Адреногенітальний синдром у дітей

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (синонім: адреногенітальний синдром у дітей) включає групу спадкових ферментопатий. В основі кожної з ферментопатий - генетично детермінований дефект ферменту, який бере участь в стероїдогенезу.

Описано дефекти п'яти ферментів, які беруть участь в синтезі глюко- і мінералокортикоїдів, при цьому формується той чи інший варіант адреногенитального синдрому у дітей. Всі форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз успадковуються по аутосомно-рецесивним типом.

ICD-10 код

• Е25 адреногенитального розлади.
• Е25.0 Вроджені адреногенитального порушення, пов'язані з дефіцитом ферментів.
• Е25.8 Інші адреногенитального порушення.
• Е25.9 адреногенитального порушення неуточнених.

Що викликає адреногенітальний синдром у дітей?

У 90% випадків спостерігають дефект 21-гідроксилази, який може бути обумовлений різними мутаціями гена CYP21, що кодує даний фермент. Описано десятки мутацій CYP21, що призводять до дефекту Р450с21. Зустрічається також точкова мутація з частковою активністю 21-гідроксилази. При частковому дефіциті цього ферменту розвивається проста (вирильная) форма захворювання. 21-гідроксилази бере участь в синтезі кортизолу і альдостерону і не бере участі в синтезі статевих стероїдів. Порушення синтезу кортизолу стимулює продукцію АКТГ, що призводить до гіперплазії кори надниркових залоз. При цьому накопичується 17-ОН-прогестерон - попередник кортизолу. Надлишок 17-ОН-прогестерону перетворюється в андрогени. Надниркових андрогени призводять до вірилізації зовнішніх статевих органів у плода жіночої статі - народжується дівчинка з хибним жіночим гермафродитизмом. У хлопчиків гіперандрогенемії визначає передчасне поява вторинних статевих ознак (синдром передчасного статевого розвитку).

При значному дефіциті 21-гідроксилази гіперплазована кора наднирників не синтезує кортизол і альдостерон в необхідних кількостях. При цьому на тлі гіперандрогенемії розвивається синдром втрати солей або надниркових залоз - сольтеряющая форма захворювання.

Некласична форма 21-гідроксилазних недостатності проявляється в пре- і пубертатному віці у вигляді адренархе, помірного гірсутизму і порушення менструального циклу у дівчаток. Помірна або легка вирилизация при цьому є результатом точкової мутації V281L і P30L.

Симптоми адреногенитального синдрому у дітей

При класичної вірільной формі адреногенитального синдрому у дітей зовнішні статеві органи дівчинки сформовані по гетеросексуальному типу - гіпертрофований клітор, великі статеві губи нагадують мошонку, вагіна і уретра представлені урогенітальним синусом. У новонароджених хлопчиків явних порушень виявити не вдається. З 2-4 років у дітей обох статей з'являються інші симптоми адреногенитального синдрому у дітей, тобто андрогенизации: формується пахвове і лобкової оволосіння, розвивається мускулатура, що грубіє голос, Маскулінізірующіе фігура, з'являються юнацькі вугрі на обличчі та тулубі. У дівчаток не ростуть молочні залози, які не з'являються менструації. При цьому прискорюється диференціювання скелета, і зони росту закриваються передчасно, це обумовлює низькорослість.

При сольтеряющей формі 21-гідроксилазних недостатності, крім вищеописаних симптомів, у дітей з перших днів життя відзначають ознаки надниркової недостатності. З'являються спочатку відрижки, потім блювоти, можливий рідкий стілець. Дитина швидко втрачає масу тіла, розвиваються симптоми дегідратації, порушення мікроциркуляції, знижується артеріальний тиск, починається тахікардія, можлива зупинка серця внаслідок гіперкаліємії.

Некласична форма адреногенитального синдрому у дітей характеризується ранньою появою вторинного оволосіння, прискоренням зростання і диференціювання скелета. У дівчаток пубертатного віку можливі помірні ознаки гірсутизму, порушення менструального циклу, формування вторинного полікістозу яєчників.

Недостатність 11-гідроксилази на відміну від 21-гідроксилазних недостатності, крім симптомів вірилізації і андрогенизации, супроводжується раннім і стійким підвищенням артеріального тиску. Обумовленим накопиченням в крові попередника альдостерону - дезоксикортикостерону.

Діагностика адреногенитального синдрому у дітей

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лабораторна діагностика адреногенитального синдрому у дітей

• Всім дітям з неправильним будовою зовнішніх статевих органів, в тому числі хлопчикам з двостороннім черевним крипторхізм, показано визначення статевого хроматину і дослідження каріотипу.
• З перших днів життя в сироватці крові хворого виявляють підвищений вміст 17-ОН-прогестерону. Можливе проведення скринінг-тесту у новонароджених на 2-5-й день життя - 17-ОН-прогестерон підвищений в кілька разів.
• При синдромі втрати солей характерні гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія.
• Підвищується екскреція з сечею 17-кетостероїдів (метаболіти андрогенів).

Інструментальна діагностика адреногенитального синдрому у дітей

• Кістковий вік по рентгенограмі променезап'ясткових суглобів випереджає паспортний.
• При УЗД у дівчаток виявляють матку і яєчники.

Диференціальна діагностика адреногенитального синдрому у дітей

У дітей першого року життя диференціальну діагностику адреногенитального синдрому у дітей проводять з різними формами помилкового чоловічого гермафродитизму і істинним гермафродитизмом. Опорним моментом в діагностиці служать кариотипирование (каріотип 46ХХ при бисексуальном будові зовнішніх статевих органів) і визначення 17-ОН-прогестерону в сироватці крові. Сольтеряющую форму вродженої дисфункції кори надниркових залоз слід диференціювати з пілоростенозом, складності виникають при диференціальному діагнозі адреногенитального синдрому у дітей та пілоростеноза у хлопчиків - в цьому випадку мають значення гіперкаліємія і високий рівень 17-ОН-прогестерону при вродженої дисфункції кори надниркових залоз.

У дітей старшого віку при симптомах гіперандрогенемії слід пам'ятати про андрогенпродуцірующей пухлинах надниркових залоз або гонад.

[9], [10]

Лікування адреногенитального синдрому у дітей

Медикаментозне лікування адреногенитального синдрому у дітей

Вирильная форма адреногенитального синдрому у дітей вимагає постійної замісної терапії преднізолоном. Дозу препарату підбирають індивідуально залежно від віку і ступеня вірілізації і ділять на 2-3 прийоми. Дози його розподілені рівномірно протягом дня. В середньому добова доза преднізолону складає 4-10 мг. Така кількість препарату пригнічує надмірну продукцію андрогенів, не надаючи побічних дій.

Лікування сольтеряющей форми адреногенитального синдрому у дітей при кризі надниркової недостатності проводять так само, як і лікування гострої надниркової недостатності - краплинним введенням ізотонічного розчину натрію хлориду і глюкози, а також парентеральним введенням препаратів гідрокортизону (10-15 мг / кг на добу). Добова кількість гідрокортизону розподіляють рівномірно. Препарат вибору - водорозчинний гідрокортизон (солукортеф). При стабілізації стану поступово ін'єкції гідрокортизону замінюють таблетками гідрокортизону, при необхідності додають минералокортикоид - флудрокортизон (2,5-10.0 мкг на добу).

Хірургічне лікування адреногенитального синдрому у дітей

Дівчаткам в 4-6-річному віці проводять хірургічну корекцію зовнішніх статевих органів.

Критерії ефективності лікування адреногенитального синдрому у дітей: нормалізація темпів зростання дитини, нормальні показники артеріального тиску, електролітів в сироватці крові. Оптимальна доза глюкокортикостероїдів визначається за рівнем 17-ОН-прогестерону в сироватці крові, мінералокортикоїдів - за змістом реніну в плазмі крові.

Прогноз адреногенитального синдрому у дітей

Прогноз для життя при своєчасній діагностиці і правильно проведеного лікування адреногенитального синдрому у дітей сприятливий. Слід пам'ятати про ризик розвитку гострої надниркової недостатності при травмах, інтеркурентних захворюваннях, стресових ситуаціях, оперативних втручаннях. Для профілактики кризів надниркової недостатності слід підвищувати дозу глюкокортикостероїдів в 3-5 разів. При невідкладних станах важливо своєчасне внутрішньовенне введення гідрокортизону.