Адреногенітальний синдром у дітей

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (синонім: адреногенітальний синдром у дітей) включає групу спадкових ензимопатій. Кожна з ензимопатій має в основі генетично зумовлений дефект ферменту, що бере участь у стероїдогенезі.

Описано дефекти п'яти ферментів, що беруть участь у синтезі глюко- та мінералокортикоїдів, що призводить до формування того чи іншого варіанту адреногенітального синдрому у дітей. Усі форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз успадковуються за аутосомно-рецесивним типом.

Код МКХ-10

• E25 Адреногенітальні розлади.
• E25.0 Вроджені адреногенітальні порушення, пов'язані з дефіцитом ферментів.
• E25.8 Інші адреногенітальні розлади.
• E25.9 Адреногенітальний розлад, неуточнений.

Що викликає адреногенітальний синдром у дітей?

У 90% випадків спостерігається дефект 21-гідроксилази, який може бути спричинений різними мутаціями гена CYP21, що кодує цей фермент. Описано десятки мутацій CYP21, що призводять до дефекту P450c21. Також існує точкова мутація з частковою активністю 21-гідроксилази. При частковому дефіциті цього ферменту розвивається проста (вірильна) форма захворювання. 21-Гідроксилаза бере участь у синтезі кортизолу та альдостерону та не бере участі в синтезі статевих стероїдів. Порушення синтезу кортизолу стимулює вироблення АКТГ, що призводить до гіперплазії кори надниркових залоз. У цьому випадку накопичується 17-ОН-прогестерон, попередник кортизолу. Надлишок 17-ОН-прогестерону перетворюється на андрогени. Андрогени надниркових залоз призводять до вірилізації зовнішніх статевих органів у плода жіночої статі – народжується дівчинка з хибним жіночим гермафродитизмом. У хлопчиків гіперандрогенемія визначає передчасну появу вторинних статевих ознак (синдром передчасного статевого розвитку).

При значному дефіциті 21-гідроксилази гіперпластична кора надниркових залоз не синтезує кортизол та альдостерон у необхідних кількостях. У цьому випадку на тлі гіперандрогенемії розвивається синдром втрати солі або надниркова недостатність – сольвтратна форма захворювання.

Некласична форма дефіциту 21-гідроксилази проявляється у препубертатному та статевому віці у вигляді адренархії, помірного гірсутизму та порушень менструального циклу у дівчаток. Помірна або легка вірилізація є результатом точкових мутацій V281L та P30L.

Симптоми адреногенітального синдрому у дітей

При класичній вірильній формі адреногенітального синдрому у дітей зовнішні статеві органи дівчинки формуються за гетеросексуальним типом – клітор гіпертрофований, великі статеві губи нагадують мошонку, піхва та уретра представлені урогенітальним синусом. У новонароджених хлопчиків явних порушень не виявлено. З 2-4 років у дітей обох статей починають проявлятися інші симптоми адреногенітального синдрому у дітей, тобто андрогенізація: формується пахвове та лобкове волосся, розвиваються скелетні м'язи, голос стає грубішим, фігура маскулінізується, на обличчі та тілі з'являються вугрі. У дівчаток молочні залози не ростуть, і менструації не настають. При цьому прискорюється диференціація скелета, а зони росту передчасно закриваються, що зумовлює низький зріст.

У випадку солевтратної форми дефіциту 21-гідроксилази, крім описаних вище симптомів, у дітей з перших днів життя відзначаються ознаки надниркової недостатності. Спочатку з'являється зригування, потім блювота, можливий рідкий стілець. Дитина швидко втрачає вагу, розвиваються симптоми зневоднення та порушення мікроциркуляції, знижується артеріальний тиск, починається тахікардія, можлива зупинка серця через гіперкаліємію.

Некласична форма адреногенітального синдрому у дітей характеризується ранньою появою вторинного оволосіння, прискореним ростом і диференціацією скелета. У дівчаток пубертатного віку можливі помірні ознаки гірсутизму, порушення менструального циклу, формування вторинного полікістозу яєчників.

На відміну від дефіциту 21-гідроксилази, дефіцит 11-гідроксилази, окрім симптомів вірилізації та андрогенізації, супроводжується раннім і стійким підвищенням артеріального тиску, спричиненим накопиченням у крові попередника альдостерону – дезоксикортикостерону.

Діагностика адреногенітального синдрому у дітей

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторна діагностика адреногенітального синдрому у дітей

• Усім дітям з аномальною будовою зовнішніх статевих органів, включаючи хлопчиків з двостороннім абдомінальним крипторхізмом, рекомендується пройти визначення статевого хроматину та дослідження каріотипу.
• З перших днів життя у сироватці крові пацієнтки виявляється підвищений вміст 17-ОН-прогестерону. Можливе проведення скринінгового тесту у новонароджених на 2-5-й день життя – 17-ОН-прогестерон підвищений у кілька разів.
• Синдром втрати солі характеризується гіперкаліємією, гіпонатріємією та гіпохлоремією.
• Підвищене виведення з сечею 17-кетостероїдів (метаболітів андрогенів).

Інструментальна діагностика адреногенітального синдрому у дітей

• Кістковий вік за рентгенограмою суглобів зап'ястя випереджає паспортний вік.
• Під час ультразвукового дослідження у дівчаток виявляють матку та яєчники.

Диференціальна діагностика адреногенітального синдрому у дітей

У дітей першого року життя диференціальна діагностика адреногенітального синдрому у дітей проводиться з різними формами хибного чоловічого гермафродитизму та істинного гермафродитизму. Орієнтиром у діагностиці є каріотипування (каріотип 46XX у разі бісексуальної будови зовнішніх статевих органів) та визначення 17-ОН-прогестерону в сироватці крові. Солевтратну форму вродженої дисфункції кори надниркових залоз слід диференціювати від пілоричного стенозу, труднощі виникають у диференціальній діагностиці адреногенітального синдрому у дітей та пілоричного стенозу у хлопчиків - у цьому випадку важливе значення мають гіперкаліємія та високий рівень 17-ОН-прогестерону при вродженій дисфункції кори надниркових залоз.

У дітей старшого віку симптоми гіперандрогенемії слід враховувати при наявності андроген-продукуючих пухлин надниркових залоз або гонад.

[ 9 ], [ 10 ]

Лікування адреногенітального синдрому у дітей

Медикаментозне лікування адреногенітального синдрому у дітей

Вірильна форма адреногенітального синдрому у дітей потребує постійної замісної терапії преднізолоном. Дозу препарату підбирають індивідуально залежно від віку та ступеня вірилізації та ділять на 2-3 прийоми. Його дози розподіляють рівномірно протягом дня. У середньому добова доза преднізолону становить 4-10 мг. Така кількість препарату пригнічує надмірне вироблення андрогенів, не викликаючи побічних ефектів.

Лікування сольвтратної форми адреногенітального синдрому у дітей з кризою надниркової недостатності проводиться так само, як і лікування гострої надниркової недостатності – крапельним введенням ізотонічного розчину натрію хлориду та глюкози, а також парентеральним введенням препаратів гідрокортизону (10-15 мг/кг на добу). Добову кількість гідрокортизону розподіляють рівномірно. Препаратом вибору є водорозчинний гідрокортизон (солюкортеф). При стабілізації стану ін’єкції гідрокортизону поступово замінюють таблетками гідрокортизону, а за необхідності додають мінералокортикоїд – флудрокортизон (2,5-10,0 мкг на добу).

Хірургічне лікування адреногенітального синдрому у дітей

Дівчаткам віком 4-6 років проводять хірургічну корекцію зовнішніх статевих органів.

Критерії ефективності лікування адреногенітального синдрому у дітей: нормалізація темпів росту дитини, нормальний артеріальний тиск та електроліти сироватки крові. Оптимальна доза глюкокортикостероїдів визначається рівнем 17-ОН-прогестерону в сироватці крові, а мінералокортикоїдів – вмістом реніну в плазмі крові.

Прогноз адреногенітального синдрому у дітей

Прогноз для життя при своєчасній діагностиці та правильному лікуванні адреногенітального синдрому у дітей сприятливий. Необхідно пам'ятати про ризик розвитку гострої надниркової недостатності при травмах, інтеркурентних захворюваннях, стресових ситуаціях, хірургічних втручаннях. Для запобігання кризам надниркової недостатності дозу глюкокортикостероїдів слід збільшити в 3-5 разів. У невідкладних станах важливе значення має своєчасне парентеральне введення гідрокортизону.