Деформація жовчного міхура

Насправді, деформація жовчного міхура не вважається захворюванням: це лише симптом, вроджена або набута особливість органу.

Звичайно, пацієнтам з таким діагнозом потрібно ретельніше, ніж іншим, стежити за своїм харчуванням, травною та фізичною активністю тощо. Більш детальну інформацію про цей стан жовчного міхура ви знайдете в нашій статті.

Код МКХ-10

МКХ 10-го перегляду – це єдиний перелік для класифікації захворювань та ведення статистики звернень пацієнтів за медичною допомогою. Наступний перегляд цього реєстру заплановано на 2015 рік.

Деформацію жовчного міхура можна відзначити в МКХ-10 за такими категоріями:

• Q44 – вроджений дефект або мальформація жовчовивідних шляхів;
• Q44.1 - інші вроджені вади жовчного міхура;
• K82 – інші захворювання жовчного міхура;
• K82.0 – стеноз жовчного міхура або проток, не пов’язаний з утворенням каменів;
• K82.9 – Хвороба жовчного міхура, неуточнена.

Причини деформації жовчного міхура

Причин і факторів, що передують деформації жовчного міхура, може бути досить багато. Зазвичай такі причини поділяються на ті, що сформувалися до народження, і ті, що з'явилися пізніше.

Вроджена деформація жовчного міхура може з'явитися в результаті будь-яких порушень внутрішньоутробного розвитку майбутньої дитини. Причиною може бути спадкова схильність, а також спосіб життя вагітної жінки: зловживання нікотином, алкогольними напоями, надмірна фізична активність.

Причинами набутої деформації жовчного міхура вважаються:

• хронічний запальний процес жовчовивідних шляхів;
• камені в жовчному міхурі або протоках;
• систематичне переїдання, чергування суворих дієт (коли відносне голодування змінюється нападами обжерливості), розлади харчової поведінки;
• надмірне фізичне навантаження на м'язи живота;
• процес клейового з'єднання;
• ослаблення діафрагми;
• захворювання травної системи;
• дискінезія жовчовивідних шляхів;
• злоякісні та доброякісні новоутворення.

Деформація жовчного міхура також може бути пов'язана з віком: у літніх пацієнтів може спостерігатися випадання деяких внутрішніх органів, зокрема жовчного міхура. Ця проблема особливо часто зустрічається внаслідок грижі черевної стінки, а також після деяких хірургічних втручань на органах черевної порожнини.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми деформації жовчного міхура

Симптоми деформації жовчного міхура залежать, перш за все, від швидкості розвитку процесу.

Якщо деформація виникає раптово, симптоми можуть проявлятися у вигляді наростаючого болю в області проекції печінки та жовчного міхура. Поряд з болем, у пацієнта набуває все більшого жовтого кольору шкіра та слизові оболонки, з'являються напади нудоти та відраза до їжі. Може підвищитися температура тіла. Область проекції печінки дуже болюча при глибокій пальпації. При огляді язика виявляється щільний жовтий наліт.

Якщо деформація розвивається поступово, то ознаки патології можуть виникати одночасно з порушеннями пропускної здатності жовчних проток через зміну форми органу. При поступово розвиваючій деформації можуть виникати такі симптоми:

• втрата апетиту;
• зміна кольору калових мас;
• виявлення жирових елементів у калі;
• повільна втрата ваги.

Пацієнти з поступовою деформацією можуть повідомляти про постійне відчуття тяжкості в правому підребер'ї, пекучий біль по всій довжині тонкої кишки та диспепсичні розлади.

Найбільшу небезпеку становить некроз шийного відділу жовчного міхура внаслідок тривалої деформації, що може спровокувати розкладання тканин і проникнення жовчі в черевну порожнину. Це, в свою чергу, може спричинити перитоніт і смерть, якщо пацієнту своєчасно не надати допомогу.

Поширені типи деформацій жовчного міхура

Згідно з анатомічними даними, жовчний міхур можна умовно розділити на три відділи: шийку, дно та тіло міхура. Найпоширенішою деформацією жовчного міхура є перегин між тілом і дном. Такий перегин симптоматично характеризується виникненням нудоти, підвищеного потовиділення, гострого болю в підребер'ї праворуч, що іррадіює в лопаткову та реберну область. Можливі зміни кольору обличчя та втрата ваги. Ненадання допомоги в цій ситуації може призвести до вкрай негативних наслідків, про які ми поговоримо трохи пізніше.

Множинна деформація жовчного міхура шляхом вигину (порушення форми органу одразу в кількох місцях) також зустрічається, але рідше. Така патологія може сприяти збільшенню розмірів жовчного міхура, утворенню калькульозного холециститу, розвитку спайок, порушенням кровотоку в області печінки. Стан пацієнта зазвичай важкий, з чіткими симптомами диспепсії та сильним болем.

Часто можна зіткнутися з таким діагнозом, як лабільна деформація жовчного міхура. Лабільна деформація – це тимчасове явище, яке виникає під час важких фізичних навантажень, при перенесенні важких предметів та з інших причин. Це порушення зазвичай не супроводжується жодними симптомами та проходить самостійно через деякий час.

Ще один вид деформації, з яким можна зіткнутися не менш часто, – це деформація шийки жовчного міхура. Зазвичай це явище виникає на тлі млявого хронічного запалення – холециститу. У цьому випадку запальний процес поширюється на зовнішні стінки жовчного міхура: утворюються спайки, які призводять до деформації органу. Такий стан сприяє розладу процесу травлення і навіть зміні складу жовчного секрету. Іноді деформація шийки являє собою повне перекручування жовчного міхура навколо своєї осі. Така ситуація може розвинутися в результаті випадання деяких внутрішніх органів, що може статися через тривале фізичне перевантаження, через подовження шийного відділу жовчного міхура або його провисання. Рідко трапляється, що орган перекручується в області шийки кілька разів: ця ситуація вважається найкритичнішою, оскільки неминуче призводить до порушення кровотоку в органі.

Деформація стінок жовчного міхура може виникати на тлі хронічного холециститу, який пов'язаний зі склеротичними змінами стінок органу, або з розвитком спайкової хвороби в ділянці дна. Деформація стінок жовчного міхура чітко помітна під час ультразвукової діагностики. Фахівець з ультразвукової діагностики помітить випинання, тім'яні заглиблення, а іноді й кальцієві відкладення біля стінок органу, що в сукупності впливає на загальну картину жовчного міхура.

Контурна деформація жовчного міхура також є різновидом деформації стінки. Суть цього порушення зрозуміла з назви: змінюються контури органу. У нормі жовчний міхур нагадує грушоподібне утворення, з'єднане з печінкою своєю нижньою частиною. При контурній деформації обриси жовчного міхура змінюються в той чи інший бік. Це може бути викликано хронічним запальним процесом в органі, або порушенням жовчовиділення. Як правило, виражена контурна деформація супроводжується болем, особливо після їжі, або в результаті стресу чи перенесення важких предметів.

Згідно зі статистикою, деформація тіла жовчного міхура може зустрічатися у 15% абсолютно здорових людей. Найчастіше цей дефект виявляється випадково і може не впливати на процеси травлення чи самопочуття пацієнта. Однак з часом багато хто починає помічати порушення рухової функції шлунково-кишкового тракту, утворення осаду та каменів у жовчному міхурі, розвиток холециститу. Ймовірність ускладнень зумовлена характером та ступенем деформації, а також способом життя та харчуванням пацієнта. У будь-якому випадку, при виявленні будь-якого з варіантів деформації жовчного міхура рекомендується періодичне медичне спостереження.

І ще один вид деформації, про який я хотів би згадати, це S-подібна деформація жовчного міхура. Це порушення являє собою подвійний вигин органу у формі літери S. Найчастіше це вроджена деформація жовчного міхура, з можливістю спадкової передачі від матері чи батька дитини. Рідше зустрічається набута S-подібна деформація, яка виникає через те, що жовчний міхур росте швидше, ніж інші сусідні органи. Ця патологія не завжди протікає з будь-якими симптомами. Перебіг може бути прихованим і не створювати проблем пацієнту. Лише в деяких випадках можуть проявлятися симптоми: тупий біль в області печінки, гіркота в роті, розлад стільця, відрижка «порожнім». Якщо порушений відтік жовчі зі зміненого міхура, то можливі проблеми з перетравленням жирної їжі, метеоризм, диспепсія.

Різні деформації жовчного міхура не є смертельним вироком. Ситуацію можна полегшити, якщо своєчасно вжити заходів щодо зміни раціону та способу життя, щоб полегшити роботу органів, що утворюють та виводять жовч.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Деформація жовчного міхура у дорослих

Деформація жовчного міхура у дорослих може виникнути внаслідок холециститу (як гострого, так і хронічного), а також після хвороби Боткіна (гепатиту А). Якщо деформація виявлена у дорослої людини, цілком можливо, що вона вроджена, але пацієнт ніколи раніше не обстежувався на захворювання жовчовивідних шляхів.

Така зміна в органі може ніяк себе не проявляти і бути виявленою випадково, або ж її можна відрізнити загальними стандартними симптомами:

• напади нудоти та блювоти;
• біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї;
• метеоризм;
• підвищене потовиділення;
• розлад кишечника (запор або діарея).

Якщо присутній запор, це вже може бути непрямою ознакою запального процесу в жовчному міхурі, або калькульозного холециститу (утворення каменів в органі). За наявності симптомів захворювання підлягає обов'язковому лікуванню. Безсимптомна деформація спостерігається лікарем, з періодичним профілактичним ультразвуковим контролем.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Деформація жовчного міхура у дітей

Останнім часом медичні фахівці часто реєструють деформації жовчного міхура у дітей. Захворювання особливо поширене в підлітковому віці, коли через тривалий застій одночасно з активним ростом організму розвивається гострий запальний процес. Пусковим механізмом деформації жовчного міхура може бути дискінезія жовчних проток, або утворення піщаних чи каменеподібних відкладень у жовчовивідній системі.

Якщо деформація жовчного міхура у дитини не пов'язана зі спадковою схильністю або вродженою патологією, то можна виділити такі найпоширеніші причини деформації:

• запальні захворювання травного тракту;
• різні захворювання жовчовивідної системи;
• застій або перешкода відтоку жовчі.

Найчастіше дитина скаржиться на тупий ниючий біль під ребрами праворуч, втрату апетиту, гіркий присмак у роті, періодичну відрижку («порожньо» або із запахом тухлих яєць) та напади нудоти. Больовий синдром може бути пов’язаний із вживанням їжі, особливо жирних, смажених, гострих страв, а також переїданням та підвищеною фізичною активністю.

У гострому періоді захворювання можуть проявлятися ознаки інтоксикації: біль у суглобах, втома, висока температура, сірий або жовтувато-сірий колір обличчя, головні болі. При виявленні цих симптомів потрібна невідкладна медична допомога.

[ 11 ]

Деформація жовчного міхура у новонародженого

Деформація жовчного міхура у новонародженого зазвичай є вродженою. Нерідкі випадки, коли патологія виникає у деяких членів однієї сім'ї та близьких родичів: братів і сестер, батьків і дітей тощо.

Якщо не враховувати спадковий фактор деформації, то причиною зміни форми органу можуть бути зовнішні впливи на плід під час вагітності:

• прийом ліків, заборонених під час вагітності;
• вплив нікотину (як активного, так і пасивного);
• різні захворювання майбутньої мами (особливо в хронічній формі);
• регулярне вживання алкогольних напоїв під час вагітності.

Найбільший ризик шкоди для дитини спостерігається в першому триместрі вагітності, коли закладається травна система майбутньої дитини). Але і в інші періоди виношування небезпека негативного впливу на дитину також присутня, хоча й у меншій мірі.

Жінка, яка виношує дитину, повинна відчувати рівень відповідальності, який на неї покладається. Це стосується як її власного здоров'я, так і здоров'я майбутньої дитини.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Наслідки деформації жовчного міхура

Деформація органу – це порушення його форми, тому наслідки деформації жовчного міхура безпосередньо залежать від ступеня зміни форми, від того, наскільки ця зміна впливає на функції жовчного міхура, а також від того, які симптоми дає цей процес.

Якщо деформація впливає на виведення жовчного секрету, то може розвинутися застій жовчі. Це, у свою чергу, може служити гарною основою для формування запальної реакції в органі, з подальшим утворенням каменів у жовчному міхурі. Застій жовчі може з'явитися через складки та вигини в сечовому міхурі.

Повний вигин та скручування сечового міхура може спровокувати тривале порушення кровообігу в жовчовивідних органах. З часом цей процес може перерости в некроз (омертвіння) тканини сечового міхура, перфорацію його стінок та викид жовчного секрету безпосередньо в черевну порожнину. В результаті розвивається жовчний перитоніт – запальний процес вісцеральної та парієтальної очеревини, що виникає на тлі значної інтоксикації та виражених порушень гомеостазу, з розладом функцій усіх органів і систем. Якщо не надати негайну допомогу при перитоніті, результат може бути летальним.

Однак, на щастя, наслідки деформації жовчного міхура не завжди такі драматичні. Наприклад, лабільна деформація жовчного міхура найчастіше проходить безслідно, не потребуючи жодного додаткового лікування. Вроджена деформація жовчного міхура також може зникнути самостійно: у деяких випадках дитина просто «переростає» патологію, і коли УЗД проводиться у старшому віці, батьки з подивом відзначають зникнення деформації.

Як би там не було, будь-яка деформація органу вимагає регулярного лікарського спостереження. При найменшій підозрі на загострення процесу лікар зможе вчасно вжити відповідних заходів та призначити лікування, щоб уникнути подальших негативних наслідків та ускладнень.

[ 15 ]

Деформація жовчного міхура за даними ультразвукового дослідження

Ультразвукова діагностика – найінформативніший та найпопулярніший метод обстеження органів черевної порожнини. Цей метод дозволяє значно пришвидшити виявлення захворювання та, відповідно, швидше призначити необхідне лікування. Відсутність шкоди при використанні ультразвукової діагностики дозволяє безперешкодно використовувати метод у вагітних жінок і навіть маленьких дітей.

Ультразвукові технології здатні визначити деформацію жовчного міхура та потовщення його стінок. Водночас не менш поширений метод комп'ютерної томографії не виявляє цих змін у переважній більшості випадків.

Ультразвукову деформацію жовчного міхура можна дослідити з різних ракурсів. Наприклад, часто вигини жовчного міхура не є постійними і можуть зникати при огляді пацієнта в положенні стоячи або при напрузі живота. Іноді такі маніпуляції, навпаки, можуть призвести до появи вигинів. З цих причин ультразвукову діагностику рекомендується проводити в різних положеннях і позиціях.

Плануючи ультразвукову діагностику, слід враховувати, що правильне «зчитування» зображення значною мірою залежить від кваліфікації та грамотності спеціаліста, а також від якості використовуваного обладнання.

Ехо-ознаки деформації жовчного міхура

Ультразвукова діагностика жовчного міхура та проток вважається найінформативнішим методом, який є абсолютно нешкідливим та дозволяє одночасно обстежити кілька внутрішніх органів, наприклад, область печінки та нирок.

Обстеження жовчовивідних органів проводиться, якщо є підозра на запальний процес, утворення каменів у жовчному міхурі, розвиток пухлини, а також якщо причина жовтяниці неясна.

При дослідженні жовчовивідних органів звертають увагу на положення органу, його форму, розміри, рухи під час дихання, зовнішні та внутрішні обриси, щільність та структуру стінок, наявність допоміжних включень, ступінь наповнення та вивільнення сечового міхура.

Нормальний жовчний міхур визначається як ехонегативна структура, розташована на дорсальній стороні правої печінкової частки. Дно міхура повинно виступати на 10-15 мм від нижнього краю печінки. Розміри жовчного міхура нормальні: довжина - від 70 до 100 мм, ширина - від 30 до 40 мм. Форма довгаста грушоподібна, овальна або кругла, з чіткими та рівними контурами.

Під час запальної реакції в жовчному міхурі стінка органу потовщується та твердне, що визначається підвищенням ехоструктури. Також помітні ехоознаки деформації жовчного міхура: виявляються вигини, западання стінок та чітко виражене порушення форми та обрисів органу.

При наявності каменеутворення в порожнині сечового міхура на тлі ехонегативної структури жовчного секрету виявляється посилений ехосигнал, який безпосередньо відповідає розташуванню відкладення. При зміні положення тіла камінь може змінювати своє розташування всередині сечового міхура.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування деформації жовчного міхура

Вроджені зміни форми жовчного міхура, якщо вони не викликають жодних проблем, не потребують спеціального лікування.

Для пацієнтів з набутою деформацією, що супроводжується больовими симптомами, лікування є обов'язковим. Причому часто призначають 3-4 курси терапії протягом 10-14 днів. Основний напрямок такого лікування — відновлення жовчовиділення, усунення больового синдрому та зупинка запальної реакції. На чому базується лікування деформації жовчного міхура:

• постільний режим під час гострого періоду;
• вживання достатньої кількості рідини (мінеральна вода не рекомендується);
• дотримання спеціальної дієти (докладніше про це нижче);
• прийом спазмолітиків та знеболювальних засобів. У гострому періоді рекомендується внутрішньом’язове введення дротаверину (но-шпи), баралгіну тощо. При жовчнокам’яній хворобі та розвитку колік рекомендується введення 0,1% розчину атропіну сульфату. У більш важких випадках застосовується трамадол;
• прийом антибактеріальних препаратів широкого спектру дії (цефалоспоринові антибіотики, ампіцилін, аугментин тощо, одночасно з протигрибковим лікуванням та пробіотичними препаратами);
• якщо є ознаки інтоксикації, проводиться дезінтоксикаційне лікування;
• прийом жовчогінних засобів – після купірування гострого періоду та після антибіотикотерапії, за відсутності каменів у жовчному міхурі. До жовчогінних препаратів, що використовуються, належать гепабене, циклалон, фламін, одестон, нікодин, оксифенамід;
• зміцнення імунної системи за допомогою вітамінних препаратів: ретинолу ацетат, токоферол, аскорбінова кислота, вітаміни групи В;
• фізіотерапія (електрофорез з новокаїном та ультразвук), фітотерапія, тільки в період ремісії;
• ЛФК, масаж живота – сприяє виведенню жовчі, знижує ризик утворення каменів. Важливо уникати надмірних фізичних навантажень, перенесення важких предметів та різких фізичних навантажень, оскільки це може сприяти скрученню сечового міхура вздовж поздовжньої осі.

У випадках вродженого перегину жовчного міхура у дитини лікування часто не застосовується. Якщо нічого не турбує, просто спостерігають за станом жовчного міхура. У деяких випадках малюк «переростає» патологію, і жовчний міхур набуває прийнятної форми. Але часто людина може жити з деформацією все життя і навіть не підозрювати про наявність дефекту.

Звичайно, краще заздалегідь передбачити погіршення ситуації з деформованим жовчним міхуром. З цієї причини фахівці рекомендують батькам дітей з деформацією дотримуватися правила трьох «П»: це означає, що дитині не можна їсти смажену їжу, жирну їжу та яєчний жовток. Якщо малюк починає скаржитися на біль у животику, неприємний присмак у роті, то такі симптоми не можна ігнорувати, обов'язково слід звернутися до лікаря.

Як лікувати деформацію жовчного міхура?

Якщо немає ускладнень, можна спробувати лікувати деформацію жовчного міхура за допомогою фітотерапії або народних методів. Здебільшого використовуються трав'яні настої, які мають жовчогінні, жовчоутворюючі, протизапальні та заспокійливі властивості. Лікування травами має бути тривалим і безперервним, протягом двох-трьох місяців.

Рекомендується використовувати такі трав'яні суміші:

• 1 ч. л. кмину, 3 ч. л. крушини, 3 ч. л. алтеї, 3 ч. л. м'яти, 3 ч. л. шавлії. Заваріть суміш окропом у термосі (1 л), випийте по 200-300 мл ввечері;
• крушина 2 ч. л., м'ята 2 ч. л., чистотіл 1,5 ч. л., звіробій 3 ч. л. Заварити окропом у термосі (1 л), пити через день по 200-600 мл на день;
• меліса 3 ч. л., м'ята 3 ч. л., ромашка 3 ч. л. Заварювати окропом у термосі. Пити по 250 мл тричі на день.

Якщо на тлі деформації є жовчнокам'яна хвороба або розлади травлення, то можна приготувати такий збір: 1 чайна ложка ромашки, 1 чайна ложка крушини, 1 чайна ложка фенхелю, 2 чайні ложки безсмертника, 2 чайні ложки м'яти, 2 чайні ложки деревію, 2 чайні ложки полину. Заварювати в 1 літрі окропу, пити по 200 мл двічі на день за півгодини до їди.

При загостренні холециститу заварюйте чай з додаванням м'яти, кореня кульбаби, кореня марени та кори крушини.

Чай з чистотілу та м’яти, а також відвар пижма або звіробою, знімуть біль і заспокоять подразнений жовчний міхур.

Харчування при деформації жовчного міхура

Харчування при деформації жовчного міхура можна чітко описати в таблиці:

	Дозволено	Це заборонено
Хлібобулочні вироби.	Хліб з темного борошна, бажано спечений позавчора, або сухі макарони.	Свіжоспечений хліб, випічка, листкове тісто, смажене тісто, млинці, пироги, торт.
Перші страви.	Пюреподібні супи, приготовані з круп та овочів, без м'яса, жовтків та паростків зеленої цибулі, без смаження.	М'ясні, грибні та рибні бульйони.
Закуски.	Овочеві або фруктові салати, вінегрет, тушковані овочі, молочна дієтична ковбаса, низько гострі та нежирні сири.	Соління, гостра та жирна їжа, консерви, копченості, ікра.
М'ясні продукти.	Нежирне пюре з вареного або приготованого на пару м’яса, можна у вигляді голубців або фрикадельок у пароварці.	Жирні частини м'яса та сала, субпродукти.
Рибні продукти.	Нежирні види риби, варені та запечені.	Страви з жирної риби, а також смажена, копчена та солона риба.
Яйця.	Білковий омлет на пару.	Жовток, яєчня-бовтанка.
Молочні продукти.	Свіже молоко до 2,5% жирності, йогурт, кефір, нежирна сметана, нежирний сир.	Вершки, жирні молочні продукти.
Злаки та макарони.	Будь-який.
Овочі.	Майже все.	Щавель, редис, зелена цибуля, часник, мариновані овочі.
Бобові.	Зелений горошок у вигляді пюре.	Квасоля, сочевиця, горох.
Страви з фруктів та ягід.	Некислі, свіжі, варені та запечені, а також сухофрукти.	Кислі фрукти та ягоди.
Десерти.	Кисіль, компот, суфле, желе, мармелад, зефір, мед, домашнє варення.	Вироби з шоколадом, вершками. Морозиво.
Олії.	Вершкове масло в невеликій кількості, рафінована рослинна олія.	Тугоплавкий жир, смалець.
Напої.	Неміцний чай та кава з додаванням молока, компот, свіжовичавлений сік.	Холодні напої, газовані напої, розчинна кава, какао.
Спеції та соуси.	Домашній соус зі сметаною, молоком, овочевим бульйоном. Фруктові сиропи. Зелень, ваніль, кориця.	Гострі спеції, промисловий майонез, кетчуп.

[ 19 ]

Дієта при деформації жовчного міхура

Сувора дієта при деформації жовчного міхура застосовується лише в період загострення. Під час ремісії меню можна розширити, прислухаючись до свого організму та його реакції на вживання того чи іншого продукту. Важливо пам'ятати основні правила дієтичного харчування:

• потрібно забути про гостру, смажену та кислу їжу;
• всі продукти слід вживати сирими, вареними, приготованими на пару або запеченими;
• Не рекомендується вживати холодну або занадто гарячу їжу. Оптимальна температура їжі – від +15 до +60 °C;
• їсти слід 5-6 разів на день невеликими порціями;
• Між прийомами їжі слід пити достатню кількість води – 2-2,5 літра на день.

Яєчний жовток, субпродукти, м’ясні, рибні та грибні бульйони, тваринний жир і соуси погіршують функцію печінки та перевантажують жовчний міхур, тому від їх вживання краще утриматися.

Ніколи не можна допускати переїдання, оскільки це дуже велике навантаження на всю травну систему, а зокрема на жовчний міхур. Вчасно припиняйте прийом їжі: краще їсти менше, але частіше.

Деформація жовчного міхура не завжди потребує лікування, але постійний контроль за станом органу необхідний. Дієта, контрольована фізична активність, відсутність стресу – всі ці рекомендації можуть надовго захистити вас від проявів деформації та захистити від можливих неприємних наслідків цього дефекту.

[ 20 ]