Лікування пневмонії

Комплексне лікування пневмонії повинно бути спрямоване на придушення інфекції, відновлення легеневої і загальної резистентності, поліпшення дренажної функції бронхів, усунення ускладнень хвороби.

Показання до госпіталізації

Перше питання, яке повинен вирішити лікар - де повинен лікуватися хворий з позалікарняної пневмонією: в стаціонарі або вдома? За сучасними уявленнями більшість пацієнтів з неускладненій позалікарняної пневмонією можуть лікуватися в домашніх умовах.

Читайте також: Пневмонія - Лікувальний режим і харчування Антибактеріальні препарати для лікування пневмонії Патогенетичне лікування пневмонії Симптоматичне лікування пневмонії Боротьба з ускладненнями гострої пневмонії Фізіотерапія, ЛФК, дихальна гімнастика при пневмонії Санаторно-курортне лікування та реабілітація при пневмонії

Показання до госпіталізації хворих з позалікарняної пневмонією (Європейське респіраторне суспільство, 1997)

• септичний шок
• РАВ ₂ <60 мм рт. Ст. Або Расо ₂ > 50 мм рт. Ст. При диханні кімнатним повітрям
• Лейкопения < 4 х 70⁹/л или лейкоцитоз > 20 х 10⁹/л
• Анемія (гемоглобін <90 г / л або гематокрит <30%)
• Ниркова недостатність (сечовина> 7 ммоль / л)
• Соціальні показання (неможливість догляду за хворим в домашніх умовах)

Основними факторами, що визначають вирішення питання про місце лікування хворого на пневмонію, є ступінь тяжкості хвороби, наявність ускладнень, а також факторів ризику несприятливого перебігу захворювання та смерті. Слід, однак, пам'ятати, що на остаточне вирішення питання про госпіталізацію можуть вплинути соціальні та побутові фактори, наприклад неможливість догляду за хворим в домашніх умовах.

При тяжкому перебігу пневмоній, яке асоціюється з високою летальністю, хворого слід госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії або реанімації (ВРІТ). В даний час основними показаннями для госпіталізації хворого а ОРИТ вважають такі:

• частота дихання> 30;
• необхідність проведення ШВЛ;
• рентгенологічні ознаки швидкого прогресувати пневмонії (збільшення розмірів пневмонической інфільтрації> 50% протягом 48 год);
• септичний шок (абсолютне показання);
• необхідність введення вазопресорних препаратів для підтримки системного артеріального тиску;
• важка дихальна недостатність, зокрема відношення напруги кисню в артеріальній крові до фракції кисню у вдихається газової суміші (РаО2 / РСО2) <250 (або <200 при ХОЗЛ) і ознаки втоми дихальної мускулатури;
• гостра ниркова недостатність;
• діурез <30 мл / год;
• інші ускладнення пневмонії, в тому числі синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, менінгіт та ін.

Етіотропне лікування пневмонії

Основою лікування пневмоній є антибактеріальні препарати. Вибір найбільш ефективного з них залежить від багатьох факторів, насамперед від точності ідентифікації збудника пневмонії, визначення його чутливості до антибіотиків і раннього початку адекватного лікування пневмонії антибіотиками. Проте, навіть при наявності добре оснащеної мікробіологічної лабораторії, етіологію пневмонії вдається встановити лише в 50-60% випадків. Причому для отримання результатів мікробіологічного аналізу потрібно не менше 24-48 год, тоді як лікування пневмонії антибіотиками повинно бути призначено відразу, як тільки встановлено діагноз пневмонії.

Слід також мати на увазі, що в 10-20% випадків причиною пневмонії є бактеріальні асоціації (міксінфекція), наприклад «типових» і «атипових») (внутрішньоклітинних) збудників (мікоплазми, хламідії, легіонелли та ін.). Останні, як відомо, не можуть бути виявлені класичними рутинними методами мікробіологічного дослідження, що створює серйозні труднощі в підборі адекватного етіотропного лікування.

У зв'язку з цим початковий вибір антибіотика, як правило, носить емпіричний характер і грунтується на аналізі конкретної клініко-епідеміологічної ситуації, в якій у даного хворого розвинулася пневмонія, і обліку чинників, що підвищують ризик інфікування тим чи іншим збудником.

Вибір антибіотика для емпіричного лікування позалікарняних пневмоній

Нагадаємо, що найбільш частими збудниками позалікарняних пневмоній є:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• гемофільна паличка (Haemophilus influenzae);
• моракселла (Moraxella catarrhalis) \
• мікоплазми (Mycoplasma spp.);
• хламідії (Chlamydophila або Chlamydia pneumoniae),
• легионелли (Legionella spp.).

При цьому на частку пневмококової інфекції припадає більше половини випадковий позалікарняних пневмоній, а ще близько 25% пневмоній викликаються гемофільної палички, моракселлой або внутрішньоклітинними мікроорганізмами. Набагато рідше (в 5-15% випадків) збудниками позалікарняних пневмоній є деякі грамнегативні бактерії сімейства Enterobakteriaceae, золотистий стафілокок, анаеробні бактерії, синьогнійна паличка та інші. Слід пам'ятати, що в останні роки істотно зросла кількість лікарсько-стійких штамів пневмококів і інших збудників, що значно ускладнює вибір адекватного антибактеріального засобу для етіотропного лікування позалікарняних пневмоній.

У таблиці представлені найбільш важливі модифікують чинники, що підвищують ризик інфікування антибіотико-резистентними штамами пневмококів, грамнегативними бактеріями і синьогнійної палички.

Модифікуючі фоктори, що підвищують ризик інфікування певними патогенами (по Н. Cossiere et ai, 2000)

Вірулентні патогени	Модифікуючі чинники
Пеніцилін-резистентні, лікарсько стійкі пневмококи	Вік старше 65 років Призначення бета-лактамних антибіотиків протягом останніх | 3-х місяців алкоголізм Імуносупресивні стану і захворювання (включаючи терапію глюкокортикоїдами) Наявність декількох супутніх захворювань Відвідування дітьми ясел / дитячих садків
Грам знтеробактеріі	Мешканці будинків престарілих Супутні захворювання легенів і серця Наявність декількох супутніх захворювань Нещодавно проведене лікування пневмонії антибіотиками
Pseudomonas aeruginosa	Захворювання зі зміною легеневої структури (наприклад, бронхоектази) Попередження насильства терапія (більше 10 мг преднізолону на добу) Прийом антибіотика широкого спектра більше 7 днів протягом останнього місяця Погане харчування

В даний час запропоновано велику кількість схем емпіричного лікування позалікарняних пневмоній, в яких віддається перевага тим чи іншим антибактеріальних препаратів.

Згідно вітчизняним і більшості європейських рекомендацій, препаратами вибору при лікуванні позалікарняних пневмоній легкої і середньої тяжкості перебігу є амінопеніцилінів (амоксицилін, амоксицилін / клавулоновою кислота, амоксіклов) і сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин і ін.). У хворих, які мають фактори ризику, доцільно призначення комбінованого лікування пневмонії бета-лактамами (цефалоспорини II-III покоління, амоксіклов і ін.) В поєднанні з «новими» макролідами. Можлива також монотерапія «респіраторними» фторхинолонами III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксицилін - сучасний препарат з групи амінопепіцілліпов. Його дія поширюється на грамположительную і грамнегативну мікрофлору (стрептококи, пневмококи, гемофільної палички, моракселлу, кишкову паличку, протей, легіонелли, хелікобактер і ін.). Чи не чутливі до амоксіцілліпу синьогнійна паличка, клебсієла, ентеробактерій та ін.

Амоксицилін є похідним ампіциліну, але значно перевершує його за своїми фармакокінетичними властивостями і більш активний щодо пневмококів. Завдяки своїй високій біодоступності (близько 85-90%), амоксицилін у всьому світі вважається кращим пероральним антибіотиком. Звичайна доза для дорослих при прийомі всередину становить 0,5-1,0 г 3 рази на добу, а при парентеральному (внутрішньовенному або внутрішньом'язовому) введенні - 1 г кожні 8-12 год.

Амоксицилін / клавулонат (Амоксіклов, Аугментин) являє собою комбінований препарат амоксіцілл і па і клавулоновою кислоти, яка є інгібітором бета-лактамаз, що виробляються багатьма сучасними штамами стафілококів, грамнегативнихбактерій і деякими анаеробами і руйнують бета-лактамні кільце пепіціллінов, цефалоспоринів і монобактами. Завдяки здатності клавулоновою кислоти пригнічувати негативну дію бета-лактамаз бактерій, істотно розширюється спектр дії і значно зростає активність амоксициліну щодо більшості стафілококів, грамнегативнихбактерій, неспороутворюючих анаеробів і деяких штамів Klebsiella spp. І Е. Coli.

Відносно пневмококів активність амоксиклавом не відрізняється від такої амоксициліну (без клавулоната), оскільки пневмококи не виділяють бета-лактамаз. Так само як і амоксицилін, амоксиклав не ефективний при лікуванні інфекцій, викликаних синьогнійної паличкою. Всередину амоксиклав призначають по 375-625 мг (по амоксициліну) 3 рази в день у вигляді таблеток або порошку для приготування суспензії. Парентерально препарат вводиться по 1,2 г кожні 6-8 год.

Ампіцилін також відноситься до групи амінопепіціллінов і по спектру своєї дії нагадує амоксицилін, впливаючи па грамположительную і, в меншій мірі, грамотрицательную флору, включаючи стрептокок, пневмокок, кишкову паличку, протей, моракселлу і ін. Препарат менш активний, ніж амоксицилін, але добре переноситься, і при його застосуванні рідко розвиваються токсичні реакції, навіть при тривалому прийомі високих доз препарату. Парентерально ампіцилін призначають в добовій дозі 2-4 г, розділеної па 3-4 введення. Більшість штамів стафілококів нечутливі до ампіциліну. Однак при використанні «захищеного» ампіциліну (ампіцилін / сульбактам) спектр його дії розширюється і препарат стає активним відносно багатьох штамів золотистого і епідермального стафілокока.

У медичній практиці широке поширення отримав комбінований препарат ампіокс з фіксованим співвідношенням ампіциліну і оксациліну (2: 1 для парентерального введення). Теоретично ампиокс має властивості, властивими обом компонентам. Оксациллин, як відомо, є одним з ефективних аітістафілококкових препаратів, проявляючи свою активність до пеніцилін-резистентних стафілококу (PRSA), який стійкий до ампіциліну та інших «незахищеним» амінопеніцилінів. Тим часом активність оксациліну відносно пневмококів, стрептококів порівняно невелика. Препарат неактивний відносно всіх грамнегативних аеробів, ентерококів, всіх анаеробів і внутрішньоклітинних збудників.

Тим не менш важливою властивістю оксациллина, що входить до складу ампиокса, до сих пір вважалася його здатність зв'язувати пеніілліназу (ß-лактамазу) грамнегативнихбактерій і тим самим перешкоджати руйнуванню цими бактеріями бета-лактамних кільця ампіциліну. Однак в даний час це позитивне властивість оксациллина є досить сумнівним, оскільки більшість грам негативних мікро виробляють бета-лактамази, які насправді руйнують обидва компонента, що входять до складу ампиокса. Іншими словами, ефективність ампиокса щодо грамнегативних збудників в більшості випадків виявляється не такою високою. До того ж змісту оксациллина в АМПІОКС (всього 1/3 частину комбінованого препарату) явно недостатньо для ефективного впливу на стафілококів.

Таким чином, комбінація ампіциліну і оксациліну в АМПІОКС в даний час представляється абсолютно невиправданою і застарілою. Набагато ефективнішим виявляється використання «захищеного» ампіциліну / сульбактаму або амоксиклавом, які при необхідності можна поєднувати з призначенням адекватних доз «чистого» оксациллина, аміноглікозидів (гентаміцин, амікацин) або з іншими антистафілококову препаратами.

Макроліди - група антибіотиків, що володіють високою активністю щодо грампозитивних коків (стрептококів, пневмококів, золотистого і епідермального стафілококів), деяких грамнегативних бактерій (гемофільна паличка), деяких анаеробів (B./ragilis, клостридій та ін.), А також внутрішньоклітинних збудників ( хламідій, мікоплазм, легіонел, Campylobacter, рикетсій і ін.). Maкроліди неефективні щодо грамнегативних бактерій родини Е. Coli, синьогнійної палички, ентерококів і деяких інших.

В даний час для лікування пневмоній використовують переважно так звані «нові» макроліди III-IV поколінь:

• кларитроміцин;
• рокситроми;
• азитроміцин;
• спіраміцин.

Не рекомендується пероральне застосування «старих» макролідів (еритроміцину, олеандомицина) у зв'язку з відсутністю достовірної інформації про ефективність і біодоступності серійно випускаються препаратів еритроміцину. При необхідності може бути використана парентеральная форма еритроміцину, який вводять внутрішньовенно струменевий або у вигляді інфузії в дозі 0,2-0,5 г 4 рази на день В таблиці 3.19 представлені приблизні добові дози «нових» макролідів, які рекомендують при лікуванні позалікарняних пневмоній.

Дози «нових» макролідів при лікуванні пневмоній у дорослих (по Ю.Б. Белоусову і С.М. Шотунову, 2001)

Макролідний препарат	Дози
	При прийомі всередину	При внутрішньовенному введенні
Спіраміцин	6-9 млн. МО (2-3 г) в день У 2 прийому, незалежно від прийому їжі	4,5-9 млн МО на добу У 2 введення
Рокситромікс	За 0,15-0,3 2 рази в день до їжі	-
Кларитроміцин	За 0,25-0,5 2 рази в день, незалежно від прийому їжі	500 мг на добу протягом 5 днів, потім прийом всередину ще 5 днів
Айстроміцин	0,5-1,0 г 1 раз на день за годину або через 2 години після їжі
	5-денний курс: 1-й день - 0,5-1 г 1 раз на день; наступні дні: 0,25-0,5 г на добу
	3-денний курс: щодня по 0,5-1 г 1 раз в день

Цефалоспорини також відносяться до ß-лактамних антибіотиків і відрізняються широким спектром антибактеріальної активності, діючи на грамнегативну і грампозитивну флору і в 5-10 разів рідше викликаючи алергічні реакції. При позалікарняних пневмоніях зазвичай використовують цефалоспорини II і III поколінь.

При пневмоніях легкого ступеня тяжкості, зокрема при лікуванні хворих в домашніх умовах, рекомендують застосування перорального препарату II покоління цефуроксиму (кетоцеф, Зинацефу), який має високу активність відносно пневмококів і деяких грамнегативних бактерій - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli і ін. Препарат приймають в дозі 250-500 мг 2 рази на день після їди. При більш важкому перебігу захворювання цефуроксим вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово в дозі 750-1500 мг 3 рази на добу.

При необхідності парентерального застосування цефалоспоринів в останні роки частіше використовують препарати III покоління - цефотаксим і цефтриаксон. Вони перевершують інші антибіотики цієї групи по вираженості дії на більшість грамнегативних збудників і стрептококів. Цефтриаксон (Роцефіі, ЛЕНДАЦИНУ) володіє особливо високою активністю щодо гемофільної палички і пневмококів. Препарату в останні роки віддають перевагу, оскільки, завдяки тривалому періоду напіввиведення, його можна вводити 1 раз на добу в дозі 1-2 м Цефотаксим кілька поступається цефтриаксону в дії па грам позитивних та грам бактерій. Його вводять в дозі 3-6 г на добу на 3 введення.

До цефалоспоринів IV покоління відносяться цефепим і цефпиром. Вони проявляють дуже високу активність відносно грамнегативних бактерій, в тому числі щодо штамів, резистентних до інших цефалоспоринів, діючи в тому числі і на синьогнійну паличку. Високоефективні вони і до грампозитивної флори, включаючи стрептококи і стафілококи. Дуже високу активність цефалоспорини IV покоління проявляють до гемофільної палички, Нейссер, моракселле і анаеробів. Цефепім призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1 г 2 рази на день, а цефпиром - внутрішньовенно по 1-2 г кожні 12 год. Цефалоспорини IV покоління доцільно використовувати тільки при важкому перебігу позалікарняних пневмоній і / або наявності супутніх захворювань та інших факторів ризику, що підвищують ймовірність несприятливих наслідків хвороби.

Фторхінолони - група антибіотиків, що володіють виражену бактерицидну дію на грамнегативну і грампозитивну флору. Проте слід пам'ятати, що широко поширений в клінічній практиці ципрофлоксацин (фторхінолон II покоління) проявляє порівняно низьку активність проти пневмококів, мікоплазм і хламідій.

В даний час при пневмоніях рекомендують застосовувати так звані «респіраторні» фторхінолони III і IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин і ін.), Які мають дуже високу активність проти пневмококів, хламідій, мікоплазм, а також грамнегативних збудників. Моксифлоксацин, крім того, проявляє активність п відношенні неспороутворюючих анаеробів (B.fragilis і ін.).

Левофлоксацин (Таванік) - препарат III покоління - застосовують в дозі 250-500 мг.Одін раз на добу при прийомі всередину і по 0,5-1,0 г на добу при внутрішньовенному введенні. Моксифлоксацин - (препарат IV покоління) приймають всередину в дозі 400 мг один раз на добу.

Слід додати, що деякі антибіотики, до сих пір широко застосовуються в медичній практиці для лікування позалікарняних пневмоній (гентаміціі, амікацин, ко-тримоксазол і ін.), Хоча і є високоефективними антимікробними препаратами, по мають порівняно вузьким спектром дії, спрямованим в основному на грамотрицательную флору, анаеробів, стафілококів і т.д. Як правило, вони мають дуже низьку активність щодо пневмококів, гемофільної палички та внутрішньоклітинних збудників, тобто щодо найбільш чаї тих етіологічних факторів позалікарняних пневмоній. Доцільність використання цих препаратів виникає тільки при важкому перебігу пневмоній або при наявності супутніх захворювань та факторів ризику, які погіршують прогноз хвороби, які асоціюються з грамнегативною мікрофлорою і анаеробами. При легкому і середньотяжкому перебігу позалікарняних пневмоній застосування цих препаратів в більшості випадків безглуздо і навіть шкідливо, оскільки збільшує ризик розвитку небажаних побічних ефектів і ускладнень такої терапії (часті алергічні реакції, псевдомембранозний коліт, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла та ін.).

Як було сказано вище, в більшості випадків емпіричне етіотропне лікування пневмонії включає застосування одного з перерахованих ефективних антибіотиків (монотерапія амоксициллином, сучасними макролідами, цефалоспоринами II-III поколінь, «респіраторними» фторхинолонами).

При легкому перебігу позалікарняних пневмоній, які не потребують госпіталізації хворого (лікування вдома), і відсутності факторів ризику допускається пероральний прийом амоксициліну, амоксиклавом або сучасних макролідів. При необхідності призначаються альтернативні пероральні препарати (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лікування позалікарняних пневмоній середньої тяжкості перебігу і хворих з обтяжливими факторами ризику доцільно починати в госпітальних умовах (або там, де це можливо, на дому) з парентерального (внутрішньовенного або внутрішньом'язового) введення «захищених» амінопеніцилінів або сучасних макролідів, при необхідності поєднуючи їх один з другом. При малої ефективності такого лікування пневмонії призначаються альтернативні препарати:

• цефалоспорини II і III поколінь (парентерально цефуроксим, цефтріаксон або цефотаксим) бажано в поєднанні з сучасними макролідами;
• монотерапія «респіраторними» фторхинолонами III-IV поколінь (парентерально левофлоксацин).

Слід пам'ятати, що ефективність лікування пневмонії антибіотиками оцінюється, перш за все, за клінічним станом пацієнта та результатами деяких лабораторних тестів, які при виборі адекватного лікування пневмонії повинні покращитися в найближчі 48-72 год. Протягом цього часу зміна лікування пневмонії антибіотиками, в тому числі призначення альтернативних препаратів, в більшості випадків позалікарняних пневмоній недоцільна, оскільки доведено, що навіть при адекватному лікуванні лихоманка може зберігатися 2-4 дні, а лейкоцитоз 4-5 днів. Виняток становлять випадки, коли стан хворого чітко і швидко погіршується: наростає лихоманка, інтоксикація, прогресує дихальна недостатність, збільшуються аускультативні і рентгенологічні ознаки пневмонії, наростає лейкоцитоз і ядерний зсув вліво, В цих випадках пацієнти потребують ретельного додаткового обстеження (повторна рентгенографія органів грудної клітини, бронхоскопія з отриманням матеріалу з нижніх відділів дихальних шляхів, комп'ютерна томографія та ін.), які допомагають візу ізіровать ділянки формується деструкції легеневої тканини, плевральнийвипіт і інші патологічні зміни, відсутні при первинному дослідженні. Мікробіологічне дослідження мокротиння н матеріалу, отриманого при проведенні бронхоскопії, може виявити антибіотико-резистентних або незвичайних збудників, наприклад мікобактерії туберкульозу, гриби і т.п.

Важкий перебіг позалікарняних пневмоній і наявність чинників ризику, які погіршують прогноз захворювання, як правило, вимагає призначення комбінованого лікування пневмонії, спрямованого, перш за все, на часто виявляються в цих випадках полімікробні асоціації збудників. Найчастіше використовують такі схеми лікування:

• парентерально амоксиклав в поєднанні з парентеральними макролідами (спіраміцином, кларитроміцином, еритроміцином);
• цефалоспорини III покоління (цефотаксим або цефтріаксон) у поєднанні з парентеральними макролідами;
• цефалоспорини IV покоління (цефепім) в поєднанні з макролідами;
• монотерапія «респіраторними» фторхинолонами (внутрішньовенно левофлоксацин).

Комбінація цефалоспоринів з макролідами підсилює їх антіпневмококковой дію. Така комбінація «перекриває» майже весь спектр можливих збудників позалікарняних пневмоній важкого перебігу. Не менш ефективною є монотерапія «респіраторними» парентеральними фторхинолонами з підвищеною антипневмококковой активністю. Слід мати на увазі, що застосування «старих» фторхінолонів (ципрофлоксацин) не має великих переваг перед бета-лактамними антибіотиками.

В якості альтернативних препаратів для лікування позалікарняних пневмоній важкого перебігу можуть бути використані внутрішньовенні інфузії карбапенемів (іміпемема, меропенему), в тому числі в комбінації з сучасними макролідами.

Карбапенеми - ß-лактамні антибіотики надширокого спектра дії. Вони проявляють високу активність відносно грампозитивної і грамнегативної аеробної і анаеробної мікрофлори, в тому числі синьогнійної палички, аціпетобактера, ентеробактерій, кишкової палички, клебсієли, протея, сальмонел, гемофільної палички, ентерококів, стафілококів, лістерій, мікобактерій і ін. Іміпепем (тиенам) більш ефективний щодо грампозитивних збудників. Меропепем проявляє більш високу активність по відношенню до грамнегативних патогенів, особливо ентеробактеріями, гемофільної палички, синьогнійної палички, аціпетобактеру і ін.

Карбапенеми неактивні щодо метицилін-резистентних стафілококів (S. Aureus, S. Epidermalis), деяких штамів Enterococcus faecium і внутрішньоклітинних збудників. Остання обставина підкреслює необхідність комбінації карбапенемів з парентеральними сучасними макролідами.

На особливу увагу заслуговує лікування абсцедирующей пневмонії, збудниками якої зазвичай є змішана флора - поєднання анаеробів (частіше Prevotella melaninogenlca) з аеробами (частіше золотистий стафілокок, рідше - грамнегативні бактерії, в тому числі синьогнійна паличка).

При підозрі на роль в генезі абсцедирующей пневмонії грамнегативноюмікрофлори, в тому числі синьогнійної палички, доцільно застосування так званих антіпсевдомонадние ß-лактамних антибіотиків (цефазідіма, цефепіму, іміпепема, меропенему) в комбінації з парентеральними макролідами і ципрофлоксацином. При лікуванні абсцедирующей пневмонії часто використовують комбінації антіанаеробние антибіотика (метронідазолу) з препаратами, що мають антистафілококову дією (цефалоспоринами I покоління). Ефективна також монотерапія парентеральними фторхинолонами III і IV поколінь. Застосування антибіотиків при абсцедирующей пневмонії повинно бути тільки парентеральним і в більшості випадків тривати не менше 6-8 тижнів.

У таблиці представлені середні терміни лікування антибіотиками хворих на пневмонію в залежності від збудника. У більшості випадків при адекватному виборі антибіотиків досить 7-10 днів його застосування. При пневмоніях, викликаних атиповими збудниками, оптимальні терміни лікування зростають до 14 днів, а при легионеллезной або стафілококової інфекції - до 21 дня. Лікування пневмоній, викликаних грамнегативними ентеробактеріями або синьогнійної палички, має бути не менше 21-42 днів.

Середні терміни лікування антибіотиками в залежності від збудника пневмонії (за Ю.К. Новикову)

Збудник	Тривалість терапії
Пневмококк	3 доби після нормалізації температури (не менше 5-7 діб)
Ентеробактерії і синьогнійна паличка	21-42 діб
Стафілокок	21 добу
Пневмоциста	14-21 добу
Легионелла	21 добу
Пневмонія, ускладнена абсцедированием	42-56 діб

Найбільш надійними орієнтирами для відміни антибіотиків, крім позитивної динаміки клінічної картини захворювання, є нормалізація рентгенологічної картини, гемограми і мокротиння. Слід пам'ятати, що у більшості хворих пневмококової пневмонією повне "рентгенологічне одужання" відбувається протягом 4-5 тижнів, хоча у деяких пацієнтів затягується на 2-3 місяці. У випадках пневмококової пневмонії, ускладненої бактеріємією, повне зворотний розвиток пневмонической інфільтрації протягом 8 педель спостерігається лише у 70% хворих, а у решти пацієнтів - тільки до 14-18 педелі. На терміни рентгенологічного одужання пневмонії в найбільшою мірою впливають поширеність пневмонической інфільтрації, характер збудника і вік пацієнтів.

Повільно дозволяється (затяжна) пневмонія характеризується повільним зворотним розвитком рентгенологічних змін (зменшення розмірів пневмонической інфільтрації менш ніж на 50% протягом 4 тижнів). Затяжну пневмонію не слід плутати з випадками захворювання, резистентними до лікування пневмонії. Основними факторами ризику затяжного перебігу пневмонії є:

• вік старше 55 років;
• хронічний алкоголізм;
• супутні захворювання (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет);
• важкий перебіг пневмонії;
• многодолевая пневмоническая інфільтрація;
• пневмонія, викликана високовірулентних збудниками (легіонелли, стафілокок, грамнегативні ентеробактерії та ін.);
• тютюнопаління;
• бактериемия.

Вибір антибіотика для емпіричної терапії госпітальних пневмоній.

Госпітальні (нозокоміальних) пневмонії відрізняються, як відомо, найбільш важким перебігом і високою летальністю, що досягає в середньому 10-20%, а при інфікуванні синьогнійної палички - 70-80%. Нагадаємо, що основними збудниками нозокоміальних пневмоній є:

• пневмокок {Streptococcus pneumoniae);
• золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);
• кишкова паличка (Escherichiae coli);
• протей (Proteus vulgaris);
• синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa);
• легионелла (Legionella pneumophila)]
• анаеробні бактерії (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Таким чином, серед збудників внутрішньолікарняних пневмоній дуже висока питома вага грамнегативноюмікрофлори, стафілокока і анаеробних бактерій. Госпітальні пневмонії, не пов'язані із застосуванням інтубації або ИКЛ. Найбільш частими збудниками госпітальних пневмоній, генез яких не пов'язаний із застосуванням ендотрахеальної трубки або ШВЛ, є гемофільна паличка, клебсієла, грамнегативні ентерококи, пневмококи і золотистий стафілокок. У цих випадках емпіричне лікування пневмоній середньотяжкоготечії починають з парентерального введення наступних антибактеріальних засобів:

• «Захищених» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіцилін / сульбактам);
• цефалоспоринів II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепім);
• «Респіраторних» фторхінолонів (левофлоксацин).

При відсутності ефекту або тяжкому перебігу пневмонії рекомендують скористатися однією з наступних схем комбінованої терапії:

• комбінація «захищених» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіцилін / сульбактам) з аміноглікозидами II-III поколінь (амікацин, гентаміцин);
• комбінація цефалоспорніов II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепім) замікацином або гентаміцином;
• комбінація «захищених» уреїдопеніцилінів (aнтісінегнойних пеніцилінів) з аміноглікозидами II і III поколінь;
• комбінація «респіраторних» фторхінолонів (левофлоксаціі) з аміноглікозидами II і III поколінь.

У всіх наведених схемах до складу комбінованого антимікробного лікування пневмонії включені аміноглікозиди II і III поколінь. Це викликано тим, що сучасні аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин і ін.) Є ефективними засобами лікування важких інфекцій. Аміноглікозиди мають високу активність щодо деяких грампозитивних (стафілококи і / faecalis) і більшості грамнегативних збудників, в тому числі сімейства ентерококів (кишкова паличка, клебсієла, протей, ентеробактерій і ін.). Гентаміцин і амікацин виявляють високу активність проти гемофільної палички, мікоплазми, а також синьогнійної палички. Тому основним показанням до їх застосування є госпітальні пневмонії, тоді як у разі позалікарняних пневмоній легкого і середньо тяжкого перебігу їх використання недоцільне.

Слід підкреслити, що амікацин відрізняється дещо ширшим спектром дії, ніж класичний гентаміцин. Гентаміцин призначають в дозі 1,0-2,5 мг / кч кожні 8-12 год, а амикацин - по 500 мг кожні 8-12 год.

При відсутності ефекту показана монотерапія карбапепемамі. Можливо їх поєднання з аміноглікозидами II і III поколінь.

Якщо у хворих госпітальної пневмонією підвищена ймовірність анаеробної інфекції, доцільна комбінація цефалоспоринів II-III поколінь з сучасними макролідами або комбінація аміноглікозидів з ципрофлоксацином або «респіраторними» фторхинолонами. Можлива також комбінація антибіотика широкого спектру дії з метронідазолом.

Наприклад, у хворих OHMК, пацієнтів після торакоабдомінальної операцій або з наявністю зонда, коли основним патогенетичним фактором розвитку іозокоміальной пневмонії є аспірація мікрофлори ротоглотки, збудниками госпітальної пневмонії є анаеробні мікроорганізми (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (нерідко антібіотікорезінстентние штами), грамнегативні ентеробактерії (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), а також Pseudomonas aeruginosa та Proteus vulgaris. У цих випадках використовують «захищені» амінопеніцилінів, цефалоспорини II-III поколінь, карбапенеми, комбінацію метронідазолу з фторхінолонами.

У хворих на цукровий діабет, хронічний алкоголізм, у яких пневмонії найчастіше обумовлені грамнегативною флорою (клебсієла, гемофільна паличка, легіонелли та ін.) Препаратами вибору є:

• «Респіраторні» фторхінолони;
• комбінація цефалоспоринів II-III покоління з сучасними макролідами. Госпітальні вентиляторно-асоційовані пневмонії (BAII).

Госпітальні пневмонії, що розвинулися у хворих, що знаходяться па ШВЛ, - вентиляторно-асоційовані пневмонії (ВАП), відрізняються особливо тяжким перебігом та високою летальністю. Збудником ранньої ВАП найчастіше є пневмококи, гемофільна паличка, золотистий стафілокок і анаеробні бактерії. Збудником пізньої ВАП є лікарсько стійкі штами ентеробактерії, синьогнійної палички, клебсієла, протей, Acinetobacter spp. і метицилін-резистентні штами золотистого стафілокока (MRSA).

У цих останніх випадках доцільно призначення антибіотиків з високою антисинегнойной активністю:

• комбінації антисинегнойную цефалоспорина (цефтазидима) з аміноглікозидами III покоління (амікацином);
• комбінації цефтазидиму з «респіраторними» фторхинолонами;
• комбінація «захищених» антисинегнойную уреїдопеніцилінів (тикарциллин / клавулоновою кислота, піперацилін / тазобактам) замікацином;
• монотерапія цефалоспорія IV покоління (цефеп);
• карбенамі монотерапії (імпепім, меропапе);
• комбінації: цефтазидим, цефепім, меропепем або іміпепем
• + Фторхінолоп II покоління (ципрофлоксацин)
• + Сучасні макроліди.

Стафілококові деструктивні пневмонії. При підозрі на виникнення стафілококової пневмонії ефективними можуть виявитися наступні схеми парентерального етіотропного лікування:

• оксацилін в максимально допустимих дозах (не використовувати «ампиокс»!);
• «Захищені» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіцилін / сульбактам);
• цефалоспорини I, II і IV поколінь (цефазолін, цефуроксим, цефепім); цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим та ін.) не є ефективними при стафілококової інфекції;
• карбапепеми;
• лінкосаміди (кліндаміцин);
• Фузидієва кислота;
• «Респіраторні» фторхінолони.

Рекомендується також комбіноване лікування пневмонії:

• поєднання бета-лактамів з аміноглікозидами III покоління (амікацин);
• поєднання клиндамицина або лінкоміціпа замікацином;
• поєднання бета-лактамів з рифампіцином;
• поєднання бета-лактамів з фузидієвої кислотою;
• поєднання фузидієвої кислоти з рифампіцином.

При неефективності лікування доцільне застосування глікопептидами - ванкомицина, який активний проти всіх, в тому числі проти метицилін-резистентних і оксацилін-резистентних стафілококів. Можливі ефективні комбінації ванкоміцііа з бета-лактамами, аміноглікозидами II і III поколінь, рифампіцином або левофлоксацином.

При мікробіологічному підтвердження етіології пневмонії етіопропную терапію коригують з урахуванням визначення індивідуальної чутливості до антибіотиків. У таблиці представлений приблизний перелік антибактеріальних препаратів, які мають активністю проти окремих збудників пневмоній. Окремо виділені малоефективні і неефективні антимікробні препарати.

Активність антибактеріальних препаратів щодо найбільш ймовірних збудників пневмоній

Антибактеріальні препарати з високою активністю	Малоефективні і неефективні препарати
Пневмококки
Амінопеніцилінів (амоксицилін, амоксиклав, ампіцилін / сульбактам і ін.)	«Старі» фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин)
Сучасні макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин)	Аміноглікозиди (гентамицин, амікацин)
Цефалоспорини I-IV поколінь (цефазолін, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазідім, Цефель і ін.)
«Респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацін)
Карбапенеми (іміпенем, меропенем)
Ванкоміцин
«Захищені» уреїдопеніциліни (пікарціллін / клавуланат, піперацилін / тазобактам)
Лінкосаміди (кліндаміцин, лінкоміцин)
Гемофільна паличка
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, амоксиклав, ампіцилін / сульбактам)	Цефалоспорини I покоління (цефазолін)
Цефалоспорини II-IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазідім, цефепім та ін.)	Лінкосаміди (лінкоміцин, кларитроміцин)
«Респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацін)
Сучасні макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин)
Моракселла
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, амоксиклав, ампіцилін / сульбактам)	Лінкосаміди
Цефалоспорини II покоління (цефуроксим і ін.)
Фторхінолони
Makrolidı
Стафілококи (золотистий, епідермальний і ін.)
Оксациллин	Пероральні цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон та ін.)
«Захищені» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіцилін / сульбактам і ін.)	Амоксицилін ( «незахищений» амінопеніцилін)
Аміноглікозиди II і III поколінь (гентаміцин, амікацин)
Цефалоспорини I, II і IV поколінь
Фторхінолони
Makrolidı
Гпікопептіди (ванкоміцин)
Ко-тримоксазол
Лінкосаміди (лінкоміцин, кларитроміцин)
Доксициклін
Карбапенеми
Фузидієва кислота
Метицилін-резистентні штами стафілококів
Гліколептиди (ванкоміцин)	Все ß-лактами
Фторхінонони III-IV поколінь	Лінкосаміди
Фузидієва кіспота
Ко-тримоксазол
Внутрішньоклітинні збудники (мікоплазма, хламідії, легионелла)
Макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин)	Амінопеніцилін
Доксициклін	Цефалоспорини 1-IV поколінь
«Нові» фторхінолони	Ципрофлоксацин
Рифампіцин	Аміноглікозиди
	Уреідопеніціпліни
Грам ентерококи (кишкова група)
Цефалоспорини III і IV покоління (цефтриаксон, цефотаксим, цефепім)	«Незахищені» амінопеніцилінів
Карбапенеми	Makrolidı
Фторхінолони	Цефалоспорини 1 і II покопеній
«Захищені» амінопеніцилінів (амоксиклав, ампіціппін / супьбактам і ін.)	Лінкосаміди
Ко-тримоксазол
Аміноглікозиди II і III покопеній (амікацин, гентаміцин)
Анаеробні
Цефалоспорини III-IV поколінь (цефотаксим, цефепім)	Аміноглікозиди 11-111 поколінь
Makrolidı
Уреідопеніціпліни
Лінкосаміди
синьогнійна паличка
Цефтазидим
Аміноглікозиди (амікацин)
Сефалоспорин IV перетравлення (цефеп)
Карбапенеми (іміпенем, меропенем)
Фторхінолони
«Захищені» (антісінегнойнимі) уреідопеніціпліни (тикарциллин / клавуланат, піперацилін / тазобактам)

Необхідно додати, що при виборі етіотропного лікування пневмонії завжди, коли це можливо, слід прагнути до призначення монотерапії одним з ефективних антибіотиків. У цих випадках мінімізуються антибактеріальну дію, потенційна токсичність і вартість лікування.

[1], [2]

Поліпшення дренажної функції бронхів

Поліпшення дренажної функції бронхів - одне з найважливіших умов ефективного лікування пневмонії. Порушення бронхіальної прохідності при цьому захворюванні обумовлено декількома механізмами:

• значним обсягом в'язкого гнійного ексудату, що надходить з альвеол в бронхи;
• запальним набряком слизової бронхів, що дренують осередок запалення легеневої тканини;
• пошкодженням миготливого епітелію слизової бронхів і порушенням механізму мукоциліарного транспорту;
• збільшенням продукції бронхіального секрету, обумовленим залученням в запальний процес слизової бронхів (гіперкрінія);
• значним підвищенням в'язкості мокротиння (дискриния);
• підвищенням тонусу гладкої мускулатури дрібних бронхів і схильністю до бронхоспазму, який в ще більшому ступені ускладнює виділення мокротиння.

Таким чином, порушення бронхіальної прохідності у хворих пневмоніями пов'язані не тільки з природним дренуванням вогнища запалення і надходженням в бронхи вузького альвеолярного ексудату, але і з частим залученням самих бронхів в запальний процес. Цей механізм набуває особливого значення у пацієнтом з бронхопневмоніями різного генезу, а також у хворих з супутніми хронічними захворюваннями бронхів (хронічний обструктивний бронхіт, бронхоектазами, муковісцидоз та ін.).

Погіршення бронхіальної прохідності, що спостерігається, щонайменше, у частини хворих пневмоніями, сприяє ще більшого порушення процесів місцевої, в тому числі імунологічної, захисту, повторного обсіменіння повітроносних шляхів і перешкоджає загоєнню запального вогнища в легеневій тканині і відновленні легеневої вентиляції. Зменшення бронхіальної прохідності сприяє збільшенню вентиляційно-перфузійних відносин в легенях і прогресувати дихальної недостатності. Тому комплексне лікування хворих пневмоніями включає обов'язкове призначення засобів, що мають відхаркувальну, муколітичну і бронхолітичну дію.

Відомо, що мокрота, яка присутня в просвіті бронхів у хворих пневмоніями, складається з двох шарів: верхнього, більш вузького і щільного (гелю), що лежить над віями, і нижнього рідкого шару (золю), в якому ніби плавають і скорочуються вії. Гель складається з макромолекул гликопротеинов, зчеплених між собою дисульфідними і водневими зв'язками, що надає йому в'язкі і еластичні властивості. При зменшенні вмісту води в гелі збільшується в'язкість мокротиння і сповільнюється або навіть припиняється рух бронхіального секрету у напрямку до ротоглотці. Швидкість такого руху стає ще менше, якщо истончает «а шар рідкого шару (золю), який до певної міри перешкоджає прилипанню мокротиння до стінок бронхів. В результаті в просвіті дрібних бронхів утворюються слизові і слизово-гнійні пробки, які з великими труднощами видаляються тільки сильним експіраторним потоком повітря під час нападів болісного надсадного кашлю.

Таким чином, здатність безперешкодного видалення мокротиння з дихальних шляхів, в першу чергу, визначається її реологічні властивості, вмістом води в обох фазах бронхіального секрету (гелю і золю), а також інтенсивністю і координованість діяльності війок миготливого епітелію. Застосування муколітичних і мукорегуляторним засобів якраз і направлено на відновлення співвідношення золю і гелю, розрідження мокроти, її регидратацию, а також па стимуляцію діяльності війок миготливого епітелію.

Пневмонія: лікування немедикаментозними методами

Немедикаментозні способи поліпшення дренажної функції бронхів є обов'язковим компонентом комплексного лікування хворих пневмоніями.

Рясне тепле пиття (лужні мінеральні води, молоко з додаванням невеликої кількості натрію гідрокарбонату, меду і т.п.) сприяє збільшенню вмісту води в шарі гелю і, відповідно, зниження в'язкості мокротиння. Крім го го, природна регидратация бронхіального вмісту призводить до деякого збільшення товщини рідкого шару золю, що полегшує рух війок і переміщення мокротиння в просвіті бронхів.

Масаж грудної клітки (перкуссионний, вібраційний, вакуумний) також використовують для поліпшення дренажної функції бронхів. Перкусійні масаж виконують ребром долоні, поколачивая грудну стінку хворого з частотою 40-60 в хв. У мні з і мости від стану хворого масаж триває 10-20 хв циклами по 1-2 мні, після яких роблять паузу, під час якої хворого просять відкашлятися.

Вібраційний масаж здійснюють за допомогою спеціальних вібромасажерів з регульованою частотою і амплітудою вібрацій.

Чи не втратив свого значення і вакуумний (банковий) масаж грудної клітини, який поєднує елементи механічного і рефлекторного роздратування, поліпшення легеневого кровотоку і своєрідною аутогемотерапії внаслідок утворення впутрітканевих крововиливів. При цьому полегшується дренування легких і зменшується вираженість запальних змін в легеневій тканині.

Слід пам'ятати, що будь-який вид масажу грудної клітини протипоказаний при загрозі легеневої кровотечі, при абсцедировании, при травмі грудної клітини або підозрі на наявність пухлинного процесу в легенях.

Дихальна гімнастика є ефективним засобом відновлення дренажної функції бронхів. Глибокі дихальні рухи стимулюють кашльовий рефлекс, а подих зі створенням штучного опору під час видиху (через зімкнуті губи, спеціальні Флаттера або інші пристосування) перешкоджає експіраторние спадению дрібних бронхів і утворення мікроателектазов.

З обережністю дихальну гімнастику слід проводити при загрозі виникнення спонтанного пневмотораксу.

Відхаркувальні засоби

Відхаркувальні засоби у вузькому сенсі цього слова є група лікарських речовин, що впливають на реологічні властивості мокротиння і полегшують його відходження. Все відхаркувальні засоби умовно поділяють на дві групи:

1. Засоби, що стимулюють відхаркування:
   • препарати рефлекторного дії;
   • препарати резорбтивної дії.
2. Муколітичні і Мукорегуляторние засоби.

Засоби, що стимулюють відхаркування, підсилюють активність миготливого епітелію і перестальтические руху бронхіол, сприяючи пересуванню мокротиння в верхні відділи дихальних шляхів. Крім того, під дією цих лікарських речовин відбувається посилення секреції бронхіальних залоз і деяке зменшення в'язкості мокротиння.

Відхаркувальні засоби блювотний-рефлекторного дії (трава термопсису, корінь іпекакуани, терпингидрат, корінь истода і ін.) При прийомі всередину надаю »легку подразнюючу дію на рецептори слизової оболонки шлунка, що призводить до збільшення активності центрів блукаючого нерва. В результаті посилюються перестальтические скорочення гладкої мускулатури бронхів, секреція бронхіальних залоз і збільшується кількість що утворюється рідкого секрету Зменшення в'язкості мокротиння супроводжується полегшенням її відходження.

Одним з ефектів рефлекторного впливу цих лікарських препаратів па тонус блукаючого нерва є нудота і блювота. Тому приймати перераховані лікарські засоби слід і милих, індивідуально підібраних, дозах, по не менше 5-6 разів на день.

Відхаркувальні засоби резорбтивної дії (калію йодид та ін.) Також посилюють секрецію бронхіальних залоз, але не рефлектор! Ю, а за рахунок їх виділення слизовою оболонкою дихальних шляхів після прийому всередину. Стимуляція секреції бронхіальних залоз супроводжується деяким розрідженням мокротиння і поліпшенням її відходження.

Муколитики і Мукорегуляторние препарати призначають, перш за все, для поліпшення реологічних властивостей мокротиння, полегшують її відділення. В даний час найбільш ефективними Муколитики вважають ацетилцистеин, Месіу, бромгексин і амброксол.

Ацетилцистеїн (АЦЦ, флуімуціл) являє собою N-похідне природного амінокислоти L-цистеїну. У структурі своєї молекули він містить вільну сульфгідрильні групи SН, яка розщеплює дисульфідні зв'язки макромолекул глікопротеїну мокротиння і тим самим значно зменшує її в'язкість і збільшує обсяг. Крім того, АЦЦ володіє виразними антиоксидантними властивостями.

Ацетилцистеїн застосовують у хворих з різними захворюваннями органів дихання, що супроводжуються відділенням гнійної мокроти підвищеної в'язкості (гострий і хронічний бронхіти, пневмонії, бронхоектази, муковісцидоз та ін.). Застосовують ацетилцистеин у вигляді інгаляцій по 2-5 мл 20% розчину, зазвичай з еквівалентною кількістю 2% розчину натрію бікарбонату, іноді в суміші зі стандартною дозою бронходилататора. Тривалість інгаляцій становить 15-20 хв. При інгаляційному способі введення слід побоюватися бропхореі, яка може мати небажані наслідки, якщо у хворого знижений кашльовий рефлекс (І.П. Замотаєв).

У важких хворих з дихальною недостатністю, що знаходяться в ВРІТ, ацетилцистеїн може бути використаний у вигляді внутрішньотрахеальне інстиляцій по I мл 10% розчину, а також для промивання бронхів під час лікувальної бронхоскопії.

При необхідності препарат вводять парентерально: внутрішньовенно по 5-10 мл 10% розчину або внутрішньом'язово по 1-2 мл 10% розчину 2-3 рази на день. Дія препарату починається через 30-90 хв і триває близько 2-4 год.

Всередину ацетилцистеин приймають у вигляді капсул або таблеток по 200 мг 3 рази на день.

Препарат добре переноситься, однак його застосування вимагає обережності у хворих, схильних до бронхоспазму або легеневого кровотечі.

Місний (містаброн) робить подібну ацетилцистеїну муколитическое дію, розріджуючи мокротиння і сприяючи її відділенню.

Препарат застосовують у вигляді інгаляцій по 3-6 мл 20% розчину 2-3 рази на день. Ефект настає через 30-60 хв і триває 2-4 ч.

Бромгексин гідрохлорид (бисольвон) чинить муколітичну і відхаркувальну дію, пов'язане з деполимеризацией і руйнуванням мукопротеинов і мукополісахаридів, що входять до складу гелю бронхіальної слизу. Крім того, бромгексин здатний стимулювати утворення сурфактанту альвеолоцитами II типу.

При прийомі всередину відхаркувальний ефект у дорослих настає через 24-48 год від початку лікування і досягається при застосуванні 8-16 мг бромгексину 3 рази в день. У легких випадках можна зменшити добову дозу до 8 мг 3 рази на день, а у дітей молодше 6 років - до 4 мг 3 рази на добу.

Препарат зазвичай добре переноситься. Зрідка можливий невеликий дискомфорт з боку шлунка.

Амброксол гідрохлорид (лазолван) являє собою активний метаболіт бромгексину. За своїми фармакологічними властивостями і механізму дії мало відрізняється від бромгексину. Амброксол стимулює утворення трахео-бронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок руйнування мукополісахаридів мокротиння. Препарат покращує мукоциліарний транспорт, стимулюючи активність циліарного системи. Важливим є властивість лазолвана стимулювати синтез сурфактанту.

Дорослим препарат призначають в дозі 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день в перші 3 дні, а потім по 30 мг 2 рази на день.

Таким чином, амброксол і бромгексин володіють не тільки муколитическими, по і важливими мукорегуляторним властивостями.

[3]

Бронхолітичні засоби

У деяких хворих на пневмонію, особливо у пацієнтів з важким перебігом захворювання або у осіб, схильних до виникнення бронхоспастического синдрому, доцільно застосування бронхолітиків. Кращим є застосування інгаляційних форм бета2 - адреностимуляторов (беротека, беродуала і т.п.), М-холінолітиків (атровент) і внутрішньовенних інфузій 2,4% розчину еуфіліну.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Дезінтоксикаційна терапія

При тяжкому перебігу пневмоній проводиться дезінтоксикаційна терапія. Внутрішньовенно крапельно вводять сольові розчини (наприклад, ізотонічний розчин натрію порода до 1-2 л за добу), 5% розчин глюкози 400-800 мл на добу, полівінілпіролідон 400 мл на добу, альбумін 100-200 мл на добу.

Всі розчини вводять під строгим контролем системного артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВТ) і діурезу. У хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи і серцевою недостатністю рідини слід вводити з великою обережністю, бажано під контролем ДЗЛА і ЦВД.

[10], [11], [12]

Гепаринотерапія

Одним з ефективних засобів лікування пневмоній є гепарин. Він являє собою мукополісахарид з високим вмістом сірки, відрізняється значним негативним зарядом і здатний взаємодіяти з різними основними і амфотерними речовинами. Здатність гепарину до комплексообразованию обумовлює різноманіття його фармакологічних властивостей.

Позитивно впливаючи на систему згортання крові, гепарин покращує кровотік і мікросудинної руслі легень, зменшуючи набряк слизової бронхів і покращуючи їх дренажну функцію. Гепарин впливає на реологічні властивості мокротиння, надаючи, таким чином, муколітичну дію. Одночасно впливає на оборотний компонент обструкції бронхів за рахунок антікомплементарние зв'язування іонів кальцію, стабілізації лізосомальних мембран, блокади рецепторів інозітолтріфосфат.

При ускладненні пневмонії дихальної недостатності гепарин має антигіпоксичну, антисеротониновое, антіальдостероновий і діуретичну дію.

Нарешті, останні дослідження показали вплив гепарину на активний запальний процес. Цей ефект пояснюється гальмуванням хемотаксису нейтрофілів, підвищенням активності макрофагів, інактивацією гістаміну і серотоніну, посиленням антибактеріальної активності хіміотерапевтичних засобів і зменшенням їх токсичної дії.

При тяжкому перебігу пневмонії гепарин призначають по 5000-10 000 ОД 4 рази на добу підшкірно. Ще краще використовувати сучасні низькомолекулярні гепарини.

Іммунокоррігирующєє і іммунозаместітельная лікування пневмонії

Пневмонія лікування передбачає введення гіперімунною плазми внутрішньовенно (4-6 мл / кг) і імуноглобуліну по 3 біодози внутрішньом'язово щодня протягом перших 7-10 днів хвороби. На весь період захворювання призначають імуномодулятори (метилурацил, натрію нуклеинат, Т-активін, тималін, декаріс і ін.). Можливі внутрішньовенні краплинні інфузії нативної і / або свіжозамороженої плазми (1000-2000 мл за 3 доби) або внутрішньовенно імуноглобулін 6-10 г на добу одноразово.