Саркоїдоз легенів: діагностика

Програма обстеження при саркоїдозі органів дихання

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту білірубіну, амінотрансфераз, лужної фосфатази, загального білка і білкових фракцій, серомукоида, сіалових кислот, гаптоглобіну, кальцію, вільного і білково-зв'язаного оксипроліну.
3. Імунологічні дослідження: визначення змісту В і Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
4. Дослідження бронхіальної лаважной рідини: цитологічний аналіз, визначення вмісту Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій, натуральних кілерів, імуноглобулінів, активності протеолітичних ферментів і інгібіторів протеолізу.
5. Рентгенологічне дослідження легенів.
6. Спірографія.
7. КТ.
8. Бронхоскопія.
9. Біопсія і гістологічне дослідження біоптатів лімфовузлів і легеневої тканини, отриманих при трансбронхиальной або відкритої біопсії легень.

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові. Специфічних змін немає. Вміст гемоглобіну і кількість еритроцитів зазвичай нормальні. У хворих з гострою формою захворювання відзначається збільшення ШОЕ і лейкоцитоз, при хронічній формі захворювання істотних змін може не бути. У 20% хворих відзначається еозинофілія, у 50% - абсолютна лімфопенія.

Загальний аналіз сечі - без істотних змін.

Біохімічний аналіз крові - при гострій формі саркоїдозу можливе підвищення рівнів серомукоида, гаптоглобіну, сіалових кислот (біохімічних маркерів запалення), гамма-глобулінів. При хронічній формі захворювання ці показники змінюються мало. При залученні в патологічний процес печінки може відзначатися підвищення рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.

Приблизно у 15-20% хворих збільшений вміст кальцію в крові. Характерно також підвищення в крові рівня протеолітичних ферментів і антипротеолитической активності. В активній фазі хвороби можна зареєструвати підвищення рівня загального або пов'язаного з білком оксипролина, що супроводжується збільшеною екскрецією з сечею оксипроліну, глікозаміногліканів, уроглікопротеідов, що відображає процеси фіброобразованія в легких. При хронічному перебігу саркоїдозу ці показники змінюються незначно.

У хворих саркоїдоз відзначено підвищення вмісту ангіотензинперетворюючого ферменту. Цей факт має значення для діагностики саркоїдозу, а також визначення його активності. Ангіотензинперетворюючий фермент продукується ендотеліальними клітинами легеневих судин, а також епітеліоїдних клітинами саркоідних гранульом. При інших захворюваннях бронхопульмональной системи (туберкульоз, бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, рак легенів ) рівень ангіотензинперетворюючого ферменту в сироватці крові знижений. У той же час рівень цього ферменту підвищений при цукровому діабеті, вірусному гепатиті, гіпертиреозі, силікоз, асбестозе, хвороби Гоше.

У хворих саркоїдоз відзначено також підвищення вмісту в крові лізоциму.

Імунологічні дослідження. Для гострої форми саркоїдозу і вираженого загострення хронічного перебігу характерно зниження кількості Т-лімфоцитів і їх функціональної здатності, про що свідчать результати реакції владної трансформації лімфоцитів з фитогемагглютинином. Характерним є також зниження вмісту Т-лімфоцитів-хелперів і відповідно зниження індексу Т-хелпери / Т-супресори.

У хворих саркоїдоз легенів I стадії активність натуральних кілерів знижена, в II і III стадіях в фазі загострення - підвищена, в фазі ремісії - істотно не змінена. В активній фазі хвороби відзначається також зниження фагоцитарної функції лейкоцитів. У багатьох хворих відзначається збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів, а також рівня IgA, IgG і циркулюючих імунних комплексів переважно в активній фазі (гострий саркоїдоз і загострення хронічної форми). У ряді випадків у крові виявляються також протіволегочних антитіла

Проба Квейма - застосовується для діагностики саркоїдозу. Стандартний саркоідниі антиген вводиться внутрішньошкірно в область передпліччя (0.15-0.2 мл) і через 3-4 тижні (термін формування гранульом) місце введення антигену січуть (шкіра разом з підшкірної жирової клітковиною) навіть за відсутності видимих змін. Біоптат досліджується гістологічно. Позитивна реакція характеризується розвитком типової саркоідной гранульоми. Еритема, що виникає через 3-4 дні після введення антигену, до уваги не береться. Діагностична інформативність проби близько 60-70%.

Загальноклінічне дослідження мокротиння - істотних змін, як правило, не виявляється.

Дослідження бронхіальної лаважной рідини. Дослідженню рідини, отриманої при промиванні бронхів (бронхіальної лаважной рідини) надається велике діагностичне значення. Характерні такі зміни:

• цитологічне дослідження бронхіальної лаважной рідини - відзначається збільшення загальної кількості клітин, підвищення процентного вмісту лімфоцитів, причому зазначені зміни особливо виражені в активній фазі хвороби і менш замети в фазі ремісії. У міру прогресування саркоїдозу і наростання процесів фиброзирования в бронхіальної лаважной рідини збільшується вміст нейтрофілів. Зміст альвеолярнихмакрофагів в активній фазі хвороби знижений, у міру стихання активного процесу - підвищується. Не слід, зрозуміло, переоцінювати значення цитологічного дослідження бронхіальної лаважной рідини або евдопульмональной цитограми, так як підвищений вміст в ній лімфоцитів відзначається також у багатьох хворих вдіопатіческім фиброзирующим альвеолитом, дифузними хворобами сполучної тканини з ураженням легеневої паренхіми, рак легені та СНІД;
• імунологічне дослідження - підвищений вміст IgA і IgM в активній фазі захворювання; збільшено кількість Т-хелперів, знижений рівень Т-супресорів, значно підвищено коефіцієнт Т-хелпери / Т-супресори (на противагу змінам в периферичної крові); різко збільшена активність натуральних кілерів. Зазначені імунологічні зрушення в лаважной рідини бронхів значно менш виражені у фазі ремісії;
• біохімічне дослідження - підвищення активності ангіотензинперетворюючого ферменту, протеолітичних ферментів (в тому числі еластази) і зниження антипротеолитической активності.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження легенів. Цьому методу надається велике значення в діагностиці саркоїдозу, особливо якщо мова йде про форми захворювання, які не виявляються виразною клінічною симптоматикою. Як зазначалося вище, на підставі даних рентгенологічного дослідження Wurm навіть виділяє стадії саркоїдозу.

Основними рентгенологічними проявами саркоїдозу легенів є наступні:

• збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (лімфаденопатія середостіння) спостерігається у 80-95% хворих і по суті є першим рентгенологічним симптомом саркоїдозу (I стадія саркоїдозу легких по Wurm). Збільшення внутрішньогрудних (бронхопульмональних) лімфатичних вузлів зазвичай двостороннє (іноді односторонній на початку захворювання). За рахунок збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів відбувається збільшення і розширення коріння легенів. Збільшені лімфовузли мають чіткі поліциклічні обриси і однорідну структуру. Дуже характерний ступінчастий контур зображення лімфовузлів за рахунок накладення тіней передніх і задніх груп бронхопульмональних лімфовузлів.

Можливо також розширення серединної тіні в області середостіння за рахунок одночасного збільшення паратрахеальних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Приблизно у 1 / 3-1 / 4 хворих в збільшених лімфовузлах виявляються звапніння - кальцинати різної форми. Кальцинати зазвичай виявляються при тривалому перебігу первинно-хронічної форми саркоїдозу. У деяких випадках збільшені внутрігрудні лімфовузли здавлюють прилеглі бронхи, що призводить до появи ділянок гіповентиляції і навіть ателектазу легенів (рідкісний симптом).

Зазначені зміни з боку внутрішньогрудних лімфатичних вузлів краще виявляються при комп'ютерній томографії легень або рентгенотомографія.

Як вказувалося, при саркоїдозі можлива спонтанна або під впливом лікування регресія захворювання; в цьому випадку лімфовузли значно зменшуються, зникає поліциклічності їх контурів і вони не виглядають як конгломерати;

• рентгенологічні зміни в легенях залежать від тривалості перебігу саркоїдозу. На ранніх стадіях захворювання відзначається збагачення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальних і периваскулярних сітчастих і тяжістих тіней (II стадія по Wurm). Надалі з'являються вогнищеві тіні різної величини округлої форми, двосторонні, розкидані по всіх легеневих полях (IIБ-IIВ-IIГ стадії по Wurm в залежності від величини осередків).

Вогнища розташовуються симетрично, переважно в нижніх і середніх відділах легенів. Характерно більш виражене ураження прикореневих зон, ніж периферичних відділів.

При розсмоктуванні вогнищ легеневий малюнок поступово нормалізується. Однак, при прогресуванні процесу спостерігається інтенсивне розростання сполучної тканини - дифузні пневмосклеротіческого зміни ( «стільникове легке») (III стадія по Wurm). У деяких хворих при цьому можуть спостерігатися великі утворення зливного типу. Можливі атипові рентгенологічні зміни в легенях у вигляді інфільтративних змін. Ймовірно також ураження плеври з накопиченням рідини в плевральних порожнинах.

Радіоізотопне сканування легень. В основі цього методу лежить здатність гранулематозних вогнищ накопичувати ізотоп цитрату 67Ga. Ізотоп накопичується в лімфатичних вузлах (внутрішньогрудних, шийних, підщелепних, якщо вони вражені), легеневих вогнищах, печінки, селезінці та інших уражених органах.

Бронхоскопія. Зміни в бронхах спостерігаються у всіх хворих при гострій формі саркоїдозу і загостренні хронічної форми захворювання. Характерні зміни судин слизової оболонки бронхів (розширення, потовщення, звивистість), а також горбкові висипання (саркоідние гранульоми) у вигляді бляшок різної величини (від просяних зерен до горошини). На стадії фиброзирования сформувалися гранулем на слизовій оболонці бронхів видно ішемічні плями - бліді ділянки, позбавлені судин.

Дослідження функції зовнішнього дихання. У хворих I стадією саркоїдозу істотних порушень функції зовнішнього дихання немає. У міру прогресування патологічного процесу розвивається помірно виражений рестриктивний синдром, який характеризується зниженням ЖЕЛ, помірним зниженням дифузійної здатності легень і зниженням парціального напруги кисню в артеріальній крові. При вираженому ураженні легенів при далеко зайшов патологічному процесі можуть спостерігатися порушення бронхіальної прохідності (приблизно у 10-15% хворих).

Гістологічне дослідження біоптатів уражених органів. Гістологічне дослідження біоптатів дозволяє верифікувати діагноз саркоїдозу. В першу чергу біопсію проводять з найбільш доступних місць - уражених ділянок шкіри, збільшених периферичних лімфовузлів. Доцільна також біопсія слизової оболонки бронхів, якщо при бронхоскопії виявляються саркоідние горбки У ряді випадків може виявитися ефективною трансбронхиальная біопсія лімфовузлів і легеневої тканини. При ізольованому збільшенні внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться Медіастіноскопії з відповідною біопсією лімфовузлів або парастернальна медіастинотомія.

Якщо результати трансбронхиальной біопсії легенів виявилися негативними і в той же час є рентгенологічні ознаки двосторонніх осередкових змін легеневої тканини при відсутності внутригрудной лимфаденопатии (рідкісна ситуація), проводиться відкрита біопсія легені. При вираженому ураженні печінки проводиться її біопсія під лапароскопічним контролем, рідше - біопсія слинних залоз.

Діагностичним критерієм саркоїдозу є виявлення в біоптатах тканини епітеліовдно гранульом без некрозу (детальний опис гранульоми см. «Патогенез і патоморфологія саркоидоза»).

Торакоскопия - виконується при наявності ознак залучення плеври в патологічний процес. На плевральної поверхні видно білувато-жовтуваті саркоідние гранульоми, які також піддаються біопсії.

ЕКГ-зміни спостерігаються при залученні серця в патологічний процес і характеризуються екстрасистолічної аритмією, рідко - миготливою аритмією, порушеннями атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності, зниженням амплітуди зубця Т, переважно в лівих грудних відведеннях. При первинно-хронічному перебігу і розвитку вираженої дихальної недостатності можливе відхилення електричної осі серця вправо, поява ознак підвищеного навантаження на міокард правого передсердя (високі загострені зубці Р).

Ультразвукове дослідження серця - при залученні в патологічний процес міокарда виявляє дилатацію порожнин серця, зниження скорочувальної здатності міокарда.

Визначення активності патологічного процесу

Визначення активності саркоїдозу має велике клінічне значення, так як дозволяє вирішити питання про необхідність призначення глюкокортикоїдної терапії.

Згідно конференції в Лос-Анжелесі (США, 1993) найбільш інформативними тестами, що дозволяють визначити активність патологічного процесу при саркоїдозі, є:

• клінічний перебіг хвороби (лихоманка, полиартралгия, поліартрит, шкірні зміни, вузлувата еритема, увеїт, спленомегалія, посилення задишки і кашлю);
• негативна динаміка рентгенологічної картини легень;
• погіршення вентиляційної здатності легень;
• підвищення активності ангіотензинперетворюючого ферменту в сироватці крові;
• зміна співвідношень клітинних популяцій і співвідношення Т-хелпери / Т-супресори.

Зрозуміло, слід брати до уваги збільшення ШОЕ, високий рівень циркулюючих імунних комплексів, «біохімічний синдром запалення», але всіма цими показниками надається менше значення.

Диференціальний діагноз саркоїдозу органів дихання

Лімфогранулематоз

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) - первинне злоякісне новоутворення лімфатичної системи, що характеризується її гранулематозним будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга, що протікає з ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.

Диференціальна діагностика саркоїдозу і лімфогранулематозу виключно важлива з точки зору лікування та прогнозу.

Лімфосаркома

Лімфосаркома - злоякісна внекостномозговая пухлина з лимфобластов (або лімфобластів і пролімфоцітов). Захворювання частіше зустрічається у чоловіків у віці старше 50 років Первинний осередок (орган, з якого виходить пухлинний клан) - це лімфатичні вузли шиї (найчастіше одностороннє ураження), рідше -інші групи лімфовузлів В окремих випадках можлива первинна локалізація пухлини в лімфовузлах середостіння Зазначена локалізація уражених лімфовузлів (шия, середостіння) змушує диференціювати саркоїдоз з цим захворюванням.

Характерними особливостями ураження лімфовузлів при лімфосаркомі є наступні:

• збереження нормальних властивостей збільшених лімфовузлів на самому початку захворювання (лімфовузли рухливі, безболісні, плотноеластічни);
• швидке зростання, ущільнення і утворення конгломератів в подальшому;
• зрощення лімфовузлів з навколишніми тканинами, зникнення рухливості при їх подальшому зростанні.

Ці особливості не характерні для саркоїдозу.

При мезентериальной або гастроинтестинальной локалізації лімфосаркомі практично завжди можна виявити при пальпації пухлиноподібне утворення в черевній порожнині, при цьому відзначаються болі в животі, нудота, блювота, часто кровотеча, можуть з'явитися симптоми кишкової непрохідності.

У пізній стадії лімфосаркомі можливо генералізоване збільшення лімфовузлів, спостерігається ураження легень, що проявляється кашлем, задишкою, кровохарканням. У ряді випадків розвивається ексудативний плеврит, ураження нирок з гематурією, збільшується печінка

Лімфосаркома супроводжується лихоманкою, сильними потами, схудненням. Ніколи не спостерігається спонтанне одужання або хоча б зменшення симптоматики захворювання.

Подібне перебіг захворювання для саркоїдозу не характерно, однак слід пам'ятати, що при саркоїдозі можливо в рідкісних випадках ураження мезентеріальних або навіть ретроперитонеальному лімфовузлів.

Остаточно діагноз лімфосаркомі встановлюється за допомогою біопсії лімфатичних вузлів Пухлинні клітини ідентичні клітинам гострого лімфобластного лейкозу (лімфобластів).

Хвороба Бриля-Сіммерса

Хвороба Бриля-Сіммерса - неходжкінська лімфома В-клітинного походження, частіше виникає у чоловіків середнього та похилого віку. У перебігу захворювання виділяють дві стадії - доброякісну (ранню) - триває 4-6 років, і злоякісну - триває близько 1-2 років. У ранній стадії відбувається збільшення лімфовузлів якої-небудь однієї групи, найчастіше збільшуються шийні, рідше - пахвові, пахові. Збільшені лімфовузли болючі, не спаяні один з одним, з шкірою, рухливі.

У другій (злоякісної) стадії клінічна картина ідентична течією генералізованої лімфосаркомі. Характерно також розвиток компресійного синдрому (при ураженні медіастинальної лімфовузлів) або асциту (при ураженні мезентеріальних лімфовузлів).

Діагноз захворювання верифицируется за допомогою біопсії лімфовузлів. У ранній стадії характерною ознакою є різке збільшення фолікулів (макрофоллікулярная лімфома). У злоякісної стадії при біопсії лімфатичних вузлів виявляється картина, характерна для лімфосаркоми.

Метастази раку в периферичні лімфовузли

При злоякісних пухлинах можливо метасгазірованіе і збільшення тих же груп лімфовузлів, що і при саркоїдозі. У шийні лімфовузли найчастіше метастазують рак щитовидної залози, гортані; в надключичні - рак молочної залози, щитовидної залози, шлунка (лівобічний метастаз Віхрова); в пахвові - рак молочної залози і рак легені; в пахові - пухлини сечостатевих органів.

Характер збільшення лімфовузлів уточнюється досить легко - беруться до уваги клінічні ознаки первинної пухлини, а також результати біопсії збільшених лімфовузлів. У біоптаті визначаються атипові клітини і часто клітини, характерні для певної пухлини (наприклад, при гіпернефрома, раку щитовидної залози).

Рак легкого

Диференціювати саркоїдоз з раком легені доводиться зазвичай в I і II стадіях саркоїдозу.

Гострий лейкоз

При гострому лейкозі поряд зі збільшенням периферичних лімфовузлів можливе збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів, що змушує проводити диференційну діагностику між гострий лімфобластний лейкоз і саркоїдоз. Диференціальна діагностика між цими захворюваннями нескладна. Для гострого лейкозу характерні важкий, прогресуючий перебіг без спонтанних ремісій, лихоманка, виражена пітливість, важка інтоксикація, анемія, тромбоцитопенія, геморагічний синдром. Поява владних клітин в периферійній крові, лейкемічний «провал» (в лейкоцитарній формулі визначаються наймолодші клітини і зрілі, кількість проміжних форм різко знижений або вони відсутні взагалі). Вирішальне значення в діагностиці гострого лейкозу має, звичайно, стернальная пункція. У миелограмме визначається велика кількість бластів (більше 30%).

Туберкульоз

Нерідко доводиться проводити диференційну діагностику саркоїдозу і легеневих форм туберкульозу.

Ураження лімфовузлів при саркоїдозі також необхідно диференціювати з туберкульозом периферичних лімфовузлів.

Ураження лімфовузлів при туберкульозі може бути локальним (збільшення переважно шийних, рідше - пахвових, дуже рідко - пахових лімфовузлів) або генералізованим (залучення до патологічного процесу не менше трьох груп лімфовузлів).

Туберкульоз периферичних лімфовузлів має такі характерні ознаки:

• тривалий, хвилеподібний перебіг;
• м'яка або помірно щільна консистенція лімфовузлів, мала їх рухливість (у зв'язку з розвитком запального процесу);
• відсутність хворобливості при пальпації;
• казеозної розплавлення лімфовузлів; при цьому шкіра над вузлом гиперемиро, стоншується, з'являється флуктуація, далі відбувається прорив вмісту, утворюється свищ. В подальшому відбувається загоєння свища з утворенням рубця шкіри;
• зменшення і значне ущільнення уражених лімфовузлів (вони нагадують камінці) після затихання в них казеозного процесу;
• можливість рецидивів туберкульозного ураження і казеозного розпаду;
• виявлення у виділеннях свища мікобактерій туберкульозу.

Названі особливості ураження лімфовузлів при туберкульозі зовсім не характерні для саркоїдозу. У скрутних для діагностики випадках необхідно проводити біопсію ураженого лімфовузла з наступним гістологічним дослідженням. Для туберкульозного лімфаденіту характерна також позитивна туберкулінова проба.

Хронічний лімфолейкоз

При хронічному лімфолейкозі розвивається виражена периферична лімфаденопатія, в зв'язку з чим необхідно диференціювати хронічний лімфолейкоз з сарковдозом.

Для хронічний лімфолейкоз характерні наступні особливості:

• збільшені лімфовузли (переважно шийні і пахвові) досягають значних розмірів, безболісні, не спаяні один з одним і з шкірою, що не покривається виразками і не нагноюються;
• селезінка та печінка збільшені;
• кількість лейкоцитів в периферичної крові прогресивно збільшується, досягає великих величин (50-100 x 10 ⁹ / чи більше), причому спостерігається абсолютний лімфоцитоз (75-90% лімфоцитів в лейкоцитарній формулі) з переважанням зрілих клітин;
• в мазку крові визначаються клітини Боткіна-Гумпрехта - зруйновані під час приготування мазка лімфоцити.

Зазвичай ці ознаки дозволяють поставити діагноз хронічний лімфолейкоз. При сумніві в діагнозі можна зробити біопсію периферичних лімфовузлів. Патоморфологічні субстратом хронічного лейкозу є переважно зрілі лімфоцити, однак присутні також лімфобластів і пролімфоціти.

Лімфоцітома

Лімфоцітома - добре диференційована лімфоцитарна пухлина. Первинна локалізація пухлини внекостномозговая, в периферичних лімфовузлах, селезінці, рідше - в шлунку, легенів, шкіри. Якщо первинна локалізація пухлинного клану - периферичні лімфовузли, то частіше відзначається збільшення шийних або пахвових лімфовузлів. Однак в подальшому неминуче поступово відбувається генералізація патологічного процесу, що полягає в збільшенні інших груп периферичних лімфовузлів і селезінки. Цей етап характеризується значним збільшенням лімфоцитів в периферичної крові. На цій стадії відрізнити лімфоцитів від саркоїдозу нескладно. У скрутних випадках можна зробити біопсію периферичного лімфовузли і таким чином диференціювати ці два захворювання. Слід зауважити, що при значному поширенні процесу важко відрізнити лімфоцитів від хронічного лімфолейкоз.

Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз завжди супроводжується збільшенням периферичних лімфовузлів, тому доводиться диференціювати це захворювання і саркоїдоз.

Диференціювати інфекційний мононуклеоз можна на підставі наступних характерних для нього симптомів:

• збільшення шийних і потиличних лімфовузлів, вони плотноеластіческойконсистенції, не болючі, не спаяні з навколишніми тканинами, які не розкриваються, не утворюють свищів;
• спонтанне зменшення розмірів збільшених лімфовузлів до 10-14 дня захворювання;
• наявність лихоманки, гепатоспленомегалія;
• виявлення в аналізі периферичної крові лейкоцитозу, лимфоцитоза, моноцитоза і характерної ознаки - атипових мононуклеарних клітин (лімфомоноцітов);
• позитивна серологічна реакція Пауля-Буннеля, позитивний тест Ловріка-Вольнер (аглютинація еритроцитів барана, оброблених папаїном), Гоффа-Бауера (аглютинація еритроцитів коня).

Інфекційний лімфоцитоз

Інфекційний лімфоцитоз - захворювання вірусної етіології, яке характеризується лімфоцитозом. Може спостерігатися збільшення шийних лімфатичних вузлів.

Характерними особливостями інфекційного лимфоцитоза є:

• помірне збільшення шийних лімфатичних вузлів і дуже рідко - інших;
• субфебрильна температура тіла, слабкість, риніт, кон'юнктивіт, диспепсичні явища, болі в животі;
• виражений лейкоцитоз (30-100 x 10 ⁹ / л), значне переважання в лейкоцитарній формулі лімфоцитів - 60-90% всіх клітин;
• доброякісний перебіг - швидке настання одужання, зникнення клінічних ознак захворювання, повна нормалізація картини периферичної крові.

Приклади формулювання діагнозу

1. Саркоїдоз легенів, I стадія, фаза ремісії, днi.
2. Саркоїдоз легенів, II стадія, фаза загострення, днi. Саркоїдоз шкіри тильної поверхні обох передпліч. Вузлувата еритема в області обох гомілок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]