Первинний гіпотиреоз

Первинний гіпотиреоз - це гіпотиреоз, який розвинувся в результаті вродженого або набутого порушення функції щитовидної залози.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія первинного гіпотиреозу

Найбільш поширений вид гіпотиреозу (зустрічається приблизно в 95% всіх випадків гіпотиреозу. Поширеність клінічно вираженого первинного гіпотиреозу в популяції складає 0,2-2%, частота первинного субклінічного гіпотиреозу досягає 10% у жінок і 3% у чоловіків. Природжений первинний гіпотиреоз зустрічається з частотою 1: 4000-5000 новонароджених.

[7], [8], [9], [10]

Причини первинного гіпотиреозу

Найбільш часто первинний гіпотиреоз є результатом аутоімунного тиреоїдиту, рідше - результатом лікування синдрому тиреотоксикозу, хоча можливий і спонтанний результат дифузного токсичного зобу в гіпотиреоз. Найбільш частими причинами вродженого гіпотиреозу є аплазія і дисплазія щитовидної залози, а також вроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних гормонів.

При вкрай важкому дефіциті йоду вживання йоду менше 25 мкг / добу протягом тривалого часу) може розвиватися йод-дефіцитний гіпотиреоз. Порушувати функцію щитовидної залози можуть багато лікарських препаратів і хімічні речовини (пропилтиоурацил, тіоціанати, калію перхлорат, літію карбонат). При цьому гіпотиреоз, обумовлений аміодароном, найчастіше має транзиторний характер. У рідкісних випадках первинний гіпотиреоз є наслідком заміщення патологічним процесом тканини щитовидної залози при саркоїдозі, цістінозе, амілоїдозі, тиреоїдиті Ріделя). Вроджений гіпотиреоз може бути транзиторним. Він розвивається під дією різних причин в тому числі недоношеності, внутрішньоутробних інфекцій, трансплацентарного перенесення антитіл до тиреоглобуліну і тіреопероксідазе, прийому тиреостатиков матір'ю.

[11], [12], [13], [14]

Патогенез первинного гіпотиреозу

Для гіпотиреозу характерно зниження швидкості обмінних процесів, що проявляється значним зменшенням потреби в кисні, уповільненням окислювально-відновних реакцій і зниженням показників основного обміну. Відбувається гальмування процесів синтезу і катаболізму Універсальним ознакою важкого гіпотиреозу є Муцинозних набряк (мікседема), найбільш виражений в сполучнотканинних структурах. Накопичення гликозаминогликанов - продуктів білкового розпаду, що володіють підвищеною гидрофильностью, викликає затримку рідини і натрію у позасудинним просторі. У патогенезі затримки натрію певну роль відводять надлишку вазопресину і дефіциту натрійуретичного гормону.

Дефіцит тиреоїдних гормонів в дитячому віці гальмує фізичний і розумовий розвиток і в тяжких випадках може призводити до гіпотиреоїдного нанізм і кретинізму.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Симптоми первинного гіпотиреозу

Клінічні прояви гіпотиреозу включають:

•  гіпотермічна обмінний синдром: ожиріння, знижена температура тіла, підвищення рівня тригліцеридів і ЛПНЩ. Незважаючи на помірний надлишок маси тіла, апетит при гіпотиреозі знижений, що в поєднанні з депресією перешкоджає істотній збільшенню маси тіла. Порушення обміну ліпідів супроводжується уповільненням і синтезу, і деградації ліпідів з переважанням уповільнення деградації, що в кінцевому підсумку обумовлює прискорене прогресування атеросклерозу;
• гипотиреоидная дермопатія і синдром ектодермальних порушень: мікседематозний набряк лиця і кінцівок, періорбітальний набряк, жовтушність шкірних покривів (внаслідок гіперкаротінемія), ламкість і випадання волосся на латеральних частинах брів, голові, можливі гніздова плішивість і алопеція. За рахунок огрубіння рис лиця такі хворі іноді набувають схожість з хворими акромегалией;
• синдром ушкодження органів почуттів, утруднення носового дихання (через набухання слизової оболонки носа), порушення слуху (внаслідок набряку слухової труби і середнього вуха), захриплість (внаслідок набряку і потовщення голосових зв'язок), порушення нічного зору;
• синдром ушкодження центральної і периферичної нервової системи: сонливість, загальмованість, зниження пам'яті, брадіфренія, болі в м'язах, парестезії, зниження сухожильних рефлексів, полінейропатія. Можливий розвиток депресії, делірію (мікседематозний делірій), рідко - типові пароксизми панічних атак (з нападами тахікардії);
• синдром ушкодження серцево-судинної системи ( «мікседематозне серце») ознаки серцевої недостатності, характерні зміни на ЕКГ (брадикардія, низький вольтаж комплексу QRS, негативний зубець Т), підвищення рівня КФК, ACT і лактатдегідрогенази (ЛДГ). Крім того, характерні артеріальна гіпертензія, випіт в плевральну, перикардіальну, черевну порожнини Можливі нетипові варіанти ушкодження серцево-судинної системи (з артеріальною гіпертензією, без брадикардії, з тахікардією при недостатності кровообігу);
• синдром ушкодження травної системи: гепатомегалия, діскінезіня жовчовивідних шляхів, порушення моторики товстої кишки, схильність до закрепів, зниження апетиту, атрофія слизової шлунка;
• анемічний синдром: нормохромна нормоцитарна, або гіпохромна залізодефіцитна, або макроцитарная вітамін В12-дефіцитна анемія. Крім того, характерне для гіпотиреозу ушкодження тромбоцитарного паростка веде до зниження агрегації тромбоцитів, що в поєднанні зі зниженням рівня в плазмі факторів VIII і IX, а також підвищеною крихкістю капілярів посилює кровоточивість;
• синдром гиперпролактінемічеського гипогонадизма: олігопсоменорея або аменорея, галакторея, вторинний полікістоз яєчників. В основі цього синдрому лежить гіперпродукція ТРГ гіпоталамусом при гипотироксинемии, яка сприяє збільшенню викиду аденогипофизом не тільки ТТГ, але і пролактину;
• обструктивної-гіпоксеміческіе синдром: синдром апное уві сні (внаслідок мікседематозной інфільтрації слизових і зниження чутливості дихального центру), мікседематозного ушкодження дихальної мускулатури з зменшенням дихального об'єму альвеолярної гіповентиляції (призводить до гіперкапнії аж до розвитку гіпотиреоїдний коми).

[21]

Гипотиреоидная або мікседематозная кома

Це небезпечне ускладнення гіпотиреозу. Її причинами є відсутність або недостатня замісна терапія. Провокують розвиток гіппотіреоіной коми охолодження, інфекції, інтоксикації, крововтрата, важкі інтеркурентних захворювання і прийом транквілізаторів.

Прояви гіпотиреоїдний коми включають гіпотермію, брадикардію, артеріальну гіпотонію, гиперкапнию, муцинозні набряки лиця і кінцівок, симптоми ушкодження ЦНС (сплутаність свідомості, загальмованість, ступор і можлива затримка сечі або кишкова непрохідність. Безпосередньою причиною смерті може бути тампонада серця внаслідок гідроперикарда.

[22]

Класифікація первинного гіпотиреозу

Первинний гіпотиреоз класифікують по етіології. Виділяють

Первинний гіпотиреоз внаслідок руйнування або нестачі функціональної активності тканини щитовидної залози:

• хронічний аутоімунний тиреоїдит;
• оперативне видалення щитовидної залози;
• гіпотиреоз внаслідок терапії радіоактивний йод;
• тимчасовий гіпотиреоз при підгострому, післяпологовому і безболевом тиреоїдиті;
• гіпотиреоз при інфільтративних і інфекційних захворюваннях;
• агенезія і дисгенезия щитовидної залози;

Первинний гіпотиреоз внаслідок порушення синтезу тиреоїдних гормонів:

• вроджені дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів;
• важкий дефіцит або надлишок йоду;
• медикаментозні і токсичні впливи (тиреостатики, літію перхлорат і ін.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Діагностика 

Діагностика первинного гіпотиреозу включає встановлення діагнозу гіпотиреозу, визначення рівня ушкодження і уточнення причин первинного гіпотиреозу.

Діагностика гіпотиреозу і визначення рівня ушкодження: оцінка рівня ТТГ і вільного Т ₄ за допомогою високочутливих методів.

Для первинного гіпотиреозу характерні підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вільного Т ₄. Визначення рівня загального Т ₄ (тобто як пов'язаного з білками, так і вільного біологічно активного гормону) має менше діагностичне значення, так як рівень загального Т, багато в чому залежить від концентрації зв'язують його білків-транспортерів.

Визначення рівня Т ₃ також недоцільно, так як при гіпотиреозі поряд з підвищеним рівня ТТГ і зниженням Т ₄ може визначатися нормальний або навіть кілька підвищений.Рівень Т ₃ внаслідок компенсаторного прискорення периферичної конверсії Т ₄ в більш активний гормон T ₃

Уточнення причин первинного гіпотиреозу:

• УЗД щитовидної залози;
• сцинтиграфія щитовидної залози;
• пункційна біопсія щитовидної залози (за показаннями);
• визначення антитіл до тіреопероксідазе (при підозрі на аутоімунний тиреоїдит).

Диференціальна діагностика

Первинний гіпотиреоз насамперед диференціюють з вторинним і третинним. Провідну роль в диференціальної діагностиці відіграє визначення рівня ТТГі Т ₄. У хворих з нормальним або незначно підвищеним рівнем ТТГ можливе проведення проби з ТРГ, яка дозволяє диференціювати первинний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ у відповідь на введення ТРГ) з вторинним і третинним (знижена або відстрочена реакція на ТРГ).

КТ і МРТ дозволяють виявити зміни гіпофіза і гіпоталамуса (зазвичай пухлини) у хворих на вторинний або третинним гіпотиреоз.

У хворих з важкими соматичними захворюваннями первинний гіпотиреоз слід диференціювати з синдромам еутіреоїдной патології, для якого характерне зниження рівня Т ₃, а іноді Т ₄ і ТТГ. Ці зміни зазвичай трактуються як адаптивні, спрямовані на збереження енергії та запобігання катаболізму білка в організмі при важкому загальному стані хворого. Незважаючи на знижений рівень ТТГ і тиреоїдних гормонів, замісна терапія тиреоїдними гормонами при синдромі еутіреоїдной патології не відображено.

[28], [29], [30], [31], [32]

Лікування первинного гіпотиреозу

Мета лікування гіпотиреозу - повна нормалізація стану: зникнення симптомів захворювання і підтримання рівня ТТГ в межах норми (0,4-4 мЕД / л). У більшості хворих на первинний гіпотиреоз це досягається призначенням Т ₄ в дозі 1,6-1,8 мкг / кг маси тіла. Потреба в тироксину у новонароджених і дітей внаслідок підвищеного метаболізму тиреоїдних гормонів помітно більше.

Замісна терапія при первинному гіпотиреозі проводиться, як правило, довічно.

У хворих молодше 55 років, які не мають серцево-судинних захворювань, призначають Т ₄ в дозі 1,6-1,8 мкг / кг маси тіла. При ожирінні дозу Т ₄, розраховують по "ідеального" для хворого вагою. Лікування починають з повною дози лікарського препарату.

У хворих старше 55 років і лиць з серцево-судинними захворюваннями підвищений ризик побічних ефектів Т ₄. Тому їм призначають T ₄ в дозі 12,5-25 мкг / сут і повільно підвищують дозу препарату до нормалізації рівня ТТГ (в середньому необхідна доза становить 0,9 мкг / кг маси тіла). При неможливості ідеально компенсувати гіпотиреоз у літнього пацієнта рівень ТТГ може залишатися в межах 10 мОД / л.

Особливу увагу слід приділяти компенсації гіпотиреозу під час вагітності. У цей період потреба в Т ₄ в середньому зростає на 45-50%, що вимагає адекватної корекції дози ліків. Відразу після пологів дозу зменшують до стандартної.

Беручи до уваги високу чутливість мозку новонародженого до недостатності тиреоїдних гормонів, що приводить згодом до необоротного зниження інтелекту, необхідно докласти всіх можливих зусиль для того, щоб почати лікування вродженого гіпотиреозу Т ₄ з перших днів життя.

У переважній більшості випадків монотерапії левотироксином натрієм виявляється ефективною.

Синтетичний лівообертаюча тироксину Баготірокс стимулює тканинний зростання і розвиток, підвищує потребу тканин в кисні, стимулює метаболізм білків, жирів і вуглеводу підвищує функціональну активність серцево-судинної і центральної нервової систем. Терапевтичний ефект спостерігається через 7-12, днів, протягом цього ж часу зберігається дія після відміни препарату. Дифузний зоб зменшується або зникає протягом 3-6 місяців. Таблетки баготірокса 50, 100 і 150 мкг виробляються за фірмовою технологією «Флексідоза», що дозволяє отримувати «кроки дозування» від 12,5 мкг.

Хворим молодше 55 років, які не мають серцево-судинних захворювань, призначають:

• Левотироксин натрій всередину 1,6-1,8 мг / кг 1 pаз на добу вранці натщесерце, які тривалий час (в переважній більшості випадків - довічно).

При цьому орієнтовна початкова доза для жінок становить 75-100 мкг / добу, для чоловіків - 100-150 мкг / добу.

Хворим старше 55 років і / або при наявності серцево-судинних захворюванні призначають.

• Левотіроксан натрій внутрь12,5-25 мкг 1 раз на добу вранці натщесерце, які тривалий час (кожні 2 місяці слід збільшувати дозу на 25 мкг / сут до нормалізації рівня ТТГ в крові або досягнення цільової дози 0,9 мкг / кг / добу).

При появі або посиленні симптомів серцево-судинного захворювання необхідна корекція терапії спільно з кардіологом.

При неможливості ідеально компенсувати гіпотиреоз у літнього пацієнта рівень ТТТ може залишатися в межах 10 мОД / л.

Новонародженим відразу після виявлення первинного гіпотиреозу призначають:

• Левотироксин натрій всередину 10-15 мкг / кг 1 раз на добу вранці натщесерце довго.

Дітям призначають:

• Левотироксин натрій всередину 2 мкг / кг (і більше при необхідності) 1 раз на добу вранці натщесерце, довічно.

З віком доза левотироксину треба на кг маси тіла зменшується.

вік	Добова доза, Т4, мкг	Доза тироксину в розрахунку на вагу, мкг / кг
1-6 міс	25-50	10-15
6-12 міс	50-75	6-8
1-5 років	75-100	5-6
6-12 років	100-150	4-5
Більше 12 років	100-200	2-3

Гипотиреоидная кома

Успіх лікування гіпотиреоїдний коми залежить перш за все від його своєчасності. Хворого слід негайно госпіталізувати.

Комплексне лікування включає:

• введення адекватної дози тиреоїдних гормонів,
• застосування глюкокортикостероїдів
• боротьбу з гіповентиляцією до гиперкапнией;
• лікування захворювань, які призвели до розвитку коми

Лікування коми починають з введення глюкокортикостероїдів, y хворого в комі важко відкинути наявність синдрому Шмідта, а також провести диференціальну діагностику між первинним і вторинним гіпотиреозом. При поєднанні гіпотиреозу з надниркової недостатністю застосування одних тільки тиреоїдних гормонів може спровокувати розвиток кризу надниркової недостатності.

Гідрокортизон внутрішньовенно струменево 50-100 мг 1-3 рази на добу (до максимальної дози 200 мг / добу), до стабілізації.

Левотироксин натрій 100- 500 мкг (протягом 1 години), потім 100 мкг / сут, до поліпшення стану і можливості переведення хворого на тривалий / довічний пероральний прийом ліків у звичайній дозуванні (за відсутності ін'єкційних препаратів таблетки левотироксина натрію можна вводити в подрібненому вигляді через шлунковий зонд).

+

• Декстроза, 5% розчин, внутрішньовенно крапельно 1000 мол / сут, до стабілізації стану або
• Хлорид натрію. 0,9% розчин внутрішньовенно крапельно до 1000 мл / добу, до стабілізації стану.

[33], [34], [35], [36]

Оцінка ефективності лікування первинного гіпотиреозу

Оцінка ефективності лікування проводиться за допомогою контролю рівня ТТГ, який повинен знаходитися в нормальному діапазоні (0,4 -4). Останнім часом з'явилися повідомлення, що оптимальним є рівень ТГГ 0,5-1,5 мОД / л, який відзначають у більшості здорових людей. Після призначення повної замісної дози левотироксину натрію адекватність терапії оцінюють через 2-3 місяці. При нормальному рівні ТТГ повторний контроль рекомендується провести через 4-6 місяців в зв'язку з можливістю збільшення кліренсу левотироксина натрію після досягнення еутиреоїдного стану, що вимагає збільшення дози препарату. Надалі рівень TIT визначають щорічно.

[37], [38], [39], [40]

Ускладнення і побічні ефекти лікування первинного гіпотиреозу

Передозування левотироксина натрію, приводячи до розвитку субклінічного тиреотоксикозу, небезпечна в основному двома ускладненнями - це миокардиодистрофия з розвитком миготливої аритмії і синдром остеопении.

[41], [42], [43], [44],

Помилки і необгрунтовані призначення

Пізня діагностика гіпотиреозу і неадекватна терапія чреваті серйозними ускладненнями; недостатність дози левотироксину натрію призводить до збільшення ризику розвитку і прогресування ІХС внаслідок дисліпідемії, а також до порушення репродуктивної функції у молодих жінок, депресії.

Необгрунтовано призначення левотироксину натрію при синдромі Уїлсона (наявність клінічних ознак гіпотиреозу при нормальних лабораторних показниках функції щитовидної залози). Симптоми гіпотиреозу неспецифічні і нерідко можуть бути наслідком інших причин, зокрема зниження діяльності статевих залоз у жінок клімактеричного періоду. У переважної більшості пацієнтів в цьому випадку терапія левотироксином натрієм не дає ефекту, а іноді зустрічається поліпшення стану є короткочасним і пояснюється "ефектом-плацебо".

[45], [46], [47],

Прогноз 

У переважній більшості випадків гіпотиреозу прогноз сприятливий. Він залежить від давності гіпотиреозу (при тривало існуючому гіпотиреозі, значення для прогнозу хворих здобувають серцево-судинні захворювання, внаслідок прискореного розвитку атеросклерозу), адекватності терапії і розвитку ускладнень (перш за все, гіпотиреоїдний коми). Навіть при ранньому початку лікування летальність при гіпотиреоїдний комі становить 50%.