Екзема

Екзема – це алергічне захворювання, що супроводжується запально-дистрофічною реакцією шкіри, розвивається на тлі змін реактивності організму, схильне до хронічного рецидивуючого перебігу, характеризується поліморфізмом елементів, серед яких переважають пухирі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини та патогенез екземи

Причина розвитку екземи вивчена недостатньо. У розвитку захворювання важливу роль відіграють як екзогенні (хімічні речовини, лікарські, харчові та бактеріальні антигени), так і ендогенні (антигени-детермінанти мікроорганізмів з вогнищ хронічної інфекції, проміжні продукти метаболізму) фактори. У патогенезі захворювання провідну роль відіграє імунне запалення шкіри, що розвивається на тлі появи клітинного та гуморального імунітету, неспецифічної резистентності спадкового генезу. Спадкова природа захворювання доводиться частим виявленням антигенів гістосумісності HLA-B22 та HLA-Cwl.

Також велику роль у його виникненні відіграють захворювання нервової, ендокринної систем, шлунково-кишкового тракту тощо.

Згідно з сучасними уявленнями, розвиток пов'язаний з генетичною схильністю, що підтверджується позитивною асоціацією антигенів системи гістосумісності.

Характерною ознакою захворювання є порушення в імунній та центральній нервовій системі у пацієнтів. Основою імунних порушень є збільшення вироблення простагландинів. Останні, з одного боку, активують вироблення гістаміну та серотоніну, з іншого боку, пригнічують реакції клітинного імунітету, насамперед активність Т-супресорів. Це сприяє розвитку запальної алергічної реакції, що супроводжується підвищенням проникності судин дерми та міжклітинним набряком, спонгіозом в епідермісі.

Зміни в діяльності нервової системи призводять до поглиблення імунних порушень, а також до зміни трофіки шкіри. У пацієнтів спостерігається підвищена чутливість шкіри до дії різних екзо- та ендогенних факторів, що реалізується за типом вісцеро-кутанних, шкірно-шкірних патологічних рефлексів.

Зниження імунітету в поєднанні з трофічними порушеннями призводить до зниження захисної функції шкіри до різних антигенів і мікроорганізмів. Тонусна сенсибілізація, що розвивається на початку захворювання, у міру його прогресування змінюється полівалентною сенсибілізацією, характерною для екземи.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми екземи

У перебігу справжньої екземи прийнято розрізняти три фази: гостру, підгостру та хронічну.

Гострий екзематозний процес характеризується еволюційним поліморфізмом висипань, коли одночасно виявляються різні морфологічні елементи. На еритематозному, злегка набряковому фоні спостерігаються висипання з дрібних вузлуватих елементів та везикул, точкові ерозії - екзематозні лунки, схожі на росу, серозний ексудат (мокрота), дрібне висівкоподібне лущення, дрібні скоринки, зникаюча гіперемія.

Гостра стадія захворювання характеризується появою на шкірі еритеми, набряків різних розмірів і форм з чіткими межами. Первинним морфологічним елементом є мікровезикули, які мають тенденцію до групування, але не зливаються. Пухирі швидко розкриваються з утворенням точкових ерозій, що відділяють прозору опалесцентну рідину ("серозні лунки" Девержі), яка підсихає з утворенням серозних кірочок. Згодом кількість новоутворених пухирів зменшується. Після вирішення процесу деякий час зберігається дрібнопластинчасте лущення. Іноді, через приєднання вторинної інфекції, вміст пухирів гноїться, утворюються пустули та гнійні кірки. Характерною ознакою є справжній поліморфізм елементів: мікровезикули, мікроерозії, мікрокірки.

При підгострій формі захворювання зміна стадій може відбуватися так само, як і при гострій формі, але процес відбувається з менш вираженим виділенням, гіперемією та суб'єктивними відчуттями.

Хронічна форма характеризується наявністю наростаючого інфільтрату та ліхеніфікації в уражених ділянках. Процес прогресує хвилеподібно, при цьому ремісії змінюються рецидивами. Інтенсивність свербіння варіюється, але свербіж присутній майже постійно. Мокнучі виділення спостерігаються під час загострення хронічної форми захворювання. Незважаючи на тривалий перебіг, після одужання шкіра набуває нормального вигляду. Хронічна екзема, як і гостра, виникає на будь-яких ділянках шкіри, але частіше локалізується на обличчі та верхніх кінцівках. Захворювання виникає в будь-якому віці, дещо частіше у жінок.

Справжній екзематозний процес виникає в будь-якому віці та характеризується хронічним перебігом з частими загостреннями. Висип розташовується на симетричних ділянках шкіри, вражаючи обличчя, верхні та нижні кінцівки.

Однією з найпоширеніших форм є хронічна ліхенифікована екзема, яка характеризується інфільтрацією та ліхенифікацією шкіри. Часта локалізація на шиї та кінцівках нагадує обмежений нейродерміт.

Дисгідротичний екзематозний процес локалізується на долонях та підошвах і представлений сагоподібними щільними везикулами, ерозивними ділянками та фрагментами везикулярних покривів по периферії ураження. Часто ускладнюється вторинною гнійною інфекцією (імпетигінізацією), що в свою чергу може призвести до розвитку лімфангіту та лімфаденіту.

Монетоподібний тип захворювання, поряд з інфільтрацією та ліхеніфікацією, характеризується різким обмеженням уражень. Процес локалізується переважно на верхніх кінцівках і представлений ураженнями округлої форми. Пустулізація зустрічається відносно рідко. Загострення частіше спостерігаються в холодну пору року.

Пруригінозна форма за своїми клінічними проявами нагадує пруриго, але відрізняється пізнішим початком і схильністю до екзосерозу в окремих ділянках. Дермографізм у більшості пацієнтів має червоний колір.

Варикозний тип є одним із проявів варикозного симптомокомплексу, локалізується в більшості випадків на гомілках і дуже схожий на паратравматичну екзему. Клінічні особливості включають значне склерозування шкіри навколо варикозно уражених вен.

Рідкіснішим типом хронічної форми захворювання є зимова екзема. Хоча вважається, що початок захворювання пов'язаний зі зниженням рівня поверхневих ліпідів шкіри, патогенез залишається незрозумілим. У більшості пацієнтів спостерігається зниження вмісту амінокислот у шкірі; у пацієнтів з важким перебігом захворювання зниження рівня ліпідів призводить до втрати рідкої частини шкіри на 75% і більше, а отже, до зниження еластичності та сухості шкіри. Сухий клімат, холод, гормональні порушення сприяють виникненню цієї патології.

Зимовий тип екзематозного процесу часто супроводжує такі захворювання, як мікседема, ентеропатичний акродерматит та виникає при прийомі циметидину, нераціональному застосуванні місцевих кортикостероїдів. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 50-60 років.

У пацієнтів, які страждають на зимовий тип патології, спостерігається сухість шкіри та її незначне лущення. Шкірно-патологічний процес частіше розташовується на розгинальній поверхні кінцівок. Кінчики пальців сухі, мають дрібні тріщини та нагадують пергаментний папір. На ногах патологічний процес глибший, тріщини часто кровоточать. Межа ураження нерівна, еритематозна та дещо піднята. Пізніше пацієнтів суб'єктивно турбує свербіж або біль через тріщини.

Перебіг непередбачуваний. Ремісія може настати через кілька місяців, з початком літа. Рецидиви переважно трапляються взимку. Іноді, незалежно від пори року, процес триває тривалий час. У важких випадках свербіж, расчеси та подразнення при контакті призводять до появи дифузного везикулярно-плоскоклітинного висипу та розвитку справжньої або нумулярної форм екземи. Однак зв'язок між зимовою формою патології та цими двома різновидами залишається неясним.

При тріснутій формі захворювання нечітко обмежений червоний фон шкіри вкритий напівпрозорими тонкими і водночас широкими білувато-сірими лусочками багатокутних обрисів. Цей своєрідний малюнок створює враження потрісканої шкіри. Локалізується майже виключно на гомілках. Суб'єктивно відзначається свербіж, печіння та відчуття стягування шкіри.

Роговий тип локалізується на долонях і рідше на підошвах. У клінічній картині переважає гіперкератоз з глибокими болючими тріщинами. Межі уражень нечіткі. Біль турбує більше, ніж свербіж. Мокнуче виділення (під час загострення) зустрічається вкрай рідко.

Контактна форма патології (екзематозний дерматит, професійна екзема) виникає під впливом екзогенного алергену в сенсибілізованому організмі та зазвичай має обмежений та локалізований характер. Найчастіше розташовується на тильній стороні кистей, шкірі обличчя, шиї, а у чоловіків – на статевих органах. Поліморфізм менш виражений. Швидко виліковується шляхом усунення контакту з сенсибілізуючим агентом. Дуже часто контактний тип викликаний професійними алергенами.

Мікробний (посттравматичний, паратравматичний, варикозний, мікотичний) екзематозний процес характеризується асиметричним розташуванням вогнищ, переважно на шкірі нижніх і верхніх кінцівок. Характерною ознакою є наявність пустульозних висипань, гнійних і геморагічних кірочок на інфільтрованому фоні, поряд з ділянками мокнення.

Ураження облямовані облямівкою з відлущеного епідермісу; по їх периферії видно пустульозні елементи та імпетигінозні кірки. Бляшкова (монетоподібна) форма характеризується симетричним генералізованим характером ураження у вигляді злегка інфільтрованих плям з легким мокнунням та чіткими межами.

Себорейна екзема характеризується початком процесу на волосистій частині голови з подальшим переходом на шию, вушні раковини, груди, спину та верхні кінцівки. Захворювання зазвичай протікає на тлі жирної або сухої себореї, в обох випадках – на волосистій частині голови. Потім може виникнути мокнуття з подальшим накопиченням великої кількості кірочок на поверхні шкіри. Шкіра за вушними раковинами гіперемована, набрякла, вкрита тріщинами. Хворі скаржаться на свербіж, болючість, печіння. Можливе тимчасове випадіння волосся.

Ураження також можуть локалізуватися на шкірі тулуба, обличчя та кінцівок. З'являються точкові фолікулярні вузлики жовтувато-рожевого кольору, покриті жирними сірувато-жовтими лусочками. Зливаючись, вони утворюють бляшки з фестончастими обрисами. Багато дерматологів називають це захворювання «себореєю».

Мікробний екзематозний процес клінічно схожий на себорейний; він також має ураження з чіткими межами, часто покриті щільними, зеленувато-жовтими, а іноді кров'янистими кірками та лусочками; під ними зазвичай виявляється більша або менша кількість гною. Після видалення кірок поверхня блискуча, синювато-червона, місцями мокне та кровоточить. Цей тип захворювання характеризується схильністю до периферичного зростання уражень та наявністю вінця з лущувального епідермісу по периферії. Навколо них виявляються так звані вогнища (дрібні фолікулярні пустули або фліктени). Свербіж посилюється під час загострення захворювання. Захворювання найчастіше локалізується на гомілках, молочних залозах у жінок, іноді на руках. У більшості випадків виникає на місці хронічного піококового процесу та відрізняється асиметрією.

Мікробну екзему слід відрізняти від імпетигінозної екземи, яка виникає, коли екзематозний процес ускладнюється вторинною гнійною інфекцією.

Дріжджова екзема – це хронічна форма кандидозу (кандидомікозу, монідозу), що викликається Candida albicans, tropicalis, crusei. Підвищена вологість та багаторазові мацерації шкіри механічного та хімічного характеру, ослаблення імунобіологічної резистентності організму, порушення вуглеводного обміну, дефіцит вітамінів, захворювання шлунково-кишкового тракту, тривалий контакт з продуктами, що містять дріжджі, та інші фактори сприяють утворенню дріжджових уражень шкіри.

Кандидоз шкіри з подальшим дріжджовим екзематозним процесом спостерігається переважно в природних складках (в паховій області, навколо ануса, статевих органів), навколо рота, на пальцях рук. На гіперемованій шкірі з'являються плоскі, в'ялі везикули та пустули, які швидко лопаються та еродують. Ерозії темно-червоного кольору з блискучою рідиною, набряком, поліциклічними контурами, різкими межами та підточеним вінцем мацерованого епідермісу. Великі ділянки з гірляндними контурами утворюються шляхом злиття ерозій. Навколо з'являються нові висипання. У деяких пацієнтів елементи виглядають як тверді, злегка вологі еритематозні вогнища. Кандидоз може окремо вражати міжпальцеві складки кистей (зазвичай третій проміжок), головку статевого члена та шкіру препуціального мішка, долоні та підошви, польові валики та нігті, губи тощо.

За своїм клінічним перебігом мікотичний тип патології схожий на дисгідротичний та мікробний. Він зустрічається у людей, які тривалий час страждають на мікоз стоп. Типовою є поява множинних пухирів, переважно на бічних поверхнях пальців ніг, долонях та підошвах. Пухирі можуть зливатися та утворювати багатокамерні порожнини та великі пухирі. Після розкриття пухирів з'являються мокнучі поверхні, які, висихаючи, утворюють скоринки. Захворювання супроводжується набряком кінцівок, свербінням різного ступеня вираженості, часто приєднується гнійна інфекція.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класифікація екземи

Єдиної, загальноприйнятої, уніфікованої класифікації екземи не існує. Раціональний поділ полягає в її справжній, контактній та мікробній (мікотичній) формах.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика

Екзему слід диференціювати від дифузного нейродерміту, дисгідрозу та алергічного дерматиту.

Дисгідроз зазвичай виникає навесні та влітку на тлі вегето-судинної дистонії та характеризується локалізацією пухирів на долонях. Пухирі мають розмір шпилькової головки та щільну оболонку, прозорий вміст. Через кілька днів пухирі або підсихають, або розкриваються з утворенням ерозій, а потім регресують.

Алергічний дерматит виникає при багаторазовому контакті з різними побутовими та професійними хімічними засобами (косметика, ліки, пральні порошки, лаки, фарби, солі хрому, кобальту, нікелю, рослини тощо) внаслідок сенсибілізації до них.

Клінічна картина процесу нагадує гостру екзему, але на тлі гіперемії та набряку замість мікровезикул з'являються більші бульбашки. Перебіг сприятливіший, прояви зникають після усунення контакту з алергеном.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування екземи

Загальне лікування полягає у призначенні седативних препаратів (бром, валеріана, камфора, новокаїн тощо), низькодозованих антидепресантів (депресант, людіоміл тощо), десенсибілізуючих препаратів (хлорид або глюконат кальцію, тіосульфат натрію тощо), антигістамінних препаратів (тавегіл, лоратал, аналергін, фенистил тощо), вітамінів (B1, PP, рутин тощо), сечогінних засобів (гіпотіазид, урегіт, фонурит, фуросемід тощо). Якщо терапія неефективна, кортикостероїди призначають перорально. Доза залежить від тяжкості захворювання, зазвичай 20-40 мг на добу.

Місцеве лікування залежить від періоду захворювання. При мокнутині призначають примочки (резорцин 1%, цинк 0,25-0,5%, Sol. Argenti nitrici 0,25%, фурацилін, риванол), при підгострій формі - пасти (нафталан, іхтіол 2-5%) та при хронічній екземі - борно-дігтярна паста, мазь з АСД 5-10% (фракція В), гормональні мазі тощо.

З протисвербіжних засобів хороший ефект має гель «Феністил» при зовнішньому застосуванні 3 рази на день.

Дані літератури свідчать про високий терапевтичний ефект еліделу, що скорочує тривалість лікування. Ефективність терапії підвищується при поєднанні еліделу з місцевими глюкокортикостероїдами.

[ 21 ], [ 22 ]

Основні принципи лікування

• Необхідно призначити дієту зі зниженим споживанням кухонної солі, вуглеводів, з виключенням азотистих екстрактів, харчових алергенів, включаючи цитрусові, з включенням до раціону овочів, фруктів, кисломолочних продуктів, сиру.
• З метою гіпосенсибілізації рекомендується прийом солей кальцію, тіосульфату натрію, антигістамінних препаратів (дифенгідрамін, дипразин, супрастин, тавегіл тощо).
• Вживання седативних препаратів (броміди, настоянки валеріани, пустирника, тазепам, седуксен тощо).
• Використання вітамінів А, С, РР та групи В як стимуляторів.
• Вибір лікарської форми для зовнішнього застосування залежить від тяжкості запальної реакції, глибини інфільтрації та інших проявів захворювання. У гострій стадії, за наявності мікровезикул, ерозій, ексудації, показані примочки та вологовисихаючі пов'язки з 1-2% розчином таніну, 1% розчином резорцину, у підгострій стадії - олійні суспензії з норсульфазолом або дерматолом, паста (5% борно-нафталанова, 1-5% дьогтю, 5% АСД 3-I фракції), у хронічній стадії - мазі (дьогтярна, дерматолова, борно-нафталанова тощо).
• Фізіотерапевтичні методи: ультразвук, гідротерапія, суберитемальні дози ультрафіолетових променів (на стадії реконвалесценції) тощо.

Профілактика рецидивів екземи

• Поглиблене обстеження пацієнтів для виявлення супутньої патології, призначення коригувальної терапії
• Раціональне працевлаштування: профорієнтація для хворих підлітків.
• Дотримання дієти.
• Медичний огляд пацієнтів.

Частота спостереження у дерматолога становить 4-6 разів на рік, у терапевта та невролога – 1-2 рази на рік, у стоматолога – 2 рази на рік.

Обсяг обстеження: клінічні аналізи крові та сечі; аналіз калу на яйця гельмінтів (2 рази на рік); біохімічні дослідження (кров на цукор, білкові фракції тощо); алергологічні дослідження, що характеризують стан клітинного та гуморального імунітету.

• Санаторно-курортне лікування.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]