Жовчні фістули: причини, симптоми, діагностика, лікування

Зовнішні жовчні фістули

Зовнішні жовчні фістули зазвичай розвиваються після біліарних процедур, таких як холецистотомія, транспечінкове дренування жовчних шляхів та Т-подібне дренування загальної жовчної протоки. Дуже рідко фістули можуть розвиватися як ускладнення жовчнокам'яної хвороби, раку жовчного міхура або травми жовчних шляхів.

Через втрати натрію та бікарбонату з жовчю у пацієнтів із зовнішніми жовчними фістулами може розвинутися тяжкий гіпонатріємічний ацидоз та гіперамоніємія. Біліарна обструкція дистально від фістули перешкоджає її загоєнню. У таких випадках ендоскопічне або перкутанне встановлення стента дозволяє закрити фістулу без складної повторної операції.

Внутрішніжовчніфістули

У 80% випадків причиною внутрішніх жовчних фістул є тривале існування калькульозного холециститу. Після того, як запалений жовчний міхур зрощується з ділянкою кишечника (зазвичай дванадцятипалою кишкою, рідше товстою кишкою) та утворюється фістула, камені потрапляють у просвіт кишечника та можуть повністю його перекрити (жовчнокам'яна кишкова непрохідність). Зазвичай це відбувається в термінальному відділі клубової кишки.

Післяопераційні біліарні стриктури, особливо після багаторазових спроб їх усунення, можуть ускладнюватися утворенням фістул, найчастіше гепатодуоденальних або гепатогастральних. Такі фістули вузькі, короткі та легко закупорюються.

Жовчний нориць може розвинутися в результаті проникнення в жовчний міхур або загальну жовчну протоку хронічної виразки дванадцятипалої кишки, виразки товстої кишки при неспецифічному виразковому коліті або хворобі Крона, особливо якщо пацієнт отримував кортикостероїди.

У рідкісних випадках камінь може призвести до утворення фістули між печінковою протокою та ворітною веною з масивною гемобілією, шоком та смертю пацієнта.

Симптоми жовчних фістул

Захворюванню передує тривалий анамнез жовчнокам’яної хвороби. Нориці можуть протікати безсимптомно та самостійно закриватися після переходу каменю в кишечник. У таких випадках їх діагностують під час холецистектомії.

Приблизно у третини пацієнтів в анамнезі або під час госпіталізації є жовтяниця. Біль може бути відсутнім, але іноді він сильний і за інтенсивністю нагадує жовчну кольку. Можуть бути присутніми симптоми холангіту. При холецистоколічних фістулах загальна жовчна протока заповнена каменями, гнильними та каловими масами, що призводить до тяжкого холангіту. Попадання солей жовчних кислот у кишечник викликає рясне проносне захворювання та значну втрату ваги.

Діагностика жовчних фістул

Рентгенологічні ознаки включають газ у жовчних протоках та незвичне розташування каменів. Жовчні протоки можна контрастувати після перорального прийому барію (при холецистодуоденальних фістулах) або після барієвої клізми (при холецистоколічних фістулах). У деяких випадках виявляється розтягнення тонкої кишки.

Зазвичай фістула візуалізується за допомогою ЕРХПГ.

Лікування жовчних фістул

Фістули, що розвиваються внаслідок захворювання жовчного міхура, потребують хірургічного лікування. Після відокремлення уражених органів та закриття дефектів їх стінки проводиться холецистектомія та дренування загальної жовчної протоки. Хірургічна летальність висока і становить близько 13%.

Закриття холецистоколічних та бронхобіліарних фістул може статися після ендоскопічного видалення каменів із загальної жовчної протоки. Кишкова непрохідність, спричинена жовчними каменями.

Жовчний камінь діаметром понад 2,5 см, який потрапляє в кишечник, викликає непрохідність, зазвичай у клубовій кишці, рідше в дванадцятипалій кишці та дуоденоеюнальному переході, цибулині дванадцятипалої кишки, пілоричній ділянці або навіть у товстій кишці. В результаті застрягання каменю розвивається запальна реакція стінки кишечника або інвагінація.

Кишкова непрохідність, спричинена жовчними каменями, зустрічається дуже рідко, але у пацієнтів старше 65 років жовчні камені є причиною обструктивної кишкової непрохідності у 25% випадків.

Ускладнення зазвичай спостерігається у літніх жінок з хронічним холециститом в анамнезі. Кишкова непрохідність розвивається поступово. Вона супроводжується нудотою, іноді блюванням та переймоподібним болем у животі. При пальпації живіт здутий і м'який. Температура тіла нормальна. Повна закупорка кишечника каменем призводить до швидкого погіршення стану.

На оглядових рентгенограмах черевної порожнини можуть бути виявлені розтягнуті петлі кишечника з рівнем рідини, іноді камінь, що спричиняє непрохідність. Газ у жовчних протоках і жовчному міхурі вказує на жовчну фістулу.

Оглядова рентгенографія при госпіталізації дозволяє встановити діагноз у 50% пацієнтів, а ще у 25% пацієнтів діагноз встановлюється за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії або рентгенологічного дослідження після прийому суспензії барію. За відсутності холангіту та лихоманки лейкоцитоз зазвичай не спостерігається.

До лапаротомії жовчнокам'яну кишкову непрохідність можна діагностувати у 70% випадків.

Прогноз захворювання несприятливий і погіршується з віком.

Після корекції водно-електролітного дисбалансу кишкову непрохідність усувають хірургічним шляхом. Камінь проштовхують у нижні відділи кишечника або видаляють за допомогою ентеротомії. Якщо дозволяє стан пацієнта та характер ураження жовчних проток, проводять холецистектомію та закриття фістули. Летальність становить близько 20%.