Хондроперихондрит гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хондроперихондрит гортані - це запалення надхрящніци і хрящів скелета гортані, викликане або захворюваннями, описаними вище (гортанним ангіна, гострий ларінгобронхіт, підслизовий абсцес гортані), або виникло в результаті травматичного пошкодження гортані з порушенням цілості слизової оболонки і надхрящніци і вторинного інфікування, або в результаті виразки слизової оболонки при таких захворюваннях, як сифіліс, туберкульоз і ін.

Класифікація хондроперіхондріта гортані

1. Первинні хондроперіхондріта гортані:
   1. травматичні;
   2. що виникли внаслідок латентної інфекції;
   3. метастатичні як ускладнення загальних інфекцій (висипний і черевний тиф, грип, пневмонія, післяпологовий сепсис і ін.).
2.  Вторинні хондроперіхондріта гортані:
   1. ускладнення банальних гострих ларингітів;
   2. ускладнення банальних хронічних ларингітів;
   3. ускладнення специфічних захворювань гортані.

Причина хондроперихондрита гортані. Як збудників хронічних хондроперіхондітов гортані фігурують стрептококи, стафілококи, пневмококи і мікроорганізми специфічних інфекцій (МБТ, бліда трепонема, віруси грипу та ін.).

Патологічна анатомія і патогенез. Патологоанатомічні зміни хрящів гортані визначаються різної резистентністю до інфекції зовнішнього і внутрішнього шарів надхрящніци. Зовнішні шари більш стійкі до інфекції і реагують на її впровадження лише деякою інфільтрацією і проліферацією клітин сполучної тканини, в той час як внутрішні шари, що забезпечують васкуляризацию і зростання хрящів гортані, є менш стійкими до інфекції. При виникненні запалення надхрящніци між цими шарами, з одного боку, і хрящем виникає прошарок гною, яка відокремлює надхрящницу від хряща, що позбавляє його трофічного і імунозахисних впливу надхрящніци і, як наслідок, веде до некрозу хряща і секвестрації (хондрит). Таким чином, уражаються в основному гіалінові хрящі, що не забезпечені судинами, а харчуються через судинну систему надхрящніци.

При метастатичних інфекціях запальний процес може початися у вигляді остеомієліту в області острівців оссификации хрящів, утворюючи, як показав Liicher, множинні запальні вогнища.

У більшості випадків хондроперіхондіт гортані охоплює лише один будь-якої хрящ гортані (черпакуватий, перстнеподібний і щитовидний, рідше - хрящ надгортанника). При ураженні щитовидного і перстневидного хряща запальний процес може поширитися на зовнішню надхрящницу, що проявляється припухлістю на передній поверхні шиї, нерідко гіперемією шкіри і при прогресуванні захворювання - гнійними свищами на її поверхні. Залежно від локалізації поднадхрящнічного абсцесу розрізняють внутрішній і зовнішній перихондрит.

За ліквідації запального процесу, як правило, утворюється різного ступеня рубцевий стеноз гортані. Слід зауважити, що розвиток запального інфільтрату надхрящніци не завжди завершується абсцесом; в цьому випадку процес переходить в склерозуючий перихондрит, виявляється потовщенням надхрящніци.

За даними Б.М.Млечіна (1958), на першому місці за частотою ураження знаходиться черпакуватий хрящ, потім перстнеподібний, рідше щитовидний і вкрай рідко уражається надгортанник. При первинному хондроперіхондіте гортані абсцес може досягти великих розмірів, особливо при запаленні зовнішньої надхрящніци, оскільки шкіра, на відміну від слизової оболонки, що покриває внутрішню надхрящницу, довго перешкоджають прориву гною назовні і утворенню свища. Вторинні хондроперіхондіти гортані позбавлені цієї перешкоди, тому при них абсцеси не досягають великої величини і рано прориваються в просвіт гортані.

Симптоми і клінічний перебіг хондроперіхондіта гортані. Первинні хондроперіхондіти гортані протікають гостро, супроводжуються високою температурою тіла (39-40 ° С), ознобом, инспираторной задишкою, загальним важким станом, вираженими запальними явищами в крові. Вторинні хондроперіхондіти гортані протікають менш гостро і, як правило, мляво; при специфічних інфекціях характеризуються відповідними симптомами і патолого змінами.

При зовнішньому хондроперіхондіте гортані відзначаються помірно виражені болі при ковтанні, фонації і кашлі, болю в області переднього відділу шиї при поворотах голови. При наростанні клінічної картини ці болі посилюються і іррадіюють в вухо. З'являється хворобливість при пальпації гортані. В області сформувався абсцесу визначається флуктуація. У місці найбільшого стоншування шкіри утворюється синюшне потім жовтувата пляма, потім абсцес, якщо його вчасно не розкривають, самостійно проривається з утворенням гнійного свища. Це призводить до поліпшення загального стану хворого, зниження температури тіла і одужання.

Значно важче протікають гострі внутрішні хондроперіхондіти гортані. Для них характерне швидке наростання ознак стенозу гортані: дихання стає шумним, стридорозне, частим; явища гіпоксії наростають настільки стрімко, що доводиться робити трахеотомію часом біля ліжка хворого. Характерними ознаками цієї форми хондроперіхондіта гортані є не стільки осиплість і слабкість голосу, скільки зміна його тембру до невпізнання, особливо при хондроперіхондіте гортані хрящів з залученням в запальний процес черпалонадгортанних складок. Прорив гною в просвіт гортані приносить полегшення лише в тому випадку, якщо основна маса вмісту абсцесу викинута назовні в результаті кашлю. Якщо ж спорожнення абсцесу відбулося під час сну, то виникає небезпека аспіраційної пневмонії або навіть асфіксії в результаті спазму гортані.

Ендоскопічна картина при внутрішніх хондроперіхондітов гортані надзвичайно різноманітна і залежить від локалізації патологічного процесу. Слизова оболонка гіперемована, випнута в вигляді кулястого утворення або у вигляді округлих інфільтратів, що згладжують контури уражених хрящів. Періхондрітіческіе абсцеси на внутрішній поверхні щитовидного хряща випинають слизова оболонка всередину гортані і викликають її звуження. Іноді видно внутрігортанний свищ, частіше в області передньої коміссури (часто використовують терміни «передня» і «задня коміссуру», віддаючи данину традиції, фактично ж в гортані є одна коміссуру, розташована в кутку щитовидного хряща; слово коміссуру позначає злиття, з'єднання, більше таких анатомічних утворень в гортані немає; поняття «задня коміссуру» невірне, оскільки знаходяться там черпаловідние хрящі анатомічно пов'язані і між ними існує значна мінливий прифонації і диханні відстань, що сов єршоні не властиво істинним коміссуру).

При дифузному хондроперіхондіте гортані загальний стан хворого стає вкрай важким і може посилюватися явищами сепсису, загальною гіпоксією, а також некрозом хрящів з утворенням секвестрів. При ларингоскопії секвестри виявляються у вигляді білуватих хрящових фрагментів різної форми з тонкою, вищербленими краями, що піддаються розплавляються. Небезпека виникнення секвестрів полягає в їх фактичної трансформації в чужорідні тіла, наслідки якого непередбачувані.

Випадки одужання при дифузному гангренозний хондроперіхондіте гортані завершуються рубцевим процесом і проваленням її стінок, що обумовлює в подальшому синдром стенозу гортані, що виявляється хронічною гіпоксією і тими наслідками, до яких призводить цей стан.

Гіпоксія, або кисневе голодування, - це загальне патологічний стан організму, що виникає при недостатньому постачанні тканин організму киснем або порушенні її утилізації. Гіпоксія розвивається при недостатньому вмісті кисню у вдихуваному повітрі, наприклад при підйомі на висоту (гіпоксично гіпоксія) в результаті порушення зовнішнього дихання, наприклад при хворобах легенів і дихальних шляхів (дихальна гіпоксія), при порушеннях кровообігу (циркуляторна гіпоксія), при хворобах крові (анемія ) і деяких отруєннях, наприклад чадним газом, нітратами або при метгемоглобінемії (гемическая гіпоксія), при порушеннях тканинного дихання (отруєння ціанідами) і деяких порушеннях тканинного обміну ( тканинна гіпоксія). При гіпоксії виникають компенсаторні пристосовні реакції, спрямовані на відновлення споживання кисню тканинами (задишка, тахікардія, збільшення хвилинного обсягу кровообігу та швидкості кровотоку, збільшення в крові кількості еритроцитів за рахунок їх виходу з депо і підвищення вмісту в них гемоглобіну і т. П.). При поглибленні стану гіпоксії, коли компенсаторні реакції не в змозі забезпечити нормальне споживання кисню тканинами, настає енергетичне їх голодування, при якому в першу чергу страждають кора головного мозку і мозкові нервові центри. Глибока гіпоксія веде до вмирання організму. Хронічна гіпоксія проявляється підвищеною стомлюваністю, задишкою і серцебиттям при незначному фізичному навантаженні, зниженням працездатності. Такі хворі виснажені, бліді з цианотичной забарвленням облямівки губ, очі запалі, психічний стан пригнічений, сон неспокійний, неглибокий, що супроводжується страхітливими сновидіннями.

Діагностика хондроперіхондіта гортані. Первинний перихондрит практично не диференціюється від септичного набрякового ларингіту та флегмони гортані, поява на слизовій оболонці виразок полегшує діагностику хондроперіхондіта гортані. Набряк передньої поверхні шиї, наявність гнійних свищів і секвестрів є достовірними ознаками цього захворювання. Діагностика доповнюється важкої клінічної картиною, явищами задухи і гострої гіпоксії. Важливим диференційно-діагностичним підмогою, поряд з прямою ларингоскопії, є рентгенографічне дослідження гортані, при якому запальні її набряки, так само як і набряки невоспалительного характеру, досить легко диференціюються від травматичних і пухлинних поразок. Застосовують метод томографії та бічну проекцію, при яких виявляють зони деструкції хрящів гортані і оцінюють динаміку патологоанатомічних змін при хондроперіхондіте гортані.

Диференціальну діагностику при хондроперіхондіте гортані проводять з туберкульозом, сифілісом, раком гортані, особливо в тих випадках, коли при цих захворюваннях виникає вторинний запальний процес (суперінфекція). При наявності зовнішніх свищів хондроперіхондіт гортані диференціюють від актиномікозу.

Лікування хондроперіхондіта гортані в стадії дебюту проводять масивними дозами антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з гідрокортизоном, антигістамінними препаратами і протинабрякову лікуванням. При виникненні абсцесу і секвестрів проводять хірургічне лікування, застосовуючи зовнішній або ендоскопічний метод, метою якого є розкриття гнійника (флегмони) і видалення хрящових секвестрів. У багатьох випадках перед основним хірургічним втручанням виробляють нижню трахеотомію для дачі ендотрахеальної наркозу, запобігання затікання гною в трахею і тих значних труднощів при ендоларінгеально хірургічному втручанні, проведеному в відсутності загального знеболювання. Хірургічне втручання проводять надзвичайно щадяще. При зовнішньому доступі намагаються не пошкодити внутрішню надхрящницу гортані, і навпаки, при ендоларінгеально підході - зовнішню надхрящницу. При кюретажі, метою якого є видалення нежиттєздатних частин хрящової тканини, намагаються не пошкоджувати хрящі, які мають нормальний вигляд і особливо ті з них, які забезпечують фонаторную і дихальну функцію гортані. Після розтину абсцесу і його спорожнення за допомогою відсмоктування в утворену порожнину вводять порошок антибіотика в суміші з сульфаніламідом.

Прогноз більш сприятливий при хондроперіхондіте гортані з повільним розвитком запального процесу, і навіть при більш гострих формах, якщо зроблено раннє адекватне лікування. При поширених формах хондроперіхондіта гортані прогноз обережний і навіть сумнівний. У деяких випадках при імунодефіцитних станах (СНІД, лейкемія, ослаблення організму тривалим хронічним інфекційним захворюванням) прогноз часто буває песимістичним. Прогноз щодо голосової і дихальної функції завжди обережний, оскільки навіть своєчасне і коректне лікування при хондроперіхондіте гортані ніколи в цьому відношенні не призводить до задовільних результатів.

[1], [2], [3]