Анафілаксія

Анафілаксія - гостра, що загрожує життю, lgE-опосередкована алергічна реакція, яка відзначається у попередньо сенсибілізованих пацієнтів при повторній зустрічі зі знайомим антигеном. Симптоми включають стридор, хрипи, задишку і гіпотензію. Діагноз ставиться клінічно. Бронхоспазм і набряк верхніх дихальних шляхів становлять загрозу для життя і вимагають інгаляції або ін'єкції бета-агоністів і іноді інтубації. Гіпотензія купірується внутрішньовенним введенням рідин і судинозвужувальних препаратів.

[1], [2], [3], [4], [5],

Чим викликається анафілаксія?

Зазвичай анафілаксія викликається лікарськими препаратами (наприклад, бета-лактамні антибіотики, інсулін, стрептокіназа, екстракти алергенів), харчовими продуктами (горіхи, яйця, морепродукти), білками (правцевий антитоксин, продукти крові при гемотрансфузії), отрутою тварин, латексом. Алергени арахісу і латексу можуть поширюватися повітряним шляхом. Атопія в анамнезі не підвищує ризик анафілаксії, але збільшує ризик летального результату, якщо анафілаксія має місце.

Взаємодія антигенів з IgE на поверхні базофілів або огрядних клітин викликає вивільнення гістаміну, лейкотрієнів та інших медіаторів, які викликають скорочення гладкої мускулатури (бронхоконстрикция, блювота, діарея) і вазодилатацію з виходом плазми з кров'яного русла.

Анафілактоїдні реакції клінічно не відрізняються від анафілаксії, але вони опосередковуються НЕ через IgE і не вимагають попередньої сенсибілізації. Їх причина - безпосередня стимуляція огрядних клітин або імунні комплекси, що активують систему комплементу. Найбільш частими їх тригерами є йодовмісні радиографические і рентгеноконтрастні препарати, аспірин, інші нестероїдні протизапальні засоби, опіоїди, продукти переливання крові, lg, фізичне навантаження.

Симптоми анафілаксії

Основні симптоми анафілаксії пов'язані з ураженням шкіри, верхніх і нижніх дихальних шляхів, серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту. Може бути залучена одна система органів або більше, симптоми необов'язково прогресують, у кожного пацієнта прояви анафілаксії при повторній зустрічі з антигеном зазвичай повторюються.

• Типові симптоми анафілаксії - стридор, хрипи в легенях, десатурація, респіраторний дистрес, зміни на ЕКГ, серцево-судинний колапс і клінічна картина шоку.
• Менш типові симптоми анафілаксії - набряк, висип, уртикарии.

Необхідно запідозрити, якщо в анамнезі є подібні епізоди важких реакцій алергічного типу з респіраторними проблемами і / або гіпотензією, особливо якщо були шкірні прояви.

Симптоматика різноманітна від легких до важких форм і включає напад хвороби, свербіж, чхання, ринорею, нудоту, спазми кишечника, діарею, відчуття задухи або диспное, серцебиття, запаморочення. Основними об'єктивними ознаками є зниження артеріального тиску, тахікардія, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, задишка, ціаноз і непритомність. Шок може розвиватися протягом кількох хвилин, пацієнт знаходиться в стані загальмованості, не реагує на подразники, можлива смерть. При колапсі можуть бути відсутніми респіраторні та інші симптоми.

Діагноз анафілаксія ставиться кпініческі. Ризик швидкого прогресування шоку не залишає часу на проведення досліджень, хоча легкі сумнівні випадки можуть дати час для визначення протягом 24 годин рівня N-метил-гістаміну в сечі або рівня триптази в сироватці крові.

З якими захворюваннями диференціюється анафілаксія?

• Первинне захворювання серцево судинної системи (наприклад, вроджений порок серця у новонародженого).
• Сепсис (з висипом).
• Алергія на латекс.
• Напружений пневмоторакс.
• Гостра важка астма (астма в анамнезі, з госпіталізаціями).
• Обструкція дихальних шляхів (наприклад, аспірація чужорідного тіла).

Лікування Анафілаксія

Адреналін - основа лікування та повинен бути введений негайно. Цей препарат вводять підшкірно або внутрішньом'язово (звичайна доза 0,3-0,5 мл в розведенні 1: 1000 для дорослих і 0,01 мл / кг для дітей; повторно вводити через 10-30 хвилин); максимальне всмоктування досягається при внутрішньом'язовому введенні. Пацієнтам з колапсом або важкої обструкцією дихальних шляхів можна вести адреналін внутрішньовенно в дозі 3-5 мл в розведенні 1:10 000 протягом 5 хвилин або крапельно [1 мг на 250 мл 5% дистильованої води для досягнення концентрації 4 мкг / мл, починаючи з 1 мкг / хв до 4 мкг / хв (15-60 мл / год)]. Адреналін можна ввести за допомогою сублингвальной ін'єкції (0,5 мл в розчині 1: 1000) або ендотрахеальний (від 3 до 5 мл в розчині 1:10 000, розведеному 10 мл фізрозчину). Може бути необхідна друга підшкірна ін'єкція адреналіну.

Можна використовувати 1 мг таблетки глюкагону слідом за інфузією зі швидкістю 1 мг / год у пацієнтів, які отримують оральні бета-блокатори, які пом'якшують ефект адреналіну.

Пацієнтам зі стридором і задишкою, яким не допомагає адреналін, необхідно дати кисень, і вони повинні бути інтубувати. Рання інтубація рекомендується з тієї причини, що очікування відповіді на адреналін може призвести до набряку дихальних шляхів настільки серйозного, що ендотрахеальний інтубація стане неможливою, а потрібно крікотіротомія.

З метою підвищення артеріального тиску внутрішньовенно вводять 1-2 л (20- 40 мл / кг для дітей) изотонической рідини (0,9% фізрозчин). Гіпотензію, рефрактерную до введення рідин і внутрішньовенної ін'єкції адреналіну, лікують судинозвужувальними препаратами [наприклад, допамін 5 мкг / (кгхмін)].

Антигістамінні препарати - і Н ₂ -блокатори (наприклад, дифенгидрамин 50-100 мг внутрішньовенно), і Н ₂ -блокатори (наприклад, циметидин 300 мг внутрішньовенно) - повинні вводитися кожні 6 годин до купірування симптомів. Для купірування бронхоконстрикции корисні інгаляційні бета-агоністи; тривало призначають інгаляторнимі альбутерол 5-10 мг. Роль глюкокортикоїдів не доведена, але вони можуть допомогти в запобіганні пізніх реакцій через 4-8 годин; початкова доза метилпреднізолону 125 мг внутрішньовенно.

Що необхідно зробити в першу чергу, якщо є анафілаксія?

Киснева терапія.

Адреналін повільно внутрішньовенно 1 мкг / кг дати дрібно під ЕКГ-моніторингом до дозволу гіпотензії (розчин 1:10 000):

• 12 років: 50 мкг (0,5 мл);
• 6-12 років: 25 мкг (0.25 мл);
• > 6 місяців - 6 років: 12 мкг (0,12 мл);
• <6 місяців: 5 мкг (0,05 мл).

Якщо немає венозного доступу, адреналін вводять внутрішньом'язово (розчин 1: 1000):

• 12 років: 500 мкг (0,5 мл);
• 6-12 років: 250 мкг (0,25 мл);
• > 6 місяців - 6 років: 120 мкг (0,12 мл);
• <6 місяців: 50 мкг (0,05 мл).

Антигістамінні - хлорфенамін (хлорфенірамін):

• 12 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 10-20 мг;
• 6-12 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 5-10 мг;
• 1 -6 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 2,5-5 мг.

У всіх випадках важкої або рецидивуючої реакції, а також пацієнтам з астмою ввести гідрокортизон внутрішньовенно 4 мг / кг:

• 12 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 100-500 мг;
• 6-12 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 100 мг
• 1-6 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 50 мг.

Якщо клінічна картина шоку не покращилася під впливом медикаментозної терапії, ввести внутрішньовенно рідину 20 мл / кг ваги тіла. При необхідності можна повторити.

Подальше ведення

• Якщо супроводжується важким бронхоспазмом і немає реакції на адреналін - бронходілятатори, наприклад сальбутамол дозатором / інгалятором, відповідно до протоколу для гострої важкої астми.
• Інфузія катехоламінів, як при серцево-судинної нестабільності може тривати кілька годин - адреналін або норадреналін 0,05-0,1 мкг / кг / хв.
• Контроль газів крові для рішення про застосування бікарбонату - до 1 ммоль / кг 8,4% натрію бікарбонату (1 ммоль = 1 мл), якщо рН нижче 7,1.

Як запобігти анафілаксії?

Анафілаксія запобігає за допомогою уникнення контакту з відомими провокують агентами. Десенсибілізація використовується в тому випадку, коли контакту з алергенами уникнути неможливо (наприклад, укуси жалких комах). Пацієнтам з пізньої реакцією на рентгеноконтрастні речовини слід уникати повторного контакту з ними; якщо їх використання абсолютно необхідно, за 18 годин до процедури приймається всередину преднізолон 50 мг кожні 6 годин 3 рази і за 1 годину до процедури діфенгідрамін 50 мг всередину; проте немає ніяких фактів, що підтверджують ефективність такого підходу.

Пацієнтам з анафилактической реакцією на отруту жалких комах, харчові продукти та інші відомі речовини рекомендується носити «тривожний» браслет і мати при собі шприц з адреналіном (0,3 мг для дорослих і 0,15 мг для дітей) для надання самодопомоги після контакту з алергеном .