Карциноїдний синдром

Карциноїдний синдром розвивається лише у деяких пацієнтів з карциноїдних пухлин і характеризується своєрідним почервонінням шкіри ( «припливи»), абдомінальними коліками, спазмами і діареєю. Через кілька років може розвинутися недостатність клапанного апарату правого серця. Синдром розвивається в результаті дії секретується пухлинними клітинами вазоактивних речовин (включаючи серотонін, брадикінін, гістамін, простагландини, поліпептидні гормони); пухлина, як правило, є метастатической.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини карциноїдного синдрому

Ендокринологічні активні пухлини з дифузійної периферичної ендокринної або паракринной систем продукують різні аміни і поліпептиди, дія яких проявляється певними клінічними симптомами та ознаками, складовими в сукупності карциноїдних синдром.

Карциноїдний синдром зазвичай є наслідком ендокринологічний активних пухлин, що розвинулися з нейроендокринних клітин (в більшості своїй в клубової кишці) і продукують серотонін. І тим не менше пухлини ці можуть розвиватися і в інших місцях шлунково-кишкового тракту (особливо часто в апендиксі і прямій кишці), підшлунковій залозі, бронхах або рідше в гонадах. Зрідка деякі новоутворення з сильним ступенем злоякісності (наприклад, дрібноклітинна карцинома легенів, карцинома з острівцевих клітин підшлункової залози, медуллярная карцинома щитовидної залози) відповідальні за розвиток цього синдрому. Карциноїдної пухлини, що локалізуються в кишечнику, як правило, не дають клінічних ознак карциноїдного синдрому до тих пір, поки не розвинуться метастази в печінку, тому що продукти метаболізму пухлини швидко руйнуються в крові і печінки печінковими ферментами, в системі портальної циркуляції (наприклад, серотонін руйнується печінкової моноамінооксидази). 

Метастазування в печінку  призводить до вивільнення продуктів пухлинного метаболізму через печінкові вени безпосередньо в системний кровотік. Метаболічні продукти, що вивільняються карциноїдних пухлин, первинно локалізуються в легенях і яєчниках, обходять систему ворітної вени і тому можуть індукувати розвиток подібної клінічної симптоматики. Зрідка карциноїдні пухлини кишкової локалізації, тільки з інтраабдомінальні поширенням, можуть безпосередньо виділяти активні речовини в загальний кровотік або лімфатичну систему, викликаючи розвиток клінічної симптоматики.

Дія серотоніну на гладку мускулатуру має результатом розвиток діареіного синдрому, кишкових кольок і мальабсорбції. Гістамін і брадикінін через їх судинорозширювальних ефектів викликають гіперемію шкіри обличчя і розвиток характерних «припливів». Роль простагландинів і різних поліпептидних гормонів, що продукуються паракріннимі клітинами, до теперішнього моменту невідома; ці питання чекають подальших досліджень. Іноді розвиток карциноїдних пухлин можуть супроводжувати підвищені рівні людського хоріонічного гонадотропіну і панкреатичних поліпептидів.

У багатьох пацієнтів розвивається правобічний ендокардіальної фіброз, приводить до стенозу легеневої артерії і регургітації крові через трикуспідального клапан. Ураження лівого шлуночка, які можуть діагностуватися при карцинома бронхіальної локалізації, є досить рідкісними, так як серотонін руйнується під час проходження через легені.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми карциноїдного синдрому

Найбільш частим (і часто найбільш раннім) симптомом карцінодіного синдрому є дискомфорт, пов'язаний з розвитком характерних «припливів», що з'являються в типових місцях (голова і шия), причому часто цьому передує емоційний стрес або рясний прийом їжі, гарячих напоїв або алкоголю. Можуть з'являтися разючі зміни кольору шкіри, які варіюють від легкої блідості або еритеми до фіолетового відтінку. Шлунково-кишкові спазми з розвитком поворотного діарейного синдрому зустрічаються досить часто і складають основні скарги пацієнтів. Може мати місце синдром мальабсорбції. У пацієнтів, у яких розвинулися клапанні ураження серця, можуть мати місце серцеві шуми. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися астматичні дихання, зниження лібідо і еректильна дисфункція; пелагра розвивається рідко.

[12], [13], [14]

Діагностика карциноїдного синдрому

Діагностика серотонінсекретірующіх карцином здійснюється на підставі наявності класичного клінічного симптомокомплексу. Підтверджується діагноз при виявленні збільшення екскреції з сечею продукту пухлинного метаболізму - 5-гідроксііндолоцтової кислоти (5-HIAA). Щоб уникнути отримання ложноположительного результату при лабораторному дослідженні, аналіз проводиться за умови виключення з дієти хворого за 3 дні до дослідження серотонін-містять продуктів (таких як банани, помідори, сливи, авокадо, ананас, баклажани, волоські горіхи). Деякі лікарські препарати, що містять гуафенезін, метакарбомол, фенотіазіди, також можуть спотворювати результати тесту, тому їх слід завчасно скасувати до дослідження. На третю добу збирається 24часовая порція сечі для проведення тесту. У нормі екскреція з сечею 5-HIAA становить менше 10 мг / добу (<52 мкмоль / добу); у пацієнтів з карциноїдної синдромом екскреція зазвичай становить понад 50 мг / добу (> 250 мкмоль / добу).

Провокаційні проби з глюконатом кальцію, катехоламінів, пентагастрином або алкоголем використовують, щоб спровокувати виникнення «припливів». Ці проби можуть бути діагностично корисні в тому випадку, коли діагноз викликає сумнів, але проводитися вони повинні з великою обережністю. З метою визначення місця розташування пухлин використовується відповідна неінвазивна сучасна техніка, що дозволяє встановити точну локалізацію нефункціонуючих карцином, хоча може знадобитися і інвазивне діагностичне втручання, іноді включає лапаротомію. За допомогою сканування з використанням мічених радіонуклідами лігандів рецептора соматостатину 1111-п-пентетреотіда або з використанням 123-мета-йод-бензілгуанедіна можна виявити метастази.

Слід виключити інші стани, в основі яких лежить типова клінічна картина «припливів», але які тим не менше можуть і не мати ніякого зв'язку з карциноїдної синдромом. У пацієнтів, у яких не збільшена екскреція з сечею 5-HIAA, причиною розвитку подібного клінічного синдрому можуть бути розлади, що включають системну активацію мастоцитів (наприклад, системний мастоцитоз зі збільшеним вмістом в сечі метаболітів гістаміну і збільшеним рівнем сироваткової триптази), і ідіопатична анафілаксія. Додаткові причини розвитку «припливів» включають менопаузальний синдром і вживання етанолвмісних продуктів і медикаментів, таких як ніацин, деякі пухлини (наприклад, ВІПоми, нирково-клітинного карциноми, мозкові карциноми щитовидної залози).

[15], [16]

Лікування карциноїдного синдрому

Деякі симптоми, включаючи «припливи», знижуються на тлі терапії соматостатином (який пригнічує секрецію більшості гормонів), але без зниження екскреції 5HIAA або гастрином. Численні клінічні дослідження показали хороші результати лікування карциноїдного синдрому з використанням октреотида - довгостроково діючого аналога соматостатину. Октреотід є препаратом вибору при лікуванні таких симптомів, як діарея і «припливи». Судячи з клінічним оцінками, ефективність тамоксифену спостерігається далеко не завжди; знижує клінічні прояви застосування лейкоцитарного інтерферону (IFN).

Припливи можуть також успішно лікуватися із застосуванням фенотіазинів (наприклад, прохлорперазином від 5 до 10 мг або хлорпромазином 25-50 мг всередину через кожні 6 годин). Блокатори рецепторів гістаміну можуть бути також використані в терапії. Введення фентоламина 5-10 мг внутрішньовенно запобігало розвиток експериментально індукованих «припливів». Призначення глюкокортикоїдів (наприклад, преднізолону 5 мг всередину через кожні 6 годин) може бути корисним у разі виражених «припливів», викликаних карциномою бронхіальної локалізації.

Синдром діареї може бути успішно вилікуваний призначенням фосфату кодеїну (15 мг всередину через кожні 6 годин), настойки опію (0,6 мл всередину через кожні 6 годин), лоперамида (4 мг всередину в якості дози насичення і по 2 мг після кожного спорожнення кишечника ; максимально до 16 мг в день). Застосовуються дифеноксилат 5 мг всередину через день або периферичні антагоністи серотоніну, такі як ципрогептадин 4-8 мг всередину через кожні 6 годин або метізергід від 1 до 2 мг всередину 4 рази на день.

Ніацин і достатнє вживання білкової їжі призначаються для запобігання розвитку пелагри, так як харчової триптофан є конкурентним інгібітором серотоніну, що секретується пухлиною (знижує його дію). Призначають інгібітори ферментів, які запобігають конверсію 5-гідроксітріптофана в серотонін, такі як метилдопа (250-500 мг всередину через кожні 6 годин) і феноксибензаміном (10 мг в день).

Прогноз

Незважаючи на явне метастазування даної категорії пухлин, вони тим не менш ростуть повільно, і термін виживання таких пацієнтів, які мають карциноїдних синдром - 10-15 років - не є чимось незвичайним. Повторне оперативне лікування первинних легеневих карциноїдних пухлин часто є успішним. Пацієнтам з метастазами в печінку хірургічне втручання показано лише тільки з діагностичною метою або тільки як паліативне. Чи не спостерігається (за літературними даними) ефективності і від хіміотерапевтичного лікування, хоча в клінічній практиці широко застосовується терапія стрептозоцином з 5-фторурацилом і іноді доксорубицином.

[17], [18], [19]