Глюкостерома

Глюкостерома зустрічається у 25-30% хворих з ознаками тотального гіперкортицизму. Серед інших коркових пухлин вона також найбільш поширена. Хворі цієї групи за своїм станом відносяться до найбільш важким. Майже у половини хворих пухлина злоякісна. Якщо у жінок переважають (в 4-5 разів частіше, ніж у чоловіків) доброякісні аденоми, то злоякісні пухлини зустрічаються з однаковою частотою у осіб обох статей. Наростання симптомів і сам розвиток хвороби не залежать від розміру пухлини, має значення тільки її гормональна активність.

[1]

Патогенез

Глюкостерома зазвичай солітарні і односторонні, рідко можуть бути двосторонніми. Розміри пухлин варіюють від 2-3 до 20-30 см в діаметрі і більше; відповідно коливається їх маса: від декількох грамів до 2-3 кг. Між розміром, масою та характером росту пухлини існує певна залежність. Якщо її маса до 100 г і діаметр - до 5 см, то вона, як правило, доброякісна; пухлини більшого розміру і більшої маси - злоякісні. Доброякісні та злоякісні кортикостерома зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Частина пухлин займає проміжне положення за характером росту.

Аденоми кори надниркової залози (глюкостерома) часто округлої форми, покриті добре васкуляризированной тонкої фіброзної капсулою, крізь яку просвічують охряно-жовті ділянки атрофованої кори надниркової залози. Вони зазвичай м'які, блискучі на розрізі, часто крупнодольчатого будови, строкатого вигляду: охряно-жовті ділянки чергуються з червоно-коричневими. Навіть в маленьких пухлинах можуть зустрічатися некрози і кальцифікати. Вільні від пухлини ділянки надниркової залози мають виражені атрофічні зміни в кірковому шарі.

Мікроскопічно охряно-жовті ділянки утворені великими і дрібними спонгіоцітамі, цитоплазма їх багата ліпідами, особливо пов'язаними холестерином. Формують ці клітини тяжі і альвеоли, рідше - ділянки солідногобудови. Зони червоно-коричневого кольору утворені компактними клітинами з різко оксифильной цитоплазмой, бідної або яка не містить ліпіди. Морфологічні ознаки активної проліферації пухлинних клітин, як правило, відсутні, але зростання пухлини, наявність багатоядерних клітин і т. Д. Свідчать про те, що вони активно діляться, очевидно амитотическое. Зустрічаються також екземпляри, особливо у хворих з підвищеним рівнем андрогенів в крові, з домішкою клітин, схожих з клітинами сітчастої зони. Вони містять липофусцин і формують структури, що нагадують сітчасту зону кори. В окремих пухлинах є дільниці, утворені елементами клубочкової зони. У таких хворих розвиваються і явища гиперальдостеронизма. Дуже рідко аденоми цілком утворені клітинами з оксифильной цитоплазмой, що містить різноманітну кількість ліпофусцину. Присутність цього пігменту надає пухлини чорний колір. Такі аденоми називаються чорними.

Злоякісні пухлини зазвичай великі, масою від 100 г до 3 кг і більше, м'які, покриті тонкою, багато васкуляризованной капсулою. Під нею виявляються острівці атрофованої кори надниркової залози. На розрізі вони строкатого виду з численними ділянками некрозів, крововиливів свіжих і старих, кальцификатов, кістозними ділянками з геморагічним вмістом крупнодольчатого будови. Часточки розділені прошарками фіброзної тканини. Мікроскопічно раки відрізняються значним поліморфізмом як за структурою, так і за цитологічним особливостям.

У наднирнику, що містить пухлина, і в контралатеральной наднирнику спостерігаються виражені атрофічні зміни. Кора утворена в основному світлими клітинами, капсула потовщена, нерідко набрякла. У місцях локалізації пухлини кора практично повністю атрофована, зберігаються лише поодинокі елементи клубочкової зони.

Патологоанатомічні зміни у внутрішніх органах, в кістках скелета, в шкірі, м'язах і т. Д. Подібні зі змінами, які спостерігаються при хворобі Іценко-Кушинга.

У рідкісних випадках кортізолсекретірующіе аденоми кори надниркової залози поєднуються з АКТГ-продукують аденомами гіпофіза або фокальній гіперплазію АКТГ-продукують клітин гіпофіза.

Симптоми глюкостерома

У клінічній картині захворювання порушення всіх видів обміну і інші ознаки гіперпродукції кортизолу можуть бути виражені в дуже різною мірою, тому хворі значно відрізняються один від одного за зовнішнім виглядом і тяжкості стану. Порушення жирового обміну можна вважати одним з характерних і ранніх ознак глюкостерома. Збільшення маси йде зазвичай паралельно її перерозподілу, з'являється «матронізм», клімактеричний горбик, кінцівки щодо худнуть. Однак ожиріння - не обов'язковий симптом захворювання. Нерідко наростання маси тіла не відбувається, а має місце лише андрогенное перерозподіл жирової клітковини. Нарівні з цим зустрічаються хворі, у яких зменшується маса тіла.

Крім  ожиріння  (або перерозподілу жиру), до числа ранніх симптомів слід віднести порушення менструальної функції у жінок, а також головні болі, пов'язані з підвищенням артеріального тиску, іноді спрагу і полідипсія. Шкіра стає сухою, стоншується, набуває мармуровий малюнок, часті фолікуліти, піодермія, крововиливи при найменшій травмі. Одним з найпоширеніших ознак є червоні смуги розтягування, що розташовуються звичайно на животі, в пахвових областях, рідше - на плечах і стегнах.

Майже у половини хворих з глюкостерома спостерігаються ті чи інші порушення вуглеводного обміну - від діабетичного характеру глікемічний кривої після навантаження глюкозою до вираженого цукрового діабету, що вимагає призначення інсуліну або інших цукрознижуючих препаратів і дієти. Слід зазначити рідкість виникнення кетоацидозу, а також відсутність у цих хворих зниження інсулінової активності сироватки крові. Як правило, порушення вуглеводного обміну має оборотний характер, і незабаром після видалення пухлини вміст глюкози в крові нормалізується.

З змін водно-електролітного балансу найбільш важливе практичне значення має гіпокаліємія, яка виявляється приблизно у 1/4 хворих з доброякісною і у 2/3 хворих із злоякісною глюкостерома. Викликане катаболическим дією глюкокортикоїдів зменшення маси м'язів і дегенеративне їх зміна веде до розвитку різкої слабості, яка ще більше посилюється внаслідок гіпокаліємії.

Ступінь вираженості остеопорозу корелює з кількістю виробляються пухлиною гормонів.

Діагностика глюкостерома

Характерний зовнішній вигляд і скарги хворих з тотальним гиперкортицизмом дозволяють припустити це захворювання при першому огляді. Труднощі полягають в диференціальному діагнозі від хвороби Іценко-Кушинга, синдрому, викликаного глюкостерома і ектопічним АКТГ- синдромом, обумовленим частіше злоякісної неендокріннимі пухлиною. Кількісне визначення гормонів в крові або їх метаболітів в сечі в цьому плані допомогти не може (аналіз на наявність стероїдів). Нормальна або знижена кількість АКТГ крові швидше вказує на пухлину наднирників. Велику допомогу в диференціальної діагностики надають фармакологічні проби з АКТГ, метапіроном, дексаметазоном, в результаті яких виявляється автономність гормонообразованія, характерна для пухлинного процесу. У цьому сенсі найбільш інформативно сканування наднирників. Несиметричність поглинання препарату вказує на існування пухлини, одночасно діагностується і сторона ураження. Це дослідження незамінне в разі ектопірованной глюкостерома, коли поставити діагноз особливо складно.

Порушення водно-електролітного балансу у хворих з глюкостерома проявляється поліурією, полідипсія,  гіпокаліємією, обумовленої не тільки підвищенням продукції альдостерону (доведеного у деяких), але і впливом самих глюкокортикоїдів.

В результаті порушення кальцієвого обміну у хворих з глюкостерома, так само як і при хворобі Іценко-Кушинга, розвивається остеопороз, виражений в хребті, кістках черепа і плоских кістках. Подібні зміни скелета спостерігали і у хворих, які тривалий час отримують стероїдні препарати або АКТГ, що доводить причинний зв'язок остеопорозу з надлишковою продукцією глюкокортикоїдів.