Дисплазія шийки матки

Дисплазія шийки матки - це явне зміна кількості і морфологічної будови клітин в окремих секторах слизової оболонки cervix uteri. Такий стан епітелію вважається небезпечним у зв'язку з високим ступенем ризику розвитку онкопроцесу, проте при своєчасній діагностиці та лікуванні патологія оборотна. Рак шийки матки займає третє місце в ряду найпоширеніших захворювань у жінок. Згідно із зібраними ВООЗ зі статистичними даними дисплазія шийки матки як передракова патологія щорічно діагностується у більш, ніж 40 мільйонів представниць слабкої статі. У сучасній гінекологічній практиці дисплазія шийки матки як діагноз замінюється визначенням - CIN (Cervical intraepithelial neoplasia), або цервікальна інтраепітеліальна неоплазия.

[1]

Причини дисплазії шийки матки

Причини дисплазії шийки матки за останніми даними ВООЗ в 90% випадків пов'язані з вірусною інфекцією. Найчастіше це ВПЛ - вірус папіломи людини, ДНК цього вірусу виявляють практично при кожному дослідженні, незалежно від того, до якої міри тяжкості відноситься дисплазія шийки матки. Однак етіологічно CIN може провокуватися і іншими факторами, до них належать такі захворювання, стану та обставини:

1. Папіломавірусу (ВПЛ)
2. HSV-2 (ВПГ2) - вірус простого герпесу, тип 2
3. Цитомегаловірус (ЦМВ) - цитомегаловирус
4. Гардінелла, анаеробна бактеріальна інфекція (Gardnerella vaginalis)
5. Вагінальний кандидоз (Candida spp)
6. Урогенитальная інфекція - мікоплазмоз (Mycoplasma hominis)
7. Хламідіоз (Chlamydia trachomatis)
8. Тривалий прийом контрацептивів гормонального ряду
9. Безладні статеві зв'язки, нерозбірливість у виборі сексуальних партнерів
10. Початок статевого життя до досягнення статевої адекватної зрілості (12-14 років)
11. Генетичний онкофактор в анамнезі
12. Імунодефіцит, включаючи ВІЛ
13. хіміотерапія
14. Аліментарні патології, пов'язані з недостатністю харчування, дефіцитом мікроелементів і необхідних вітамінів
15. Часті пологи або навпаки, аборти
16. Шкідливі для здоров'я звички - куріння, алкогольна залежність
17. Асоціальний спосіб життя, недостатній рівень дотримання елементарної гігієни

Слід зазначити, що дисплазія шийки матки найчастіше пов'язана з ЗПСШ - захворювання, які передаються статевим шляхом, лідирує серед них HumanPapillomavirus - папіломавірус. Це найбільш поширена причина передракових захворювань у жінок, тому її варто розглянути більш докладно.

ВПЛ за ступенем ризику розвитку онкології ділиться на такі категорії:

• Гострі кондиломи, бородавки, Неонкогенні природи
• Низький онкогенний ризик (онкогенний серотип 14 видів)
• Високий ризик розвитку онкопроцесу

Небезпека таких етіологічних чинників полягає в безсимптомний перебіг хвороби. Початок розвивається патології без регулярних гінекологічних оглядів помітити самостійно практично неможливо. Від старту зараження до стадії явного онкопроцесу може пройти більше 10 років. Інфікування загрожує багатьом жінкам, але більш за все йому схильні ті, хто входить в категорію ризику. Це пані, що ведуть вільний в сексуальному сенсі спосіб життя, а також ті, хто не користується контрацепцією при зміні статевих партнерів. Крім того ризикують інфікуватися ВПЛ і жінки, халатно відносяться до будь-яких запальних процесу в сечостатевій сфері. Невеликий відсоток зараження припадає на випадки травматичних ушкоджень шийки матки під час переривання вагітності.

Цікаву версію причин, що сприяють розвитку дисплазії шийки матки, висунув американський гінеколог Полікар. «Теорія бур'янів» пояснює ЦІН таким чином:

• Епітеліальний покрив шийки матки - це своєрідна грунт
• В «грунт» можуть потрапити віруси, бактерії, що провокують зміни в клітинах тканини
• Для того, щоб «насіння» почали рости і провокували патологію, їм потрібні певні умови
• Умови для патологічного зростання «насіння» - тепло, волога середу, бруд, світло
• Роль умов для розвитку зростання патології відіграють такі чинники:
  • імунодефіцит
  • дефіцит вітамінів і недолік мікроелементів
  • відмова від дотримання гігієнічних правил
  • шкідливі звички
  • генетичний фактор

Гіпотезу лікаря з Каліфорнійського університету поки не відкидають, але і не приймають за аксіому, однак клінічні спостереження говорять про певну достовірності «теорії бур'янів». У клініці лікаря лікувалися жінки, у яких була виявлена дисплазія шийки матки. У 45% з них після відмови від куріння, отримання нормального вітамінізованого харчування і імуномодуляторів покращилися свідчення ПАП-тестів і гістологічних соскобов.25% пацієнток остаточно зцілилися від ВПЛ через рік.

[2], [3], [4], [5]

Патогенез

Дисплазія шийки матки патогенетично найчастіше пов'язана з інфікуванням HumanPapillomavirus, вірусом папіломи людини. У практиці онкогінекологів прийнято розглядати два види розвитку вірусної інфекції:

1. Перша стадія - ДНК вірусу папіломи вже знаходиться в клітці, але не проникає в її хромосому (епісомальной стан). Такий варіант інфікування прийнято вважати оборотним і добре курабельним в сенсі лікування
2. Друга стадія, коли ДНК папіломавірусу вже знаходиться в геномі клітини. Такий варіант інфікування можна назвати першим кроком до розвитку патологічної трансформації клітин. При цьому відбувається індукція народження специфічного естрогену (16α-ОНЕ1) з агресивною формою розвитку, що володіє канцерогенну дію. Для формування пухлинного процесу - це ідеальні умови.

В цілому патогенез дисплазії шийки матки пов'язаний з трансформацією клітинної структури тканини. Епітеліальна тканина шийки має певні властивості:

• Структуру (4 шари)
• Норми розмірів ядер клітин
• Режим клітинного контакту

Також епітеліальна тканина може бути різною за структурою в залежності від локалізації. Ендоцервікса знаходиться всередині матки, це залозиста тканина (однорядний циліндричний епітелій). Зовнішній шар епітелію (вагінальний) - це плоский епітелій, що має безліч шарів (МПЕ). Шари багатошарового епітелію діляться на такі види:

• Початковий, паростковий (базальні низькодиференційовані клітини)
• Шар, який здатний активно ділитися, множитися, - парабазального
• Проміжний, шипуватий шар диференційованих клітин з явно вираженою цитоплазмою. Це - захисний шар епітелію
• Шар, який здатний слущиваться, поверхневий. Цей шар схильний до ороговіння

Патогенетично дисплазія шийки матки найчастіше пов'язана з порушенням будови базального і парабазальних шарів (гіперплазія). Зміни зачіпають такі процеси:

• Порушується ділення ядер, їх розмірів, контурів
• Клітини погано диференціюються
• Порушується нормальна слоистость епітелію

Патологія може розвиватися роками аж до порушення цілісності базальної мембрани, що в свою чергу призводить до раку шийки матки (інвазивна форма).

В даний час завдяки програмам регулярного скринінгу (гінекологічного огляду) більшість жінок мають можливість зупинити процес розвитку атипових клітин на ранніх стадіях. Дисплазія шийки матки легкої, помірної форми успішно лікується і не є загрозливим життя захворюванням. Важкі дисплазії найчастіше пов'язані з відмовою пацієнтів з групи ризику дотримуватися правил профілактичного обстеження та адекватної терапії.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Симптоми дисплазії шийки матки

Симптоми ЦІН характерні своєю «скритністю». Дисплазія шийки матки небезпечна тим, що протікає без явних, помітних клінічних проявів. Вчасно побачити клінічну картину без огляду, особливо на ранніх стадіях перебігу захворювання, практично не представляється можливим. Абсолютно безсимптомно патологія розвивається у 10-15% жінок, решта категорія пацієнтів має можливість зупинити процес завдяки регулярним оглядам у лікуючого гінеколога.

Слід зауважити, що ЦІН рідко протікає як самостійна хвороба, до неї зазвичай приєднуються бактеріальні, вірусні інфекції:

• ВПЧ
• кольпіт
• хламідіоз
• герпетична інфекція
• Цервіцит
• Лейкоплакия
• Adnexit
• кандидоз

Симптоми дисплазії шийки матки можуть бути не справжніми причинами власне процесу ЦІН, ознаки зазвичай обумовлені супутніми захворюваннями і можуть бути такими:

• Свербіж у піхві
• відчуття печіння
• Виділення, нетипові для здорового стану, в тому числі з кров'ю
• Біль при статевому контакті
• Тягнуть болі внизу живота
• Видимі кондиломи, папіломи

Дисплазія шийки матки не є онкозахворюванням, проте в силу неявної клінічної картини вважається досить небезпечною, схильної до прогресування, а в тяжкій формі може призвести до РШМ (раку шийки матки). Тому головним способом своєчасно виявити безсимптомні зміни в епітеліальних покриві шийки вважається огляд і діагностика.

[12], [13], [14]

Перші ознаки

Прихований перебіг ЦІН - це характерна клініка для всіх видів дисплазії шийки матки.

Перші ознаки, якими може проявитися захворювання, скоріше пов'язані з наявністю ознак приєднаних патологій, або спочатку провокуючих чинників.

Найчастіше дисплазія шийки матки етіологічно зумовлена інфікуванням ВПЛ.

За статистикою кожен дев'ятий житель планети є носієм одного з 100 різновидів вірусу папіломи людини. Багато видів ВПЛ проходять самостійно на увазі активності імунної системи, деякі з них схильні до рецидиву і можуть проявлятися так:

• Бородавки в області геніталій (їх виявляють на огляді у гінеколога)
• Гострі кондиломи - видимі утворення з нерівними краями в піхву, в зоні анального отвору. Внутрішні кондиломи видно тільки на огляді в кабінеті лікаря
• Періодичні мізерні кровотечі після статевого акту, особливо в середині місячного циклу
• Виділення, нехарактерні за кольором, запахом, консистенцією
• Нерегулярний місячний цикл

Перші ознаки можуть бути і відсутніми, все залежить від типу ВПЛ, захисних властивостей імунної системи. Це є серйозною загрозою, так як дисплазія шийки матки може протікати як процес приховано багато років. Стерту клініку ЦІН як фактор ризику можна лише профілактувати за допомогою обстежень, скринінгу. Всім жінкам після 18 років лікарі рекомендують відвідувати гінеколога і проходити діагностику - як клінічну, так і інструментальну, лабораторну.

[15]

Виділення при дисплазії шийки матки

Виділення, які могли б вказувати на дисплазію шийки матки, найчастіше виявляються при огляді на гінекологічному кріслі або при заборі матеріалу для цитології. З цервікального каналу може виділятися певна кількість слизової рідини. Її властивості, характеристики обумовлені не власне ЦІН, а скоріше супутніми, приєднаними інфекціями, частіше бактеріальними або вірусними. Також виділення при дисплазії шийки матки бувають пов'язані з ерозійними процесами. Трохи докладніше про специфічні ознаки виділень:

• Рясні, білого забарвлення і густої консистенції виділення набувають вигляду пластівців, мають характерний запах. Це ознаки кольпіту, який може супроводжувати дисплазію шийки матки
• Мізерні, з домішкою крові або гною виділення можуть служити сигналом ерозивних процесів, особливо, якщо вони з'являються після сексуальних контактів
• Виділення, що супроводжуються сверблячкою, болем, печіння служать ознакою вірусної, бактеріальної інфекції, частіше пов'язаної з ЗПСШ (захворювання, що передаються статевим шляхом)
• Виділення, кількість яких збільшується у 2-й половині циклу, з гострим свербінням, печіння - симптом генітального герпесу. Він в свою чергу є чинником, що провокує дисплазію шийки матки
• Кров'янисті виділення, рясні або мізерні, - це небезпечна ознака. ЦІН в третій стадії характеризується не стільки больовими відчуттями, скільки властивостями виділяється рідини з піхви.

Для того, щоб визначити причину виділень, в будь-якому випадку одного огляду мало, потрібно бактеріологічний посів, цитологія та інші лабораторні дослідження. Якщо вчасно пройти всі етапи діагностики, процес можна зупинити на початковій стадії і не дати розвинутися патологічним трансформацій в клітинах епітелій шийки матки.

[16], [17],

Болі при дисплазії шийки матки

Біль при цервікальної інтраепітеліальної неоплазії є загрозливим симптомом, який може означати, що дисплазій шийки матки вже переходить в III ступінь. ЦІН перших двох стадій вважається фоновим захворюванням і не відноситься до онкопроцесу. Як правило, дисплазія протікає без відчутних клінічних ознак, можуть бути незначні симптоми (виділення, свербіж), властиві супутнім хвороб.

В яких випадках може виникати біль при дисплазії шийки матки?

1. Всі запальні процеси, пов'язані з органами малого таза - ВЗОМТ:
   • Ендоміометрит в гострій формі - біль супроводжується підвищенням температури, ознобом
   • Оофорит односторонній або двосторонній нерідко має інфекційну природу (мікоз, кандиди, все, що пов'язано з ЗПСШ). Запалення в яєчниках дає біль в нижній частині живота, часто з виділеннями
   • Ендометрит в гострій фазі - больові відчуття внизу живота
   • Міометрія - біль, здуття живота, температура
   • Сальпінгіт проявляється больовими симптомами в кінці менструального циклу
   • Аднексит в підгострому або гострому перебігу процесу супроводжується сильними болями

ВЗОМТ - запалення, пов'язані з органами малого таза етіологічно зумовлені інфекціями, вірусами, бактеріальним ураженням. Саме така «база» вважається сприятливою для розвитку дисплазії шийки матки як слідства запущеної хвороби.

1. Дисплазій шийки матки, що переходить в III ступінь, коли змінам схильні дві третини епітеліальних шарів. Больовий симптом триває досить довго, тягне характеру, часто з виділеннями (кров, запах, нетипова консистенція). Біль може з'являтися навіть без фактора напруги, в спокої, рідко буває ріжучим, гострим. У таких випадках ставиться попередній діагноз - РШМ, що вимагає конкретизації (локалізація процесу, ступінь ураження)

Найчастіше біль при ЦІН - це клінічні прояви факторів, що провокують дисплазію. До них відносяться, перш за все, вірусні інфекції (ВПЛ) і практично весь ряд захворювань, що передаються при сексуальному контакті (ЗПСШ).

Стадії

Сучасні практикуючі лікарі користуються новою класифікацією, яку розробила ВООЗ. Дисплазія шийки матки визначена як CIN трьох ступенів залежно від тяжкості перебігу процесу:

1. Зміни в клітинній структурі незначні. Це дисплазія незначною мірою або CIN I. Діагностика потребує уточнення за допомогою лабораторних аналізів і скринінгового огляду.
2. Клітинну будову епітелію схильне вираженою трансформації. Це дисплазія шийки матки у стані середнього ступеню тяжкості процесу або CIN II.
3. Типова картина для CIN III - видимі патологічні зміни в двох третинах епітеліальних шарів. Морфологія і функції клітин порушені явно, ця стадія діагностується як важка (ЦІН тяжкого ступеня). Це ще може бути не рак, проте діагноз визначається як межа між carcinoma in situ і запущеною формою онкології.

Дисплазію шийки матки не слід плутати з іншого нозологій - ерозією. За класифікацією МКБ 10, ерозія - це дефект епітеліального покриву, зафіксований в класі XIV під кодом N 86. Термінологічна визначення «дисплазія шийки матки» було прийнято ще в 1953-му році, далі на Першому конгресі ексфоліативної цитології в 1965 р цей термін був затверджений .Через 10 років в 1975-му році відбувся другий міжнародний форум (II конгрес з патологічних змін шийки матки).

На ньому було прийнято рішення іменувати дисплазію шийки матки Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) .или ЦІН. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия як діагноз була розділена на 3 ступені:

• 1 ступінь - легка.
• 2 ступінь - помірна.
• 3 ступінь - важка, добавлена карцинома in situ (початкова, преінвазивного стадія).

У загальноприйнятої класифікації МКБ 10 діагноз - дисплазія шийки матки фіксується таким чином:

1. Клас XIV, код N87

• N87.0 - дисплазія шийки матки слабо виражена, ЦІН I ступеня.
• N87.1 - помірно виражена дисплазія шийки матки, цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (CIN) II ступеня.
• N87.2 - явно виражена дисплазія шийки матки БДУ (ЦІН без додаткового уточнення), не класифікована в інших рубриках. У цьому коді виключається CIN III ступеня.
• N87.9 - ЦІН - дисплазія шийки матки неуточнена.

Карцинома в початковій стадії (in situ) позначається під кодом D06 або як цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (CIN) III ступеня.

[18], [19]

Ускладнення і наслідки

Наслідки ЦІН безпосередньо пов'язані з діагностованою стадією хвороби. В цілому, більшість жінок піклуються про своє здоров'я і регулярно звертаються до лікаря з метою профілактичних оглядів. Це в значній мірі впливає на небезпеку малігнізації дисплазії. За статистикою 95% представниць прекрасної статі, які перебувають під наглядом гінеколога, з успіхом справляються з такою недугою, як дисплазія шийки матки.

[20], [21], [22],

Діагностика дисплазії шийки матки

Дисплазія - це характерна трансформація клітинної тканини епітелію шийки матки. Відповідно діагностика спрямована на визначення змін будови клітин ендоцервіксу.

Діагностика ЦІН (дисплазії шийки матки) заснована на 7 ознаках, що визначають морфологію клітинної структури:

1. Наскільки збільшується розмір ядра клітини.
2. Зміни форми ядра.
3. Як збільшується щільність забарвлення ядра.
4. Поліморфізм ядра.
5. Характеристика митозов.
6. Наявність атипових мітозів.
7. Відсутність або визначення дозрівання.

[23], [24], [25],

Диференціальна діагностика

Дисплазія шийки матки вимагає ретельного обстеження і диференціальна діагностика при цьому обов'язкова.

Диференціальна діагностика потрібна в силу того, що епітеліальний шар шийки має шарувату структуру. Крім того, сама шийка складається з невеликого шару м'язової тканини, в ній є і тканину з'єднувального типу, судини, які проводять кров і лімфу, і навіть нервові закінчення. Настільки складну будову шийки матки вимагає уточнення, якщо лікар сумнівається в діагнозі, особливо при диспластичних процесах.

Дисплазія шийки матки, з чим її можна сплутати?

Диференціальна діагностика повинна виключити такі захворювання:

• Ерозія шийки при вагітності, обумовлена зміною гормонального лідерства і деяким зрушенням певних клітинних шарів. Для процесу виношування плоду такі зміни вважаються нормою.
• Ерозивні процеси, дефекти епітеліальної тканини - справжня ерозія. Травмування слизової може викликати що завгодно - тампони, лужні засоби, медикаментозна терапія, внутрішньоматкова контрацепція, інструментальні процедури без належної підготовки і кваліфікації лікаря. Трапляється, що ерозія виникає як неминучий наслідок запланованого оперативного втручання. Під мікроскопом можуть проявитися лімфоцити, плазмоцити, інші клітинні елементи, що свідчать про початок трансформації клітин. Однак в сукупності з іншими критеріями обстеження все це скоріше може виключити дисплазію і підтвердити ерозивно пошкодження.
• Цервіцит інфекційної етіології. Це запальний процес в епітеліальних покриві шийки, який зустрічається досить часто. Справа в тому, що епітелій в принципі дуже чутливий і схильний до дії множинних факторів. Інфекційний агент може провокувати запалення в перших двох шарах тканини. Хламідії, як правило, діють на циліндричні клітини, гонококи також. Інші інфекції здатні дати початок псевдоопухолевая процесу або виразки. Диференціальна діагностика повинна уточнити і розділити нозології, бажано визначивши і тип збудника інфекційного запалення.
• Захворювання (ЗПСШ), що передаються при незахищених статевих контактах. Трихомоніаз дає картину практично в усьому схожу на дисплазію шийки матки.
• Венеричні захворювання (сифіліс), Treponemapallidum дає картину пошкодження епітелію, схожу з диспластическими змінами.
• Герпетические інфекції. Захворювання потребує конкретизації типу і виду герпесу.
• Гіперплазія (розростання по типу поліпів).
• Поліпи шийки матки - вид і тип (фіброзні, запальні, псевдосаркоматозних, судинні та інші).
• Лейкоплакия.
• Залишкові фрагменти вольфова протоки.
• Атрофія шийки матки через низький рівень естрогену.
• Папілома плосклеточная як доброякісне новоутворення.
• Гіперкератоз.
• Ендометріоз.
• Протозойні інфекції (дизентерія).
• Дисплазій шийки в більшості випадків провокується ВПЛ (папіломавірусом), однак і він вимагає конкретизації по типу, виду.

Диференціальне обстеження - це класичний комплекс процедур в гінекології:

• Збір анамнезу і скарг пацієнтки.
• Огляд, в тому числі за допомогою медичних дзеркал.
• Цитологія
• Кольпоскопія за показаннями.
• Забір матеріалу на гістологію - біопсія.
• Можливі додатково УЗД вагінальним методом, аналіз ПЦР, загальні і розгорнуті аналізи крові, сечі.

[26], [27], [28]

Лікування дисплазії шийки матки

Лікування дисплазії шийки матки починається після того, як жінка пройде всі етапи діагностики. Провокують диспластические патології фактори відрізняються різноманіттям, тому точна оцінка збудника - вірусу, інфекції не просто важлива, а й часом може врятувати життя пацієнтові. Рак шийки матки у представниць прекрасної половини людства, як і раніше залишається в списку найбільш поширених онкозахворювань. Вчасно його виявити, зупинити на початковій стадії - це головне завдання лікування дисплазії шийки матки.

Лікування передбачає вирішення дуже конкретного завдання - усунути причину, що викликала патологічні зміни в клітинах епітелію. Найчастіше трансформацію клітинної тканини провокують віруси, перше місце серед них займає вірус папіломи людини. Крім того, вікові гормональні зміни, запальні захворювання в хронічних формах, кокові інфекції і безліч інших причин не так просто «здають» свої позиції. Жінці, у якої виявлено дисплазія шийки матки, слід приготуватися до досить тривалого періоду лікування, який дійсно зробить її здоровою.

Розглянемо, які методи використовуються в лікуванні дисплазії ендоцервіксу :

• Консервативне (прийом медикаментів згідно з курсом і режиму, визначеного лікарем).
• Хірургічне (локальне оперативне втручання, повноцінна операція, в залежності від стадії розвитку патології).
• Додаткові методи лікування (фізіотерапія, фітотерапія).
• Нетрадиційні методи лікування дисплазії шийки матки, які не підтверджені ні клінічно, ні статистично. Тому вони будуть розглянуті нижче тільки як оглядове опис.

В цілому терапію можна позначити таким чином:

1. Усунення причини захворювання і обов'язкове видалення сектора дисплазії:

• Припікання ділянки (лазерна терапія).
• Кріо-руйнування.
• Електрокоагуляційний метод.
• Медикаментозна тривала терапія (імуномодулятори, вітамінотерапія).
• Хірургічне лікування (конизация) або видалення ушкодженої ділянки за допомогою радіоножа.

Тактичне і стратегічне планування лікування дисплазії шийки матки безпосередньо залежить від тяжкості патології.

1. Перша ступінь тяжкості - активізує і підтримує імунну систему медикаментозна терапія. Часто дисплазія після лікування нейтралізується, особливо це характерно після усунення збудника - ВПЛ.

План терапії:

• Постійне спостереження пацієнта від року до двох після уточнення діагнозу.
• Регулярний скринінг стану епітелію (цитологія).
• Імуномодулятори, прийом важливих мікроелементів - селену, фолієвої кислоти, вітамінів групи В, вітаміни Е, А, С.
• Паралельне лікування супутніх патологій сечостатевої сфери.
• Обробка пошкоджених дисплазією ділянок шийки матки за допомогою хімічних коагуляційних речовин (ваготил).
• Рекомендації по здоровому харчуванню й способу життя.
• Вибір адаптивних засобів контрацепції, що виключають гормональні препарати.
• Спостереження ендокринолога.

2. Друга ступінь тяжкості :

• Методи припікання.
• Методи кріотерапії (кріодеструкція).
• Лікування лазером.
• Лікування радіохвильової терапією.
• Конізація (висічення ураженої ділянки епітеліальної тканини).

Лікування за допомогою хірургічних методів при дисплазії шийки проводиться на другий день після закінчення місячного циклу з метою недопущення патологічного розростання ендометрія. Також в ці дні легше зарубцьовуються невеликі рани після оперативного втручання.

3. Третя ступінь тяжкості - серйозний діагноз. Лікування визначається спільно з онкологом.

Невеликий огляд методів лікування з їх достоїнствами і деякими недоліками:

1. Насолода.

• Перевага - доступність, як за технологією, так і за вартістю.
• Недолік - технологічно немає можливості тримати під контролем якість припікання, глибину проникнення електропетлі.

2. Кріометод (деструкція за допомогою наднизьких температур):

• Після процедури немає глибокого рубцювання, метод підходить молодим, не родили жінкам.
• Недолік - ускладнення, тимчасові, але дискомфортні, у вигляді рясних виділень після процедури. Також слід врахувати, що після кріозаморозкі пацієнтці потрібно відмовитися від сексуальних контактів на 1,5-2 місяці.

3. Лікування лазером:

• Специфічне «випаровування» ураженої ділянки епітелію практично не залишає слідів, ні рубців, процедура дуже точна.
• Місця сектори шийки матки можуть зачеплені лазером і піддатися опіків.

4. Радіохвильова терапія:

• Метод вважається малотравматичним, точним, безболісним. Після радиоволнового лікування не потрібна реабілітації або режимні обмеження. Рецидиви практично не зустрічаються.
• Недоліком можна вважати високу комерційну вартість процедури.

5. Концепція:

• Не можна вважати гідністю або недоліком жоден специфічний критерій конічного висічення тканини. У всіх випадках застосування скальпеля залишатимуться рани, метод травматичний, проте в сучасній практиці гінекологи проводять конизацию лазером. Лазерне висічення набагато ефективніше, не викликає тривалих кровотеч. Конизацию як лікування дисплазії шийки матки призначають тільки при необхідності і неможливості застосувати більш щадний метод.

В цілому, лікування дисплазії шийки матки умовно ділиться на кілька етапів:

• Загальна - препарати для нормалізації стану епітеліальної тканини (ортомолекулярная терапія) - необхідні вітаміни (бета-каротин, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, фолієва кислота, олігомерні проатоціанідіни, ПНЖК - поліненасичені жирні кислоти, селен, ферментна терапія. У цю ж категорію включається спеціальна дієта.
• Медикаментозне лікування - імуномодулятори та цитокіни для нейтралізації вірусів, інфекційних агентів.
• Місцева терапія - хімічне припікання (коагуляція).
• Лікування за допомогою хірургічної операції.
• Фітотерапія

Ліки

Дисплазія шийки матки в більшості випадків успішно лікується, за умови вчасно проведених діагностичних заходів. Ліки можуть бути призначені, як допоміжний етап терапії, базовим лікуванням ЦІН вважаються методи видалення епітеліальної тканини, тієї ділянки та шару, де розвивається патологічний процес. Проте, консервативне лікування за допомогою медикаментів також входить в комплекс терапевтичних заходів. В першу чергу ліки потрібні для нейтралізації діяльності найбільш поширеного збудника диспластичних змін - ВПЛ. Крім того, важливим критерієм вибору препаратів може бути вік жінки і її бажання зберігати здатність до дітородіння.

Ліки, які використовуються в терапії ЦІН, спрямовані на виконання таких завдань:

• Медикаменти протизапальної категорії (етіоторопная терапія). Схема лікування вибирається залежно від етіології і стадії захворювання.
• Ліки з категорії гормональних препаратів для відновлення нормальної діяльності ендокринної системи.
• Імуномодулятори.
• Препарати, засоби, що допомагають нормалізувати мікробіоценоз (мікрофлору) піхви.

Таким чином, ліки, які можуть бути призначені на етапі консервативного лікування, - це всі види імуномодуляторів, ретельно підібраний комплекс вітамінів і мікроелементів. Провідну роль гінекологи відводять фолієвої кислоти, групи вітамінів - А, Е, С, селену.

Більш докладно про те, які ліки можуть бути призначені при дисплазії шийки матки:

Препарати, що стимулюють імунну систему	Інтерферон-альфа 2 Ізопрін нозин Дивно	Активізує вироблення імунних клітин, здатних протистояти вірусної інфекції. Захищають клітини від проникнення бактерій, вірусів Зміцнює всі захисні функції організму в цілому
Вітамінні препарати, мікроелементи	Фолієва кислота Ретинол (вітамін А) Вітаміни С, Е Селен	Фолієва кислота призначається як засобу, що протидіє руйнуванню клітин епітеліальної тканини. Вітамін А допомагає клітинам епітелію проходити процес ділення в нормальному режимі. Вітамін Е працює як потужний антиоксидант. Вітамін С вважається класичним засобом, що зміцнює захист організму. Селен також виступає в ролі антиоксиданту, і допомагає клітинам тканини ендоцервіксу регенеруватися і відновлюватися після конізації, припікання і інших терапевтичних маніпуляцій.

Подібні схеми лікування дисплазії шийки матки застосовуються практично у всіх країнах, які вважають себе розвиненими. Гінекологи намагаються максимально довго уникати серйозних оперативних втручань при діагнозі ЦІН, однак, ліки не завжди здатні чинити ефективний вплив на патологічний процес переродження клітин. Тому в 65-70% випадків доводиться видаляти ділянку тканини шийки матки, а потім вже призначати підтримує медикаментозний курс.

Слід зазначити, що лікар може проводити і антибактеріальну, противірусну терапію, як правило, це трапляється вже, коли дисплазія шийки матки переходить в більш важкі стадії. В цілому, ліки як окрема лікувальна стратегія при ЦІН не використовується.

Оперативне лікування дисплазії шийки матки

Оперативне лікування дисплазії шийки матки - це найбільш часто використовуваний метод. Вибір варіанту терапії при ЦІН залежить від багатьох чинників - віку пацієнтки, стадії дисплазії, супутніх патологій, розмірів ділянки пошкодженого епітелію. Вичікувальна стратегія лікування доречна лише тоді, коли дисплазія шийки матки діагностується як помірна, тобто I стадія тяжкості.

Сучасне оперативне лікування включає в себе кілька основних методик:

• Ексцизія і її варіанти: електрокоагуляція петлею, радіоексцізія, діатермоелектріческій метод видалення тканини, електроконізація.
• Деструкція атипового ділянки епітелію за допомогою холодового впливу - кріоконізація, кріодеструкція.
• Вапоризація за допомогою лазера (а також лазерна конизация або припікання).
• Висічення зони атипової трансформації клітин епітелію - ножова конизация.
• Видалення шийки матки - ампутація.

За яких умов доцільно проводити оперативне лікування дисплазії шийки матки?

1. Кращим періодом для видалення патологічно зміненої ділянки епітелію вважається фолікулярна фаза місячного циклу (I фаза). В цей час після процедури поліпшується регенерація тканин через підвищеного вмісту естрогенів.
2. Якщо операцію проводять ургентно, необхідно з'ясувати рівень хоріоніческогогонадотропіначеловека (ХГЧ) для виключення можливої вагітності. Особливо це важливо, коли операція призначена на II фазу менструального циклу.
3. Оперативне втручання неминуче, коли дисплазія шийки матки діагностується в III стадії. Таким способом можна мінімізувати ризик малігнізації - розвитку онкопатології
4. У разі виявлення ВПЛ (папіломавірусу) найбільш ефективні лазерний метод видалення трансформованих клітин або діатермокоагуляція.

Детальніше про методики оперативного лікування CIN:

• Деструкція. Як правило, гінекологи використовують холодову методику - криодеструкцию за допомогою Кріогена (рідкого азоту). Ця технологія вперше була випробувана в 1971-му році і з тих пір її результативність підтверджена клінічно і статистично майже всіма лікарями світу. Кріометод застосовується на 7-10 день місячного циклу, специфічної підготовки не вимагає. Однак є і деякі протипоказання до його використання:
  1. інфекційні захворювання в гострій стадії.
  2. явно виражені ділянки рубцевої тканини в шийці матки.
  3. гострий запальний процес в піхві.
  4. дисплазія шийки матки, що переходить в III стадію.
  5. хронічний ендометріоз.
  6. пухлинний процес в яєчниках.
  7. неявно виражені кордону патологічно зміненої ділянки шийки матки.
  8. вагітність.
  9. старт менструації.

Після кріодеструкції багато пацієнток відзначають кров'янисті, досить рясні виділення, що вважається допустимою нормою для певного постоперационного періоду. Ефективність методики наближена до 95% в залежності від попередньо проведеної діагностики і індивідуальних особливостей пацієнта. Рецидив можливий у випадках невірно певній стадії дисплазії шийки матки.

• Диатермокоагуляция - один з найпоширеніших способів оперативного лікування дисплазії шийки матки. По суті це метод припікання за допомогою двох варіантів електродів - великого і маленького (в формі петлі). Струм подається точково і в низькій напрузі, що дозволяє досить прицільно проводити процедуру. Нюанс методики - немає можливості регулювати глибину припікання, але при комплексній детальної діагностики ця задача переборна. Ускладнення - рубці, некротізація тканини, можливий розвиток ендометріозу. За статистикою около12% пацієнтів можуть потрапити в категорію тих, хто страждає від таких наслідків.
• Лазерне випарювання і лазерна конизация. Вапоризація відома гінекологам ще з 80-х років минулого століття, метод був дуже популярним, але як і раніше залишається досить дорогим. Променевої, СО ₂ метод - це прицільне знищення атипових клітин. Технологія ефективна, практично безкровна, але, як і інші оперативні методи має свої побічні дії:
  • можливий опік прилеглих ділянок тканини.
  • відсутність можливості провести гістологію після операції.
  • потреба в повній іммобілізації пацієнта (нерухомість за допомогою загального наркозу).
  • ризик больових відчуттів після процедури.
• Радіохвильовий метод гінекологи використовують як альтернативу іншим методикам. Технологія досі не отримала офіційного схвалення світовим лікарським співтовариством, так як достатньої кількості клінічних і статистичних даних не існує. Також як і ультразвукове лікування, РВД (радіохвильова терапія) мало вивчена в сфері ускладнень і результативності
• Конізація ділянки шийки матки за допомогою скальпеля (ножова конизация). Незважаючи на появу сучасніших методик, конизация скальпелем залишається одним з найпоширеніших способів лікування CIN. Гінекологи січуть ділянку атипових клітин холодо-ножовим методом, при цьому одночасно проводиться забір тканини на біопсію. Ускладнення і недоліки технології - можливо кровотеча, ризик травматизації оточуючих тканин, тривала регенерація.
• Видалення шийки або її ділянки (ампутація) проводиться строго за показаннями, коли дисплазія шийки матки діагностується як виражена (III стадія). Операція відбувається в стаціонарних умовах, показаний загальний наркоз. Такий радикальний метод необхідний для мінімізація ризику розвитку РШМ (раку шийки матки).

Секс при дисплазії шийки матки

Дисплазія шийки матки не є протипоказанням для інтимних відносин. Секс при дисплазії шийки матки можливий, однак є певні умови і правила.

Утримання показано після операції (хірургічне лікування дисплазії шийки):

• Припікання за допомогою лазера (або радіохвильової метод).
• Всі види конізації (кріодеструкція, за допомогою лазера або електропетлей).
• Видалення ділянки або всієї шийки матки (ампутація).

Чому слід обмежити сексуальні контакти?

1. 1-2 місяці після припікання епітеліальна тканина відновлюється, для регенерації потрібен час. У цей період жінці потрібні особливі умови - спеціальне харчування, режим дня, також не можна користуватися вагінальними тампонами. Термін утримання визначається варіантом методики, станом пацієнтки і стадією, на якій знаходиться дисплазія шийки матки.
2. Висічення ділянки шийки матки досить серйозна процедура. Після неї необхідно виключити інтимні стосунки мінімум на 4-5 тижнів. Конізація вважається більш серйозним оперативним втручанням в порівнянні з вапоризацією або припіканням, тому відмова від сексу може тривати до двох місяців.
3. Видалення (ампутація) шийки вимагає не менше 2-хмесячного відмови від сексуальних контактів. Термін утримання встановлюється індивідуально, але слід пам'ятати про серйозні наслідки для здоров'я в разі порушення режиму утримання.

Причини, за якими після операції виключається секс, цілком зрозумілі:

• Ранова поверхня дуже вразлива, в тому числі і для інфекцій. Крім того, статевий контакт в значній мірі уповільнює процес регенерації тканин.
• Інтимне життя в той час, коли після оперативного лікування можливі виділення з кров'ю, сумнівна як така.
• Сексуальний контакт після оперативної процедури може додатково травмувати епітелій шийки і спровокувати рецидив дисплазії.
• Існує ризик повторного зараження інфекційними агентами в разі, якщо партнер не проходив курс лікування разом з жінкою.
• Секс в післяопераційний період може спровокувати пошкодження зони загоєння, це загрожує кровотечею.
• Для жінки інтимні відносини після видалення ушкодженої ділянки шийки матки дуже болючі і приносять дискомфорт.

Якщо дисплазія шийки матки лікується консервативним шляхом, секс з партнером не заборонений, але порадитися з лікуючим гінекологом доведеться. Не рекомендується вступати в стосунки з незнайомими партнерами, зрозуміло, виключена з часта зміна. Також жінці потрібно бути максимально уважним до власного здоров'я, особливо, якщо після статевого контакту з'являються нетипові виділення або больові відчуття. Це може бути першим сигналом прискореного патологічного процесу.

Засмага при дисплазії шийки матки

Засмага і гінекологічне захворювання несумісні. Дисплазія шийки матки вважається передонкологічних захворюванням. Не будучи вироком, проте, такий діагноз передбачає заходи профілактики і захисту

Одним з факторів, що провокують рак, в тому числі РШМ (рак шийки матки), може стати надмірне захоплення засмагою. Дисплазія в початковій стадії успішно лікується, але спровокувати її розвиток здатні сонячні промені, солярій. Це обумовлено тим, що віруси, бактерії, інфекційні агенти, які часто є причиною CIN, добре реагують на тепло, це для них практично ідеальне середовище. Крім того, багатогодинне перебування на пляжі не стільки додасть шкірі красивий відтінок, скільки знизить захисні функції організму, не кажучи вже про сонячному або тепловому ударі. Ослаблення імунної системи - вірний шлях до старту розвитку інфекцій і пов'язаних з ними патологій. UV-промені корисні лише в певний час, в нормальній дозі і тільки для абсолютно здорових людей. Їх надлишок негативно впливає на клітинну структуру, а дисплазія шийки матки - це як раз атиповий поділ клітин епітелію. Крім того, ультрафіолет може проникнути досить глибоко в шари шкіри і активізувати «сплячі» онкопроцесу, спровокувати генетичний збій.

Засмага при дисплазії шийки матки може мати місце тільки в разі, якщо лікуючий лікар дав на нього дозвіл і конкретно розписав режим прийому сонячних ванн. Це правило стосується також і відвідування солярію. Навіть при CIN легкої, початкової стадії не варто експериментувати і ризикувати власним здоров'ям. Пам'ятайте, що за статистикою рак шийки матки займає третє місце серед усіх, найпоширеніших онкопатології у жінок. Сонце почекає, засмагати можна буде тоді, коли хвороба залишиться позаду. Це час настає, як правило, через 12-16 місяців після успішного лікування і регулярного обстеження у лікаря.

Профілактика

Дисплазія шийки матки - це серйозний діагноз, стан епітеліальної тканини загрозливо прагне до онкопатології. Тому профілактика повинна бути комплексною і регулярної. Рак шийки матки як один з ризиків розвитку CIN стартує з передпухлинних гінекологічних захворювань. Одним з найефективніших методів профілактики в цій сфері вважається систематичний скринінг. Ще в 2004-му році міжнародне співтовариство лікарів-гінекологів затвердив постанову про тотальне скринінговому обстеженні всіх жінок, починаючи з 20-25 річного віку. Огляди рекомендується проводити не рідше, ніж один раз на 2 роки аж до досягнення клімактеричного періоду (50-55 років). Потім профілактичний скринінг покладено кожні 3-5 років, хоча пацієнтки можуть проходити його і частіше за власним бажанням.

Програма профілактики при дисплазії шийки матки дає можливість визначити на ранніх стадіях ділянки патологічно зміненого епітелію і своєчасно вжити заходів щодо їх купірування. Варто відзначити, що скринінг не є 100% способом запобігти розвитку ВПЛ (папіломавірусу), його може зупинити лише вакцинація.

Вакцини дієві проти всіх онкогенних інфекційних і вірусних агентів, їх рекомендують вводити жінкам в репродуктивному віці. Такі заходи в сукупності з регулярно проведеної цитологією значно знижують кількість випадків розвитку РШМ і зберігають тисячі життів в цілому.
Таким чином, профілактика дисплазії шийки матки, точніше, трансформації її в III стадію, полягає в таких діях:

• Своєчасне звернення до гінеколога, не рідше одного разу на рік.
• Комплексна санація будь-якого інфекційного або вірусного збудника патології.
• Здоровий режим харчування і спосіб життя в цілому. Відмова від згубних звичок - куріння, зловживання алкоголем, безладних сексуальних зв'язків.
• Дотримання елементарних правил особистої гігієни.
• Використання бавовняного нижньої білизни, відмова від модних експериментів з синтетичними стрінгами і іншими «шедеврами», часто приводять до запальних процесів.
• Контрацепція як бар'єр на шляху інфекцій, особливо при ЗПСШ (захворювань, що передаються статевим шляхом).
• Вакцинація проти папіломавірусу.
• Регулярний скринінг стану матки, шийки матки та органів малого таза (ПАП-тест, цитологія, за показаннями - біопсія).

Рекомендації щодо профілактики розвитку диспластичних патологій для жінок різних вікових категорій:

1. Перший профілактичний огляд повинен відбутися не пізніше досягнення віку 20-21 рік (або в перший рік після дебюту сексуальних відносин).
2. Якщо ПАП-тест негативний, профілактичний візит до гінеколога потрібно здійснювати не рідше, ніж один раз на 2 роки.
3. Якщо у жінки старше 30 років ПАП-тест показує нормальні результати, їй все ж потрібно показуватися лікареві не рідше одного разу на 3 роки.
4. Дами старше 65-70 років можуть припинити походи до гінеколога і огляди ,, якщо цитологія в нормі. Профілактичний скринінг потрібно продовжувати в разі частих позитивних ПАП-тестів в період до 50-55 років.

У багатьох розвинених країнах існують освітні програми для населення, в яких проводиться роз'яснювальна робота з приводу загрози онкозахворювань і їх профілактики. Однак, ні програми, ні накази на рівні уряду не зможуть замінити здоровий глузд і бажання збереже власне здоров'я. Тому профілактика раку шийки матки і диспластичних змін повинна бути справою усвідомленим і добровільним, кожна розумна жінка повинна розуміти важливість профілактичних оглядів і проходити їх планово щоб уникнути серйозних наслідків.

[29], [30], [31], [32], [33],

Прогноз

Дисплазія шийки матки - це ще не рак, такий діагноз лише вказує на ризик малігнізації патологічного процесу. За статистикою близько 25- 30% пацієнток, які відмовилися від комплексного лікування і регулярного обстеження потрапляють в онкостацнонар. Існують і інші цифри, більш оптимістичні. 70-75% (іноді і більше) за допомогою діагностики, ретельно підібраного курсу лікування, включаючи радикальні методи, повністю виліковуються і надалі проходять лише профілактичні огляди. Очевидно, що переважна більшість жінок все ж більш уважні до власного здоров'я і успішно долають захворювання.

Для того, щоб інформація була більш переконливою, оформимо прогноз дисплазії шийки матки в такий спосіб:

• Кожна третя пацієнтка, що має діагноз CIN, не відчувала симптомів захворювання. Дисплазія була виявлена випадково при плановому огляді у лікаря.
• Сучасна медицина здатна успішно боротися з РШМ (рак шийки матки) за умови своєчасно виявленої патології епітеліального покриву шийки матки.
• Оперативне лікування при діагнозі - дисплазія шийки матки показана в 80-85% випадків.
• Рецидиви диспластических процесів можливі в 10-15% випадків навіть після успішного лікування. Їх виявляють зазвичай на профілактичних оглядах через 1,5-2 роки після операції.
• Повернення розвитку патології може бути пояснено неточним видаленням ділянки з атиповими клітинами або в разі персистирования папіломавірусу.
• Під час вагітності дисплазія I стадії може бути нейтралізована за рахунок потужної перебудови гормональної, імунної та інших систем жінки.
• Дисплазія шийки матки не заважає природному розродження і не є строгим показанням для застосування кесаревого розтину.
• При CIN в помірній стадії прогноз більш, ніж сприятливий. Лише 1% пацієнток продовжують лікування з приводу трансформації патології в II і III стадію.
• 10-15% жінок з дисплазією шийки матки в II стадії продовжують комплексну терапію через розвиток процесу в III стадію (це відбувається протягом 2-3 років).
• Перехід дисплазії в III стадію і до РШМ відзначається у 25-30% жінок, які не отримували лікування, у 10-12% пацієнтів, що проходив повний курс терапевтичних заходів.
• Більш 75-80% жінок, у яких виявлена CIN на ранній стадії, повністю одужують протягом 3-5 років.

Дисплазія шийки матки як безсимптомний процес, досить повільно розвивається, залишається важким, але переборною завданням для гінекологів. Особливо успішно така проблема вирішується за умови, що жінка розуміє серйозність захворювання і усвідомлено проходить своєчасні профілактично огляди, включаючи весь необхідні набір діагностичних аналізів. CIN - це не онкологія, але все ж перший тривожний сигнал про загрозу. Ризик легше попередити і нейтралізувати на самому початку розвитку.

[34], [35], [36]