Жовчні фістули: причини, симптоми, діагностика, лікування

Зовнішні жовчні фістули

Зовнішні жовчні фістули зазвичай утворюються після таких втручань на жовчних шляхах, як холецистотомия, чреспечёночное дренування жовчних шляхів і дренування загальної жовчної протоки за допомогою Т-подібної трубки. Дуже рідко фістули можуть утворитися як ускладнення жовчнокам'яної хвороби, раку жовчного міхура або травми жовчних шляхів.

Внаслідок втрат натрію і бікарбонату з жовчю у хворих із зовнішніми жовчними фистулами можуть розвинутися важкий гіпонатріеміческій ацидоз і гипераммониемия. Обструкція жовчних шляхів дистальніше фістули перешкоджає її загоєнню. У таких випадках ендоскопічна або черезшкірна установка стента дозволяє домогтися закриття свища без складної повторної операції

Внутрішні жовчні фістули

У 80% випадків причиною внутрішніх жовчних фістул є тривале існування калькульозногохолециститу. Після споювання запаленого жовчного міхура з ділянкою кишки (зазвичай дванадцятипалої, рідше ободової) і утворення фістули камені потрапляють в просвіт кишечника і можуть повністю його перекрити (жовчнокам'яна кишкова непрохідність). Зазвичай це відбувається в термінальному відділі клубової кишки.

Післяопераційні стриктури жовчних шляхів, особливо після багаторазових спроб їх усунення, можуть ускладнюватися утворенням фістул, частіше печінково-дуоденальних або печінково-шлункових. Такі свищі вузькі, короткі і легко блокуються.

Жовчний свищ може розвинутися внаслідок пенетрації в жовчний міхур або загальний жовчний протік хронічної виразки дванадцятипалої кишки, виразки товстої кишки при неспецифічний виразковий коліт або хворобу Крона, особливо якщо хворий отримував кортикостероїди.

У рідкісних випадках камінь може привести до утворення фістули між печінковим протокою і ворітної веною з масивної гемобіліі, шоком і смертю хворого.

Симптоми жовчних фістул

Захворювання передує тривалий анамнез холелитиаза. Фістули можуть протікати безсимптомно, самостійно закриватися після відходження каменю в кишечник. У таких випадках вони діагностуються під час холецистектомії.

Приблизно у третини хворих в анамнезі або при надходженні до стаціонару відзначається жовтяниця. Біль може бути відсутнім, але іноді виражена і за інтенсивністю нагадує жёлчную кольку. Можуть мати місце симптоми холангіту. При холецістоободочних свищах загальний жовчний протік заповнений каменями, гнильними і каловими масами, що призводить до важкого холангіту. Надходження в кишечник жовчних солей є причиною профузной діареї і вираженого зменшення маси тіла.

Діагностика жовчних фістул

До рентгенологічних ознак належать наявність газу в жовчних шляхах і незвичайне розташування конкрементів. Жовчні шляхи можуть контрастувати після перорального прийому барію (при холецістодуоденальних свищах) або після бариевой клізми (при холецістоободочних свищах). У деяких випадках виявляється роздута тонка кишка.

Зазвичай свищ візуалізується при ЕРХПГ.

Лікування жовчних фістул

При фістулах, які розвинулися в результаті захворювань жовчного міхура, необхідно хірургічне лікування. Після поділу залучених органів та закриття дефектів в їх стінці виконують холецистектомію і дренування загальної жовчної протоки. Операційна летальність висока і становить близько 13%.

Закриття холецістоободочних і бронхобіліарних свищів може статися після ендоскопічного видалення каменів холедоха. Кишкова непрохідність, викликана жовчним каменем.

Жовчний камінь діаметром більше 2,5 см, що потрапляє в кишечник, викликає обструкцію, зазвичай на рівні клубової кишки, рідше - на рівні дуодено-еюнального переходу, цибулини дванадцятипалої кишки, пілоричноговідділу або навіть ободової кишки. В результаті ущемлення каменю розвивається запальна реакція стінки кишки або інвагінація.

Кишкова непрохідність, обумовлена жовчним каменем, зустрічається дуже рідко, але у хворих старше 65 років жовчні камені є причиною обтураційної непрохідності кишечника в 25% випадків.

Ускладнення зазвичай спостерігається у жінок похилого віку з хронічним холециститом в анамнезі. Кишкова непрохідність розвивається поступово. Супроводжується нудотою, іноді блювотою, болями в животі. При пальпації живіт роздутий, м'який. Температура тіла нормальна. Повна обтурація кишки каменем призводить до швидкого погіршення стану.

На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна побачити роздуті петлі кишечника з рівнями рідини, іноді камінь, що викликав непрохідність. Наявність газу в жовчних шляхах і жовчному міхурі вказує на жовчний свищ.

Оглядова рентгенографія при надходженні дозволяє встановити діагноз у 50% хворих, ще у 25% хворих діагноз встановлюють за допомогою УЗД, КТ або рентгенологічного дослідження після прийому барієвої суспензії. При відсутності холангіту і лихоманки лейкоцитоз, як правило, не відзначається.

До лапаротомії жовчнокам'яну кишкову непрохідність вдається діагностувати в 70% випадків.

Прогноз захворювання поганий і з віком погіршується.

Після корекції водно-електролітних порушень кишкову непрохідність усувають хірургічно. Камінь проштовхують в нижележащие відділи кишечника або витягають шляхом ентеротомію. Якщо дозволяють стан хворого і характер ураження жовчних шляхів, виконують холецистектомію і закриття свища. Летальність становить близько 20%.