступ. Успіх оперативного втручання багато в чому залежить від раціонального доступу до об'єкта втручання. Існуючі оперативні доступи до елементів хребців в основному можуть бути розділена на передні і задні. Задні оперативні доступи набули найбільшого поширення при оперативних втручаннях з приводу різних ушкоджень хребта. Не заперечуючи значення і користі цих доступів при певних втручаннях на задніх відділах хребта, підкреслимо, що ці доступи не виправдовують себе при ряді оперативних втручань на пошкодженому хребті. Разом з тим передні - прямі доступи до тіл хребців і міжхребцевих дисків, частіше за все піддаються пошкоджень, далеко недостатньо використовуються в хірургії пошкодженні хребта. Існує хибна думка, що передні доступи до хребта дуже важкі і ризиковані для постраждалих, обтяжують їх часом і без того важкий стан. Величина крововтрати і тяжкість стану оперованих через задні оперативні доступи незрівнянно більші, післяопераційний період більш важкий і важкий і небезпечний але меншими, а великими ускладненнями.

Основні переваги передніх оперативних доступів при наявності відповідних показань ми бачимо в тому, що вони забезпечують: широкий доступ до передніх відділів пошкодженого хребта; можливість розширення цього доступу в процесі виробленого втручання при відповідній необхідності; можливість візуального контролю за маніпуляціями на хребті; можливість одномоментного втручання при множинних пошкодженнях хребців; можливість одномоментного втручання при деяких видах поєднаних ушкоджень; мінімальний ризик пошкодження паравертебральних анатомічних утворень і усунення ускладнень в разі їх виникнення; відсутність безпосереднього контакту зі спинним мозком, його оболонками, спинномозковими корінцями, гангліями і т. П .; збереження задніх непошкоджених відділів хребта.

Всі перераховані переваги вкрай важливі.

Маніпуляції на пошкодженому хребті. Характер маніпуляцій, вироблених на ушкодженому відділі хребта залежить в кожному окремому випадку від клінічної форми наявного ушкодження, наявності або відсутності ускладнень з боку вмісту хребетного каналу, стану потерпілого і тих цілей і завдань, досягти які необхідно даними втручанням. Слід підкреслити деякі положення.

1. При нестабільних пошкодженнях різні види кісткової пластики як на передніх, так і па задніх відділах пошкодженого хребта не створюють ранньої первинної стабільності пошкодженого відрізка хребта. У цих випадках стабільність виникає лише після настання кісткового блоку, через той час, який необхідно для імплантації і перебудови кісткових трансплантатів.
2. Рання первинна стабільність пошкодженого відрізка хребта може бути досягнута тільки шляхом фіксації пошкодженого відрізка хребта жорсткими металевими фіксаторами.
3. Зазвичай різні металеві або інші жорсткі фіксатори виявляються спроможними протягом певного терміну, після закінчення якого вони втрачають свою корисну функцію. Цей період спроможності металоконструкцій слід розумно використовувати для отримання постійної стабільності за допомогою костнопластіческой фіксації.
4. Найбільш доцільно здійснення одномоментної стабілізації за допомогою металоконструкцій і кісткової пластики, якщо до того є відповідні свідчення. У цих випадках рання стабілізація буде забезпечена металоконструкціями, а остаточна - виникли за цей час кістковим блоком.
5. При неможливості здійснення одномоментної стабілізації пошкодженого відрізка хребта металевими конструкціями і костнопластіческой фіксацією, при наявності відповідних показань спонділодез кістковими трансплантатами слід зробити але другий етап перед підйомом потерпілого у вертикальне положення.
6. При стабільних пошкодженнях виявляється спроможним використання металевих фіксаторів і різних видів кісткової пластики.
7. Більш досконале і гармонійне "вживлення" аутотрансплантатон вставляє віддати перевагу аутокістки. Гомокі може бути використана тільки по вимушеним показаннями.