Езофагоскопія

Езофагоскопія дає можливість безпосередньо оглянути внутрішню поверхню стравоходу за допомогою жорсткого езофагоскопа або гнучкого фіброскопа. Шляхом езофагоскопії можна визначати наявність сторонніх тіл і проводити їх видалення, діагностувати пухлини, дивертикули, рубцеві і функціональні стенози, проводити ряд діагностичних (біопсія) і лікувальних процедур (розтин абсцесу при періезофагіт, введення радіоактивної капсули при раку стравоходу, бужування рубцевих стриктур і ін. ).

Початок створенню сучасних езофагоскопічної засобів було покладено в 1807 р італійським лікарем Філіпом Боззіні (Filip Вozzini), сконструювали пристрій, що проводить сонячне світло в глотку і її нижні відділи. У 1860 році італійський лікар Voltolini пристосував дзеркало Гарсії для огляду гортані до спеціальної трубі, яку вводив в стравохід для його огляду. У 1865 р для дослідження різних порожнин людського тіла французький лікар Desormaux сконструював спеціальну трубу, оснащений гасової лампою. Він вперше назвав цей інструмент «ендоскоп». Видатний німецький терапевт А.Куссмауль (1822-1902) активно підтримав і популяризував розвивається метод езофагоскопії. Однак все розвиток ендоскопії, і зокрема езофагоскопії, впиралося в відсутність досить ефективного освітлення, при якому промінь світла міг би проникати в глибокі відділи ендоскопа. Створення такого джерела світла було здійснено в 1887 р великим німецьким хірургом І.Мікулічем, якого по праву вважають основоположником сучасної езофагоскопії, сконструював перший езофагоскопа з внутрішнім освітленням. З 1900 р езофагоскопія була введена в практику повсюдно. Віддаючи данину історії розвитку езофагоскопії, слід згадати про Езофагоскопія французьких авторів Moure і Guisez. Їх методика полягала у введенні езофагоскопа наосліп, для чого в якості засобу освітлення використовувався лобовий рефлектор, а на кінцях трубки знаходилися металевий або гумовий мандрен. Слід також згадати про значне удосконалення езофагоскопа Ф.С.Бокштейном, яке дозволило обертати трубу в рукоятці езофагоскопа і тим самим виробляти без особливих труднощів кругової огляд всіх стінок стравоходу. Оригінальну модель бронхоезофагоскопії з проксимальним освітлювальним приладом створив М.П.Мезрін (1954). У XX ст. На озброєнні ендоскопістів і ЛОР-лікарів були моделі бронхоезофагоскопії таких авторів, як Вrunings, C.Jackson, Kahler, Haslinger і ін. Деякі езофагоскопа забезпечені вставними трубками для бронхоскопії, наприклад бронхоезофагоскопії Брюнингс, Хаслінгер, Мезріна. Бронхоезофагоскопії забезпечені поруч маніпуляційних інструментів, що вводяться в трубку, для біопсії, видалення сторонніх тіл різної форми, протирання стінок стравоходу, відсмоктування слизу і т. П.

Езофагоскопія відноситься до вельми відповідальною операції і вимагає від лікаря хороших практичних навичок, знання анатомії і топографії стравоходу. Ця відповідальність у багато разів підвищується при тих чи інших патологічних станах стінки стравоходу (опік, пухлина, вклинитися чужорідні тіла, варикозне розширення вен і т. П.), При яких її міцність і піддатливість порушені, що створює небезпеку ятрогенного пошкодження стравоходу, аж до його перфорації з подальшими важкими запальними і геморагічними ускладненнями в середостінні.

Езофагоскопія ділиться на ургентну та планову. Першу проводять при наданні невідкладної допомоги (чужорідні тіла, харчової завал) і нерідко без попереднього розгорнутого клінічного обстеження хворого. Показання до ургентної езофагоскопії ставлять на підставі анамнезу, скарг хворого, деяких зовнішніх ознак патологічного стану і даних рентгенологічного дослідження. Планову езофагоскопію проводять при відсутності екстрених показань після ретельного спеціального, що відноситься до конкретного захворювання, і загальноклінічного обстеження хворого з оцінкою стану сусідніх органів, після рентгенологічного дослідження органів грудей, гортані, трахеї, хребта, аорти, лімфатичних вузлів середостіння.

Езофагоскопа проводять в спеціально пристосованої затемненій кімнаті при наявності зручного для цього столу, електровідсмоктувача і засобів для введення в стравохід промивних рідин. В ендоскопічному кабінеті повинні бути трахеотомічні набір, відповідні засоби для інфільтраційної анестезії і реанімації. Для езофагоскопії лицям різного віку необхідні різні розміри інтубаційних трубок. Так, для дітей до 3 років застосовують трубку діаметром 5-6 мм, довжиною 35 см; для дітей 4-6 років застосовують трубку діаметром 7-8 мм і довжиною 45 см (8/45); дітям після 6 років і дорослим з короткою шиєю і вистояти різцями (прогнатия) - 10/45, при цьому вставочная трубка повинна подовжувати езофагоскопа до 50 см. Нерідко застосовують дорослим і трубки більшого діаметра (12-14 мм) і довжиною 53 см.

Показання до езофагоскопії: езофагоскопію (фіброезофагоскопія) проводять у всіх випадках, коли є ознаки захворювання стравоходу і необхідно або встановити їх характер, або провести відповідну лікувальну маніпуляцію, наприклад витяг чужорідних тіл, спорожнення дивертикула, заповненого харчовими масами, видалення харчового завалу і ін. Показанням до езофагоскопії є необхідність біопсії.

Протипоказань до езофагоскопії при ургентних ситуаціях практично не існує, за винятком тих випадків, коли сама ця процедура може бути небезпечна своїми важкими ускладненнями, наприклад при упровадився чужорідне тіло, медіастиніті, інфаркті міокарда, інсульті головного мозку. При необхідності проведення езофагоскопії і наявності відносних протипоказань проводять відповідну передопераційну підготовку або, за погодженням з анестезіологом-реаніматологом, цю процедуру проводять під загальним знеболенням. Виявлені при плановому обстеженні хворого протипоказання до езофагоскопа ділять на загальні, регіональні і місцеві.

Загальні протипоказання найчастіше обумовлені наявністю декомпенсації функцій серцево-судинної системи, астматичного стану, гіпертензивного кризу, вираженим загальним і церебральним атеросклерозом, гострим порушенням мозкового кровообігу. Езофагоскопія абсолютно протипоказана при відрижці червоної або темно-бурого кров'ю. Джерелом червоної крові є, як правило, варикозно-розширені і узурірованние вени слизової оболонки стравоходу, темно-бурого крові - ті ж вени при попаданні крові в шлунок з утворенням солянокислого гематина, що володіє темно-бурим забарвленням, або кровоносні судини шлунка. Однак при застосуванні фіброезофагоскопія процедура припустима для зупинки стравохідного кровотечі.

Регіональні протипоказання обумовлені захворюваннями сусідніх з стравоходом органів (аневризма аорти, здавлення і деформація трахеї, запальні банальні і специфічні захворювання глотки і трахеї, двосторонній стенозирующий параліч гортані, медіастиніт, масивна періезофагеальная аденопатия і ін.). У деяких випадках езофагоскопія утруднена при малій рухливості або деформації хребта в шийному або грудному відділі, при короткій шиї, анкілоз або контрактуре одного або обох скронево-нижньощелепних суглобів, тризму і ін.

Локальні протипоказання обумовлені гострими банальними або специфічними езофагітами. При хімічних опіках стравоходу езофагоскопія допустима лише на 8-12-й день залежно від глибини ураження стінки стравоходу і загального інтоксикаційного синдрому.

Техніка езофагоскопії. Підготовка хворого до езофагоскопії починається напередодні: призначають седативні засоби, іноді транквілізатори, на ніч - снодійне. Обмежують питво, виключають вечерю. Планову езофагоскопію доцільно проводити в першій половині дня. В день проведення процедури прийом їжі і рідини виключається. За 30 хв до процедури призначають підшкірно морфін в дозі, що відповідає віку пацієнта (дітям до 3 років не призначають; 3-7 років - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 років - 0,004-0,006 г; дорослим - 0,01 г ). Одночасно вводять підшкірно розчин атропіну гідрохлориду: дітям від 6 тижнів призначають дозу 0,05-015 мг, дорослим - 2 мг.

Анестезія. Для проведення езофагоскопії і тим більше фіброезофагоскопія в переважній більшості випадків застосовується місцева анестезія, і достатня лише пуліверізація або змазування слизової оболонки глотки, гортаноглотки і входу в стравохід 5-10% розчином кокаїну гідрохлориду до 3-5 разів з перервами в 3-5 хв. Для зменшення всмоктування кокаїну і потенціювання його анестезуючого дії до його розчинів зазвичай додають розчин адреналіну (на 5 мл розчину кокаїну 3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду). При застосуванні кокаїну слід мати на увазі його високу токсичність, спроможну проявлятися в вазоспастических кризах, аж до анафілаксії. Він може бути замінений сучасними місцевими анестетиками, такими як анілокаін, бензокаїн, бумекаін, лідокаїн та ін. В середині XX ст. Деякі автори рекомендували застосовувати так звану субнаркозную езофагоскопію із застосуванням релаксантів, інші автори висловлювали думку, що цю процедуру бажано проводити без місцевої анестезії, так як виникає при цьому глотковий (блювотний) рефлекс полегшує проведення інструменту в стравохід. Однак ця думка не знайшла практичного застосування.

Положення хворого. Для введення езофагоскопічної трубки в стравохід необхідно, щоб були випрямлені анатомічні вигини хребта і шийно-лицьовий кут. Для цього існують кілька положень хворого. В.І.Воячек (1962) пише, що езофагоскопію виконують в положенні сидячи, лежачи або колінно-ліктьовому, при цьому він віддавав перевагу способу лежачи на животі з дещо піднятою ножний частиною операційного столу. При цьому положенні легше усувати затікання слини в дихальні пуги і накопичення шлункового соку в трубці езофагоскопа. Крім того, полегшується орієнтування при введенні трубки в стравохід.

Gh.Popovici (1964) описує спосіб езофагоскопії при положенні лежачи на спині, при якій плечовий пояс кілька виступає за край столу (до рівня лопаток), при цьому потилична область черепа повинна знаходиться вище поверхні стола - для дорослих на 15 см, для дітей і підлітків - на 8 см. Це положення сприяє випрямляння хребта, а ліквідація шийно-лицьового кута досягається максимальним розгинанням голови в шийному відділі хребта за допомогою обертання назад в атланто-потиличному суглобі. Голову пацієнта утримує в заданому положенні помічник, який знаходиться праворуч від хворого сидячи на стільці. Щоб хворий не закушував трубу езофагоскопа, застосовують роторасширитель. Іноді виникає необхідність ще в одному помічнику, який утримує плечі хворого. Третій помічник подає інструменти, включає відсмоктування і т. П.

Ендоскоп вводять під постійним контролем зору. Успішність езофагоскопії залежить від уміння знаходити верхнє гирлі стравоходу, яке знаходиться на рівні задньої стінки гортані у вигляді зімкнутої, важко було розрізнити щілини. Щоб потрапити в нього кінцем інструменту, необхідно направляти його точно по середній лінії порожнини рота, для цього орієнтуються по лінії змикання голосових складок. При значній величині передніх різців або при короткій шиї тубус вводять спочатку з боку кута рота, а потім переводять його до серединної площини.

Після цього трубку повільно просувають уздовж кореня язика і направляють кілька кзади щодо межчерпаловидного простору, піднімаючи легким зусиллям гортань, уникаючи тиску кінцем трубки на горлову частина глотки і тримаючи постійно під зоровим контролем середню лінію гортані. Це досягається тиском донизу на рукоятку езофагоскопа, намагаючись при цьому не пошкодити верхні різці. Якщо при просуванні трубки її кінець упирається в утворюється складку слизової оболонки, то її необхідно «осідлати» дзьобом і пройти, просуваючись далі. Просування трубки не викликає ускладнень до входу в стравохід, на рівні якого виникає опір її просуванню. Це опір знайоме всім ендоскопістів, але воно може виявитися помилковим, якщо трубка притискається до верхніх різців. Саме при проходженні верхнього стравохідного жому необхідно, щоб трубка не приходила до зіткнення з зубами. Проникнення в верхній отвір стравоходу здійснюється легким зусиллям. Мимовільне (рефлекторне) скорочення m. Cricopharyngeus може різко ускладнити проходження тубуса в стравохід, а форсоване проштовхування його кінця через спазмованих ділянку часто призводить до важких пошкоджень цій галузі, що відрізняється зниженою міцністю тканин.

Початківцям езофагоскопістам слід мати на увазі, що утримання тубуса по середній лінії - завдання не з легких, оскільки його кінець весь час зісковзує убік через опуклості тіл хребців, до яких прилягає стравохід. Випрямлення трубки здійснюють, постійно спрямовуючи його паралельно осі горла і до вирізки грудини. Вхід в стравохід, як уже було відзначено вище, визначають по його формі, яка має вигляд горизонтальної щілини. При виникненні труднощів у визначенні цієї щілини пацієнтові пропонують зробити ковтальний рух, тоді вхід в стравохід розкривається.

Після проходження першого звуження стравоходу трубка легко ковзає уздовж нього, при цьому необхідно стежити за тим, щоб її кінець не дуже довго дотримувався одного напрямку, випинаючи тільки одну зі стінок стравоходу. У цьому криється небезпека його пошкодження. В області другого звуження просвіт стравоходу має вигляд пульсуючого жому, якому передається пульсація аорти. Кінець трубки, пройшовши через це звуження, направляють вліво в сторону верхньої передньої клубової ості, при цьому помічник, який утримує голову пацієнта, опускає її нижче площини стола, на якому лежить хворий. Наддіафрагмальной частина стравоходу це множина складок слизової оболонки, що розташовуються навколо центрального отвору, а в області кардії ці складки розташовуються навколо щілиноподібних-овального отвору.

Визначення рівня кінця езофагоскопічної трубки можливо не тільки за описаною вище візуальної картині, але і по глибині введення трубки: у дорослих відстань від верхніх різців до глоточного гирла стравоходу становить 14-15 см, а до кардії - від 40 до 45 см.

Спосіб езофагоскопії в положенні сидячи за допомогою езофагоскопа Шевальє - Джексона. Лікар в положенні стоячи перед сидячим пацієнтом тримає дистальний кінець трубки I і II пальцями кисті, а проксимальний кінець - на зразок олівця. Помічник стоїть позаду пацієнта і фіксує його голову в положенні розгинання, маючи в якості орієнтира II палець, покладений на рукоятку, спрямовану догори. Тубус езофагоскопа направляють вертикально вниз, притискаючи його до верхнім різцям і дотримуючись серединної площини. Як тільки в поле зору з'являється задня стінка глотки кінець тубуса направляють до правого хрящів і здійснюють пошук правого грушоподібної синуса. Увійшовши в синус, кінець трубки направляють в серединну площину, при цьому лікар орієнтує його в напрямку вирізки рукоятки грудини. Після того, як зафіксовано загальний напрямок езофагоскопа, його просувають по стравоходу за описаною вище методикою і з тими ж застереженнями. Огляд стравоходу виробляють як при введенні тубуса, так і при його добуванні; при останньому особливо добре вдається оглянути область першого звуження стравоходу. Нерідко при просуванні трубки в напрямку кардії не вдається розглянути те, що вдається побачити при її отриманні, і це положення відноситься, перш за все, до дрібних чужорідним тілам типу риб'ячих кісток.

Ендоскопічні аспекти езофагоскопії. Для кваліфікованої оцінки ендоскопічної картини стравоходу необхідний певний досвід і мануальні навички. Існують спеціальні муляжі, на яких навчаються техніці езофагоскопії і набувають знання в області діагностики різних захворювань стравоходу. Нижче наводимо короткий опис нормальної ендоскопічної картини стравоходу, яка постає погляду обследующего у міру просування тубуса в напрямку до кардії.

Нормальна слизова оболонка стравоходу має рожеве забарвлення, волога, через неї не просвічують кровоносні судини. Складчастість слизової оболонки стравоходу варіює залежно від рівня: біля входу в стравохід, як уже згадувалося вище, є дві поперечні складки, що прикривають щельовідні вхід в стравохід; у міру просування донизу число складок збільшується; так, в грудному відділі цих складок 4-5, а в області диафрагмального отвори їх уже 8-10, при цьому просвіт стравоходу тут закритий діафрагмовим жомом. При патологічних станах колір слизової оболонки змінюється: при запаленні вона стає яскраво-червоною, при застійних явищах в системі ворітної вени - синюшного. Можуть спостерігатися ерозії і виразки, набряк, фібринозні нальоти, дивертикули, поліпи, порушення перистальтичних рухів, аж до їх повного перерви, зміни просвіту стравоходу, що виникають або в результаті стенозирующих рубців, або за рахунок здавлення внепіщеводнимі об'ємними утвореннями. Виявляються також і багато ознак інших захворювань стравоходу і навколостравоходну органів, про які мова йтиме нижче, у відповідних розділах.

При певних обставинах і в залежності від характеру патологічного процесу виникає необхідність в проведенні спеціальних езофагоскопічної методик. Так, шийну езофагоскопію виробляють при сильно вклинитися стороннього тіла, видалення яких звичайним шляхом неможливо. У цьому випадку проводять шийну езофаготомією, і огляд стравоходу проводять через отвір, виконаний в його стінці. Якщо чужорідне тіло розташоване в шийному готелі стравоходу, то його видаляють щипцями, якщо воно знаходиться нижче, то його видаляють за допомогою езофагоскопа, причому якщо воно але своїм обсягом перевершує найбільший діаметр труби езофагоскопа, то чужорідне тіло захоплюють езофагоскопічної щипцями і витягують разом з трубою . Ретроградну езофагоскопію виробляють через шлунок після гастростомії, вона і застосовується для розширення просвіту стравоходу методом бужування при значних його рубцевих стенозах. Цю процедуру починають проводити через 10-15 днів після гастростомії за умови вільної прохідності кардії. Тубус езофагоскопа вводять через гастростому і кардіо в стравохід до рівня стриктури, розширення якої виробляють спеціальними бужами або методом «нитки без кінця».

Біопсія стравоходу застосовується в тих випадках, коли при езофагоскопії або фіброезофагогастроскопнн в просвіті стравоходу виявляється пухлина із зовнішніми ознаками малігнізації (відсутність покриття її нормальної слизової оболонки), і загальний стан хворого, його харчування і ряд специфічних скарг можуть свідчити про наявність злоякісної пухлини. При біопсії, крім загальноприйнятої підготовки та анестезії, що застосовуються при звичайній езофагоскопії (фіброскопії), анестезують і підлягають біопсії утворення шляхом змазування їх 10% розчином кокаїну з адреналіном. Потім кінцем езофагоскопічної тубуса фіксують відповідну ділянку пухлини і скусивают її частина в найбільш «підозрілому» місці спеціальними чашечковідние щипцями з гострими краями. При цьому скусивают інструмент направляють фронтально до об'єкта біопсії, уникаючи при цьому тангенціального видалення биоптата. Матеріал отримують як з «тіла» самої пухлини, так і на кордоні її зі здоровою тканиною. Біопсія, як правило, виявляється безрезультатною, якщо вона зроблена поверхнево або з зони запалення. В останньому випадку виникає значний опір резекції биоптата і його тракції.

Можливе застосування також і методу аспіраційної біопсії, при якому цитологічному дослідженню піддають секрет, аспірованим з просвіту стравоходу. Проводять також біохімічне дослідження отриманої слизу при аспіраційної біопсії на предмет визначення його рН, органічних і неорганічних речовин, які утворюються при запальних або злоякісних процесах.

Бактеріологічне дослідження проводять при різного роду мікробних неспецифічних запаленнях, мікозах, специфічних захворюваннях стравоходу.

Труднощі і ускладнення езофагоскопії. Як зазначає В.І.Воячек (1964), анатомічні умови можуть сприяти або, навпаки, створювати певні труднощі при езофагоскопії. Труднощі виникають у осіб похилого віку у зв'язку з втратою гнучкості хребта, з короткою шиєю, викривленнями хребта, родовими або вродженими дефектами в області шийного відділу хребта (кривошия), при сильно видатних верхніх передніх різця і ін. У дітей езофагоскопію вдається легше, ніж у дорослих, але нерідко опір і занепокоєння дітей вимагають застосування загального наркозу.

У зв'язку з тим, що стінка стравоходу відрізняється певною неміцністю, при необережному введенні трубки можуть виникати садна слизової оболонки і більш глибокі її пошкодження, що викликає різного ступеня кровотечі, які в більшості випадків неминучі. Однак при варикозному розширенні вен і аневризмах, обумовлених застійними явищами в системі ворітної вени печінки, езофагоскопія може викликати профузні кровотеча, тому при даному патологічному стані ця процедура практично протипоказана. При пухлинах стравоходу, вклинитися чужорідних тіл, глибоких хімічних опіках проведення езофагоскопії таїть в собі небезпеку перфорації стінки стравоходу з подальшим виникненням періезофагіта і медіастиніту.

При глибокої езофагоскопії дотик інструменту до області кардії може викликати шок, що обумовлено багатою больовий і вегетативної іннервації цій галузі. При плановій езофагоскопії В.І.Воячек рекомендує проводити попередню санацію зубів, порожнини рота, піднебінних мигдалин при наявності в них вогнищ інфекції, щоб запобігти ризику вторинного інфікування стравоходу.

Застосування гнучкої волоконної оптики значно спростило процедуру ендоскопії стравоходу і зробило її набагато безпечніше і інформативніше. Проте видалення стороннього тіла нерідко не обходиться без застосування жорстких ендоскопів, оскільки інструкцій щодо видалення стороннього тіла, особливо гострокутих або ріжучих, їх необхідно попередньо ввести в трубу езофагоскопа, що захищає стінки стравоходу від пошкодження цими тілами, і витягувати разом з останньою.

Стравохід - анатомічне і функціональне продовження глотки, нерідко схильний до тих же захворювань, що і остання, і часто поєднується з ними. Однак в силу того, що він триває в шлунок, йому властиві і захворювання останнього. Але існують і захворювання власне стравоходу, що відносяться як до запальних і травматичним, так і до функціональних, диспластичних і пухлинних. В цілому, це великий клас захворювань, що охоплює численні і різноманітні їх форми, від строго локальних, що характеризуються морфологічними змінами його структур, до судинних, генетичних каліцтв і онкологічних процесів.

[1], [2], [3], [4]