Вірусні геморагічні лихоманки

Вірусні геморагічні лихоманки - група особливих природно-вогнищевих інфекційних захворювань, які реєструють на всіх континентах світу, крім Австралії.

Захворювання характеризуються специфічним ураженням системи гемостазу (судинного, тромбоцитарного та плазмового ланок) людини, поліорганної патологією з розвитком виражених геморагічного і інтоксикаційного синдромів, високою летальністю.

Епідеміологія вірусних геморагічних лихоманок

Більшість вірусних геморагічних лихоманок передаються через членистоногих (комарі, москіти, кліщі) і відносяться до арбовірусним інфекцій. Однак можлива і пряма передача від людини до людини (віруси Lassa, Sabii, Crimean-Congo, Marburg, Ebola). Виділення від тварин (гризунів) також мають важливе значення в поширенні вірусних геморагічних лихоманок (Lassa, Hantaviruses). Особливу роль в підтримці інфекції в природі частіше грають гризуни (щури, миші) з безсимптомним носійство. Можливо підтримку циркуляції вірусу в диких умовах у мавп і приматів (жовта лихоманка, денге). Природний резервуар захворювання не завжди встановлений ( віруси Ebola, Marburg, Sabik).

Ризик передачі вірусних геморагічних лихоманок при прямих контактах від людини до людини

Вірус	Захворювання	Передача від людини до людини
1	2	3
АРЕНАВІРИДАЕ
Arenavirus Lassa	Геморагічна лихоманка Ласса	Так
		Нозокоміальних випадки спостерігаються рідко
Аренавіруси: Junin, Machupo, Guanarito, Віруси Сабії	Південно-американські геморагічні лихоманки (Аргентинська, Болівійська, Венесуельська, Бразильська)	Так, рідко
		Нозокоміальних випадки спостерігаються рідко
BUNYAVIRIDAE
Лихоманка річкової долини Флебовіруса	Геморагічна лихоманка Долини Ріфт (Ріфт-Валлі)	Немає
Найробірус Крим-Конго	Крим-Конго геморагічна лихоманка	Зазвичай нозокоміальні випадки
Hantaviruses: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul та інші	Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом	Немає
Hantavirus Sin Nombre і Інші	Хантавірусна пульмональний синдром	Немає
Filoviridae
Філовіруси: Марбург, Ебола	Марбург і Ебола ГОЛ	Так, в 5-25% випадків
FLAVIVIRIDAE
Флавівірус Жовта лихоманка	Жовта лихоманка	Немає
Флавівірус денге	Денге і денге ГОЛ	Немає
Флевівірус Омська геморагічна лихоманка	Омська геморагічна лихоманка	Немає
Флавівіруси: хвороба лісу Кясанур, геморагічна лихоманка Алхурма	Кіасанурская лісова хвороба і Алкхурма (Alkhurma) геморагічна лихоманка	Немає

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Що викликає вірусні геморагічні лихоманки?

Вірусні геморагічні лихоманки обумовлені РНК-вмісними вірусами, які відносяться до чотирьох різних сімейств: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae і Flaviviridae. В даний час в цю групу включають близько 20 вірусів. З огляду на тяжкість перебігу вірусних геморагічних лихоманок, здатність до швидкого поширення, відповідно до Міжнародними санітарними правилами (ВООЗ, 2005) їх відносять до небезпечних і особливо небезпечним інфекційним захворюванням людини. При багатьох вірусних геморагічних лихоманки існує значний ризик передачі інфекції при прямих контактах з хворим, що може реалізуватися, зокрема, і в поширенні захворювань в лікарняних умовах. Збудників вірусних геморагічних лихоманок відносять до потенційним агентам біотероризму.

Патогенез вірусних геморагічних лихоманок

Патогенез вірусних геморагічних лихоманок залишається недостатньо вивченим до теперішнього часу. У той же час встановлено схожість основних патогенетичних і клінічних аспектів цих захворювань, що дозволило їх об'єднати в одну групу, незважаючи на те що збудники відносяться до різних РНК-сімейств вірусів. При вивченні патологічних процесів, пов'язаних зі збудниками вірусних геморагічних лихоманок, використовують експериментальні моделі (мавпи, щури), клінічних спостережень у хворих мало.

Для всіх вірусів, що викликають геморагічні лихоманки, характерне ураження різних клітин і тканин організму хворого. Особливе значення має здатність вірусів вражати імунокомпетентні клітини, які відіграють важливу роль в протиінфекційного імунітету, в результаті чого у хворих розвиваються виражена імуносупресія і висока вирусемия. Найбільш виражені иммуносупрессия і вирусемия відзначаються у хворих з фатальним перебігом захворювання, при цьому розвивається блискавичний токсичний шок, в патогенезі якого основну роль грають прозапальні цитокіни. З иммуносупрессией при вірусних геморагічних лихоманки пов'язують і низькі титри специфічних антитіл, особливо в раннііх періодах важко протікаючих захворювань.

Як і багато РНК-віруси, збудники геморагічних лихоманок мають безліч факторів патогенності, що забезпечують адгезію, інвазію і реплікацію в різні клітини. Важливим патогенетичним аспектом впровадження вірусів в різні клітини організму людини є наявність на поверхні цих клітин різних молекул (интегринов, лектинів, глікопротеїнів і ін.), Що грають роль специфічних поверхневих рецепторів. Реплікація вірусів відбувається в моноцитах, макрофагах, дендритних клітинах, ендотеліальних клітинах, гепатоцитах, в клітинах кори надниркових залоз. Експериментальні дослідження на мавпах, заражених вірусом Ебола, показали, що збудник на ранніх етапах переважно вражає моноцити, макрофаги і дентрітние клітини; в той же час ендотеліальні клітини уражаються в більш пізні терміни. Разом з тим раннє ураження ендотелію характерно для хантавірусна геморагічних лихоманок, хоча це обумовлено, як вважають, непрямим ураженням вірусів. Імунологічні аспекти реплікації вірусних геморагічних лихоманок в організмі людини в даний час тільки вивчаються.

Механізми ураження ендотелію при вірусних геморагічних лихоманки залишаються до кінця не вивченими і діскутабельнимі. Встановлено два механізми: імуно-опосередковане (дія імунних комплексів, компонентів системи комплементу, цитокінів) і пряме (цитотоксическое) ураження ендотелію в результаті реплікації вірусів. Знижений функціональний стан ендотелію при вірусних геморагічних лихоманки сприяє розвитку широкого спектра уражень - від підвищеної судинної проникності до масивних кровотеч. При лихоманці Ебола в експерименті було показано, що ураження ендотелію переважно пов'язано з імунопатологічними реакціями, а реплікація вірусів в ендотелії реєструється лише в пізні терміни розвитку інфекційного процесу. У той же час при лихоманці Ласса встановлено, що реплікація вірусів в ендотелії відбувається на самих ранніх етапах хвороби, але без виражених структурних уражень клітин.

Поряд з лімфоїдними тканинами організму людини, що містять велику кількість макрофагів, важливими мішенями для ураження вірусами геморагічних лихоманок є клітини печінки, нирок і надниркових залоз. При розвитку вірусних геморагічних лихоманок у мавп в експериментальних умовах виявлено різні ступені ураження печінки, однак ці ураження рідко носять фатальний характер. Виняток становить жовта лихоманка, при якій ураження печінки є важливим патогенетичним аспектом розвитку захворювання. Для жовтої лихоманки характерна пряма кореляція рівнів сироваткових показників АЛТ і ACT зі ступенем ураження печінки, що має прогностичне значення при цьому захворюванні. Для всіх вірусних геморагічних лихоманок характерно зниження білково-синтетичної функції печінки, яке проявляється зменшенням рівнів плазмових факторів коагуляції, що вносить свій внесок в розвиток геморагічного синдрому. Крім цього, знижений синтез альбуміну призводить до зменшення осмотичного тиску плазми, в результаті чого розвиваються периферичні набряки, що особливо характерно для лихоманки Ласса.

Ураження нирок в основному пов'язано з розвитком серозно-геморагічного набряку проміжної речовини пірамід, тубулярного некрозу і, як результат, - розвиток гострої ниркової недостатності.

Ураження клітин кори надниркових залоз супроводжується розвитком гіпотензії, гіпонатріємії, гіповолемії. Знижена функція кори надниркових залоз грає важливу роль в розвитку токсичного шоку у хворих з вірусної геморагічної лихоманкою.

В експериментальних дослідженнях встановлено, що для вірусних геморагічних лихоманок характерно розвиток некротичних процесів в селезінці і лімфатичних вузлах при мінімально виражених явищах запальної реакції тканин. Внаслідок цього при більшості вірусних геморагічних лихоманки спостерігається швидко прогресуюча лімфопенія (при хантавірусна геморагічних лихоманки - частіше лимфоцитоз). Незважаючи на розвиток значною лимфопении, встановлена мінімальна реплікація вірусів в лімфоцитах. В експерименті при геморагічних лихоманки Ебола, Марбург і Аргентинської показано, що лімфопенія пов'язана в основному з вираженим апоптозом лімфоцитів, обумовленим значним синтезом ФНП, оксиду азоту, прозапальних цитокінів. Є нечисленні дані про розвиток нейтрофилеза з паличкоядерних зрушенням в початковому періоді вірусної геморагічної лихоманки.

Віруси геморагічних лихоманок у людей і приматів викликають експресію безлічі запальних і протівопоспалітельних медіаторів, включаючи інтерферони, інтерлейкіни (lb, 6, 10, 12), ФНП-а, а також оксид азоту, активні форми кисню. У дослідженнях in vitro, проведених на різних клітинах людини, показано, що віруси геморагічних лихоманок стимулюють викид численних регуляторних медіаторів. Висока експресія біологічно активних медіаторів в крові призводить до імунологічної дисбалансу і до прогресування захворювання. Встановлена пряма залежність між рівнем цитокінів (ІЛ-lb, 6, ФНО-а) і тяжкістю перебігу вірусних геморагічних лихоманок.

В останні роки показана важлива роль оксиду азоту в генезі патологічних процесів при вірусних геморагічних лихоманки. Підвищений синтез оксиду азоту призводить, з одного боку, до активації апоптозу лімфоїдної тканини, а з іншого - до розвитку вираженої дилятации мікроциркуляторного русла з артеріальною гіпотензією, що грає важливу роль в розвитку патогенетичних механізмів токсичного шоку.

Роль інтеферонов різних типів в патогенезі вірусних геморагічних лихоманок остаточно не вивчена. При багатьох вірусних геморагічних лихоманки в крові хворих відзначаються високі рівні інтерферону 1-го і 2-го типів.

Порушення в системі гемостазу характеризуються розвитком геморагічного синдрому: кровотечами, наявністю петехій на шкірі, слизових оболонках. У той же час масивна крововтрата при вірусних геморагічних лихоманки спостерігається рідко, але навіть в цих випадках зменшення обсягу крові не є провідною причиною смерті хворого. Геморагічні висипання на шкірі як прояви ураження мікроциркуляторного русла часто локалізуються в області пахвових западин, в паху, на грудній клітці, в області обличчя, що частіше спостерігається при лихоманки Ебола і Марбург. Для всіх ВГЛ характерно розвиток мікрокрововиливів у багатьох внутрішніх органах.

Тромбоцитопенія - часта ознака багатьох вірусних геморагічних лихоманок (в меншій мірі виражений при лихоманці Ласса); в той же час абсолютно при всіх лихоманки спостерігається різке зниження функціональної активності тромбоцитів. Це пов'язують з вираженим пригніченням синтезу мегакариоцитов - попередників тромбоцитів. В результаті зниження кількості тромбоцитів і їх функціональної активності значно порушується і функціональний стан ендотелію, що посилює розвиток геморагічного синдрому.

До теперішнього часу не вирішено питання про походження розвитку ДВС-синдрому при вірусних геморагічних лихоманки. Більшість дослідників розглядають порушення в системі гемостазу при вірусних геморагічних лихоманки як дисбаланс активації системи згортання і антісвертивающей систем. У сироватці крові визначаються багато маркери ДВС-синдрому: підвищення рівнів фібриногену, продуктів деградації фібрину і фібриногену (ПДФ), Д-димерів, плазмових активаторів фібринолізу, зниження протеїну С, зміна активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ). Розвиток ДВС-синдрому у хворих з вірусної геморагічної лихоманкою, особливо часто спостерігається при лихоманки Ебола, Марбург, Крим-Конго, Ріфт-Валлі, Аргентинської, хантавірусна пульмональному синдромі, є вкрай несприятливою ознакою.

Симптоми вірусних геморагічних лихоманок

Інкубаційний період вірусної геморагічної лихоманить варіює від 4 до 21 днів, частіше складає 4-7 днів. Симптоми вірусних вірусної геморагічної лихоманить характеризуються:

1. гострим початком захворювання, фебрильною лихоманкою, вираженими симптомами інтоксикації (головний біль, міалгії, суглобові болі), часто - болями в животі, можливою діареєю;
2. ознаками ураження ендотелію судин (посткапиллярной мережі) з появою геморагічної висипки на шкірі і слизових оболонках, кровотечами (шлунково-кишкових, легеневих, маткових і ін.), ДВС-синдрому;
3. частим розвитком печінкової і ниркової недостатностей з вогнищевими і масивними некрозами в тканини печінки і нирок (тубулярний некрозами), поліорганної патології - характерним ураженням легень та інших органів (міокардит, енцефаліт та ін.);
4. тромбоцитопенией, лейкопенією (рідше лейкоцитоз), гемоконцентрацией, гипоальбуминемией, підвищенням ACT, АЛТ, альбуминурией;
5. можливістю розвитку стертих форм і субклінічним перебігом захворювання з вираженою сероконверсією при всіх вірусних геморагічних лихоманки.

Діагностика вірусних геморагічних лихоманок

Лабораторна діагностика вірусної геморагічної лихоманить заснована на визначенні специфічних антитіл (до IgM і IgG) в ІФА і визначенні специфічної РНК вірусів при ПЛР; рідше виконуються вірусологічні дослідження. У складних діагностичних випадках з летальним результатом, не підтверджених результатами серологічних досліджень, вірус може бути виділений з аутопсійного матеріалу. Разом з тим слід мати на увазі, що при недотриманні заходів безпеки робота з інфікованим матеріалом може послужити причиною подальших лабораторних і нозокоміальних випадків вірусних геморагічних лихоманок.

[9], [10], [11], [12],

Лікування вірусних геморагічних лихоманок

Патогенетичне лікування вірусної геморагічної лихоманить, спрямована на проведення дезінтоксикації, регидратации і корекції геморагічного синдрому, є основною в більшості випадків вірусних геморагічних лихоманок. Антивірусне лікування вірусної геморагічної лихоманить рибавирином ефективно при вірусних геморагічних лихоманки, обумовлених лише деякими вірусами з сімейств Arenaviridae і Bunyaviridae.

Як запобігають вірусні геморагічні лихоманки?

Необхідні: термінова госпіталізація хворого в спеціальний бокс з низьким атмосферним тиском, ізоляція отриманих від нього зразків інфікованого біологічного матеріалу, своєчасне оповіщення органів охорони здоров'я про випадок захворювання. Догляд за хворим і робота з інфікованим матеріалом проводяться при суворому дотриманні індивідуальних універсальних запобіжних заходів для персоналу. Весь персонал також піддається ізоляції. Деякі вірусні геморагічні лихоманки (жовта лихоманка, Крим-Конго та ін.) Можна запобігти за допомогою можлива специфічної профілактичної вакцинації медичного персоналу.

При контакті з пацієнтом на відстані менше 1 метра медичний персонал працює в спеціальному одязі з окулярами і рукавичками, а також використовує повітряні респіратори при наявності у хворого блювання, проносу, кашлю, кровотеч. Виділення від хворого обробляються і не зливаються в систему загальної каналізації до 6 тижнів періоду реконвалесценції або до отримання негативних результатів лабораторних досліджень у підозрюваного на вірусну геморагічну лихоманку. Використану білизну спалюється або обробляється в автоклаві (без підключення до загальної системи каналізації).