Артеріальна недостатність

Серед захворювань системи кровообігу і патологічних станів кровоносних судин (ангіопатій) перше місце посідає артеріальна недостатність, при якій сповільнюється або припиняється кровотік по артеріях.

Епідеміологія

За даними деяких досліджень, різні форми артеріальної недостатності з порушенням артеріального кровообігу є у 17% населення старше 55 років. Ангіопатією нижніх кінцівок страждає близько 13% населення у віці до 70 років і 20% населення старше 75 років. Причому гостра ішемія кінцівок вражає переважно людей похилого віку.

Також відзначено, що після 60 років у 40-50% пацієнтів з тяжкою артеріальною недостатністю кінцівок спостерігається синдром артеріальної недостатності з супутніми ішемічною хворобою серця (ІХС) та інсультами.

Причини артеріальної недостатності

У переважній більшості випадків етіологія артеріальної недостатності пов'язана зі звуженням або закупоркою просвіту артерій внаслідок накопичення на їх стінках атеросклеротичних бляшок і утворення тромбів або емболів при розвитку стенозуючого атеросклерозу .

Локалізацію артеріальної недостатності визначають:

• Атеросклероз судин нижніх кінцівок , тобто атеросклеротична ангіопатія нижніх кінцівок, яка діагностується як захворювання периферичних судин ніг ;
• коронарний атеросклероз - атеросклероз судин серця ;
• Атеросклероз судин шийки матки ;
• атеросклероз ниркової артерії ;
• атеросклероз черевної аорти та її гілок .

Крім того, до більш рідкісних причин недостатності артеріального кровотоку різної локалізації відносяться:

• ураження дрібних артеріальних судин неатероматозний артеріосклероз (у хворих на цукровий діабет);
• Аутоімунне запалення стінок аорти та її гілок (підключичної, сонної, хребетної артерій) - неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу) ;
• Запальний тромбоз дрібних і середніх артерій - облітеруючий тромбангіїт або облітеруючий ендартеріїт;
• Відкладення аномального глікопротеїну (амілоїду) в стінках судин при амілоїдозі будь-якого походження.

У хворих з антифосфоліпідним синдромом часто спостерігається поєднання артеріальної та венозної недостатності, що обумовлено закупоркою периферичних вен і артеріальних судин малого діаметра тромбом.

Фактори ризику

До найважливіших факторів ризику відносяться: порушення ліпідного обміну з гіперліпідемією, підвищений рівень холестерину в крові - гіперхолестеринемія , артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння, ожиріння, сімейна історія артеріальної недостатності, похилий вік.

Патогенез

При атеросклерозі патогенез артеріальної недостатності пояснюється атеротромботичним звуженням просвіту артерій і їх закупоркою, що виникає при утворенні атеросклеротичних бляшок на внутрішній стінці судини. Також просвіт судини закупорюється тромбом, який утворюється при розриві бляшки.

Це призводить до негативних змін в системі кровообігу: недостатньої перфузії (кровопостачання), ішемії (локалізованої затримки кровопостачання) і погіршення трофіки тканин з розвитком гіпоксії (кисневої недостатності).

При недостатній перфузії клітини тканини переходять на анаеробний метаболізм, виробляючи лактат (молочну кислоту); підвищення лактату порушує кислотно-лужний стан крові, знижуючи її pH. В результаті розвивається лактоацидоз і збільшується кількість молекул кисню з підвищеною реакційною здатністю - вільних радикалів.

А дія вільних радикалів провокує окислювальний стрес - з порушенням нормального окислювально-відновного стану клітин і пошкодженням їх компонентів, що може викликати загибель клітин і некроз тканин.[1]

Симптоми артеріальної недостатності

Симптоми артеріальної недостатності залежать від того, де звужена судина або перекритий її просвіт (стеноз або оклюзія). Якщо уражені коронарні артерії, може виникнути біль у грудях (стенокардія).

При артеріальній недостатності сонних артерій, що кровопостачають мозок, першими ознаками можуть бути часті запаморочення, короткочасна втрата рівноваги, головні болі, парестезії (оніміння) частин обличчя.

Якщо у хворих на облітеруючий атеросклероз або неспецифічний аортоартеріїт спостерігається зниження кровотоку у вісцеральних артеріях (клубочковий стовбур і верхня брижова артерія) і черевній аорті, хронічна артеріальна недостатність проявляється болями в животі після їжі, метеоризмом, запорами або діареєю. Цей стан можна визначити як хронічну мезентеріальну ішемію та як ішемічну хворобу кишечника .

Але частіше діагностується і найкраще вивчена ішемія кінцівок - їх хронічна і гостра судинна недостатність .

Гостра артеріальна недостатність нижніх кінцівок призводить до їх гострої ішемії і проявляється болями в ногах у спокої, блідістю шкірних покривів і відсутністю пульсу, парестезіями і паралічами.

При облітеруючому захворюванні нижніх кінцівок хронічна артеріальна недостатність кінцівок проявляється такими ангіопатичними симптомами, як відчуття холоду в гомілці або стопі, ослаблення або відсутність пульсу в стопах, оніміння або слабкість в ногах, болісні судоми в литкових м'язах. після ходьби або підйому по сходах і переміжна кульгавість.[2]

Залежно від наявності симптомів визначають ступені або стадії хронічної артеріальної недостатності за Фонтейном (Fontaine, 1954):

• Артеріальна недостатність 1 ступеня: симптомів немає;
• Артеріальна недостатність 2 ступеня: 2А стадія — легка переміжна кульгавість при ходьбі, 2В — помірна або виражена кульгавість;
• Артеріальна недостатність 3 ступеня: біль у ногах у спокої;
• Артеріальна недостатність 4 ступеня: наявність некрозу тканин та/або гангрени.

Стадії ішемії нижніх кінцівок, які дає класифікація за Покровським (класифікація Фонтейна в модифікації А.В. Покровського), поділяються за ступенем вираженості переміжної кульгавості, але для визначення у хворих з 1 стадією захворювання необхідно наявність болю в ноги при фізичних навантаженнях і тривалій ходьбі.

Крім того, фахівці виділяють синдром вертебробазилярної артеріальної недостатності або вертебро-базилярної недостатності , що виникає при атеросклеротичному ураженні вертебральних і базилярних артерій, що забезпечують кровопостачання стовбура мозку, мозочка і потиличних часток головного мозку.

Симптоми цього стану можуть включати запаморочення, втрату рівноваги та координації, біль у потилиці, оніміння або поколювання в руках або ногах, нудоту та блювання, раптову сильну слабкість у всьому тілі, минущу диплопію (двоїння в очах) або втрату порушення зору (одностороннє або двостороннє), порушення мови, дисфагія (утруднене ковтання), сплутаність свідомості або втрата свідомості.[3]

Ускладнення і наслідки

Порушення кровопостачання при артеріальній недостатності призводить до розвитку ішемічної нейропатії . Наприклад, при погіршенні кровотоку в позачерепних артеріях голови і шиї пацієнти стикаються з таким ускладненням, як ішемічна нейропатія зорового нерва .

Атеросклеротичні зміни церебральних артерій, що призводять до їх недостатності, можуть ускладнюватися транзиторною церебральною ішемією (транзиторними ішемічними атаками) або ішемічним інсультом. Ускладненням порушення коронарного кровотоку є ішемічна хвороба серця .

Наслідком артеріальної недостатності судин нижніх кінцівок можуть бути артеріальні трофічні виразки і суха гангрена (часто з необхідністю ампутації частини гомілки).

А хронічна ішемічна хвороба нирок (ішемічна нефропатія) є наслідком артеріальної недостатності з гемодинамічно значущим атеросклеротичним стенозом ниркових артерій з вторинними ускладненнями у вигляді погано контрольованої артеріальної гіпертензії, а також прогресуючим нефросклерозом, що загрожує нирковою недостатністю.[4]

Діагностика артеріальної недостатності

Діагностика артеріальної недостатності вимагає повного збору анамнезу пацієнта та комплексного обстеження з дослідженням артерій .

Здають загальний і біохімічний аналіз крові; в крові визначають рівень загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ, а також рівні білка, креатиніну, лактату та плазміногену. Також необхідний аналіз сечі.

Проводиться інструментальна діагностика:

• ультразвукова доплерографія судин
• КТ ангіографія
• магнітно-резонансна ангіографія

При наявності симптомів ангіопатії нижніх кінцівок необхідно провести функціональні тести нижніх кінцівок .

Диференціальна діагностика

Диференційний діагноз проводять з хронічною венозною недостатністю, артеріальною емболією, гострим артеріальним тромбозом, розшаруванням аорти, синдромом хронічного напруження (компартмент-синдром).

Лікування артеріальної недостатності

Залежно від локалізації та ступеня артеріальної недостатності лікування буває консервативним і хірургічним. У медикаментозній терапії використовуються різні препарати, в тому числі:

• ангіопротектори і коректори мікроциркуляції: Пентоксифілін , Агапурин та ін.;
• антитромботичні засоби (антикоагулянти): варфарин , гепарин та його похідні;
• антиагреганти та антитромботичні засоби: плавікс (клопідогрель), цилостазол, індобуфен, аспірин, тиклопідин або тиклід ;
• Фібринолітики або тромболітики: Урокіназа , Стрептокіназа, Альтеплаза та ін.;
• препарати групи статинів для зниження холестерину: Симвастатин , Ловастатин, Вабадин та ін.

У випадках гострої оклюзії периферичних артерій і критичної ішемії нижніх кінцівок необхідне невідкладне лікування гострої артеріальної недостатності. В першу чергу парентерально вводять гепарин (не менше 5000 ОД). Також необхідна негайна ангіографія для підтвердження локалізації оклюзії та екстрена терапія, спрямована на відновлення кровотоку – реваскуляризація кінцівки. Це може включати регіональний катетерний тромболізис (розчинення тромбу фібринолітичними препаратами протягом декількох годин), а також видалення тромбу з артерії (тромбектомія), видалення атероматозних бляшок (ендартеректомія), шунтування периферичної артерії (для створення обхідного шляху). для кровотоку).

При тяжкій ішемії кінцівки у спокої та тяжкій прогресуючій кульгавості – для мінімізації ймовірності втрати кінцівки, зменшення симптомів та покращення якості життя – необхідне хірургічне лікування шляхом емболектомії, хірургічного тромболізису, ендоваскулярної дилатації (ангіопластики) або судинного шунтування.[5]

Для відновлення кровопостачання серця використовують стентування коронарних артерій. У разі стенозу ниркової артерії можливі хірургічні втручання включають аорто-ренальне та гепаторенальне шунтування та трансаортальну ендартеректомію.

Фізіотерапевтичне лікування передбачає фізіопроцедури при трофічних виразках на кінцівках, а також лікувальний масаж для активізації кровообігу.

Істотно знижує інтенсивність переміжна кульгавість лікувальна фізкультура при артеріальній недостатності нижніх кінцівок, а також щоденна ходьба (не менше години на день).

Чи можливо лікування травами при цій патології судин? Фітотерапія здатна не відновити нормальний кровообіг, але знизити рівень холестерину відвари і настої з листя кропиви дводомної, лавра білого, буддлеї плющелистной; при болях у серці – трава трави та пирію болотного; при метеоризмі - насіння кропу, при проносі - вовчак прямостоячий, ятрищню або деревій.

Профілактика

Профілактика артеріальної недостатності - це профілактика атеросклерозу, що включає відмову від шкідливих звичок (в першу чергу куріння), правильне харчування і в обов'язковому порядку помірну фізичну активність.

Прогноз

При хронічній артеріальній недостатності кінцівок несприятливий прогноз віщує посилення болю при ходьбі і викликаний цим страх руху, що не тільки погіршує фізичний стан хворих (призводить до атрофії м'язів), але і прискорює прогресування атеросклерозу.

Клінічний досвід підтверджує необхідність ампутації при гострій артеріальній недостатності нижніх кінцівок у 20% випадків і смертність у 25%.