Первинний період сифілісу: твердий шанкр

Первинний сифіліс характеризується розвитком твердогошанкра (ulcus durum, первинна сифілома) на місці впровадження блідих трепонем і регіонарного лимфангита і лімфаденіту. Первинна сифілома починається з формування червоної плями, що переходить потім в обмежений інфільтрат (папулу). Внаслідок порушення харчування епідермісу, викликаного характерним для сифілісу ураженням судин, в центрі інфільтрату відбувається некротізація і утворюється ерозія або виразка. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез

Гістологічно типовий твердий шанкр має ряд патогистологических ознак: відсутність епідермісу (і частини дерми) в центральній зоні внаслідок утворення вогнищ і зон некрозу; в дермі - щільний околососудістий інфільтрат, що складається з лімфоцитів і плазматичних клітин. Відзначається зміна кровоносних і лімфатичних судин дерми у вигляді проліферації і інфільтрації всіх оболонок (панваскуліт) з облітерацією і тромбозом деяких судин; безліч блідих трепопем у всіх ділянках (особливо в стінках судин і їх кола).

Регіонарнийлімфаденіт (бубон супутній, склераденіт регіонарний) розвивається через 5-7 днів після появи твердого шанкра і є другим обов'язковим клінічним симптомом первинного сифілісу. Клінічно склераденіт характеризується своєрідним збільшенням і ущільненням найближчих до шанкру лімфатичних вузлів. При локалізації твердого шанкра на статевих органах характерним змінам піддаються пахові лімфатичні вузли. Якщо первинна сифілома локалізується на губах і слизової порожнини рота, то збільшуються підборіддя і підщелепні лімфатичні вузли. При локалізації шанкра на верхній губі збільшуються привушні залози.

Лімфатичні вузли збільшені до розмірів квасолі, дрібної сливи, іноді - голубиного яйця, щільні, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами, рухливі, мають овоидную форму і абсолютно безболісні. Шкіра над ними не змінена. При приєднанні вторинної інфекції може відзначатися хворобливість лімфатичних вузлів. Характерно, що збільшується не один лімфатичний вузол, а група ( «плеяда») вузлів, причому один з них є найбільш великим. Склераденіт може бути як двостороннім, так і одностороннім, і майже ніколи не нагнаивается і не розкривається. На 3-4 тижні існування твердого шанкра починають поступово збільшуватися і стають щільними вже все лімфатичні вузли - виникає специфічний поліаденіт - важливий супутній симптом кінця первинного і на чала вторинного сифілісу.

Регіонарний лимфангит є ураження лімфатичних судин па протязі від твердого шанкра до сусідніх лімфатичних вузлів. При цьому лімфатична судина прощупується у вигляді щільно-еластичного безболісного шнура, іноді має за своїм ходу потовщення.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми первинного сифілісу

Основні клінічні ознаки типового твердого шанкра: ерозія (виразка) з відсутністю островоспалітельних явищ; Одиночний або одиничність; правильні (округлі або овальні) обриси; чіткі межі; величина з дрібну монету; піднесеність елемента над оточуючої здорової шкірою (слизовою оболонкою); гладке, блискуче ( «лаковане») дно; пологі (блюдцеобразние) краю; синюшно-червоний колір дна; убоге серозне відокремлюване; щільно-еластичний ( «хрящевидний») інфільтрат в основі (вузлуватий, пластинчастий, листоподібний); безболісність; стійкість до місцевої дезінфікуючої і протизапальної терапії.

В кінці первинного періоду іноді спостерігаються загальні розлади гриппоподобного характеру: головний, кістково-суглобова і м'язова болі, загальна слабкість, безсоння, підвищення температури тіла.

Твердий шанкр частіше зберігається до початку вторинного періоду і незабаром заживає, рідко існує до декількох тижнів і після появи генералізованої висипки, ще рідше - заживає до настання вторинних проявів. Це залежить в основному від його розміру.

Твердий шанкр може бути одиночним або множинним. У разі одночасного проникнення інфекції через кілька вхідних воріт виникають тверді шанкр знаходяться в одній і тій же стадії розвитку. Це так звані шанкери-близнюки. Якщо інфікування відбувалося в рознос час (наприклад, в результаті повторних статевих контактів з інтервалом в декілька днів), то шанкери будуть з'являтися в різні терміни і відрізнятися один від одного ступенем зрілості. Це так звані послідовні шанкери. Локалізація твердогошанкра залежить від шляху зараження. При статевому зараженні твердий шанкр виникає, як правило, на статевих органах або па прилеглих до них ділянках (спідниць, живіт, внутрішня поверхня стегон, промежину, область заднього проходу). У разі позастатевій зараження твердий шанкр розташовується екстрагенітальної (наприклад, на губах, язиці, молочних залозах, пальцях рук). Друге місце після статевих органів за частотою локалізації первинної сіфіломи займає слизова оболонка рота (губи, ясна, язик, м'яке піднебіння, мигдалини). Інші локалізації твердого шанкра зустрічаються рідко.

Форми

До атипових форм твердого шанкра відносяться індуратівний набряк, шанкр-амигдалит і шанкр-панарицій.

При індуративний набряку відзначається безболісний щільний набряк на статевий губі або крайньої плоті. Характерно відсутність островоспалітельних явищ, що відрізняє індуратівний набряк від процесів типу бартолинита або запального фімозу. Шкіра у вогнищі набуває застійну синюшного забарвлення або зберігає нормальний колір.

Для шанкра-амигдалита характерно тільки різке, зазвичай одностороннє збільшення мигдаликів. Мигдалина щільна, островоспалітельние явища відсутні. Шанкр-амигдалит дуже схожий з індуративним набряком. Даний атиповий шанкер нерідко помилково приймають за банальну ангіну.

Шанкр-папаріцій - найбільш атиповий з усіх шанкров. Він дійсно дуже симулює панарицій: дистальна фаланга набрякла, синюшно-червоного кольору, супроводжується різкими, «стріляють» болями, покрита гнійно-некротичним нальотом. Потім з'являються ерозії і виразки.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ускладнення і наслідки

При ускладненні шанкра можуть розвинутися фімоз, парафімоз, гангренизация первинної сіфіломи, у жінок - вульвіт і вульвовагініт.

[16], [17], [18], [19],

Лікування первинного сифілісу

Чотири десятиліття клінічного застосування показують, що парентеральний пеніцилін G ефективний для вирішення місцевих поразок (загоєння уражень і попередження статевої передачі), а також для попередження віддалених наслідків. Однак адекватних порівняльних випробувань з визначення оптимальної схеми введення пеніциліну (доза, тривалість лікування, препарат) не проводилось. Ще менше даних є щодо застосування інших препаратів.

Рекомендована схема для дорослих

Пацієнти з первинним або вторинним сифілісом повинні бути проліковані за наступною схемою:

Бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОД в / м одноразово

ПРИМІТКА: Рекомендації з лікування сифілісу у вагітних жінок та ВІЛ-інфікованих пацієнтів обговорюються у відповідних розділах.

Рекомендована схема для дітей

Після періоду новонародженості у дітей з діагнозом сифілісу повинна бути досліджена СМЖ для виключення нейросифилиса, необхідно також ретельно вивчити анамнез як дитину, так і матері, для визначення, чи є сифіліс вродженим або придбаним (див. Природжений сифіліс). Діти з придбаним первинним або вторинним сифілісом повинні бути обстежені (включаючи консультацію в Службах захисту дітей) і проліковані у відповідності зі схемою лікування сифілісу у дітей (див. Сексуальні домагання щодо дітей або згвалтування).

Бензатин пеніцилін G, від 50000 ОД / кг в / м до дорослої дози 2,4 млн ОД в / м в одноразово

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Всі хворі на сифіліс повинні бути обстежені на ВІЛ. В областях з високим поширенням ВІЛ-інфекції пацієнти з первинним сифілісом повинні бути повторно тестовані на ВІЛ через 3 місяці, якщо перша реакція була негативною. У разі сероконверсии необхідно відразу ж почати інтенсивну противірусну терапію.

Хворі на сифіліс, у яких також виявляються ураження нервової системи або органів зору, повинні бути ретельно обстежені (включаючи дослідження СМЖ і дослідження очей за допомогою щілинної лампи). Ці пацієнти повинні бути проліковані відповідно до результатів обстеження.

Проникнення Т. Pallidum в спинномозковій рідині, що супроводжується патологічними змінами в спинномозковій рідині, зустрічається у дорослих з первинним або вторинним сифілісом. Однак тільки у незначної кількості пацієнтів розвивається нейросифилис після лікування за схемами, представленим в цьому огляді. Отже, незважаючи на присутність клінічних симптомів і ознак, які свідчать про залучення нервової системи і органів зору спинномозкова пункція не рекомендується для рутинного обстеження пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом.

Подальше спостереження

Відсутність ефекту від лікування може спостерігатися при застосуванні будь-якої схеми. Однак, оцінка реакції на лікування часто утруднена, і певних критеріїв його ефективності не існує. Титри серологічних тестів можуть знижуватися більш повільно у пацієнтів з раніше перенесеної сифілітичною інфекцією. Повторне клінічно-серологічне обстеження проводиться через 3 місяці і знову через 6 місяців; при невизначених результатах обстеження можна проводити частіше.

У пацієнтів з персистирующими або рецидивуючими симптомами і ознаками, а також у пацієнтів, у яких зберігається 4-кратне збільшення титрів у порівнянні з вихідним рівнем або титром, отриманому в попередньому дослідженні, ці ознаки свідчать або про неефективність лікування, або про реінфекції. Після тестування на ВІЛ-інфекцію ці пацієнти повинні бути проліковані повторно. Незважаючи на ймовірність реінфекції, необхідне проведення спинномозкової пункції.

Якщо через 6 місяців після лікування у хворих на первинний або вторинний сифіліс не відбувається чотириразове зниження титрів нетрепонемних тестів, то лікування вважається неефективним. Таких пацієнтів слід перевірити ще раз на ВІЛ-інфекцію. Оптимальна тактика ведення таких хворих неясна. Як мінімум, таким пацієнтам слід проходити додатковий клінічний і серологічний контроль. ВІЛ-інфікованим пацієнтам слід проводити більш частий контроль (тобто через 3 місяці замість 6). Якщо немає гарантій того, що подальше спостереження буде здійснено, рекомендується провести повторне лікування. Деякі експерти рекомендують в таких ситуаціях дослідження СМЖ.

Для повторного лікування більшість експертів рекомендують 3 щотижневих ін'єкції бензатин пеніциліну G по 2,4 мільйона ОД в / м, якщо дослідження СМЖ не вказує на наявність нейросифілісу.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Особливі зауваження

• Алергія до пеніциліну

У чоловіків і невагітних жінок з алергією до пеніциліну, які мають первинний або вторинним сифіліс, лікування повинно проводитися по одній з наступних схем, при цьому дуже важливо провести контроль вилікування.

Рекомендовані схеми

Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 2 тижнів

Або Тетрациклін 500 мг перорально 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Даних про клінічні дослідження із застосуванням доксицикліну в порівнянні з тетрацикліном менше, проте переносимість доксицикліну краще. При лікуванні пацієнтів, які не переносять доксициклін або тетрациклін, необхідна гарантія того, що вони повністю пройдуть курс лікування і з'являться для подальшого обстеження.

Фармакологічні і антимікробні властивості цефтриаксона і обмежені дослідження дозволяють припустити, що цефтриаксон ефективний, але цих даних недостатньо, щоб судити про віддалені наслідки його застосування. Оптимальна доза і тривалість лікування для цефтриаксону не встановлені, але пропонований режим - 1г щодня може бути використаний, якщо при цьому буде підтримуватися трепонемоцидное рівень антибіотика в крові протягом 8-10 днів. Одноразова доза цефтриаксону для лікування сифілісу неефективна.

У чоловіків і невагітних жінок, у яких можна гарантувати проведення повного курсу лікування і подальше спостереження, альтернативної схемою може бути еритроміцин перорапьно 4 рази на день протягом 2 тижнів при його переносимості. Однак, еритроміцин менш ефективний, ніж інші рекомендовані препарати.

При непереносимості вищевказаних препаратів і неможливості проведення подальшого спостереження, хворим необхідно провести десенсибилизацию і призначити пеніцилін. Якщо є можливість рекомендується проводити шкірні алергічні тести на пеніцилін (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну).

Вагітність

Вагітним пацієнткам з алергією до пеніциліну потрібно провести десенсибилизацию, якщо необхідно, а потім пролікувати пеніциліном (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну і Сифіліс під час вагітності).