Черевний тиф

Черевний тиф – гостре антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, що характеризується циклічним перебігом, інтоксикацією, бактеріємією та виразковими ураженнями лімфатичного апарату тонкої кишки.

Черевний тиф – це системне захворювання, спричинене S. typhi. Симптоми включають високу температуру, прострацію, біль у животі та рожевий висип. Діагноз ставиться на основі клінічної картини та підтверджується посівом. Лікування проводиться цефтриаксоном та ципрофлоксацином.

Код МКХ-10

A01.0. Черевний тиф.

Епідеміологія черевного тифу

Черевний тиф класифікується як кишкова інфекція та типове антропонозне захворювання. Джерелом інфекції є лише людина – хворий або бактеріовиділювач, з організму якого збудники виділяються в навколишнє середовище, переважно з калом, рідше – з сечею. Збудник виділяється з калом з перших днів захворювання, але масове виділення починається після сьомого дня, досягає максимуму на піку захворювання та зменшується протягом періоду одужання. Бактеріовиділення в більшості випадків триває не більше 3 місяців (гостре бактеріовиділення), але у 3-5% розвивається хронічне кишкове або, рідше, сечовиділення. Найбільш небезпечними в епідеміологічному плані є сечоносійство через масивність бактеріовиділення.

Черевний тиф характеризується фекально-оральним механізмом передачі збудника, який може здійснюватися водним, харчовим та контактно-побутовим шляхами. Передача збудника через воду, яка була поширена в минулому, відіграє значну роль і сьогодні. Епідемії, що передаються через воду, швидко зростають, але швидко припиняються, коли припиняється використання забрудненого джерела води. Якщо епідемії пов'язані з використанням води із забрудненої криниці, то захворювання зазвичай мають вогнищевий характер.

Спорадичні захворювання зараз часто викликаються вживанням води з відкритих водойм та промислової води, що використовується на різних промислових підприємствах. Можливі спалахи, пов'язані зі вживанням харчових продуктів, в яких бактерії черевного тифу можуть тривалий час виживати та розмножуватися (молоко). Зараження може відбуватися також контактно-побутовим шляхом, при якому факторами передачі є навколишні предмети. Сприйнятливість значна.

Індекс заразності становить 0,4. Найчастіше хворіють люди віком від 15 до 40 років.

Після перенесеного захворювання виробляється стійкий, зазвичай довічний імунітет, проте в останні роки, завдяки антибіотикотерапії пацієнтів та її імуносупресивній дії, очевидно, інтенсивність та тривалість набутого імунітету стали меншими, внаслідок чого зросла частота повторних випадків черевного тифу.

Для черевного тифу епідемічне поширення характеризується літньо-осінню сезонністю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає черевний тиф?

Щороку в Сполучених Штатах реєструється приблизно від 400 до 500 випадків черевного тифу. Палички черевного тифу виділяються зі стільцем безсимптомних носіїв та людей з активними формами захворювання. Недостатня гігієна після дефекації може поширити S. typhi на громадські продукти харчування та водопостачання. В ендемічних районах, де санітарія зазвичай недостатня, S. typhi передається переважно через воду, а не через їжу. У розвинених країнах основним шляхом передачі є харчовий, коли організми потрапляють у їжу під час її приготування від здорових носіїв. Мухи можуть переносити організм з калу на їжу. Черевний тиф іноді передається безпосередньо (фекально-оральним шляхом). Це може статися у дітей під час гри та у дорослих під час сексу. Рідко персонал лікарень, який не вживає належних запобіжних заходів, заражається під час зміни забрудненої постільної білизни.

Збудник потрапляє в організм людини через шлунково-кишковий тракт. Потім він потрапляє в кров через лімфатичну систему. У гострих випадках захворювання можуть виникнути виразки, кровотечі та перфорація кишечника.

Близько 3% нелікованих пацієнтів стають хронічними носіями. Вони зберігають організм у жовчному міхурі та виділяють його зі стільцем більше 1 року. Деякі носії не мають анамнезу клінічних захворювань. Більшість із приблизно 2000 носіїв у Сполучених Штатах – це літні жінки з хронічними захворюваннями жовчних шляхів. Обструктивна уропатія, пов'язана з шистосомозом, може схиляти деяких пацієнтів з черевним тифом до розвитку сечовивідних носіїв. Епідеміологічні дані свідчать про те, що носії частіше розвивають гепатобіліарний рак, ніж загальна популяція.

Які симптоми черевного тифу?

Черевний тиф має інкубаційний період (зазвичай 8-14 днів), який обернено пропорційний кількості організмів, що потрапляють в організм. Черевний тиф зазвичай має поступовий початок, з лихоманкою, головним болем, артралгією, фарингітом, запором, анорексією, болем у животі та чутливістю при пальпації. Менш поширеними симптомами черевного тифу є дизурія, непродуктивний кашель та носова кровотеча.

Якщо черевний тиф не лікувати, температура тіла поступово підвищується протягом 2–3 днів, залишається підвищеною (зазвичай 39,4–40°C) протягом наступних 10–14 днів, починає поступово знижуватися до кінця 3-го тижня та повертається до нормальних значень протягом 4-го тижня. Тривала лихоманка зазвичай супроводжується відносною брадикардією та прострацією. У гострих випадках захворювання виникають симптоми з боку центральної нервової системи, такі як делірій, ступор та кома. Приблизно у 10% пацієнтів на поверхні грудної клітки та живота з'являється окремий рожевий блідий висип (рожеві плями). Ці ураження з'являються протягом 2-го тижня захворювання та зникають протягом 2–5 днів. Поширеними є спленомегалія, лейкопенія, порушення функції печінки, протеїнурія та легка коагулопатія споживання. Можуть виникнути гострий холецистит та гепатит.

На пізніх стадіях захворювання, коли ураження шлунково-кишкового тракту стають більш вираженими, може виникнути кривава діарея, а стілець може містити кров (20% прихованої крові та 10% явної крові). Приблизно у 2% пацієнтів розвивається гостра кровотеча протягом 3-го тижня хвороби, а рівень смертності становить близько 25%. Гострий живіт та лейкоцитоз протягом 3-го тижня хвороби свідчать про перфорацію кишечника. Травма зазвичай вражає дистальний відділ клубової кишки. Це трапляється у 1-2% пацієнтів. Пневмонія може розвинутися протягом 2-го або 3-го тижня хвороби. Зазвичай вона зумовлена вторинною пневмококовою інфекцією, але S. typhi також може викликати легеневі інфільтрати. Бактеріємія іноді призводить до вогнищевих інфекцій, таких як остеомієліт, ендокардит, менінгіт, абсцеси м'яких тканин, гломеруліт або ураження сечостатевого тракту. Атипові прояви інфекції, такі як пневмоніт, лихоманка без інших симптомів або симптоми, що відповідають інфекціям сечовивідних шляхів, можуть призвести до затримки діагностики. Одужання може тривати кілька місяців.

У 8-10% нелікованих пацієнтів симптоми черевного тифу, подібні до початкового клінічного синдрому, зникають через 2 тижні зниження температури. З невідомих причин раннє лікування черевного тифу антибіотиками збільшує частоту рецидиву лихоманки на 15-20%. На відміну від повільного зниження температури під час початкового захворювання, при рецидиві лихоманки температура швидко падає, якщо знову призначити антибіотики. У деяких випадках лихоманка повертається.

Як діагностується черевний тиф?

Черевний тиф слід диференціювати від таких захворювань: інші сальмонельозні інфекції, основні рикетсіози, лептоспіроз, дисемінований туберкульоз, малярія, бруцельоз, туляремія, інфекційний гепатит, пситакоз, інфекція, спричинена єрсиніями, та лімфома. На ранніх стадіях захворювання може нагадувати грип, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів або інфекції сечовивідних шляхів.

Слід взяти посіви крові, калу та сечі. Посіви крові зазвичай позитивні лише протягом перших 2 тижнів хвороби, але посіви калу зазвичай залишаються позитивними протягом 3-5 тижнів. Якщо ці посіви негативні та є підозра на черевний тиф, лікар може призначити посіви зразка біопсії кістки.

Тифоїдні палички містять антигени (O та H), які стимулюють вироблення антитіл. Чотирикратне збільшення титрів антитіл до цих антигенів у парних зразках, зібраних з інтервалом у 2 тижні, свідчить про інфекцію, спричинену S. typhi. Однак цей тест має лише помірну чутливість (70%) та не має специфічності. Багато нетифоїдних сальмонел перехресно реагують, і цироз може давати хибнопозитивні результати.

Як лікується черевний тиф?

Без антибіотиків рівень смертності сягає близько 12%. Своєчасне лікування може знизити рівень смертності до 1%. Більшість смертей трапляється серед ослаблених пацієнтів, немовлят та людей похилого віку. Ступор, кома та шок свідчать про важке захворювання з поганим прогнозом. Ускладнення переважно виникають у тих пацієнтів, які не отримують лікування черевного тифу, або їх лікування затримується.

Черевний тиф лікують такими антибіотиками: цефтріаксон 1 г/кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно двічі на день (25-37,5 мг/кг для дітей) протягом 7-10 днів та різні фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг перорально двічі на день протягом 10-14 днів, гатифлоксацин 400 мг перорально або внутрішньовенно один раз на день протягом 14 днів, моксифлоксацин 400 мг перорально або внутрішньовенно протягом 14 днів). Хлорамфенікол 500 мг перорально або внутрішньовенно кожні 6 годин все ще широко використовується, але резистентність зростає. Фторхінолони можна використовувати у дітей. Альтернативні препарати, застосування яких залежить від результатів тестування на чутливість in vitro, включають амоксицилін 25 мг/кг перорально 4 рази на день, триметоприм-сульфаметоксазол 320/1600 мг двічі на день або 10 мг/кг двічі на день (виходячи з компонента триметоприму), а також азитроміцин 1,00 г у перший день лікування та 500 мг один раз на день протягом 6 днів.

Окрім антибіотиків, для лікування гострої інтоксикації можна використовувати глюкокортикоїди. Таке лікування зазвичай супроводжується зниженням температури та покращенням клінічного стану. Для лікування зазвичай достатньо преднізолону 20-40 мг перорально один раз на день (або еквівалентного глюкокортикоїду) протягом 3 днів. Вищі дози глюкокортикоїдів (дексаметазон 3 мг/кг внутрішньовенно на початку терапії, а потім 1 мг/кг кожні 6 годин протягом 48 годин) застосовуються для пацієнтів з тяжким делірієм, комою та шоком.

Годування повинні бути частими та невеликими порціями. Пацієнтам слід перебувати в ліжку, доки температура не знизиться нижче фебрильного рівня. Слід уникати саліцилатів, які можуть спричинити гіпотермію, гіпотензію та набряки. Діарею можна мінімізувати, даючи лише рідку їжу; парентеральне харчування може знадобитися на деякий час. Може знадобитися замісна терапія рідиною, електролітами та кров’ю.

Перфорація кишечника та пов'язаний з нею перитоніт вимагають хірургічного втручання та розширеного антибіотикотерапії проти грамнегативної флори та бактероїдів.

Рецидиви захворювання лікуються так само, але лікування антибіотиками у випадках рецидиву рідко триває більше 5 днів.

Якщо у пацієнта є підозра на черевний тиф, слід повідомити місцевий відділ охорони здоров'я, а пацієнтам слід заборонити готувати їжу, доки не буде отримано доказів того, що вони не хворіють на черевний тиф. Палички черевного тифу можна виявити протягом 3-6 місяців після гострого захворювання, навіть у людей, які згодом не стають носіями. Тому після цього періоду слід отримувати 3 негативні посіви калу з інтервалом у тиждень, щоб виключити носійство.

Носії без захворювань жовчовивідних шляхів повинні отримувати антибіотики. Рівень одужання при застосуванні амоксициліну 2 г перорально 3 рази на день протягом 4 тижнів становить близько 60%. У деяких носіїв із захворюванням жовчного міхура ерадикації можна досягти за допомогою триметоприму-сульфаметоксазолу та рифампіцину. В інших випадках ефективною є холецистектомія. Перед холецистектомією пацієнт повинен отримувати антибіотики протягом 1-2 днів. Після операції антибіотики також призначають протягом 2-3 днів.

Як запобігти черевному тифу?

Черевний тиф можна запобігти, якщо питна вода очищена, молоко пастеризоване, хронічним носіям не дозволяється контактувати з їжею, а хворі люди належним чином ізольовані. Особливу увагу слід приділяти запобіжним заходам проти поширення кишкових інфекцій. Мандрівникам в ендемічних районах слід уникати вживання сирих овочів, їжі, що зберігається та подається при кімнатній температурі, а також неочищеної води. Воду слід кип'ятити або хлорувати перед вживанням, якщо не відомо, що вона безпечна для споживання.

Існує жива атенуйована пероральна вакцина проти черевного тифу (штам Ty21a). Ця вакцина проти черевного тифу має приблизно 70% ефективність. Її вводять через день. Всього вводять 4 дози. Оскільки ця вакцина містить живі мікроорганізми, вона протипоказана пацієнтам з ослабленим імунітетом. У Сполучених Штатах цю вакцину найчастіше використовують у дітей віком до 6 років. Альтернативною вакциною є полісахаридна вакцина Vi. Вона вводиться одноразово внутрішньом'язово, має ефективність 64-72% і добре переноситься.