Дисфагія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дисфагія (порушення ковтання) - описують як відчуття утруднення при ковтанні рідкої або густий їжі, незважаючи на справжні причини і локалізацію дефекту. В основі цього феномена лежать захворювання перстнеглоточной м'язи і проксимальних відділів стравоходу, обумовлені патологія скелетної мускулатури. Серед порушення, що призводять до дисфагії можна виділити:

• порушення ковтального рефлексу;
• механічна обструкція;
• порушення моторної діяльності;
• гастроэзофагальный рефлюкс.

Серед причин порушення процесу ковтання можна виділити наступні:

• нервово-м'язові захворювання, які включають вроджені та набуті захворювання центральної і периферичної нервової систем (судинні порушення, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, пухлини стовбура мозку, псевдобульбарний параліч, периферичні нейроміопатії: міастенію, поліомієліт, дерматоміозит);
• механічна обструкція, обумовлена збільшенням щитовидної залози, лімфаденопатією, ротоглоточной карциномою, вродженими дефектами, запальними захворюваннями, гіперостоз хребців шийного відділу хребта;
• ятрогенні дефекти, пов'язані з хірургічними маніпуляціями в ротоглотці, радіотерапією, пошкодженням черепно-мозкових нервів іннервують ротоглотки.

Серед основних клінічних симптомів порушення процесу ковтання слід зазначити наступні:

• ротоглоточная дисфагія рідкої і твердої їжі;
• ротоглоточная дисфагія з первинним порушенням рефлекторних механізмів акту ковтання (часто поєднується з порушенням мови, парезом мови та легеневої аспірацією);
• носоглоточная регургітація.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з ахалазії перстнеглоточной м'язи, гастроезофагального рефлюксом і дивертикулом Зенкера. Діагностика грунтується на даних рентгеноскопії з барієм, відеорадіографіі, ендоскопії та відеоендоскопічних аналізу, манометр. 

Дивертикул Зенкера.

Дивертикул Зенкера є грижу слизової оболонки глотки на кордоні глотки і стравоходу. Дивертикул пенетрирует дорзально між циркулярної і косою частиною перстнеглогочной м'язи. Під час акту ковтання їжа може потрапляти в грижової мішок, перед тим як потрапить в стравохід. Це обумовлює симптоми дисфагії і регургітації неперетравленої їжі з дивертикулу зенкера.

Причина розвитку дивертикула Зенкера неясна. Швидше за все, важливу роль відіграють особливості анатомічної будови. Крім того, дисфункція верхнього стравохідного сфінктера, верхній частині стравоходу, можливо, також грають роль у виникненні дивертикулу зенкера. В даний час існує дві гіпотези, що пояснюють виникнення дивертикулу зенкера: порушення чіткої координації між моментом розслаблення верхнього стравохідного сфінктера і скороченнями ковтни; порушення відкриття верхнього стравохідного сфінктера, пов'язаного з фіброзними або дегенеративними змінами м'язових волокон.

Клінічна картина характеризується регургитацией неперетравленої їжею, дисфагією, почуттям розпирання а області шиї, особливо після прийому їжі, відсутністю апетиту, кашлем, нападами задухи, слинотечею. Відзначається утруднення пасажу їжі в крікофарінгеальной області. Порушення відзначаються безпосередньо після народження, протягом першого місяця життя і в основному представлені неефективним рефлекторним розслабленням і патологічно високим тиском спокою верхнього стравохідного сфінктера. Низький тиск спокою верхнього стравохідного сфінктера характерно для групи нервово-м'язових захворювань - міастенії gravis, поліомієліту, м'язової дистрофії, що супроводжуються підвищеним ризиком аспірації вмісту стравоходу. Порушення процесу розслаблення верхнього стравохідного сфінктера включає збільшення часу його розслаблення, неефективність, а також передчасне закриття. Для крікофарінгеальной ахалазии характерна неповна його релаксація. У патогенезі дивертикулу Zenker істотну роль грає передчасне закриття верхнього стравохідного сфінктера.

Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, що призводять до порушення процесу ковтання, стриктурою стравоходу і пухлинами.

Лікування включає в себе раціональну дієту, пневматичну дилатацію і міотомія. У разі вираженого відставання в розвитку можливе проведення годування по назогастральному зонду {нетривалий час) або через сформовану гастростому (тривалий термін). Дилатація показана дітям з крікофарінгеальной ахалазії і дискоординацией цієї зони. До крікофарінгеальной миотомии в разі порушення функціонування верхнього стравохідного сфінктера слід вдаватися лише в крайніх випадках.

Функціональні захворювання стравоходу

Значення функціональних порушень стравоходу в гастроентерології дитячого віку визначається їх частотою і поширеністю. Вони формуються в періоди найбільш інтенсивного росту і функціонального органного дозрівання, коли ще нестійкі і легко піддаються розладам фізіологічні процеси, в зв'язку з чим функціональні порушення стравоходу частіше спостерігаються в дитячому і підлітковому віці. Тривало існуючі функціональні розлади моторкою діяльності стравоходу нерідко призводять до морфологічних змін.

Порушення моторної діяльності стравоходу поділяють на первинні, вторинні і неспецифічні.

Ахалазія перстнеглоточной м'язи. Ахалазія є досить частим порушенням діяльності верхнього стравохідного сфінктера, складовим компонентом якого є персні глотковий м'яз. Даний стан полягає в недостатньо швидкому розслабленні перстнеглоточной м'язи у відповідь на надходження їжі в зону верхнього стравохідного сфінктера і скруті внаслідок цього переходу їжі з глотки в стравохід ( «їжа застряє в горлі»). Ускладнено проходження як рідкої, так і твердої їжі. Нерідко труднощі при проходженні їжі призводять до поперхіванія, аспірації в дихальні шляхи, хворі починають боятися є і швидко худнуть. Захворюванню часто супроводжує утворення фарінгоезофагальних дивертикулів, які проявляються гучним бурчанням в області шиї при ковтанні, регургитацией.

Діскінееіі стравоходу гіпертонічна (езофагоспазм, дифузний спазм стравоходу, ахалазія, кардіоспазм, хіатоспазм). Множинність назв свідчить про відсутність єдиної думки про локалізацію і сутності цієї форми дискінезії стравоходу. В основі дифузного спазму стравоходу (ДСП) лежить первинне порушення моторної функції нижніх 2/3 стравоходу при нормальному функціонуванні проксимального відділу, внаслідок чого розслаблення кардії запізнюється після акту ковтання. Незважаючи на достатню вивченість даного питання і навіть створення біологічної моделі, до теперішнього часу деякі клініцисти ототожнюють поняття езофагоспаема і ахалазії, інші навпаки, дроблять на такі нозологічні форми, як мегаезофагус, місцевий спазм, дифузний спазм.

Дифузний спазм стравоходу - поліетіологічне порушення його функції. Більшість дослідників вважають, що причиною спазму стравоходу є порушення нервово-вегетативної іннервації органу внаслідок функціональних розладів нервової системи (неврозу), психічних травм і ін. Певну роль відіграє спадковість, загальна гіподинамія, характер харчування, акселерація, а також запальні ураження слизової оболонки стравоходу. При дослідження ультра структури нервових волокон при дифузному спазмі стравоходу було показано наявність в них дегенеративних процесів, без ураження нервових вегетативних гангліїв. Основною ланкою патогенезу дифузного спазму стравоходу є порушення, або виключення послідовного чергування послеглотательних перистальтичних скорочень стравоходу. Вони заміщуються сильними разноамплітуднимі спастическими скороченнями, які охоплюють іноді значні за протяжністю ділянки стравоходу і поступово приводять до гіпертрофії м'язів. Ці неперестальтіческіе скорочення різні за силою і тривалістю. Замість розслаблення при проходженні їжі виникають м'язові скорочення: вони з'являються поза актом ковтання і зникають при черговій перистальтической хвилі. При дифузному езофагоспазме розвивається гіперплазія епітелію, паракератоз, інтерстиціальний набряк і слерозірованіе кардії.

Незважаючи на назву цього функціонального розладу - "дифузний спазм стравоходу", по протяжності спазмовані ділянки виділяють поширену і локалізовану його форми. Локалізована форма, як правило, виникає середній або нижній частині стравоходу. Найбільше клінічне значення має спазм нижньої третини стравоходу, який може тривати від декількох хвилин до декількох годин. Клінічна картина характеризується:

• болем в області стравоходу з іррадіацією в шию, руки, нижню щелепу;
• дисфагією;
• одінофагіей (хворобливим ковтанням).

Діти зазвичай скаржаться на болі за грудиною або епігастрії, відчуття здавлення, яке виникає під час квапливої їжі. Больові відчуття виникають раптово, іноді в зв'язку з негативними емоціями. Характерною ознакою дисфагии при дифузному спазмі стравоходу є відсутність попередньої нудоти: дитина раптом стає неспокійним, схоплюється, робить марні спроби проковтнути застряглий в стравоході шматок їжі. Можуть спостерігатися випадки так званого парадоксального спазму стравоходу. Спазм виникає при ковтанні рідкої їжі і навіть рідин, зокрема холодної води. Дисфагія може супроводжуватися регургітацією. Виражена і часта регургітація призводить до втрати маси тіла. Тривало існуючий спазм стравоходу є причиною розширення ділянки стравоходу вище спазмовані. У таких випадках регургітація стає рідшою, але значно рясніше. Регургітація в нічний час може привести до легеневої аспірації. Спостережувані у дорослих пацієнтів такі симптоми, як задишка, серцебиття, у дітей, як правило, відсутні.

Диференціальний діагноз проводиться з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ), ахалазії, склеродермією, карциномою та ішемічною хворобою серця.

Діагностичні процедури включають ендоскопію, рентгеноскопію, манометр.

Неспецифічні розлади моторики стравоходу. Рідкісні синдроми. Стравохід "лускунчика" (син .: симптоматична езофагальна перистальтика). Крім гіпертонічної форми дискінезії стравоходу або ідіопатичного дифузного езофагоспазма, який є найбільш нозологически окресленої формою функціональної патології стравоходу, існують і інші функціональні порушення діяльності цього органу. Описують 2 типу подібних порушень: гіпермотільность форма - гіпертензивні перистальтичні скорочення ( «стравохід лускунчика») і неспецифічні рухові розлади стравоходу.

Етіологія "стравоходу лускунчика" і неспецифічних розладів моторики (НРМ) піщевдда невідома. Ряд авторів вважають її дебютом ахалазии. Доведено зв'язок з гастроезофагеальним рефлюксом і стресом.

Симптоматична езофагальна перистальтика або «стравохід лускунчика» є основою клінічного синдрому, який є фенокопії стенокардитических болів в поєднанні з дисфагією.

Порушення моторики стравоходу характеризується посиленою перистальтикою (рентгенологічна картина за формою нагадує щипці для колки орехоа - "Nutcraker") зі значним підвищенням сили і довжини перистальтической повні. Діагноз базується на результатах манометричного дослідження, при якому тиск під час перистальтичні хвилі досягає 200 мм рт. Ст. При тривалості понад 7,5 сек.

Неспецифічні рухові розладів »стравоходу (рідкісні синдроми)

• Синдром Мершё-Кампа - сегментарні скорочення стравоходу, що викликають дисфагію »і біль за грудиною.
• Синдром Барштоня-Тешвндорфа - множинні сегментарні спазми стравоходу на різних рівнях (стравохід е ацде перлового кольє), супроводжувані нападами болючою дисфагии, регургитацией їжі і загрудинной болем.
• Синдром Коді дисфагія, біль за груди тієї при ковтанні і спокої, незначне розширення стравоходу і затримка їжі над кардіо, викликані підвищенням тонусу НСС (дісхалазія).
• Старому Терраколла - дисфагія, осиплості голосу, болі в горлі і за грудиною при шийному остеохондрозі. Один з варіантів синдрому "шийної мігрені".
• Синдром Барре-Льеу висока дисфагія, обумовлена нейроваскулярними порушеннями шийного відділу хребта.
• Синдром Берча-Рошен - дисфагія при травмах шийного відділу хребта на рівні С4-Тh1,
• Синдром Гебердена - еагрудінние болю і дисфагія при патології шийно-грудного відділу хребта на рівні С4-Т4.
• Синдром Лармітта-Моньє-Вінера - спастична глоткової-пищеводная дисфагія при ваготонії
• Синдром Муджу - спазми стравоходу, аж до ге: Аніі, при порушенні кальцієвого обміну (гіпокальціевая дисфагія).
• Синдром Костшмя - висока дисфагія, болі в горлі, язиці, викликані неправильним прикусом.
• Синдром Хільджеря - нейровегетативні розлади ковтання і біль в потилиці при порушеннях гемодинаміки в басейні сонної артерії.
• Синдром фурію - сильний біль за грудиною, викликана спазмом і стенозом кардіапьного відділу стравоходу (кардіо-кардіальний синдром).
• Синдром Тіпром-Рішзерта - ахалазія кардії у грудних дітей, що виявляється дисфагією і відрижками (збочений синдром Нейгауза-Веренберга).

Провести чіткий поділ між неспецифічними і первинними розладами моторики стравоходу (ахалазія, дифузний спазм стравоходу і стравохід "лускунчика") часто просто неможливо. Багато пацієнтів з НРМ з дисфагією і загрудинний болями демонструють різні варіанти скорочень стравоходу, які не вкладаються в критерії первинних порушень моторики стравоходу. Вони трактуються як НРМ. У таблиці представлена спроба представити НРМ у вигляді синдромів.

На відміну від групи вторинних порушень моторної функції стравоходу лікування вищеперелічених захворювань є малоефективним. Більшість клініцистів пропонують в якості початкової терапії використовувати нітрати, блокатори кальцієвих каналів, гідралазин, а також антихолінергічні препарати в зв'язку з їх релаксирующим впливом на гладку мускулатуру, Можливе застосування психотропних препаратів для купірування стресових ситуацій, які поглиблюють і підтримують порушення моторики. Однак єдиної фармакологічної тактики ведення цих пацієнтів на сьогоднішній день не розроблено. При безуспішності медикаментозного лікування застосовуються бужирование і пневматична дилатація, а в якості крайнього варіанту - ееофагоміотомія.

[1], [2], [3], [4], [5]