Нейтропенії у дітей

Нейтропенії зустрічаються як синдром або їх діагностують як первинне захворювання нейтрофільних лейкоцитів і / або їх попередників. Критерій нейтропеній у дітей старше року і дорослих - зниження абсолютного числа нейтрофілів (паличкоядерних і сегментоядерних) в периферичної крові до 1,5 тис. В 1 мкл крові і нижче, у дітей першого року життя - до 1 тис. В 1 мкл і нижче.

[1]

Причини нейтропенії у дітей

Причини нейтропеній поділяють на 3 основні групи.

• Порушення продукції нейтрофілів в кістковому мозку внаслідок дефектів клітин-попередниць і / або мікрооточення або порушення міграції нейтрофілів в периферичний русло - головним чином, спадкові нейтропеній і синдром нейтропеній при апластичної анемії.
• Порушення співвідношення циркулюючих клітин і пристінкового пулу, накопичення нейтрофілів в осередках запалення - перерозподільні механізм.
• Деструкція в периферичному руслі крові і в різних органах фагоцитами - імунні нейтропеній і гемофагоцитарний синдроми, секвестрация при інфекціях, вплив інших факторів.

Можливі поєднання вищевказаних етіологічних факторів. Синдроми нейтропеній характерні для багатьох захворювань крові [гострі лейкози, апластичні анемії, мієлодиспластичний синдром], сполучної тканини, первинних імунодефіцитних станів, вірусних і деяких бактеріальних інфекцій.

Циклічна нейтропенія. Рідкісне (1-2 випадки на 1 000 000 населення) аутосомно-рецесивно успадковане захворювання. Сімейні варіанти циклічної нейтропеній мають домінантний тип спадкування і дебютують, як правило, на першому році життя. Зустрічають спорадичні випадки в будь-якому віці.

В основі циклічної нейтропеній лежить порушення регуляції гранулопоеза з нормальним, навіть підвищеним вмістом колонієстимулюючогофактора в період виходу з кризи. У хворих циклічної нейтропенією описана мутація гена еластази нейтрофілів, але в цілому механізм розвитку циклічної нейтропеній неоднорідний.

Хронічна генетично детермінована нейтропеній з порушенням виходу нейтрофілів з кісткового мозку (міелокахексія). Передбачається аутосомно-рецесивний тип спадкування. Нейтропенія обумовлена 2 дефектами: укорочением життя нейтрофілів, їх прискореним апоптозом на території кісткового мозку і зниженням хемотаксиса. Крім того, знижена фагоцитарна активність гранулоцитів. Типові зміни в миелограмме: кістковий мозок нормо-або гіперклеточний, збільшений гранулоцитарний ряд з нормальним співвідношенням клітинних елементів і переважанням зрілих клітин. Спостерігається гіперсегментація ядер сегментоядерних нейтрофілів кісткового мозку і вакуолізація цитоплазми, кількість гранул в ній зменшено. У периферичної крові - лейко- і нейтропенія в поєднанні з моноцитозом і еозинофілією. Пирогеналового проба негативна.

[2], [3], [4],

Симптоми нейтропеній у дітей

Клінічна картина нейтропеній обумовлена, перш за все, виразністю нейтропенії, а перебіг хвороби залежить від її причини і форми. Легкі нейтропеній можуть протікати безсимптомно або у хворих виникають часті гострі вірусні і локалізовані бактеріальні інфекції, добре піддаються стандартним методам лікування. Середньотяжкі форми характеризуються частими рецидивами локалізованої гнійної інфекції та ГРВІ, рецидивуючими інфекціями ротової порожнини (стоматит, гінгівіт, пародонтоз). Може бути безсимптомний перебіг, але з агранулоцитозом. Важкі нейтропенії характеризуються загальним важким станом з інтоксикацією, лихоманкою, частими важкими бактеріальними і грибковими інфекціями, некротичними ураженнями слизових оболонок, рідше шкіри, деструктивними пневмоніями, високим ризиком розвитку сепсису і високою летальністю при неадекватному лікуванні.

Клінічні симптоми хронічної генетично детермінованої нейтропенії - рецидивні локалізовані бактеріальні інфекції, включаючи пневмонії, рецидивуючі стоматити, гінгівіт, - з'являються на першому році життя. На тлі бактеріальних ускладнень виникає лейкоцитоз, який через 2-3 доби змінюється лейкопенією.

Діагностика нейтропенії

Діагностика нейтропеній заснована на даних анамнезу хвороби, оцінці сімейного анамнезу, клінічної картини, показників гемограм в динаміці. Додаткові дослідження, що дозволяють діагностувати етіологію і форми нейтропеній, включають:

• клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів 2-3 рази на тиждень протягом 6 міс;
• дослідження пунктату кісткового мозку при важкій і среднетяжелой нейтропеній; за показаннями проводять спеціальні тести (культуральні, цитогенетичні, молекулярні і ін.).
• визначення вмісту сироваткових імуноглобулінів;
• дослідження титру антігранулоцітарних антитіл в сироватці крові хворого з визначенням антігранулоцітарних антитіл до мембрани і цитоплазми нейтрофілів за допомогою моноклональних антитіл - за показаннями (характерно для вірус-асоційованих форм).

Загальні діагностичні критерії генетично детермінованих нейтропеній - обтяжена спадковість, манифестная клінічна картина з перших місяців життя, постійна або циклічна нейтропенія (0,2-1,0х10 ⁹ / л нейтрофілів) у поєднанні з моноцитозом і в половині випадків - з еозинофілією в периферичної крові. Антігранулоцітарние антитіла відсутні. Зміни в миелограмме визначаються формою захворювання. Молекулярно-біологічні методи можуть виявити генетичний дефект.

Діагноз циклічної нейтропеній документують результатами аналізів крові 2-3 рази на тиждень протягом 6 тижнів, дослідження мієлограми не потрібно.

[5], [6], [7], [8], [9]

Лікування нейтропенії у дітей

Хворому з абсолютним числом нейтрофілів <500 / мкл і лихоманкою незалежно від передбачуваної причини нейтропенії негайно слід почати емпіричне антибактеріальне лікування, ефективне по відношенню до збудників, які найчастіше бувають причиною інфекцій у цих пацієнтів (в тому числі на тлі хіміотерапії - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Подальша тактика визначається характером і перебігом нейтропенії.

Основний метод лікування циклічної нейтропенії - гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (філграстім або Ленограстім) в добовій дозі 3-5 мкг / кг підшкірно. Введення препарату починають за 2-3 доби до кризу і продовжують до нормалізації показників крові. Інша тактика - постійне лікування гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором щодня або через день 2-3 мкг / кг підшкірно. Цього достатньо, щоб підтримати число нейтрофілів більше 0,5 / мкл, що забезпечує задовільну якість життя хворих. При розвитку інфекцій - антибактеріальна і місцева терапія. Ризик лейкозів не підвищений.

Активне лікування хронічної генетично детермінованої нейтропенії проводять в період загострення бактеріальної інфекції з використанням антибіотиків широкого спектру дії. У важких випадках призначають гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор, переливають донорські гранулоцити.