Шкірні зміни при червоному вовчаку: причини, симптоми, діагностика, лікування

Червоний вовчак є хронічним захворюванням, характеризується, в основному, загостренням в літню пору. Вперше се в 1927 р описав P. Raycr під назвою «Flux scbacc». A Cazenava (1951) назвав цю хворобу «червоний вовчак». Однак, на думку багатьох дерматологів, ця назва не відображає суті захворювання і його доцільно називати еритематоз.

Червоний вовчак зустрічається нечасто. Вона становить приблизно 0,25-1% шкірних хвороб. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Співвідношення чоловіків і жінок з дискоїдний червоний вовчак становить 1: 15-1: 3. Цей показник в системний червоний вовчак - 1: 4-1: 9. Існує думка, що через ніжної шкіри жінок вона зустрічається у них частіше. Часту зустрічальність червоного вовчака у жінок пов'язують також з діяльністю залоз внутрішньої секреції, так як рецидиви і важке її протягом часто спостерігаються перед менструацією або після пологів. Червоний вовчак найчастіше хворіють дорослі, і вона, як правило, зустрічається у людей, схильних до факторів зовнішнього середовища (сонячні промені, вітер, різка зміна температури).

Захворювання може зустрічатися на всіх континентах, проте більш поширене в країнах з високою вологістю (Скандинавія, Англія, північ Німеччини, Греція, Японія та ін.). Червоний вовчак, незважаючи на підвищену інсоляцію, в тропічних країнах (Бразилія, Єгипет, Сирія) зустрічається рідко. Білошкірі люди в порівнянні з чорношкірими хворіють в кілька разів частіше.

Причини і патогенез червоного вовчака. Походження червоного вовчака невідомо, проте раніше вважали, що виникнення цієї хвороби пов'язане з туберкульозом (історична теорія).

Виявлення циркулюючих антитіл проти Епштейн-Барра і герпесу, онковірус в лейкоцитах і печінки підтверджують вірусне походження захворювання.

Електронні мікроскопічні дослідження підтвердили вірусну концепцію. В епітеліальних клітинах нирок хворих на системний червоний вовчак були виявлені мікротубулярної частки. Ці частинки дуже схожі на рибонуклепротеіну парамиксовирусов. Також такі частинки виявлені не тільки на ураженій, але і на здоровій шкірі хворих. Незважаючи на проведені глибокі дослідження, в літературі до сих пір немає достатньо точних відомостей про виділених з тканини в чистому вигляді віруси, що викликають захворювання. При дослідженні частинок цитохимическими і авторадіографіческімі методами в їх складі виявлено існування не нуклеопротеинов, а фосфоліпідів і глікопротеїнів.

В даний час доведено, що червоний вовчак є аутоімунним захворюванням. У виникненні захворювання велике значення має імунна система. У крові хворих червоний вовчак виявлено антитіла (ауто-антитіла) проти ядер і його складових частин (ДНК). Ці антитіла спрямовані не тільки проти нуклепротеідов, а й проти нуклеогістона і ДНК (нативні і піддані денатурації) За допомогою імунофлюоресцентної реакції в лейкоцитах, тканинах і шкірі завжди виявляється антинуклеарних фактор. Якщо є підозра на системний червоний вовчак, можна використовувати цю реакцію. У 70 80% хворих на кордоні епідермісу і дерми виявлено наявність IgG і IgM. При системний червоний вовчак на незміненій шкірі виявлено наявність вищевказаних імуноглобулінів. Наявність антинуклеарних антитіл в складі імунних комплексів, що циркулюють в організмі і знаходяться в тканинах, дозволило висловити думку, що червоний вовчак є хворобою імунних комплексів.

Зміни, що відбуваються в діяльності вегетативної та центральної нервової системи, а також нейроендокринних органів мають велике значення з патогенетичної точки зору. У початковий період захворювання у багатьох хворих посилюється процес збудження нервової системи, а в подальшому він переходить в гальмування. Іноді системний червоний вовчак починається зі змін в нервовій системі (психоз, епілепсія, хорея, вовчаковий менінгіт та ін.).

У хворих виявлено ослаблення діяльності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, прогресування хвороби в період вагітності, після аборту і пологів, підвищення вмісту естрогену, зменшення тестостерону, гіперфункція або дисфункція щитовидної залози, що свідчить про більшу значимість ендокринної системи у виникненні хвороби.

Існує думка, що червоний вовчак має спадкову природу. Сімейні випадки захворювання складають 1,1-1,3%. Описаний випадок народження у хворої жінки, яка страждає дискоидной формою червоного вовчака, 4-х дітей з цим захворюванням. У деяких здорових родичів хворих червоний вовчак спостерігалися ознаки, властиві цьому захворюванню - гіпергамаглобулінемія, підвищення в сироватці крові вмісту загального і вільного оксипроліну, наявність антинуклеарних фактора.

Як показують иммуногенетические дослідження, антигени А11, В8, В18, В53, DR2, DR3 зустрічаються чаші, і ці показники багато в чому залежать від віку, статі, клінічних ознак, течії захворюваності і досліджуваної популяції. Деякі вчені, вивчивши систему HLA при червоному вовчаку, висловили думку, що з I патогенетичної точки зору кільцеподібна і системна форми цієї хвороби є єдиним процесом. Був виявлений ген, схильний викликати червоний вовчак (HLA BD / DR), який розташований між локусами на короткому плечі 6-ї хромосоми.

Червоний вовчак розвивається також під впливом інфекційних агентів (стрептококів і стафілококів), різних ліків (гидролизин, антибіотики, сульфаніламіди, вакцина, сироватка), факторів зовнішнього середовища (ультрафіолетове опромінення, інфрачервоні промені, радіація і ін.), Патології внутрішніх органів (гепатит, гастрит, порушення обміну амінокислот і вітамінів).

Червоний вовчак займаються дерматологи і терапевти, проте ставлення фахівців до цієї проблеми по-різному. Якщо більшість дерматологів вважає гостру і хронічну червоний вовчак одним захворюванням, що протікає в різних формах, то терапевти розглядають їх як самостійні захворювання, які не залежать один від одного.

На думку деяких вчених, кільцеподібна вовчак є однією з форм червоного вовчака, при цьому патологічний процес обмежується розташуванням в шкірі. Системна вовчак також є однією з форм червоного вовчака.

Однак початок в шкірі патологічний процес поступово поширюється на внутрішні органи і кістково-м'язову систему.

Класифікація червоного вовчака. Загальноприйнятою класифікації червоного вовчака немає. Більшість практичних дерматологів розрізняють хронічну (хронічний еритематоз, який утворює рубець), ос грую, або системну (гострий еритематоз), а також подострую форми червоного вовчака.

При системній формі захворювання разом зі шкірою пошкоджуються і внутрішні органи. Клінічна картина хронічної форми проявляється у вигляді дискоидной (або кільцеподібної), дисемінований червоний вовчак, відцентрової еритеми Биетта і глибокої форми червоного вовчака Капоші-Ірганга.

Симптоми червоного вовчака. На початку хвороби суб'єктивні ознаки майже не спостерігаються. Найчастіше червоний вовчак проявляється у вигляді хронічної кільцеподібної форми, висип може з'явитися па різних ділянках шкіри. Висип зазвичай з'являється на обличчі у вигляді плям рожево-червоного кольору, що ростуть по краях і схильних до злиття один з одним. Спочатку поверхню плям не лущиться, проте в подальшому з'являються стружкообразние лусочки, які міцно прикріплюються до шкіри. Плями збільшуються і перетворюються на великі плями, запалення кілька посилюється і розвивається інфільтрація шкіри. Згодом інфільтрат в центрі вогнища розсмоктується, на його місці з'являється атрофія, навколо вогнища спостерігається валик, покритий дрібними лусочками. У цей період лущення поступово, при дряпанні нігтем, відторгається і під лущенням видно виступи. При дряпанні або зняття лусочок хворий відчуває невеликий біль, тому він закидає голову назад. Це називається симптомом «Бенье-Мещерського». При відторгненні лусочок під ними спостерігаються виступи (симптом «жіночого каблука»), і на шкірі після випадання лусочок утворюються глибокі воронкоподібні форми. Таким чином, при прогресуванні хвороби кидаються в очі 3 зони осередку ураження: центральна - зона рубцевої атрофії, середня - гіперкератотіческая і периферична - еритеми. Разом з тим, в осередках хвороби зустрічаються телеангіектазії, де- і гіперпігментація. У початковій стадії хвороби на поверхні шкіри вогнище ураження як би схожий на метелика. У 80% хворих патологічний процес починається з ураження шкіри носа. Еритема може зустрічатися і на інших частинах тіла - на волосистій частині голови, вухах, шиї, животі, кінцівках. Якщо висип розташована на волосистій частині голови, то спостерігається випадання волосся (алопеція), а на слизовій оболонці рота - лейкоплакія, ерозія і рани. Нa губах з'являються набряк і тріщини. Чим сильніше розвинена інфільтрація в патологічному вогнищі, тим більше на се місці розвивається рубцсвая атрофія. Можна навіть спостерігати потворні глибокі рубці. Рубцево атрофія найчастіше за все швидше розвивається на волосистій частині голови. На атрофованої шкірі випадає волосся і іноді на цьому місці може рецидивувати червоний вовчак. Можливий розвиток раку шкіри на старих рубцях, що з'явилися після червоного вовчака.

Залежно від клінічних ознак розрізняють кілька клінічних форм червоного вовчака. Якщо навколо патологічного вогнища з'являються плями бурого, коричневого кольору - це пігментна форма червоного вовчака. При гиперкератотической формі дрібні лусочки сипляться, немов вапно і спостерігається гіперкератоз. В результаті зростання сосочкового шару дерми і розвитку гіперкератозу патологічний процес нагадує бородавчасту пухлина. Якщо є синюваті набряклі бляшки, часто розташовані в мочці вуха, - це пухлинна форма. При себорейної формі патологічний процес розташований на себорейной шкірі і волосяних фолікулах і її поверхня покрита жовто-бурими жирними лусочками. При Мутілірующий формі за рахунок сильно розвиненої атрофії на носі і мочці вуха спостерігається розсмоктування тканин. Іноді в осередках червоного вовчака можна побачити утворення бульбашок і бульбашок - це пемфігоїдна фірма.

Неправильне і нераціональне лікування червоного вовчака може привести до розвитку люпус карциноми.

При червоний вовчак нижня губа уражається у 9% хворих, верхня - у 4,8% і слизова оболонка рота - у 2,2%.

При кільцеподібної червоний вовчак очі уражаються дуже рідко. У науковій літературі описані вовчаковий ектопіон, хоріоїдит, кератит, блефарокон'юнктівіт, ірит.

Дисемінована форма захворювання становить 10% від усієї червоного вовчака. При дисемінованому формі висип, поширена множинне, розташовується немов грона на обличчі, волосистій частині голови і верхньої частини грудної клітки і нагадує дискоїдний червоний вовчак. Однак межа висипань буває чіткої і невоспаленной. В осередках крім еритеми спостерігаються інфільтрація, гіперкератоз і атрофія. На ногах і кистях, суглобах рук можна побачити мають синюватий відтінок ерітемние плями. Отже, висип при дисемінованому формі поступово стає схожою на висип при системній формі червоного вовчака. Однак при даній формі загальний стан хворого дещо змінюється, температура буває субфебрильною, реакція осідання еритроцитів підвищується, спостерігаються лейкопенія, анемія, болі в суглобах і м'язах. У багатьох хворих виявляються вогнища хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, синусит, карієс зубів і ін.)

Деякі вчені вважають дисеміновану форму захворювання проміжної між кільцеподібної і системної формами червоного вовчака. Кордон між цими формами захворювання виражена не різко і немає чіткої межі між диссеминированной і системної формами. Тому диссеминированная форма може перейти в системну. При цьому дуже важливо виявити LE-клітини, так як в організмі таких хворих протікає процес нуклеоза, тобто імунологічні зміни, властиві системний червоний вовчак. Хвороба триває довгі роки. Рецидивує в осінні та весняні місяці.

Відцентрова еритема, будучи поверхневої формою червоного вовчака, описана Бієтта (1928). Ця форма зустрічається у 5% хворих Хвороба починається з появи на шкірі обличчя невеликого набряку, обмеженою і відцентрової еритеми рожево-червоного або синьо-червоного кольору. Еритема нагадує метелика, може спостерігатися на обох щоках або тільки на носі ( «метелик без крил»). На висипаннях не спостерігається ознаки гіперкератозу і рубцевої атрофії або через слабке розвитку їх неможливо побачити. За своїм клінічним перебігом відцентрова еритема відрізняється від кільцеподібної форми. При лікуванні відцентрової еритеми хороший ефект досягається звичайними методами. Іноді в період відсутності сонячних днів дана форма зникає без будь-якого лікування. Однак восени і взимку, під впливом холоду, вітру, і влітку і навесні, під впливом сонця, вона дуже швидко рецидивує і за короткий час поширюється на всю шкіру обличчя.

Також спостерігається розширення кровоносних судин. Мабуть, тому деякі автори виділили розацсподобную і телеангіектатіческая форми червоного вовчака. Клінічні форми є варіантом перебігу відцентрової еритеми. При відцентрової еритеми висипання на обличчі стають схожими і на еритематозні елементи при червоному вовчаку. Еритеми при гострій червоний вовчак дуже сильно виступають, але межі їх нерізкі і нечіткі. Така клінічна картина спостерігається, коли дана форма червоного вовчака протікає важко і рецидивує.

При підгострій і хронічній формах системного червоного вовчака симетрично розташована еритема майже не відрізняється від відцентрової еритеми. Тому виникає питання, чи не є відцентрова еритема ознакою системного червоного вовчака, що протікає хронічно. Однак системне перебіг хвороби визначається не висипаннями на шкірі, а ураженням внутрішніх органів, крові та інших систем.

За даними деяких авторів, клінічні та гематологічні зміни у хворих дисемінований формою були дуже схожими на зміни у хворих на системний червоний вовчак. Однак ці зміни в відцентрової еритеми виражені слабше. При переході хвороби в системну форму має важливе значення перебування протягом тривалого часу під інсоляцією, найчастіше захворювання на ангіну, вагітність та інші фактори. Поступовий перехід хвороби з однієї форми в іншу (зникнення відцентрової еритеми і початок системної форми) помітити неможливо. Як видно з наведених вище даних, відцентрова еритема вважається потенційно небезпечним захворюванням, його неможливо порівняти з кільцеподібної червоний вовчак, і таких хворих слід залишити під тривалим диспансерним наглядом для більш глибокого клініко-лабораторного дослідження.

При глибокій формі червоного вовчака Капоші-Ірганга в підшкірній клітковині з'являються глибоко розташовані вузли їх поглиблений центр атрофується, вони найчастіше зустрічаються на голові, плечах і руках. Іноді після вузлів з'являються виразки. При цій формі захворювання крім вузлів спостерігаються і патологічні осередки, властиві червоний вовчак. З суб'єктивних ознак найбільше турбує свербіж. Гістопатологія. При хронічній формі червоного вовчака в епідермісі спостерігаються фолікулярний гіперкератоз, атрофія клітин базального шару, в дермі - проліферація плазматичних клітин, лімфоцитів, гістіоцитів, набряк.

Системний червоний вовчак виникає раптово або внаслідок прогресування хронічного еритематозу, протікає важко. Під впливом різних стресових станів, інфекцій, ультрафіолетових променів хронічна або дисемінована червоний вовчак може переходити в системну форму.

Залежно від клінічного перебігу розрізняють гостру, підгостру, хронічну форми хвороби. Гостра форма хвороби найчастіше зустрічається серед жінок 20-40 років. Підвищується температура (39-40 ° С), в суглобах відзначаються болі, спостерігаються набряки, почервоніння, зміна конфігурації суглобів пальців. На шкірі бувають різні висипання, які можуть зустрічатися по всьому тілу і на слизових оболонках. Спочатку поверхню еритематозних висипань покрита лусочками, вони поступово поширюються на інші ділянки тіла або, зливаючись один з одним, займають значну площу. На почервонілий шкірі з'являються пухирі та кірки, хворих турбує свербіж або печіння. Іноді висип нагадує багатоформна ексудативну еритему або токсико-алергічний дерматит. Губи хворих набряклі, покриті кров'янисті-гнійними корками. В окремих випадках па тілі хворих висипання можуть бути відсутніми або бути обмеженими. Приблизно у 5-10% хворих на гостру системний червоний вовчак висипання на шкірі не спостерігаються. При загостренні хвороби самопочуття погіршується, підвищується температура, відзначаються болі в суглобах, безсоння, анорексія, нудота. При тяжкому перебігу червоного вовчака хворий лежить в ліжку, він не може вставати, худне, стає безсилим і виснаженим. У цей період при лабораторному дослідженні в крові виявляють LE-клітини, що дуже важливо при постановці діагнозу. Подострая форма системного червоного вовчака зустрічається рідше, вона може розвинутися самостійно або після кільцеподібної хронічної червоного вовчака. Спостерігаються поява вогнищ захворювання і на закритих ділянках тіла, зміна загального стану, поява болю в суглобах, підвищення температури. Висип на шкірі нагадує бешиху. Разом з обмеженим набряком спостерігаються гіперемія і лущення шкіри. На шкірі довго зберігаються еритематозно-Папуллезние висипання, а згодом в процес можуть бути залучені печінку і інші внутрішні органи. Залежно від того, в якому органі і системі проявляється патологічний процес, г »розрізняють шкірно-суглобову, ниркову, легеневу, неврологічну, серцево-судинну, шлунково-кишкову, печінкову і гематологічну форми червоного вовчака.

При коліно-суглобової формі червоного вовчака крім шкірних висипань відзначається і пошкодження суглобів, що протікає у вигляді артралгії і артриту. Іноді до розвитку шкірних симптомів хвороби відзначаються ознаки ураження суглобів. Спочатку уражаються дрібні, потім великі суглоби. Деформація судин спостерігаються у 10% хворих. У 25-50% хворих пошкоджуються м'язи. Ураження м'язів при червоний вовчак важко відрізнити oi міалгії і миозита при дерматомиозите.

При системний червоний вовчак спостерігається ураження нирок (люпус-нефрит). Клінічні ознаки люпус-нефриту залежать від ступеня активності патологічного процесу. У початковий період захворювання нирки зазвичай не залучаються до патологічного процесу. Згодом, без проведення лікувальних процедур або активізації, в сечі з'являються білок, еритроцити, лейкоцити і циліндри. Люпус-нефрит частіше проявляється у вигляді осередкового гломерулонефриту, нефроза, нефрозо-нефриту, осередкового інтерстиціального нефриту і по клінічній картині не відрізняється від ниркової патології, викликаної іншими факторами. При тяжкому перебігу хвороби проявляються такі ознаки, як гіпертонія, загальний набряк, уремія і недостатність функції нирок і ін.

При системний червоний вовчак в патологічний процес часто втягується серцево-судинна система. Спостерігаються ендокардит, перикардит, міокардит, а при тяжкому перебігу захворювання - ознаки панкардита. У деяких хворих розвивається хвороба Лімбаль-Сакса (або ендокардит Лімбаль-Сакса). При цьому разом з ендокардитом відзначаються такі клінічні ознаки, як міокардит, полісерозит, гепатит, спленомегалія і неврит. За рахунок змін у стінках судин з'являється синдром Рейно.

Також спостерігаються зміни в центральній нервовій системі (поліневрит, міелорадікулоневріт, енцефаліт, мієліт, енцефалорадікуліт, серйозний лептоменингит, гострий церебральний набряк), легких (інтерстиціальна пневмонія, плеврит), шлунково-кишковому тракті (абдомінальний синдром), печінки (люпус-гепатит), лейкопенія, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, лімфопенія, підвищення РОЕ. Іноді збільшуються селезінка і лімфатичні вузли, випадає волосся, шкіра стає сухою, нігті ламкими.

Описана червоний вовчак, що протікає з висипаннями, аналогічними багатоформна ексудативна еритеми. Вперше поєднання цих захворювань зазначив в 1963 р Ровель (синдром Ровель). Якщо деякі дерматологи вважають синдром Ровель однією з форм червоного вовчака, то інші відносять його до двох захворювань, що розвиваються одночасно.

Виявлення ознак хвороби (еритема, фолікулярний гіперкератоз, рубцево атрофія), змін в крові (лейкопенія, лімфопенія, анемія, тромбоцитопенія, гаммаглобуліпемія, підвищення РОЕ), антитіл, протилежних LE-клітин і ядру, має велике значення при визначенні діагнозу.

Гістопатологія. При системний червоний вовчак в колагенових волокнах шкіри і внутрішніх органах спостерігається фібринозна дегенерація, а в дермі - інфільтрат, що складається з лейкоцитів.

Диференціальний діагноз. У початковий період кільцеподібної або дисемінований червоний вовчак її слід відрізнити від псоріазу, рожевих вугрів, туберкульозноївовчака, саркоїдозу, еритематозній форми пухирчатки та інших хвороб.

Лікування червоного вовчака. Лікування встановлюється в залежності від форми хвороби. При кільцеподібної червоний вовчак призначають протіволіхорадочним засобу (резохин, хингамин, плаквенил, делагіл) по 0,25 г 2 рази на день протягом 5-10 днів. Навіщо робиться перерва 3-5 днів. Ці ліки прискорюють роботу надниркових залоз, впливають па обмін речовин в сполучної тканини, в результаті чого відбувається фотодесенсібілізація. Прийом Пресоцил, що містить 0,04 г резохіпа, 0,00075 г преднізолопа і 0,22 аспірину, 6 раз в день, дасть хороший ефект. Проведення вітамінотерапії (групи В, аскорбінова, нікотинова кислоти і ін.) Підвищує ефективність лікування.

При системний червоний вовчак призначають системні глюкокортикоїди разом з протіволіхорадочним ліками, що дає хороший ефект. Доза стероїдних препаратів призначається в залежності від клінічного перебігу хвороби та стану хворого (в середньому рекомендується 60-70 мг преднізолону). Разом з тим доцільно лікування вітамінами (В1, В9, В6, В12, В15, РР, С), так як вони підвищують дію стероїдних гормонів і протіволіхорадочним засобів. Хороший ефект спостерігається при застосуванні ароматичних ретиноїди (ацитретин в дозі 1 мг / кг).

Зовнішньо застосовують кортикостероїдні креми та мазі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]