Дифтерія глотки

Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що протікає при явищах інтоксикації, запального процесу в зіві, глотці, рідше в гортані, трахеї, носі та інших органах з утворенням нальотів, які зливаються з некротизованої тканиною уражених слизових оболонок.

При токсичних формах уражаються серце і периферична нервова система.

Вперше описав клінічні ознаки дифтерії сирійський лікар Аретей Канпадокііскій в I в. Н. Е., і протягом декількох століть дифтерію називали «сирійської хворобою» або «сирійськими виразками». У XVII ст. Дифтерію називали «garatillo» (петля ката), так як хвороба часто закінчувалася смертю від задухи. В Італії, починаючи з 1618 р дифтерія була відома під назвою «хвороба дихальної трубки», або «задушливої хвороби». Для порятунку хворих вже тоді застосовували трахеотомію. «Крупом» дифтерію гортані почали називати в XVIII в. У 1826 р французький лікар Вrеtonneau дав повний опис клінічних проявів дифтерії, яку він назвав «дифтеритом», зазначивши ідентичність дифтеритической і крупозної плівки і довівши, що задушеним при дифтерії пов'язане з вузькістю гортані дитини. Він же розробив трахеотомію. Його учень А.Труссо (A.Trousseau) на підставі спостережень, зроблених під час епідемії дифтерії в Парижі в 1846 р, назвав цю хворобу «дифтерія», що підкреслювало значення загальних явищ цього гострого інфекційного захворювання. У 1883 р Е.Клебс (E.Klebs) виявив збудника дифтерії в зрізах дифтерійній плівки, а в 1884 р Ф.Лефлер (F.Loffler) виділив його в чистій культурі. У 1888 р П.Ру (P.Roux) і Н.Іерсен (N.Jеrsen) отримали специфічний токсин, а в 1890 р І.І.Орловскій виявив в крові хворої людини антитоксин і, нарешті, в 1892 р Я .Ю.Бардах і Е.Берінг (E.Вering) незалежно один від одного отримали антитоксичну протидифтерійну сироватку, яка зіграла величезну роль в профілактиці цього захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія дифтерії глотки

Джерелом збудника інфекції є хвора на дифтерію людина або бактеріоносій токсигенной коринебактерии дифтерії. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом: при кашлі, чханні, розмові разом з крапельками слини, мокротиння, слизу збудник потрапляє в навколишнє середовище. Збудник дуже стійкий у зовнішньому середовищі, тому зараження може відбуватися через різні предмети, заражені хворим (білизна, посуд, іграшки та ін.). Хворий стає заразним в останні дні інкубаційного періоду і продолжаег їм бути протягом усього періоду хвороби до звільнення від збудника.

За останні 3-4 десятиліття в зв'язку з проведенням масових профілактичних щеплень захворюваність на дифтерію і частота токсигенного бактерионосительства на території колишнього СРСР і в Росії різко знизилися, проте поодинокі спалахи цього захворювання все ще виникають.

[7], [8], [9],

Причина дифтерії глотки

Збудником дифтерії є Коринебактерії дифтерії (Corynebacterium diphtheriae), що продукує токсин, який надає виражене нейротропну дію, що вражає також слизову оболонку і подслізісгий шар різних порожнистих органів. Є також нетоксігенние дифтерійні палички, які не є небезпечними для людини.

Патогенез і патологічна анатомія

Вхідними воротами для збудників інфекції зазвичай є верхні дихальні шляхи, але можливо їх проникнення через шкіру, статеві органи, очі та ін. У місці проникнення коринебактерии дифтерії виникає вогнище фібринозного запалення, з якого в організм надходить виділяється збудником токсин. У процес втягуються сусідні лімфатичні вузли, які збільшуються. При токсичній формі з'являється набряк підшкірної клітковини. Після перенесеної дифтерії розвивається специфічний імунітет.

Симптоми дифтерії глотки

Інкубаційний період - від 2 до 10 днів, частіше 5 днів. Залежно від локалізації процесу спостерігається велика різноманітність клінічних форм хвороби. Прийнято розрізняти дифтерію зіва, носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів та ін.

Дифтерія зіва є найбільш частою формою захворювання. Вона буває локалізованої, поширеною і токсичної.

Локалізована дифтерія зіва характеризується слабо вираженими симптомами інтоксикації. За даними різних авторів, частота цього виду дифтерії в першій половині XX в. Становила 70-80%. Хвороба починається загальним нездужанням, слабкістю, поганим апетитом, підвищенням температури тіла до 38 ° С. За вираженості місцевого процесу локалізована дифтерія зіву підрозділяється на пленчатую, островковую і катаральну форми.

При пленчатой формі виявляється невелике збільшення тонзіллярних (верхніх шийних) лімфатичних вузлів, помірно хворобливих при пальпації. Слизова оболонка зіву легко або помірно гіперемована, переважно в області мигдалин. Останні збільшені, також злегка гіперемована, відзначається незначна болючість при ковтанні або її відсутність. На мигдалинах з'являється наліт, який в перші години захворювання нагадує густу павутину мережу. До кінця першої або на другу добу наліт приймає характерні для дифтерії властивості: він стає сірувато-білим або брудно-сірим, рідше жовтим з гладкою блискучою поверхнею і чітко окресленими краями, розташовується головним чином на опуклих поверхнях мигдалин, виступає над поверхнею слизової оболонки, щільно спаяний з підлеглою тканиною, піддається, на його місці з'являються мелкоточечние кровотечі (симптом кривавої роси), завжди має фібринозний характер.

При островковой формі на слабо гіперемійованих мигдалинах виявляють щільно спаяні з підлеглою тканиною нальоти.

Катаральна форма локалізованої дифтерії зіва проявляється помірним збільшенням мигдаликів і слабкої гіперемією покриває їх слизової оболонки. При цьому симптоми загальної інтоксикації виражені незначно або відсутні, температура тіла невисока. Часто таку форму дифтерії приймають за вульгарний катаральний тонзиліт і розпізнають тільки на підставі бактеріологічного дослідження мазка, взятого з поверхні мигдалин або при прогресуванні клінічних проявів дифтерії.

Після введення протидифтерійної сироватки при локалізованої дифтерії зіва через добу настає швидке поліпшення загального стану хворого, температура тіла нормалізується, нальоти стають більш пухкими, і через 2-3 дня зів очищається. Без застосування сироватки локалізована дифтерія зіва може прогресувати: нальоти збільшуються, можливий перехід даної клінічної форми в наступні - поширену або токсичну. Спонтанне лікування може наступити при найбільш легких формах дифтерії зіву (катаральної і островковой). При пленчатой формі в нелікованих випадках нерідко розвиваються ускладнення (не різко виражені серцево-судинні розлади, ізольовані парези токсигенного характеру, наприклад парез м'якого піднебіння, іноді легкий полирадикулоневрит.

Поширена дифтерія зіва становила в минулому столітті 3-5% від всіх поразок зіву. Симптоми. Загальної інтоксикації при ній більш виражені, ніж при локалізованої дифтерії зіва: посилюється загальна слабкість з появою ознак апатії, втрачається апетит, спонтанна біль і біль при ковтанні помірні, слизова оболонка зіву гіперемована більш яскраво, ніж при локалізованої дифтерії зіва, набряк її більш значний. Характерні плівчасті нальоти поширюються на інші ділянки зіва, глотки і язичок.

У нелікованих випадках або при пізньому введенні сироватки частіше спостерігаються характерні для дифтерії ускладнення. В даний час поширена дифтерія зіва зустрічається рідко.

Токсична дифтерія зіва іноді розвивається з локалізованої дифтерії зіва, але частіше виникає з самого початку, набуваючи виражені ознаки загальної інтоксикації. Найчастіше вражає дітей у віці від 3 до 7 років. У цьому ж віці виникають найбільш важкі її форми. Дифтерійний круп при токсичній дифтерії зіва зустрічається головним чином у дітей 1-3 років, однак його поява не виключено і в більш старшому віці і навіть у дорослих.

Клінічний перебіг дифтерії глотки

Токсична дифтерія зіву зазвичай досягає повного розвитку на 2-3-й добі, причому явища можуть прогресувати ще протягом 1-2 діб, незважаючи на введення великих доз протидифтерійної сироватки, після цього ознаки її йдуть на спад. Починається бурхливо з високої температури тіла (39-40 ° С), може спостерігатися повторна блювота. Пульс частий, ниткоподібний, дихання прискорене, поверхневе, обличчя бліде. Відзначаються загальна слабкість, млявість, апатія, рідше збудження і марення. Тонзіллярние лімфатичні вузли значно збільшені, болючі; навколо них з'являється набряк підшкірної клітковини, який іноді поширюється на значну відстань (донизу до сосків, вкінці - на верхню частину спини, вгору - на область щік). Набряк м'який, тістоподібний, безболісний, на шиї утворює 2-3 і більше товсті складки. Шкіра над набряком не змінена.

Одним з найбільш ранніх і характерних ознак токсичної дифтерії зіву є набряк м'яких тканин зіву, ніколи не виникає в такий вираженому ступені при вульгарних фарингитах і тонзилітах. Іноді при такому набряку тканини мигдалин і м'якого піднебіння змикаються, майже не залишаючи просвіту; дихання при цьому стає шумним, що нагадує хропіння під час сну, голос - гугнявим, зміненого тембру, прийом їжі різко утруднений. Гіперемія слизової оболонки зіву частіше носить застійний характер з різко вираженим синюшним відтінком, але може бути і більш яскравою. Наліт в перші години тонкий паутинообразная, потім більш щільний, брудно-сірий, швидко поширюється за межі мигдалини на м'яке і тверде небо, бічні стінки глотки. Нерідко процес поширюється на носоглотку; в цьому випадку рот відкритий, дихання стає хропе, з'являються рясні серозні склоподібні виділення з носа, що подразнюють шкіру в області передодня носа і верхньої губи.

Токсична дифтерія зіву в залежності від поширеності набряку підшкірної клітковини (службовця критерієм класифікації), що корелює але своєю величиною з тяжкістю хвороби, розділяється на три ступені в залежності від поширення набряку: I - до другої шийної складки, II - до ключиці і III - нижче ключиці . Найбільш важкі ознаки загальної інтоксикації, що доходять до сопорозного стану, спостерігаються при III ступеня токсичної дифтерії зіву.

Залежно від тяжкості інтоксикаційного синдрому і ступеня вираженості патоморфологічних змін токсична дифтерія зіву підрозділяється на субтоксических, гіпертоксичну і геморагічну форми.

При субтоксической формі описані вище ознаки проявляються в рередуцірованном вигляді. Гіпертоксична дифтерія починається бурхливо з високою температурою тіла, повторною блювотою, маренням, судомами. При цьому місцеві прояви дифтерії можуть бути помірними. Явища загальної інтоксикації при даній формі переважають над морфологічними змінами; спостерігаються адинамія, затемнене свідомість, виражена слабкість серцевої діяльності з гемодинамічнимипорушеннями, сопор, що переходить в кому. Смерть настає протягом перших 2-3 діб.

Геморагічна форма характеризується приєднанням до клінічної картині токсичної дифтерії (частіше III ступеня) геморагічних явищ. Нальоти набувають геморагічний відтінок, просочуються лизировать кров'ю, з'являються крововиливи під шкіру, носові, глоткові, стравоходу, шлункові, кишкові, маткові та інші кровотечі. Як правило, при цій формі захворювання закінчується смертю, навіть не дивлячись на своєчасно розпочате і правильне лікування.

Ускладнення при дифтерії зіва виникають головним чином при токсичній її формі. До них відносяться міокардити (слабкість серцевої діяльності, зміни ЕКГ, ФКГ і ін.), Моно- і поліневрити, які проявляються періодично виникаючими паралічами м'якого піднебіння (відкрита гугнявість, потрапляння рідкої їжі в ніс), очних м'язів (косоокість, диплопія), м'язів кінцівок і тулуба, а також нефротоксичний синдром (білок в сечі, явища уремії, ниркові набряки). Нерідко при важких формах дифтерії розвивається запалення легенів, зазвичай стрептококової етіології.

Дифтерія дорослих нерідко приймає атиповий перебіг і нагадує лакунарну ангіну, що нерідко вводить в оману лікаря і ускладнює діагностику. У дорослих може бути пов'язана з токсичної форми дифтерії.

[10], [11]

Діагностика дифтерії глотки

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (загальних і місцевих явищ), при цьому у всіх випадках захворювання вульгарною ангіною проводять бактеріологічне обстеження на наявність в мазках і плівках коринебактерии дифтерії. Її виявлення, навіть при типово протікає банальної ангіні (можливо бактеріоносійство) змушує трактувати останню як дифтерію зіва з усіма наслідками, що випливають звідси протиепідемічними і лікувальними заходами. Матеріал із зіву беруть стерильним ватним тампоном на кордоні між ураженою ділянкою і здорової слизової оболонки, натщесерце або через 2 години після їжі. При виділенні коринебактерии дифтерії визначається її токсигенность.

Диференціальна діагностика дифтерії глотки має виняткове значення, оскільки від ретельності її проведення залежить не тільки стан здоров'я хворого, але і здоров'я оточуючих. В сучасних умовах планової імунізації населення дифтерія, як правило, не протікає в класичних формах, а нерідко «маскіруегся» під банальні форми ангін, будучи між тим джерелом масивного поширення коринебактерии дифтерії. Дифтерію диференціюють від ложнопленчатой ангін, особливо діфтероідная (діфтероіди - велика група мікроорганізмів, що належать до роду Corynebaclerium, за морфологічними і культуральними властивостями подібних зі збудником дифтерії; у людини вони найчастіше виділяються з слизовою оболонкою носа, на якій вони разом з білим стафілококом є домінуючою мікробіотою) і пневмококової етіології; від ангіни Симановского - Плаута - Венсана, герпетичної ангіни в фазі виразки, лакунарной ангіни, глоткових змін при скарлатині в перші 2-3 дні захворювання до появи екзантематозних висипань або зі змінами в глотці при токсичній формі скарлатини, ангін при захворюваннях крові, сифілітичних змін в глотці, мікозів глотки і ін.

[12], [13], [14], [15]

Лікування дифтерії глотки

Лікування дифтерії глотки проводять в інфекційному стаціонарі. Основним його методом є введення протидифтерійної антитоксичної сироватки. В.П.Лебедев (1989) рекомендує вводити сироватку за модифікованим методом Безредки: спочатку під шкіру вводять 0,1 мл, через 30 хв - 0,2 мл і через 1-1 '/ г ч - решту дози внутрішньом'язово (в наружноверхній квадрант сідниці або в передні м'язи стегна). Сироватку дозують в антитоксичних одиницях (АЕ). Кількість препарату, що вводиться залежить від тяжкості захворювання і терміну, який минув від початку захворювання (загальна доза протягом 2-4 діб): 10 000- 30 000 АЕ при локалізованої формі; 100 000- 350 000 АЕ при токсичній формі. При токсичних формах призначають детоксикаційну терапію (внутрішньовенне введення плазми, гемодез в поєднанні з 10% розчином глюкози, реополіглюкін), а також препарати, що покращують серцеву діяльність, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, кортикостероїди. При набряках гортаноглотки і гортані, що загрожують задухою, доцільно, не чекаючи асфіксії, проведення превентивної інтубації трахеї або трахеотомії. В даний час необхідність в цих втручаннях виникає виключно рідко, однак необхідне створення умов для екстреного їх проведення.

Антибіотики призначають дітям з крупом, ускладненої пневмонією, отит та іншими ускладненнями, зумовленими інший мікробіотою.

Профілактика дифтерії глотки

Профілактика дифтерії в розвинених країнах носить плановий характер і здійснюється відповідно до існуючого положення про обов'язкове проведення календарних щеплень всім дітям. Для виявлення виделітелей (бактеріоносіїв) коринебактерії дифтерії бактеріологічному обстеженню підлягають лиця і діти (абітурієнти), що надходять в дитячі установи (дитячий будинок, школу-інтернат, спеціальні дитячі установи для дітей із захворюваннями ЦНС, санаторії для дітей з туберкульозною інтоксикацією). Відносно носіїв коринебактерії дифтерії та осіб, що мали контакт з хворим на дифтерію, проводяться заходи, передбачені відповідною інструкцією МОЗ. В осередку дифтерії проводять заключну дезінфекцію.

Прогноз при дифтерії глотки

Результат дифтерії залежить від тяжкості хвороби, віку хворого, термінів введення протидифтерійної антитоксичної сироватки і правильності проведеного лікування. До кінця XX в. Летальність від дифтерії, завдяки масової активної імунізації проти дифтерії, різко знизилася, а виникають випадки захворювання на дифтерію, завдяки специфічному, антибактеріальній і загальнотерапевтичного сучасного лікування, протікають в легкій і субтоксічсской формах.