Сифіліс сечостатевих органів

Сифіліс сечостатевих органів - хронічне інфекційне захворювання, що викликається блідою трепонемой, що передається переважно статевим шляхом, а також вертикальним шляхом (від матері до плоду). Без лікування сифілісу властиво тривалий перебіг з періодичними загасання (ремісіями) і загостреннями, які супроводжуються утворенням вогнищ специфічного запалення в усіх органах і тканинах.

Природний перебіг сифілісу може в значній мірі варіювати.

Коди за МКХ-10

• А51. Ранній сифіліс.
• А52. Пізній сифіліс.
• А50. Природжений сифіліс.
• А53. Інші і неуточнених форми сифілісу.

Епідеміологія сифілісу сечостатевих органів

Впродовж останнього десятиріччя XX ст. Характеризувалося надзвичайно високою захворюваністю цією інфекцією в Росії і країнах Східної Європи. За даними ВООЗ, протягом року в світі реєструється приблизно 12 млн випадків сифілісу. З огляду на неповну реєстрації сифілісу сечостатевих органів реальні показники його захворюваності в кілька разів перевищують дані офіційної статистики.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Що викликає сифіліс сечостатевих органів?

Збудник сифілісу сечостатевих органів - бліда трепонема (Treponema pallidum). Вона відноситься до порядку Spirochaetales, сімейству Spirochaetaceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Під світловим мікроскопом спирохета варіює від 0.10 до 0.18 нм в діаметрі і від 6 до 20 нм в довжину. Візуалізація мікроорганізму можлива за допомогою тёмнопольной або фазово-контрастної мікроскопії, а також при імпрегнації сріблом.

Основний спосіб передачі сифілісу сечостатевих органів - статевий контакт. Поцілунок, переливання крові, зараження плода, побутовий шлях передачі не менш важливі на сьогоднішній день. Більшість дітей з вродженим сифілісом було заражено внутрішньоутробно, проте новонароджений міг також заразитися при контакті з інфікованими родовими шляхами під час пологів. Безстатевого зараження (при порізах шкіри рук) було описано у медичних працівників при контакті з хворим без використання рукавичок.

Час від інфікування до прояву первинної сіфіломи називається інкубаційним періодом, тривалість якого становить в середньому 3-4 тижні. Середній інкубаційний період (3 тижні) забезпечується впровадженням 500-1000 мікроорганізмів. Однак може досягати 4-6 міс в зв'язку з безконтрольним вживанням антибіотиків з приводу різних захворювань, а також під впливом деяких інших факторів.

Симптоми сифілісу сечостатевих органів

Перший клінічний ознака захворювання твердий шанкр, з'являється в середньому через 3-4 тижнів після зараження на місці, де бліда трепонема проникла в організм. З цього моменту починається первинний період сифілісу, який триває до виникнення на шкірі і слизових оболонках множинних сифилитических висипань і триває 7-8 тижні.

Спочатку первинний афект розвивається як безболісна ущільнена папула. Потім поверхню її некротизируется з утворенням ерозії або виразки з чіткими кордонами, що містить трепонеми. Гістопатологічні шанкр характеризується периваскулярной інфільтрацією плазматичними клітинами, лімфоцитами, гістіоцитами, проліферацією ендотелію капілярів з результатом в облітеруючий ендартеріїт. Бліда трепонема при цьому знаходиться в межепітеліальних просторах, в інвагінацію фагосом клітин ендотелію, фібробластів, плазматичних клітин і клітин ендотелію дрібних капілярів, всередині лімфатичних каналів і регіонарних лімфатичних вузлів. Другий характерний симптом цієї стадії сифілісу - регіонарний лімфаденіт. Серозна рідина з осередків ураження містить трепонеми. Діагноз може бути підтверджений п) тём детекції в темному полі або методом ПЛР.

Первинний період сифілісу сечостатевих органів ділиться на первинний серонегативний (стандартні серологічні реакції ще негативні) і первинний серопозитивний (стандартні серологічні реакції стають позитивними, що відбувається через 3-4 тижнів після виникнення первинної сіфіломи).

Через 7-8 тижнів після появи первинної сіфіломи або через 10-12 тижнів після зараження настає вторинний період сифілісу. Вторинний сифіліс сечостатевих органів є стадією дисемінації захворювання і обумовлений розмноженням і поширенням спирохет в організмі, при цьому трепонеми виявляються в більшості органів і тканин, незважаючи на присутність протитрепонемних антитіл у високих концентраціях. Клінічно вторинний період сифілісу характеризується проявами на шкірі і слизових оболонках розеолезно, папульозні Пустульозний висипань, ураженням внутрішніх органів, нервової та кісткової систем. Неспецифічні симптоми вторинного сифілісу включають лихоманку головний біль, болі в горлі, артралгії, анорексію, генералізована лімфаденопатія. Висипання вторинного періоду через кілька тижнів самостійно зникають, і настає прихований період захворювання. Через деякий час настає рецидив захворювання, на шкірі і слизових знову з'являються висипання, характерні для вторинного періоду, після чого знову може наступити прихований період захворювання. Вторинний період сифілісу сечостатевих органів без лікування може тривати 3-4 роки.

У вторинному періоді хвороби, за рідкісним винятком, все серологічні тести на сифіліс сечостатевих органів позитивні. У виділеннях сифилидов виявляють блідітрепонеми.

Сифілітичні ураження можуть розвиватися в будь-якому внутрішньому органі. Вони мають запальний або дистрофічний характер, протікають безсимптомно або з різними функціональними розладами, рідше набувають клінічно виражений характер. Ранні ураження сифілісом внутрішніх органів не завжди діагностуються, так як при звичайному клінічному обстеженні їх, як правило, виявити не вдається. Клінічна картина захворювань внутрішніх органів, уражених сифілітичною інфекцією будь-якими специфічними симптомами, не проявляється. Діагноз встановлюють на підставі виявлення уражень шкіри і слизових оболонок і позитивних серологічних реакцій в крові. У переважній більшості спостережень вісцеральний сифіліс добре піддається протівосіфілітіческому лікування.

Ураження нирок виявляють, як правило, на початку вторинного свіжого сифілісу. Воно проявляється у вигляді бессимптомной дисфункції нирок, яка визначається за результатами радіонуклідної ренографии, доброякісної протеїнурії, сифілітичного липоидного нефроза і гломерулонефриту. Єдиний симптом доброякісної протеїнурії - наявність в сечі білка (0,1-0,3 г / л).

Сифілітичний ліпоїдний нефроз спостерігають в двох варіантах: гострому і прихованому. При гострому липоидном нефрозі шкіра хворого бліда, набрякла. Сеча мутна, виділяється в невеликій кількості, має високу відносну щільність (до 1.040 і вище): кількість білка в сечі зазвичай перевищує 2-3 г / л. В осаді містяться циліндри, лейкоцити, епітелій, жирові краплі: еритроцити - рідко в невеликій кількості, артеріальний тиск не підвищений, очне дно нормальне. Прихований нефроз розвивається повільно, іноді через значний час після інфікування, проявляється помірною альбуминурией і незначними набряками.

Специфічний нефрит діагностують як мембранну тубулопатію і інфекційний гломерулонефрит. В основі ураження нирок лежить первинне ураження дрібних судин, поступова загибель клубочків і прогресуюче сморщивание нирки. Сифілітичний гломерулонефрит за своїм хвороба імунних комплексів. До складу цих комплексів входять трепонемний антиген, антітепонемние антитіла IgG і третій компонент комплементу (С3).

Імунні комплекси відкладаються в зоні субепітеліальний базальної мембрани. Специфічне лікування пізнього сифілісу нирок дуже зффектівності. Воно запобігає розвитку хронічного нефроза і ниркової недостатності. У однієї третини пацієнтів (якщо вони не отримують належного лікування) через 10-20 років і раніше (3-6 років) настає третинний період сифілісу сечостатевих органів, який характеризується утворенням третинних сифилидов (горбків і гуми).

Сіфіліди можуть бути одиничними і множинними і варіювати в розміну від мікроскопічних дефектів до великих тумороподобних утворень, в яких зазвичай присутні невелика кількість трепонем. Пізні форми сифілісу сечостатевих органів.

• Нервової системи (нейросифіліс) - спинна сухотка, прогресивний параліч
• Внутрішніх органів (вісцеросіфіліс) мезоаортіт, аневризма аорти ураження печінки, шлунка.

В цьому періоді протягом сифілісу також хвилеподібний, фази активних проявів можуть змінюватися фазами прихованого сифілісу.

У третинному періоді сифілісу сечостатевих органів у всіх внутрішніх органах можуть виникати обмежені гуми або гумозні інфільтрації, а також спостерігають різні дистрофічні процеси і розлади обміну. Найчастіше при пізньому сифілісі уражається серцево-судинна система (90-94%), рідше печінку (4-6%) та інші органи - легені, нирки, шлунок, кишечник, яєчка (1-2%).

Ураження нирок може бути в формі амілоїдного нефроза, нефросклероза і гумозних процесів (обмежених вузлів або розлитої гуммозной інфільтрації). Дві перші форми клінічно нічим не відрізняються від аналогічних поразок іншої етіології, діагноз встановлюють лише на підставі супутніх проявів сифілісу сечостатевих органів, даних анамнезу і позитивних серологічних реакцій. Обмежені гумозні вузли протікають під виглядом пухлин і розпізнаються насилу. При цьому з'являються набряки, в сечі виявляють кров, білок, циліндри. Захворювання іноді супроводжується нападами болю в попереку. При розпаді гуми і прорив вмісту в балію виділяється густа каламутна сеча бурого кольору з рясним осадом з еритроцитів, лейкоцитів, клітинного детриту. Склеротичний процес в нирці призводить до підвищення артеріального тиску, гіпертрофії лівого шлуночка серця.

Ураження яєчка характеризується появою обмежених гумозних вузлів або дифузного інфільтрату в паренхімі органу. Уражена яєчко збільшується, стає щільним, важким. При обмеженій формі поверхню яйця горбиста, при дифузійної гладка, рівна. Пальпація безболісна. Турбує відчуття тяжкості в результаті розтягування сім'яного канатика. Обмежені гуми можуть розкриватися через шкіру мошонки. Дозвіл дифузного гуммозного інфільтрату призводить до атрофії яєчка.

Діагностика пізнього вісцеральногосифілісу дуже важка. У хворих, як правило, спостерігають ураження кількох органів і нервової системи. Сифілітичне ураження одного органу часто призводить до патогенетично пов'язаного з ним розладу функції інших органів. Ці вторинні захворювання можуть приховувати сифілітичний характер основного процесу. Ускладнює постановку діагнозу відсутність в анамнезі у 75-80% хворих вказівок на захворювання на сифіліс сечостатевих органів в минулому. Стандартні серологічні реакції крові позитивні у 50-80% хворих, реакція іммобілізації блідих трепонем (РІТ) і реакція імунофлюоресценції - у 94-100%. Крім того, у хворих на активний вісцеральним сифілісом серологічні реакції, включаючи РІТ і реакція імунофлюоресценції, можуть бути негативними. У сумнівних випадках в якості діагностичного прийому слід використовувати пробну терапію.

Третинний період інфекції вважають незаразних. Основою для діагнозу зазвичай служать позитивні результати трепонемним реакцій. У гуммах або биоптатах органів при прямій мікроскопії можуть бути виявлені трепонеми.

Традиційне стадийное протягом сифілісу сечостатевих органів буває у значної кількості хворих. Однак в останні роки все частіше виявляють хворих з безсимптомним перебігом хвороби, яку діагностують лише серологічно.

У низки пацієнтів зараження взагалі не відбувається або спостерігають випадки самолікування, що можна пояснити особливостями організму хворого, зокрема, наявністю нормальних иммобилизинов, що володіють трепонемаціднимі і трепонемастатіческімі властивостями.

Імунітет при сифілісі сечостатевих органів інфекційний і існує до тих пір, поки в організмі присутній збудник. Загальновизнано, що у людей, інфікованих сифілісом, є певна несприйнятливість до екзогенної реінфекції (так званий шанкерний імунітет). Безуспішні спроби створити противосифилитической вакцину обумовлені тим, що цей мікроорганізмів не культивується на поживних середовищах.

Природні бар'єри, що перешкоджають проникненню збудника в організм людини:

• Неушкоджена шкіра за рахунок її цілісності і присутності жирних кислот і молочної кислоти (продуктів життєдіяльності потових і сальних залоз), які створюють низьку кислотність (рН), згубну для мікроорганізмів;
• слиз, що виділяється клітинами статевих шляхів, за рахунок в'язкості створює перешкоду проникненню мікроорганізмів;
• бактерицидні компоненти організму - спермін і цинк чоловічої сперми, лізоцим (слина, сльози), бактерицидні протеолітичні ферменти;
• нормальна бактерицидна флора (наприклад, палички Додерлейна в піхву). Діє за принципом конкуренції з мікробом.
• фагоцитоз

Діагностика сифілісу сечостатевих органів

Для встановлення діагнозу необхідні, крім даних анамнезу та об'єктивного обстеження хворого, лабораторні методи дослідження: бактеріоскопічне дослідження, серологічне дослідження крові, дослідження спинномозкової рідини.

Чутливість і специфічність різних методів діагностики сифілісу сечостатевих органів

Метод	Чутливість	Специфічність
Темпопольная мікроскопія	70%	100%
ПЛР	70-90%	99%
MP (РМП) і її варіанти	70%	80%
Реакція зв'язування комплементу	80%	98%
Реакція імунофлюоресценції	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Реакція пасивної гемаглютинації	93-98%	98%

При перших клінічних ознаках сифілісу сечостатевих органів і появі твердого шанкра діагноз може бути підтверджений позитивними результатами тёмнопольной мікроскопії та ПЛР з виділень сифилидов і пунктатов регіонарних лімфатичних вузлів, а також РІФабс - найбільш ранній і чутливої трепонемной реакції, і методом ІФА, що виявляє сумарні (IgM- IgG) антитіла, іноді реакція прямої гемаглютинації і реакція зв'язування комплементу з трепонемним антигеном. Через 2-3 тижнів після появи твердого шанкра або 5-6 тижнів від моменту інфікування, тобто на стадії первинного (серопозитивного за старою класифікацією) сифілісу у 60-87% хворих настає позитивации так званих нетрепонемних тестів, які виявлятимуть антитіла до нетрепонемних антигену (АГ), в якості якого виступає, як правило, кардіоліпінлецітін-холестериновий комплекс.

Це реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном, або власне реакція Вассермана, мікрореакція преципитации і її вітчизняні (LUES-тест) і зарубіжні аналоги (RPR, VDRL TRUST і інші тести). На цій же стадії інфекції, як правило, позитивні реакції імунофлюоресценції, ІФА, реакція прямої гемаглютинації в 80-88% випадків, у меншого числа пацієнтів - РІТ (30-50%). Діагноз може бути підтверджений позитивними результатами тёмнопольной мікроскопії та ПЛР при взятті матеріалу з твердого шанкра і регіонарних лімфовузлів.

У період розпалу інфекції, у вторинній стадії захворювання майже у всіх хворих позитивні як нетрепонемні, так і трепонемні тести, в тому числі одна з найбільш «пізніх» реакцій, яка реєструє поява антитіл-иммобилизинов - РІТ, а також реакція прямої гемаглютинації. Високий ступінь позитивності цих реакцій в прихованому і далі в третинному періоді інфекції. Як правило, зберігається, що нерідко служить підставою для ретроспективного діагнозу при безсимптомному перебігу сифілітичної інфекції. Число ж позитивних результатів нетрепонемних тестів, навпаки, падає з прогресуванням латентності і переходом в пізній сифіліс сечостатевих органів (до 50-70%).

При цьому першими спонтанно або під впливом лікування елімінуються найбільш лабільні антитіла, які визначаються в MP (РМП) і реакції зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном, потім - в реакції зв'язування комплементу з трепонемним антигеном, а також IgM-антитіл. Службовці індикатором активності інфекційного процесу. Тривала серопозитивность, особливо щодо трепонемоспеціфіческіх IgM-антитіл, з високою ймовірністю вказує на збереження осередків персистентной інфекції. Позитивні ж результати таких тестів, як РІТ, реакція імунофлюоресценції, ІФА (IgG або сумарні антитіла), реакція прямої гемаглютинації, можуть зберігатися тривалий час, іноді все життя, бо свідчить про перенесеному в минулому сифілісі сечостатевих органів. Підтвердженню діагнозу у вторинній стадії інфекції сприяють позитивні результати тёмнопольной мікроскопії та ПЛР виділень сифилидов, а також ПЛР в цільної крові, пунктатах лімфовузлів, спинномозкової рідини і клітинах фагоцитарної системи.

На пізніх стадіях сифілісу сечостатевих органів ймовірність виявлення трепонеми і продуктів її розпаду методом ПЛР падає, проте джерелом її виявлення можуть служити біоптати внутрішніх органів (печінка, шлунок), вміст гумозних інфільтратів і спинномозкова рідина.

Завдяки високій чутливості, специфічності і відтворюваності ІФА є практично універсальним методом обстеження і може бути застосований при профілактичному обстеженні населення на сифіліс сечостатевих органів, при профілактичному обстеженні на сифіліс хворих очних, психоневрологічних, кардіологічних стаціонарів і вагітних, при обстеженні донорів, для діагностики всіх форм сифілісу і розпізнавання хибнопозитивних результатів.

У сіфілідологіческого практиці використовується в основному непрямий варіант ІФА, який відноситься до числа найбільш сучасних і перспективних методів серодиагностики сифілісу. Це визначається як його високою чутливістю (95-99%) і специфічністю (98-100%) при сифілісі, так і простотою, посадою. Відтворюваністю, можливістю використання як діагностичного (трепонемний тест), так і відбіркового методу, а також в якості критерію вилікування захворювання і референс-тесту при знятті хворих з обліку.

ПЛР - хороший метод для діагностики сифілісу сечостатевих органів при невеликій кількості трепонем в досліджуваному матеріалі, хоча результати ще можна вважати попередніми. Він високо специфічний, чутливий, відтворюємо, універсальний. При грамотному проведенні та підготовці зразків надійний. Однак слід зазначити, що метод дуже чутливий до якості реактивів (особливо до вибору праймерів) і вимагає спеціального приміщення. Слід зазначити, що в Росії зараз немає жодної офіційно зареєстрованої ПЛР тест-системи і жодного стандарту, що дозволяє оцінювати якість пропонованих наборів. З огляду на складність імунної відповіді при сифілісі, як і раніше необхідна комплексна діагностика, яка передбачає застосування як мінімум двох методів: нетрепонемних і трепонемная. Одним з варіантів адекватної заміни загальноприйнятого комплексу серологічних реакцій є поєднання ІФА і РМП. Безсумнівна перевага поєднання ІФА і РМП обумовлено закладеної в ньому можливості скринінгу і підтвердження діагнозу, а також кількісного аналізу антитіл, що особливо важливо при контролі ефективності лікування.

[8], [9], [10], [11]

Лікування сифілісу сечостатевих органів

Специфічне лікування сифілісу сечостатевих органів призначають хворому на сифіліс після підтвердження діагнозу. Діагноз встановлюють на підставі відповідних клінічних проявів, виявлення збудника і результатів серологічного обстеження хворого (комплекс серологічних реакцій, реакція імунофлюоресценції). Дослідження спинномозкової рідини проводять з діагностичною метою пацієнтам з клінічними симптомами ураження нервової системи. Воно доцільно також при прихованих і пізніх формах сифілісу сечостатевих органів. Протисифілітичні засоби без підтвердження наявності сифілітичної інфекції призначають тільки при превентивному лікуванні, лікуванні вагітних н дітей, при пробному лікуванні.

Превентивне лікування проводять для попередження сифілісу сечостатевих органів лицям, які перебували в статевому і тісному побутовому контакті з хворими ранніми стадіями сифілісу.

Превентивне лікування сифілісу сечостатевих органів проводять також хворим з гонореєю з нез'ясованим джерелом зараження в разі неможливості встановити за ними диспансерне спостереження.

Превентивне лікування не призначають лицям, які перебували в статевому або тісному побутовому контакті з хворими третинним, пізнім прихованим, сифілісом внутрішніх органів, нервової системи. Чи не проводять також превентивне лікування лицям, що були в статевому контакті з пацієнтами, яким призначене превентивне лікування (тобто при контактах другого порядку). При виявленні в дитячому колективі хворих на сифіліс превентивне лікування призначають тим дітям, у яких не можна виключити тісний побутовий контакт з хворими.

Пробне лікування сифілісу сечостатевих органів може бути призначено при підозрі на специфічні ураження внутрішніх органів, нервової системи, органів чуття, опорно-рухового апарату в тих випадках, коли діагноз не представляється можливим підтвердити лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичної інфекції.

Лікування сифілісу сечостатевих органів необхідно призначати рано, негайно після встановлення діагнозу (при ранніх активних формах в перші 24 год). Чим раніше розпочато лікування, тим воно ефективніше і краще прогноз.

Лікування повинно бути повноцінним і енергійним. Лікарські препарати слід застосовувати в достатніх дозах з дотриманням разових і курсових доз певних термінів.

Лікування сифілісу сечостатевих органів повинно бути максимально індивідуалізованим з урахуванням віку і фізичного стану хворого, стадії і форми сифілітичної інфекції, наявності інтеркурентних захворювань, переносимості препаратів. Специфічне лікування повинно бути тим тривалішим, а сумарні дози противосифилитических препаратів тим вище, чим більше часу пройшло від моменту зараження сифілісом.

Лікування сифілісу сечостатевих органів повинно бути комбінованим. Специфічну терапію необхідно поєднувати з методами неспецифічної стимулюючої терапії, оскільки результати лікування в значній мірі залежать від загального стану хворого характеру реактивності і сприйнятливості його організму. Комбіноване лікування особливо показано в пізніх стадіях сифілісу сечостатевих органів, при серорезистентности ураженнях нервової системи.

Лікується сифіліс сечостатевих органів повинен під ретельним контролем загального стану хворого переносимість застосовуваних препаратів. Один раз в 10 днів роблять загальний аналіз крові і сечі, вимірюють артеріальний тиск; один раз в 10 днів, а при первинному серонегативного сифілісі і превентивного лікування - кожні 5 днів - комплекс серологічних реакцій. При різко позитивної реакції Вассермана в процесі лікування і при подальшому спостереженні її обов'язково повторюють, застосовуючи різні розведення сироватки і визначаючи титр реагинов.

В даний час в якості противосифилитических препаратів (тобто володіють трепонемоцидное або трепонемостатіческімі властивостями) в основному застосовують бензилпеніцилін і його дюрантную препарати і солі вісмуту.