Анафілаксія

Анафілаксія – це гостра, небезпечна для життя алергічна реакція, опосередкована IgE, яка виникає у раніше сенсибілізованих пацієнтів при повторному контакті зі знайомим антигеном. Симптоми включають стридор, хрипи, задишку та гіпотензію. Діагноз ставиться клінічно. Бронхоспазм та набряк верхніх дихальних шляхів є небезпечними для життя та потребують інгаляції або ін'єкції бета-агоністів, а іноді й ендотрахеальної інтубації. Гіпотензію лікують внутрішньовенним введенням рідин та вазопресорів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає анафілаксію?

Анафілаксію зазвичай викликають ліки (наприклад, бета-лактамні антибіотики, інсулін, стрептокінази, екстракти алергенів), продукти харчування (горіхи, яйця, морепродукти), білки (антитоксин проти правця, продукти крові від переливання крові), тваринна отрута та латекс. Алергени арахісу та латексу можуть поширюватися повітряно-крапельним шляхом. Наявність атопії в анамнезі не збільшує ризик анафілаксії, але збільшує ризик смерті у разі виникнення анафілаксії.

Взаємодія антигенів з IgE на поверхні базофілів або тучних клітин викликає вивільнення гістаміну, лейкотрієнів та інших медіаторів, що викликають скорочення гладкої мускулатури (бронхоконстрикцію, блювоту, діарею) та вазодилатацію з вивільненням плазми з кровотоку.

Анафілактоїдні реакції клінічно не відрізняються від анафілаксії, але вони не опосередковуються IgE та не потребують попередньої сенсибілізації. Вони викликані прямою стимуляцією тучних клітин або імунних комплексів, що активують систему комплементу. До поширених тригерів належать йодовмісні рентгенологічні та рентгеноконтрастні речовини, аспірин, інші НПЗЗ, опіоїди, переливання крові, Ig та фізичні вправи.

Симптоми анафілаксії

Основні симптоми анафілаксії стосуються шкіри, верхніх та нижніх дихальних шляхів, серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту. Може бути залучена одна або декілька систем органів, симптоми не обов'язково прогресують, і кожен пацієнт зазвичай переживає повторну анафілаксію при повторному контакті з антигеном.

• Типові симптоми анафілаксії включають стридор, хрипи, десатурацію, респіраторний дистрес, зміни ЕКГ, серцево-судинний колапс та клінічні ознаки шоку.
• Менш типові симптоми анафілаксії включають набряк, висип та кропив'янку.

Це слід підозрювати, якщо в анамнезі є подібні епізоди тяжких алергічних реакцій з респіраторними проблемами та/або гіпотензією, особливо якщо були шкірні прояви.

Симптоми варіюються від легких до важких і включають лихоманку, свербіж, чхання, ринорею, нудоту, кишкові спазми, діарею, відчуття задухи або диспное, серцебиття та запаморочення. Основними об'єктивними ознаками є зниження артеріального тиску, тахікардія, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, диспное, ціаноз та непритомність. Шок може розвинутися протягом кількох хвилин, пацієнт млявий, не реагує на подразники, можлива смерть. При колапсі респіраторні та інші симптоми можуть бути відсутніми.

Діагноз анафілаксії ставиться клінічно. Ризик швидкого прогресування до шоку не залишає часу для обстеження, хоча легкі сумнівні випадки можуть дати час для визначення рівня N-метилгістаміну в сечі або рівня триптази в сироватці крові за 24 години.

Від яких захворювань відрізняється анафілаксія?

• Первинне захворювання серцево-судинної системи (наприклад, вроджений порок серця у новонародженого).
• Сепсис (з висипом).
• Алергія на латекс.
• Напружений пневмоторакс.
• Гостра тяжка астма (астма в анамнезі, з госпіталізаціями).
• Обструкція дихальних шляхів (наприклад, аспірація стороннього тіла).

Лікування анафілаксії

Адреналін є основою лікування і повинен бути введений негайно. Його вводять підшкірно або внутрішньом'язово (звичайна доза 0,3-0,5 мл 1:1000 для дорослих та 0,01 мл/кг для дітей; повторити через 10-30 хвилин); максимальне всмоктування досягається при внутрішньом'язовому введенні. Пацієнтам з колапсом або тяжкою обструкцією дихальних шляхів можна вводити адреналін внутрішньовенно в дозі 3-5 мл 1:10 000 протягом 5 хвилин або крапельно [1 мг у 250 мл 5% дистильованої води для досягнення концентрації 4 мкг/мл, починаючи з 1 мкг/хв до 4 мкг/хв (15-60 мл/год)]. Адреналін можна вводити сублінгвально (0,5 мл у розчині 1:1000) або ендотрахеально (3-5 мл у розчині 1:10 000, розведеному в 10 мл фізіологічного розчину). Може знадобитися друга підшкірна ін'єкція адреналіну.

Пацієнтам, які отримують пероральні бета-блокатори, що послаблюють дію адреналіну, після інфузії 1 мг/годину можна застосовувати таблетку глюкагону.

Пацієнтам зі стридором та задишкою, які не реагують на адреналін, слід дати кисень та провести інтубацію. Рекомендується рання інтубація, оскільки очікування відповіді на адреналін може призвести до настільки сильного набряку дихальних шляхів, що ендотрахеальна інтубація стане неможливою та знадобиться крикотиреотомія.

Для підвищення артеріального тиску внутрішньовенно вводять 1-2 літри (20-40 мл/кг для дітей) ізотонічної рідини (0,9% фізіологічний розчин). Гіпотензію, резистентну до введення рідини та внутрішньовенного введення адреналіну, лікують вазоконстрикторами [наприклад, дофамін 5 мкг/(кг х хв)].

Антигістамінні препарати – як _{блокатори} H2-рецепторів (наприклад, дифенгідрамін 50-100 мг внутрішньовенно), так і _{блокатори} H2- рецепторів (наприклад, циметидин 300 мг внутрішньовенно) – слід приймати кожні 6 годин до зникнення симптомів. Інгаляційні бета-агоністи корисні для полегшення бронхоспазму; інгаляційний альбутерол 5-10 мг використовується довгостроково. Роль глюкокортикоїдів не доведена, але може допомогти запобігти пізнім реакціям через 4-8 годин; початкова доза метилпреднізолону становить 125 мг внутрішньовенно.

Що слід зробити в першу чергу, якщо виникла анафілаксія?

Киснева терапія.

Адреналін внутрішньовенно повільно 1 мкг/кг, що вводиться у кілька прийомів під контролем ЕКГ до зникнення гіпотензії (розчин 1:10 000):

• 12 років: 50 мкг (0,5 мл);
• 6-12 років: 25 мкг (0,25 мл);
• >6 місяців - 6 років: 12 мкг (0,12 мл);
• <6 місяців: 5 мкг (0,05 мл).

Якщо венозний доступ відсутній, адреналін вводять внутрішньом'язово (розчин 1:1000):

• 12 років: 500 мкг (0,5 мл);
• 6-12 років: 250 мкг (0,25 мл);
• >6 місяців - 6 років: 120 мкг (0,12 мл);
• <6 місяців: 50 мкг (0,05 мл).

Антигістамінні препарати - хлорфенамін (хлорфенірамін):

• 12 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 10-20 мг;
• 6-12 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 5-10 мг;
• 1-6 років: внутрішньовенно або внутрішньом'язово 2,5-5 мг.

У всіх випадках тяжкої або рецидивуючої реакції, а також пацієнтам з астмою, вводять гідрокортизон внутрішньовенно у дозі 4 мг/кг:

• 12 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 100-500 мг;
• 6-12 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 100 мг
• 1-6 років: внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 50 мг.

Якщо клінічна картина шоку не покращилася під впливом медикаментозної терапії, введіть внутрішньовенно рідину 20 мл/кг маси тіла. За необхідності повторіть.

Подальше управління

• Якщо супроводжується сильним бронхоспазмом і немає реакції на адреналін – бронходилататори, наприклад, сальбутамол, доза/інгалятор, згідно з протоколом для гострої тяжкої астми.
• Інфузія катехоламінів, як і при серцево-судинній нестабільності, може тривати кілька годин – адреналін або норадреналін 0,05-0,1 мкг/кг/хв.
• Моніторинг газів крові для вирішення питання про застосування бікарбонату – до 1 ммоль/кг 8,4% розчину бікарбонату натрію (1 ммоль = 1 мл), якщо pH нижче 7,1.

Як запобігається анафілаксії?

Анафілаксію запобігають, уникаючи контакту з відомими тригерами. Десенсибілізація застосовується, коли контакту з алергенами неможливо уникнути (наприклад, укуси комах). Пацієнтам з пізньою реакцією на рентгеноконтрастні речовини слід уникати повторного контакту; якщо їх використання абсолютно необхідне, призначають преднізолон 50 мг перорально кожні 6 годин протягом 3 разів за 18 годин до процедури та дифенгідрамін 50 мг перорально за 1 годину до процедури; однак, немає доказів ефективності цього підходу.

Пацієнтам з анафілактичними реакціями на отруту комах, харчові продукти та інші відомі речовини рекомендується носити «тривожний» браслет і мати при собі шприц з адреналіном (0,3 мг для дорослих і 0,15 мг для дітей) для самодопомоги після контакту з алергеном.