Дослідження м'язової сили

Сила м'яза - кількісна міра, яка виражає здатність м'яза до скорочення під час протидії її зовнішній силі, в тому числі силі тяжіння. Клінічне дослідження сили м'язів перш за все виявляє її зниження. Попередню, орієнтовну оцінку м'язової сили починають зі з'ясування того, чи може обстежуваний здійснювати активні рухи у всіх суглобах і відбуваються ці рухи в повному обсязі.

Виявивши обмеження, лікар виробляє пасивні рухи в відповідних суглобах, щоб виключити місцеві ураження опорно-рухового апарату (м'язові і суглобові контрактури). Обмеження пасивних рухів в суглобі, викликане кістково-суглобової патологією, не виключає, що у хворого може бути знижена сили м'язів. У той же час відсутність або обмеження активних довільних рухів при повному обсязі пасивних рухів у безсонної і співпрацює з лікарем пацієнта свідчить, що причиною розладу, швидше за все, є патологія нервової системи, нервово-м'язових з'єднань або м'язів.

Терміном « параліч » (плегия) позначають повна відсутність активних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м'язів, а терміном «парез» - зниження м'язової сили. Параліч м'язів однієї кінцівки називають моноплегии, параліч нижніх мімічних м'язів, руки і ноги на одній і тій же стороні тіла - гемиплегией; параліч м'язів обох ніг - параплегией, параліч м'язів всіх чотирьох кінцівок - тетраплегія.

Параліч / парез може бути результатом ураження як центрального (верхнього), так і периферичного (нижнього) рухового нейрона. Відповідно виділяють два типу паралічу: периферичний (млявий) параліч виникає внаслідок ураження периферичного рухового нейрона; центральний (спастичний) - в результаті ураження центрального рухового нейрона.

Ураження центрального мотонейрона (наприклад, при церебральному інсульті ) зачіпає м'язи кінцівок в різному ступені. На руці переважно страждають абдуктора (відводять м'язи) і екстензоров (розгиначі), а на нозі - флексоров (згиначі). Для ураження пірамідної системи на рівні внутрішньої капсули (де аксони пірамідних клітин Беца розташовані дуже компактно) характерне формування патологічної пози Верніке-Манна: рука пацієнта зігнута і наведена до тулуба, а нога розігнути і при ходьбі відводиться в сторону так, що стопа робить рух по дузі ( «рука просить, нога косить»).

При патології периферичного рухового нейрона кожен рівень ураження (залучає передні роги спинного мозку, корінець спинномозкового нерва, сплетення або периферичний нерв) має характерний тип розподілу м'язової слабкості (миотом, невротом). М'язова слабкість буває не тільки нейрогенной: вона зустрічається і при первинному ураженні м'язів (міопатії), і при патології нервово-м'язового синапсу ( міастенія ). Ураження суглоба може супроводжуватися значним обмеженням рухів в ньому через болі, тому при больовому синдромі судити про м'язової слабкості і про наявність неврологічної патології потрібно з обережністю.

Оцінка м'язової сили

Для оцінки м'язової сили пацієнта просять виконати рух, що вимагає скорочення певної м'язи (м'язів), зафіксувати позу і утримувати м'яз в положенні максимального скорочення, в той час як дослідник намагається подолати опір випробуваного і розтягнути м'яз. Таким чином, при дослідженні сили м'язів в клінічній практиці найчастіше керуються принципом «напруги і подолання» : лікар протидіє напруженої пацієнтом досліджуваної м'язі і визначає ступінь потрібних для цього зусиль. По черзі досліджують різні м'язи або групи м'язів, порівнюючи праву і ліву сторони (так легше виявити незначну м'язову слабкість).

Важливо дотримуватися певних правил обстеження. Так, при оцінці сили м'язів, що відводять плече, лікар повинен стояти перед пацієнтом і чинити опір руху однієї тільки рукою (але не схилятися над тим, хто сидів хворим, чинячи тиск на руку пацієнта всією масою тіла). Аналогічно, оцінюючи силу згиначів пальців, лікар використовує тільки свій палець, еквівалентний тестируемому, але не застосовує силу всієї кисті або руки в цілому. Необхідно також робити поправки на дитячий або похилий вік пацієнта. Силу м'язів зазвичай оцінюють в балах, найчастіше по 6-бальною системою.

Критерії оцінки сили м'язів по 6-бальною системою

Бал	М'язова сила
0	М'язове скорочення відсутня
1	Видиме або пальпируемое скорочення м'язових волокон, але без локомо ефекту
2	Активні рухи можливі лише при усуненні дії сили тяжіння (кінцівку поміщається на опору)
3	Активні рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння, помірне зниження сили при зовнішньому протидії
4	Активні рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння і іншого зовнішнього протидії, але вони слабкіше, ніж на здоровій стороні
5	Нормальна м'язова сила

При дослідженні неврологічного статусу необхідно з'ясувати силу наступних м'язових груп.

• Згиначі шиї: m. Sternodeidomastoideus (n. Accessories, С ₂ -С ₃ - пп. Cervicales).
• Розгиначі шиї, мм. Глибокої шиї (100 ₂ -C ₄ - пп шийки матки.).
• Знизування плечима: m. Trapezius (n. Accessories, С ₂ -С ₄ - nn. Cervicales).
• Відведення плеча: m. Deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. Axillaris).
• Згинання супинировать руки в ліктьовому суглобі: m. Biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. Musculocutaneus).
• Розгинання руки в ліктьовому суглобі: m. Triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. Radialis).
• Розгинання в лучезапястном суглобі: mm. Extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. Radialis), m. Extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. Radialis).
• Протиставлення великого пальця кисті: m. Opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - п. Medianus).
• Відведення мізинця: m. Abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. Ulnaris).
• Розгинання основних фаланг 2-5 пальців: м. Розгинач соттітз м. Розгинач м. Згиначів м'язів (100 ₇ -C ₈ - .. П глибоко п випромінювання).

• Згинання стегна в тазостегновому суглобі: m. Iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Розгинання ноги в колінному суглобі: m. Quadricepsfemoris (L ₂ -L ₄ - n.femoralis).
• Згинання ноги в колінному суглобі: m. Biceps femoris, m. Semitendinosus, m. Semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. Ischiadicus).
• Розгинання (тильне згинання) стопи в гомілковостопному суглобі: m. Tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. Peroneus profundus).
• Підошовне згинання стопи в гомілковостопному суглобі: m. Triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. Tibialis).

Перераховані вище групи м'язів оцінюють за допомогою наступних тестів.

• Згинання шиї - тест для визначення сили грудино-ключично-соскоподібного і сходових м'язів. Хворого просять нахилити (але не висувати) голову в сторону, а лице повернути в сторону, протилежну нахилу голови. Лікар протидіє цьому руху.
• Розгинання шиї - тест, що дозволяє визначити силу розгиначів голови і шиї (вертикальної порції трапецієподібного м'яза, ремінних м'язів голови і шиї, м'язів, що піднімають лопатки, полуостистой м'язів голови і шиї).

Пацієнта просять нахилити голову назад, надаючи протидію цьому руху.

Знизування плечима - тест, за допомогою якого визначають силу трапецієподібного м'яза. Хворому пропонують «потиснути плечима», долаючи протидію лікаря.

Відведення плеча - тест для визначення сили дельтоподібного м'язи. Пацієнт на прохання лікаря відводить плече в бік по горизонталі; руку при цьому рекомендується зігнути в ліктьовому суглобі. Чинять опір руху, намагаючись опустити його руку. Слід враховувати, що здатність дельтоподібного м'язи утримувати плече в відведеному положенні порушується не тільки при слабкості цієї м'язи, але і тоді, коли порушені функції трапецієподібної, передньої зубчастої та інших м'язів, що стабілізують плечовий пояс.

Згинання супинировать руки в ліктьовому суглобі - тест, призначений для визначення сили двоголового м'яза плеча. Двоголовий м'яз плеча бере участь в згинанні і одночасної супінації передпліччя. Для дослідження функції двоголового м'яза плеча лікар просить випробуваного супинировать кисть і згинати руку в ліктьовому суглобі, чинячи опір цьому руху.

Розгинання руки в ліктьовому суглобі - тест, який використовується для визначення сили триголовий м'язи плеча. Лікар стає ззаду або збоку від пацієнта, просить його розігнути руку в ліктьовому суглобі і перешкоджає цьому рухові.

• Розгинання в лучезапястном суглобі - тест, що допомагає визначити силу променевого і ліктьового розгиначів кисті. Пацієнт розгинає і приводить кисть з випрямленими пальцями, а лікар перешкоджає цьому рухові.
• Протиставлення великого пальця кисті - тест для визначення сили м'язи, протиставляє великий палець. Обстежуваному пропонують міцно притиснути дистальную фалангу великого пальця до основи проксимальної фаланги мізинця тієї ж кисті і чинити опір спробі розігнути основну фалангу великого пальця. Використовують і тест з смужкою щільного паперу: пропонують стиснути її між I і V пальцями і відчувають силу притиснення.
• Відведення мізинця - тест для визначення сили м'язи, що відводить мізинець. Лікар намагається привести до решти пальцях відведений мізинець пацієнта всупереч його опору.
• Розгинання основних фаланг II-V пальців - тест, застосовуваний для визначення сили загального розгинача пальців кисті, разгибателя мізинця і разгибателя вказівного пальця. Хворий розгинає основні фаланги II-V пальців кисті, коли середні і нігтьові зігнуті; лікар долає опір цих пальців, а іншою рукою фіксує його променезап'ястковий суглоб.

Згинання стегна в тазостегновому суглобі - тест, що дозволяє визначити силу клубової, великої і малої поперекових м'язів. Просять сидить хворого зігнути стегно (привести його до живота) і одночасно, чинячи опір цьому руху, впливають на нижню третину стегна. Можна досліджувати силу згинання стегна і в положенні пацієнта лежачи на спині. Для цього пропонують йому підняти випрямлену ногу і утримувати її в такому положенні, долаючи тиск вниз долоні лікаря, що упирається в область середини стегна хворого. Зниження сили цієї м'язи відносять до ранніх симптомів ураження пірамідної системи. Розгинання ноги в колінному суглобі - тест для визначення сили чотириголового м'яза стегна. Дослідження проводять в положенні пацієнта лежачи на спині, нога зігнута в тазостегновому і колінному суглобах. Просять його розігнути ногу, піднявши гомілку. Одночасно підводять руку під коліно пацієнта, притримуючи його стегно в напівзігнутому положенні, іншою рукою натискають на гомілку у напрямку донизу, перешкоджаючи її розгинання. Для тестування сили цієї м'язи пацієнта, який сидить на стільці, просять розігнути ногу в колінному суглобі. Однією рукою чинять опір цьому руху, інший - пальпують скорочується м'яз.

• Згинання ноги в колінному суглобі - тест, необхідний для визначення сили м'язів задньої поверхні стегна (ішиокруральної м'язи). Дослідження проводять в положенні пацієнта лежачи на спині, нога зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, стопа щільно стикається з кушеткою. Намагаються випрямити ногу пацієнта, попередньо давши йому завдання не відривати стопу від кушетки.
• Розгинання (тильне згинання) стопи в гомілковостопному суглобі - тест, що допомагає визначити силу передньої болипеберцовой м'язи. Пацієнта, лежачого на спині з випрямленими ногами, просять тягнути стопи у напрямку до себе, кілька приводячи внутрішні краї стоп, при цьому лікар чинить опір цьому руху.
• Підошовне згинання стопи в гомілковостопному суглобі - тест, який використовується для визначення сили триголовий м'язи гомілки і підошовної м'язи. Хворий, що лежить на спині з випрямленими ногами, робить підошовне згинання стоп, всупереч протидії долонь лікаря, які чинять тиск на стопи в протилежному напрямку.

Більш докладно методи дослідження сили окремих м'язів тулуба і кінцівок у посібниках по топічної діагностики.

Наведені вище прийоми оцінки м'язової сили доцільно доповнювати деякими простими функціональними тестами, призначеними в більшій мірі для перевірки функції всієї кінцівки, ніж для вимірювання сили окремих м'язів. Ці проби важливі для виявлення незначної м'язової слабкості, яку лікаря важко помітити при фіксації уваги на окремих м'язах.

• Для виявлення слабкості в м'язах плеча, передпліччя і кисті пацієнта просять максимально сильно стиснути лікаря три-чотири пальці руки і під час потиску намагаються вивільнити свої пальці. Тест проводять одночасно на правій і лівій руці, щоб порівняти їх силу. Слід враховувати, що сила потиску більшою мірою залежить від збереження м'язів передпліччя, тому при слабкості дрібних м'язів кисті рукостискання може залишатися досить сильним. Точно виміряти силу стиснення кисті можна за допомогою динамометра. Тест стиснення кисті дозволяє виявити не тільки слабкість м'язів руки, а й феномен миотонии дії, що спостерігається при таких спадкових нервово-м'язових захворюваннях, як дистрофічна і вроджена миотония. Після сильного стиснення своєї кисті в кулак або сильного потиску чужої руки хворий з феноменом миотонии дії не може швидко розтиснути свою кисть.
• Для виявлення слабкості в проксимальних відділах ніг обстежуваний повинен встати з положення сидячи на корточках без допомоги рук. У дітей слід поспостерігати, яким чином вони піднімаються з положення сидячи на підлозі. Наприклад, при міодистрофії Дюшенна дитина вдається до допоміжним прийомам при вставанні ( «взбіранія по самому собі»).
• Для виявлення слабкості в дистальних відділах ніг хворому пропонують встати і походити на п'ятах і «носочках».
• Центральний (пірамідний) парез рук можна виявити, запропонувавши пацієнтові з закритими очима утримувати випрямлені руки з майже дотичними долонями поверхнями трохи вище горизонтального рівня (проба Барре для верхніх кінцівок). Рука на стороні парезу починає опускатися, при цьому кисть згинається в лучезапястном суглобі і ротується всередину ( «пронаторной дрейф»). Ці постуральні розлади вважаються вельми чутливими ознаками центрального парезу, що дозволяють виявляти його навіть тоді, коли пряме дослідження сили м'язів не виявляє будь-яких порушень.
• У пацієнтів з підозрою на міастенію важливо встановити, чи не наростає чи слабкість в м'язах голови, тулуба і кінцівок при навантаженні. Для цього вони витягують перед собою руки і дивляться на стелю. У нормі людина здатна перебувати в такій позі не менше 5 хв. Використовують і інші провокуючі м'язову стомлюваність проби (присідання, гучний рахунок до 50, повторне відкривання і закривання очей). Найбільш об'єктивно міастенічний стомлення можна виявити за допомогою динамометра: вимірюють силу стиснення кисті в кулак, потім пацієнт швидко виконує 50 інтенсивних стиснень обох кистей в кулак, після чого знову проводять динамометрію кистей. У нормі сила стиснення кистей залишається практично однаковою до і після такої серії стиснень кистей в кулак. При міастенії після фізичних напружень м'язів кисті сила стиснення динамометра знижується більш ніж на 5 кг.

[1], [2], [3]