синдром ARS

Синдром привідного м'яза стегна або синдром ARS (Adductor Rectus Symphysis) - це патологія, що супроводжується розвитком запального процесу як реакції на регулярне перевантаження м'язово-сухожильного апарату. Подібне захворювання часто діагностується у професійних спортсменів і танцюристів або зустрічається у пацієнтів, які страждають артрозом кульшового суглоба . Рідше синдром ARS проявляється як основна патологія. Лікування передбачає застосування лікувальної фізкультури. Перебіг хвороби сприятливий.

Епідеміологія

Власне синдром АРС – це патологічний стан, що уражує сухожильно-м’язовий комплекс довгого та короткого привідного м’язів стегна, тонкого м’яза стегна, дистального відділу прямого м’яза живота та переднього відділу великого привідного м’яза в ділянках прикріплення до брівної або сідничної кістки. Проблема виникає в результаті перенапруження опорно-рухового апарату через невідповідність фізичного навантаження, що виконується людиною, компенсаторним можливостям організму.

Патологічний синдром ARS вперше був вивчений і описаний болгарським доктором М. Банковим у 1950-х роках. У той час патологія розглядалася як один із симптомів хронічної нестабільності переднього відділу тазового дна. Тривалі монотипні навантаження, що супроводжуються асиметричними скороченнями привідних м'язів стегна, косих і прямих м'язів живота, провокують мікротравми зв'язкового апарату пазухового суглоба. В результаті розвивається запальний і дегенеративний процес.

У більшості випадків синдром АРС формується в пік сезону спортивних змагань і показових виступів, на тлі інтенсивних фізичних навантажень. В основному хворіють професійні спортсмени (футболісти, хокеїсти, гімнасти), а також балісти і танцюристи. Найчастіше хворіють 20-24 роки. Синдром АРС у людей похилого віку практично не спостерігається. Чоловіки і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою.

Провідною клінічною симптоматикою є біль у паховій ділянці з локалізацією в ділянці прикріплення прямого м’яза живота та привідного м’яза стегна до кісток тазу. Біль з'являється при фізичному навантаженні з посиленням на тлі прискорення, різких випадів стегном, ударів ногами (по м'ячу).

У більш ніж 60% випадків проблема зустрічається у професійних футболістів.

Причини aRS синдрому

Основною причиною синдрому АРС є невідповідність фізичного навантаження, яке відчуває опорно-руховий апарат, його адаптаційним можливостям. Ситуацію «підштовхує» нестабільний стан м'яких і щільних тканин тазу і нижніх кінцівок.

Синдром АРС розвивається на фоні таких же асиметричних перевантажень зв'язкового м'язового механізму стегна, нижньої частини живота, пахової області. Наприклад, у футболістів проблема часто виникає через інтенсивний рух ноги при ударі по м'ячу. Особливу несприятливу роль відіграє неправильний тренувальний режим, неграмотний підбір і виконання вправ, передчасне повернення до тренувань після травматичних ушкоджень м'язів і зв'язок.

Відсутність необхідного і достатнього періоду відновлення після навантажень призводить до пошкодження тканин і їх подальшого руйнування. Поверхня суглобової мускулатури вкрита сіткою мікротріщин. Через деякий час на пошкоджених ділянках починається відповідна запальна реакція, яка супроводжується болем. Процес формування АРС-синдрому обтяжується патологічними дегенеративно-дистрофічними змінами.

Серед найпоширеніших факторів ризику – зростаючі захворювання структур тазового кільця.[1]

Фактори ризику

Найвищі показники синдрому АРС характерні для занять спортом. Характерною рисою таких спортивних ігор є часті і регулярні стрибки, біг, різкі випади і рухи кінцівками.

Ризики формування синдрому АРС значно підвищуються:

• у професійному спорті порівняно з аматорським;
• при підвищених спортивних навантаженнях;
• під час змагання чи демонстрації порівняно зі звичайними тренуваннями та вправами;
• під час матчів і виступів у закритих приміщеннях або на неякісних покриттях.

У деяких випадках провокуючими факторами синдрому ARS можуть бути:

• ослаблені тазові і стегнові зв'язки;
• знижена гнучкість (особливо грає роль у гімнастиці, фігурному катанні, балеті);
• Стан накопиченої втоми опорно-рухового апарату;
• Знижена фізична працездатність зв'язково-м'язового механізму внаслідок неправильно розподіленого або відсутності фізичного навантаження перед змаганнями або виступом;
• Зменшення кількості тренувань та занять у міжсезоння.

Додатковими факторами ризику можна назвати порушення харчування, неправильний режим праці та відпочинку, психосоціальні моменти (хронічний стрес, некомфортні умови проживання тощо).

Патогенез

Термін синдром ARS відноситься до розвитку вторинного запального процесу, що охоплює м’які суглобові структури, включаючи м’язи та сухожилля. Запалення виникає як реакція на тривалу (регулярну) травматизацію, включаючи мікротріщини і мікророзриви. Пошкодження виникає, коли опорно-руховий апарат перестає справлятися з інтенсивними перевантаженнями, внаслідок їх невідповідності компенсаторним можливостям організму. Як наслідок, розвиваються дегенеративно-дистрофічні зміни.

При синдромі ARS переважно страждають:

• ділянки прикріплення сухожиль і м’язів до кульшового суглоба;
• зв'язок прямого м'яза живота;
• зв'язковий апарат пазухового суглоба.

Патологічно активну роль у формуванні розладу - синдрому ARS - відіграють регулярні і інтенсивні (часті) перевантаження кульшового суглоба, після яких стегно і прямий м'яз живота не встигають відновлюватися. В результаті цього привідний м’яз травмується, волокна поступово руйнуються, на їх поверхні утворюються мікротріщини. З часом пошкоджені ділянки вражаються запальним процесом, який супроводжується болем. Розвивається дегенерація і дистрофія тканин. Додатковим пошкоджуючим фактором може стати патологічна зміна тазового кільця.

Симптоми aRS синдрому

АРС-синдром представлений, перш за все, таким симптомом, як біль: він локалізується в сідниці, іррадіює на задню поверхню стегна. Посилення болю відзначається при напрузі м'язів, при тривалому сидінні. Крім того, больові відчуття з'являються при промацуванні сідничного горбка, при масивному згинанні стегна або розгинанні гомілки, при інтенсивному згинанні коліна на фоні зворотного опору.

Біль при синдромі АРС, як правило, різка і починає турбувати пацієнта під час (і відразу після) фізичного навантаження, пов'язаного з інтенсивними рухами (махи, випади та ін.) Тазостегновим суглобом. Наприклад, таке явище часто відзначається під час енергійних танців, бігу з різкими поворотами, стрибків, ударів ногами. Біль частіше локалізується:

• внизу живота (по ходу прямих м'язів живота);
• в паховій ділянці (з іррадіацією вниз по внутрішній поверхні стегна);
• в області згину лона (тягнучий дискомфорт).

У спокої біль зазвичай перестає турбувати, але з початком навантаження відновлюється з ще більшою інтенсивністю.

Ускладнення і наслідки

Якщо синдром ARS зберігається без відповідного лікування, це призводить до розвитку вираженого дегенеративного процесу в тканині сухожиль. В результаті істотно підвищується ризик серйозної травми суглобових структур, зокрема множинних надривів і розривів.

Клінічна картина при синдромі АРС з часом погіршується і розширюється. Болі стають регулярними, їх інтенсивність зростає. У більшості випадків хворий змушений відмовитися від фізичних навантажень і участі в виступах або змаганнях. Спортивна і танцювальна кар'єра таких людей закінчується передчасно.

Негативні наслідки та ускладнення часто спровоковані не тільки відсутністю лікування синдрому АРС, а й проведеною інтенсивною медикаментозною терапією. Наприклад, часті блокади кортикостероїдними препаратами можуть посилити розвиток дегенерації в патологічно змінених тканинах, а тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів негативно впливає на шлунково-кишковий тракт.

Діагностика aRS синдрому

У процесі обстеження хворого з ARS-синдромом відзначається посилення болю при промацуванні в ділянці стегна, ближче до лобка. Крім того, з діагностичною метою проводяться фізіологічні навантажувальні проби: пацієнт повинен зробити кілька простих рухів на вимогу лікаря.

Клінічні дослідження спрямовані на виявлення аномалій тазостегнових суглобів і крижового відділу хребта. Особливу увагу приділено стану мускулатури, яка бере участь у формуванні синдрому АРС.

Для визначення запального процесу і можливих патологій, які супроводжують безпосередньо синдром АРС, призначаються лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові з визначенням швидкості осідання еритроцитів;
• оцінка рівня креатинкінази (рівень підвищується на тлі вираженого триваючого розпаду м’язів);
• визначення ревматоїдного фактора або антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду;
• виявлення аутоантитіл.

Для постановки діагнозу синдрому АРС обов'язково призначають інструментальну діагностику:

• рентгенографія кульшового суглоба (передня і задня проекція);
• УЗД симфізу з місцями прикріплення м’язів.

МРТ призначають, якщо у пацієнта є симптоматика запального процесу, що розвивається в області прикріплення м’язів. Магнітно-резонансна томографія візуалізує наявність дегенеративних змін кульшового суглоба та крижово-клубової ості.

МРТ - незамінна процедура для обстеження м'язів, зв'язкового і сухожильного апарату. Також метод актуальний, коли синдром АРС необхідно диференціювати від важкої патології м’яких тканин (розрив великої зв’язки або сухожилля, пошкодження важливих структур кульшового суглоба).

Диференціальна діагностика

Адекватно проведені діагностичні заходи дозволяють не тільки визначити розвиток АРС-синдрому у пацієнта, але і відрізнити його від інших патологій зі схожою симптоматикою:

• переломи тазових кісток;
• остеоартроз ;
• міозит привідних м’язів стегна;
• Ревматоїдний артрит ;
• пахова грижа ;
• пухлинні процеси;
• запалення простати .

Диференціація синдрому АРС проводиться поетапно, після проведення всіх стандартних досліджень (у тому числі інструментальних).

Дуже часто біль, що локалізується в паховій ділянці, виявляється поряд з розширенням пахового кільця, слабкістю задньої стінки пахового каналу. Така ситуація може виникнути при багатьох патологічних станах:

• синдром АРС і синдром пахового кільця;
• внутрішня грижа;
• лобковий астеніт, пах Гілмора.

Диференціація цих захворювань є порівняно недавнім явищем. Фахівці встановили, що певний відсоток спортсменів (за різними даними - від 1 до 11%), які займаються спортом, що супроводжується навантаженнями на таз, часто мають регулярні болі в паху. Таким чином, синдром ARS у футболістів зустрічається приблизно в 3-5% випадків. При цьому при огляді виявляється картина, яка потребує диференціації: розширення зовнішнього пахового кільця, випадання задньої стінки пахового каналу. Завданням лікаря має бути визначення причин пахових болів:

• пошкодження сухожиль;
• власне синдром АРС;
• пошкодження суглобової губи тазостегнового суглоба, суглобового хряща кульшової западини і головки стегнової кістки, наявність вільних кістково-хрящових тіл;
• стресовий перелом проксимального відділу стегнової або тазової кістки, пухлинні процеси кісток, хондрити та остеохондрози хребців, ушкодження дисків;
• пазуховий симфізит, грижі;
• посттравматична нейропатія;
• запалення простати, епідидиміт, варикоцеле, уретрит;
• патології сполучної тканини (анкілозуючий спондиліт, ревматоїдний артрит та ін.);
• Остеоартроз, артрит, дорсопатії (більш характерні для неспортсменів).

Лікування aRS синдрому

Медикаментозна терапія синдрому ARS полягає в місцевому введенні кортикостероїдних препаратів і нестероїдних протизапальних засобів. Залучають різні фізіотерапевтичні процедури - зокрема, електрофорез з анестетиками, лазеротерапію, струми Бернара. Успішність такого лікування оцінюється приблизно в 20%.

На жаль, тривалий прийом кортикостероїдів і нестероїдних протизапальних препаратів при синдромі АРС часто призводить до поступових дегенеративних змін сухожиль, патологій травного тракту. При цьому оперативне лікування призначають переважно при значних ушкодженнях або порушеннях цілісності сухожиль привідних м'язів. Хірургічне втручання в даній ситуації не є «золотим стандартом», оскільки навіть після операції в сухожиллях залишаються рубцеві зміни, які надалі не дозволяють пацієнту повернутися до інтенсивних тренувань. Але за умови відсутності пікових навантажень біль після операції зникає.

Хорошу тенденцію в лікуванні синдрому АРС демонструє ударно-хвильова терапія. Такий спосіб допомагає усунути патологію без тривалого застосування ліків і ін’єкцій кортикостероїдів. Ударно-хвильова терапія також показана після хірургічного втручання при ARS-синдромі, оскільки сприяє відновленню колишніх фізичних можливостей.

Фахівці умовно поділяють пацієнтів із синдромом АРС на дві групи:

• які не вимагають хірургічного втручання;
• які мають розриви сухожиль, що потребують хірургічного втручання.

У багатьох випадках як перша, так і друга група вимагають усунення рубців або дегенеративних змін, які стають джерелами хворобливих відчуттів. Для цього успішно використовується ударно-хвильова методика, яка за показаннями доповнюється кінезіотерапією або біомеханічною стимуляцією м'язів.

Як лікування, так і реабілітаційний період при синдромі АРС не вимагає госпіталізації. Після закінчення курсу лікування проводиться контрольна ультразвукова та МРТ діагностика для оцінки ліквідації дегенеративних процесів у сухожилках привідних м’язів і тканинах пазухового суглоба. Показниками позитивної динаміки є також посилення васкуляризації, лізис фіброзів, посилення локальних метаболічних процесів.[2]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку синдрому АРС включають правильний підбір фізичних навантажень, грамотний розподіл тренувального режиму. Необхідно правильно підготувати опорні м'язи і сухожильний апарат до майбутніх навантажень. Інтенсивність вправ слід збільшувати поступово, а вправи повинні чергуватися з достатніми періодами м’язового відпочинку та регенерації.

Поява дискомфорту або болю в паховій області під час занять повинно стати приводом для припинення занять і звернення до фахівця.

Важливу роль у профілактиці розвитку синдрому АРС відіграє регулярний контроль фізичної активності тренерами, наставниками та викладачами. Важливо правильно підібрати тренувальні засоби, обладнання, екіпіровку, засоби захисту відповідно до виду фізичного навантаження. Спортивний лікар повинен перевірити стан опорно-рухового апарату кожного підопічного, врахувати всі травми, отримані раніше під час тренувань і змагань.

У гімнастиці, акробатиці, спортивних танцях розминка відіграє особливу роль, створюючи загальний фон, що дозволяє надалі успішно виконувати необхідні вправи. Під час розминки слід передбачити навантаження не тільки на м'язи, які виконують основну роботу в тому чи іншому виді діяльності, але і на м'язи, які не будуть піддаватися навантаженню. Важливо: грамотно продумана розминка не повинна призводити до втоми або надмірного збудження.

Приділяючи необхідну увагу запобіганню травмам під час інтенсивних фізичних навантажень, належним фізичним вправам і тренуванням, ризик розвитку синдрому ARS можна мінімізувати.

Прогноз

Прогноз при синдромі АРС можна назвати нестабільним, але умовно сприятливим. Успіх лише медикаментозного лікування сумнівний, стійка позитивна динаміка відзначається лише менш ніж у 20% випадків. Найкраща ефективність спостерігається при реалізації комплексного підходу, що передбачає:

• виключення фізичних навантажень;
• прийом медикаментів (нестероїдні протизапальні засоби загальної та місцевої дії, ін’єкції кортикостероїдів);
• застосування фізіопроцедур (лазеротерапія, магнітотерапія, струми Бернара, електрофорез з болезаспокійливими засобами);
• мануальна терапія;
• ударно-хвильова терапія.

Комплексний підхід дозволяє усунути біль, повернути рухливість і здатність виконувати певні фізичні навантаження.

При відсутності позитивного ефекту хороший результат дає хірургічне втручання. Однак віддалений період може супроводжуватися розвитком рецидивів синдрому АРС.

У багатьох випадках синдром ARS сильно обмежує фізичні можливості пацієнта і стає причиною вимушеного припинення спортивної або танцювальної кар'єри.