Закритокутова глаукома

Первинна закритокутова глаукома зустрічається в 2-3 рази рідше, ніж первинна відкритокутова глаукома. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез

У патогенезі первинної закритокутової глаукоми певну роль відіграють генетичні, нервові, ендокринні та судинні фактори. Первинна закритокутова глаукома має ті ж кардинальні симптоми, що й відкритокутова глаукома: підвищення внутрішньоочного тиску, звуження поля зору з носового боку, розвиток глаукоматозної атрофії зорового нерва з утворенням характерної екскавації його диска на очному дні.

Спадковість визначає особливості будови ока, що сприяють розвитку захворювання. Ці особливості полягають в анатомічній будові ока (вузький кут передньої камери, малі розміри очного яблука, мала передня камера, великий кришталик, коротка передньо-задня вісь, частіше гіперметропічна клінічна рефракція ока, збільшений об'єм склоподібного тіла). До функціональних факторів належать розширення зіниці в оці при вузькому куті передньої камери, підвищена внутрішньоочна вологість, підвищене кровонаповнення внутрішньоочних судин.

Існує два механізми розвитку первинної закритокутової глаукоми: зіничний блок та формування складки з анатомічно плоскою райдужкою.

Зінична блокада виникає, коли зіниця занадто щільно прилягає до кришталика, що призводить до накопичення внутрішньої рідини в задній камері ока, внаслідок чого корінь райдужної оболонки випинається до передньої камери та блокує її кут.

Коли зіниця розширюється, коренева складка райдужки закриває зону фільтрації вузького кута передньої камери за відсутності зіничного блоку.

Внаслідок накопичення рідини в задній камері склоподібне тіло зміщується вперед, що може призвести до скловидно-кристалічного блоку кришталика. У цьому випадку корінь райдужки притискається кришталиком до передньої стінки кута передньої камери. Крім того, утворюються гоніосинехії (спайки), і корінь райдужки бореться з передньою стінкою кута передньої камери та облітерує її. Найчастіше зустрічаються пацієнти з зіничним блоком (80%) при первинній закритокутовій глаукомі.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми закритокутової глаукоми

[ 12 ], [ 13 ]

Гострий напад глаукоми

Звуження зіниці здійснюється м’язом-сфінктером райдужки, який іннервується парасимпатичною частиною вегетативної нервової системи. Розширення зіниці здійснюється м’язом-дилататором райдужки, який іннервується симпатичною частиною вегетативної нервової системи. Бувають ситуації, коли обидва м’язи райдужки активні одночасно, тобто працюють у протилежних напрямках, що збільшує тиск райдужки на кришталик. Це спостерігається під час емоційного стресу або шоку. Подібна ситуація можлива під час сну. Перебіг захворювання хвилеподібний з нападами неспокійних міжнападних періодів. Розрізняють гострі та підгострі напади первинної закритокутової глаукоми, під час яких підвищується внутрішньоочний тиск.

Під час нападу атрофія зорового нерва розвивається настільки швидко, що допомога повинна бути надана негайно.

Гострий напад глаукоми можуть спровокувати стресові ситуації, перебування в темряві, тривала робота в зігнутому положенні, закапування мідріатиків в око та побічні ефекти деяких поширених ліків.

В оці з'являється сильний біль, що іррадіює до відповідної брови або половини голови. Око червоне, судинний малюнок на кон'юнктиві та склері різко посилений. Рогівка виглядає шорсткою, тьмяною, каламутною порівняно з прозорою, блискучою здоровою рогівкою; крізь каламутну рогівку видно широку овальну зіницю, яка не реагує на світло. Райдужка змінює шаровий колір (зазвичай стає зеленувато-іржавою), її малюнок згладжений, нечіткий. Передня камера або дуже мала, або повністю відсутня, що можна побачити при фокальному (латеральному) освітленні. Пальпація такого ока болісна. Крім того, відчувається кам'яниста щільність очного яблука. Зір різко знижений, хворому здається, що перед оком густий туман, навколо джерел світла видно райдужні кола. Внутрішньоочний тиск підвищується до 40-60 мм рт. ст. Внаслідок звуження деяких судин розвивається вогнищевий або секторальний некроз строми райдужки з подальшим асептичним запаленням. Утворення задніх синехій біля краю зіниці, гоніосинехія, деформація та зміщення зіниці. Часто через сильний біль в оці внаслідок здавлення чутливих нервових волокон значно підвищується артеріальний тиск, виникають нудота та блювота. З цієї причини цей клінічний стан помилково оцінюють як гіпертонічний криз, динамічне порушення мозкового кровообігу або харчове отруєння. Такі помилки призводять до того, що внутрішньоочний тиск у пацієнта знижується занадто пізно, коли порушення в зоровому нерві стають незворотними та призводять до розвитку хронічної закритокутової глаукоми з постійно підвищеним внутрішньоочним тиском.

Підгострий напад первинної закритокутової глаукоми протікає у легшій формі, якщо кут передньої камери закривається не повністю або недостатньо щільно. Підгострі напади характеризуються відсутністю странгуляції судин та відсутністю некротичних чи запальних процесів у райдужній оболонці. Пацієнти зазвичай скаржаться на затуманення зору та появу райдужних кіл при погляді на світло. Біль в очному яблуці незначний. При огляді відзначаються незначний набряк рогівки, помірне розширення зіниці та гіперемія епісклеральних судин. Після підгострого нападу не спостерігається деформації зіниці, сегментарної атрофії райдужної оболонки, утворення задніх синехій та гоніосинехій.

Перебіг первинної закритокутової глаукоми з блокадою зіниць

Глаукома зазвичай виявляється під час гострого або підгострого нападу. На ранніх стадіях захворювання внутрішньоочний тиск підвищується лише під час нападів, а між нападами є нормальним. Після повторних нападів розвивається хронічна глаукома, перебіг якої має багато спільного з перебігом первинної відкритокутової глаукоми: внутрішньоочний тиск постійно підвищується, а також розвиваються характерні для глаукоми зміни поля зору та диска зорового нерва.

[ 14 ]

Підгострий напад глаукоми

Ця форма зустрічається дуже рідко і виникає за наявності анатомічних схильностей в очах (зменшений розмір очного яблука, великий кришталик, масивне циліарне тіло). Рідина накопичується в задній частині ока. Райдужно-кришталикова діафрагма зміщується вперед і блокує кут передньої камери. У цьому випадку кришталик може бути затиснутий у кільці циліарного тіла.

Клінічна картина гострого нападу глаукоми. Під час огляду відзначається щільне прилягання райдужної оболонки всією її поверхнею до кришталика, а також дуже мала, щілиноподібна передня камера. Традиційне лікування цієї форми первинної закритокутової глаукоми неефективне, тому її називають «злоякісною глаукомою».

Анатомічно плоска райдужка

Анатомічно плоска райдужка є одним із факторів, що можуть спричинити підвищення внутрішньоочного тиску. На відміну від зіничного блоку, при плоскій райдужці закриття кута передньої камери відбувається через анатомічну будову, при якій райдужка, що знаходиться в крайньому передньому положенні, блокує кут передньої камери. При розширенні зіниці периферія райдужки потовщується та утворюються складки. Може статися повне закриття райдужного кута. Порушується відтік водянистої вологи, а внутрішньоочний тиск підвищується. З віком ймовірність такого стану зростає. Щоб виник напад із закриттям кута передньої камери, зіниця повинна бути сильно розширена. Порівняно із зіничним блоком, закриття кута при плоскій райдужці зустрічається набагато рідше, але спостерігається поєднання обох варіантів, іноді їх важко розрізнити. Гострий або підгострий напад виникає в результаті блокування вузького кута передньої камери периферичною складкою райдужки під час розширення зіниці під впливом мідріатиків, емоційного збудження або перебування в темряві.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування закритокутової глаукоми

Через високий внутрішньоочний тиск та тяжкий синдром необхідне термінове лікування. Головна мета — видалити райдужку з трабекулярної сітки та таким чином полегшити відтік водянистої вологи. По-перше, необхідно вирівняти тиск у передній та задній камерах ока. Для цього на периферії райдужки за допомогою лазерного променя або хірургічним методом створюється штучний отвір. Таким чином, водяниста волога отримує новий шлях відтоку та проникає в передню камеру незалежно від зіниці. Перша процедура називається лазерною іридотомією, а інша — хірургічною іридектомією. Однак обидві процедури важко виконати, коли внутрішньоочний тиск занадто високий. Лазерна іридотомія ускладнена через набряк рогівки та проблематичне дослідження внутрішніх структур ока, тому існує ризик пошкодження лазером інших тканин ока. Хірургічне втручання на оці з високим тиском також є ризикованим: тканини ока, зміщені вперед високим внутрішньоочним тиском, можуть бути защемлені в розрізі.

З цих причин насамперед необхідно знизити внутрішньоочний тиск медикаментозно, принаймні протягом перших годин гострого нападу глаукоми. Очні краплі, які зазвичай використовуються для лікування хронічної глаукоми, марні при закритокутовій глаукомі. Препарати практично не всмоктуються тканинами ока, оскільки дифузія препарату дуже утруднена. У зв'язку з цим необхідно призначати потужні системні препарати. Такі препарати не застосовуються місцево (у вигляді крапель або мазей), а вводяться у вигляді таблеток або внутрішньовенних ін'єкцій і досягають області, на яку вони діють, завдяки циркуляції в загальному кровотоці. Ці речовини, такі як ацетазоламід, зменшують вироблення водянистої вологи, а маніт, подібно до білків, направляє рідину з ока в кровотік і тим самим знижує внутрішньоочний тиск. Коли внутрішньоочний тиск достатньо знижений, призначають очні краплі для зниження внутрішньоочного тиску, а також проводять лазерне лікування або хірургічне втручання.

Щоб запобігти різкому підвищенню внутрішньоочного тиску, необхідно досягти постійного помірного міозу (звуження зіниці). Іноді достатньо призначити середню дозу міотичного препарату на ніч.

Профілактика

Найголовніше – запобігти сильному розширенню зіниць. У важких випадках, особливо якщо напади вже виникли, необхідно проводити легкий медикаментозний міоз, особливо вночі. У разі поєднання двох можливих механізмів розвитку нападу (закриття кута плоскою райдужкою та зіничний блок) для профілактики показана периферична іридотомія.

Бажано запобігти розвитку гострого нападу глаукоми. Для цього показана як іридотомія, так і іридектомія. Такі заходи необхідні в тому випадку, якщо під час огляду офтальмолог визначає виникнення гострого нападу, або коли гострий напад закритокутової глаукоми вже виник на парному оці.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]