Феохромоцитома, катехоламіновий криз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Катехоламінова криза – це невідкладний стан, що загрожує життю. Вона розвивається переважно при феохромоцитомі (хромафіномі) – гормонопродукуючій пухлині хромафінної тканини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини феохромоцитоми

Захворюваність на феохромоцитому в популяції становить 1-3 випадки на 100 000 осіб; а серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією - 0,05-0,2%. Приблизно в 10% випадків феохромоцитома є сімейним захворюванням і успадковується за аутосомно-домінантним типом. Менше 10% феохромоцитом є злоякісними. Зазвичай вони локалізуються поза наднирковими залозами та секретують дофамін. Феохромоцитома зазвичай секретує як адреналін, так і норадреналін, але переважно норадреналін. Дуже рідко дофамін є переважним катехоламіном. Окрім катехоламінів, феохромоцитома може виробляти: серотонін, АКТГ, ВІП, соматостатин, опіоїдні пептиди, α-МСГ, кальцитонін, паратгормоноподібні пептиди та нейропептид Y (сильний вазоконстриктор).

Катехоламінова криза може бути спричинена передозуванням вуличних наркотиків, таких як кокаїн та амфетаміни.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми феохромоцитоми

Пацієнти найчастіше скаржаться на головний біль, пітливість, серцебиття, дратівливість, втрату ваги, біль у грудях, нудоту, блювоту, слабкість або втому. Рідше спостерігаються порушення зору, відчуття жару, задишка, парестезії, припливи, поліурія, полідипсія, запаморочення, нудота, судоми, брадикардія (відзначається самим пацієнтом), відчуття клубка в горлі, шум у вухах, дизартрія, блювотні позиви, безболісна гематурія.

До поширених скарг належать біль в епігастральній ділянці, порушення перистальтики кишечника та запор. Іноді спостерігаються ішемічний коліт, кишкова непрохідність та мегаколон. Феохромоцитома підвищує ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби. Звуження судин кінцівок під впливом катехоламінів може спричиняти біль та парестезії, переміжну кульгавість, синдром Рейно, ішемію та трофічні виразки.

Провідним симптомом феохромоцитоми є зміна артеріального тиску (у 98% пацієнтів). Причому гіпертонічні кризи можуть змінюватися артеріальною гіпотензією.

Інші ознаки надлишку катехоламінів: пітливість, тахікардія, аритмія, рефлекторна брадикардія, посилення верхівкового поштовху, блідість шкіри обличчя та тулуба, збудження, тривога, страх, гіпертензивна ретинопатія, розширення зіниць: дуже рідко – екзофтальм, сльозотеча, блідість або гіперемія склер, відсутність реакції зіниці на світло. Хворі зазвичай худі; маса тіла не відповідає зросту; характерні тремор, синдром Рейно або плямиста шкіра. У дітей іноді – набряк та ціаноз кистей рук; волога, холодна, липка та бліда шкіра рук і ніг; «гусяча шкіра», ціаноз нігтьових лож. Пальпація об’ємного ураження, виявленого в області шиї або черевної порожнини, може викликати напад.

Катехоламінові кризи при феохромоцитомі трапляються принаймні один раз на тиждень приблизно у 75% пацієнтів. З часом напади виникають частіше, але їх тяжкість не збільшується. Тривалість нападу зазвичай менше години, але деякі напади можуть тривати цілий тиждень. Напади характеризуються однаковими симптомами: серцебиття та задишка, холодні та липкі руки та ноги, бліде обличчя та різке підвищення артеріального тиску. Сильні або тривалі напади супроводжуються нудотою, блюванням, порушеннями зору, болем у грудях або животі, парестезією, судомами та підвищенням температури тіла.

Напади можуть бути спричинені психічним збудженням, фізичним навантаженням, зміною постави, статевим актом, чханням, гіпервентиляцією, сечовипусканням тощо. Напади можуть бути спровоковані певними запахами, а також вживанням сиру, пива, вина та міцних алкогольних напоїв. Напади також можуть бути спровоковані медичними обстеженнями (пальпація, ангіографія, інтубація трахеї, загальна анестезія, пологи та хірургічні втручання). Вони також виникають на тлі прийому бета-адреноблокаторів, гідралазину, трициклічних антидепресантів, морфіну, налоксону, метоклопраміду, дроперидолу тощо.

Масивне вивільнення норадреналіну, а також дофаміну та серотоніну під час передозування кокаїном або амфетамінами може спричинити розвиток у підлітків не тільки тяжкої артеріальної гіпертензії, але й гострого коронарного синдрому, інфаркту міокарда, порушень серцевого ритму, внутрішньомозкових крововиливів, пневмотораксу, некардіогенного набряку легень, некрозу кишечника та злоякісної гіпертермії.

Діагностика феохромоцитоми

Основним критерієм діагностики феохромоцитоми є підвищений рівень катехоламінів у сечі або плазмі. Необхідна візуалізація пухлини (КТ та МРТ).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Невідкладна медична допомога при катехоламіновій кризі

Найнадійнішим методом лікування феохромоцитоми є її видалення, особливо у разі неефективності гіпотензивної терапії протягом 3 годин після повторного введення неселективного блокатора альфа1,2-адренорецепторів – троподіфену – у дозі 2-4 мг (або фентоламіну 2-5 мг) внутрішньовенно струменево кожні 5 хвилин.

Для зниження артеріального тиску також використовується нітропрусид натрію [0,5-8 мкг/(кг х хв) до досягнення ефекту]. Для запобігання або усунення аритмій на тлі блокади альфа-адренорецепторів використовується пропранолол 1-2 мг внутрішньовенно кожні 5-10 хвилин або есмолол [0,5 мг/кг внутрішньовенно, потім у вигляді інфузії зі швидкістю 0,1-0,3 мг/(кг х хв)]. Для стабілізації гемодинаміки можна призначити лабеталол, каптоприл, верапаміл або ніфедипін. У разі ефективної блокади альфа-адренорецепторів може знадобитися поповнення об'єму циркулюючої крові. Для визначення необхідної кількості рідини вимірюють тиск заклинювання в легеневій артерії.

Альфа-адреноблокатор тривалої дії феноксибензамін спочатку призначають по 10 мг 2 рази на день, потім дозу поступово збільшують щодня на 10-20 мг і доводять до 40-200 мг/день. Не менш ефективний празозин (селективний альфа1-адреноблокатор), який зазвичай призначають у дозі 1-2 мг 2-3 рази на день.

Якщо хірургічне втручання неможливе через тяжкий стан пацієнта або за наявності метастазів злоякісної феохромоцитоми, застосовується метирозин – інгібітор тирозингідроксилази.

При метастатичних феохромоцитомах, що секретують VIP та кальцитонін, ефективний соматостатин. При злоякісній феохромоцитомі лікування проводиться циклофосфамідом, вінкристином та дакарбазином.

При передозуванні кокаїном або амфетамінами застосовують нітрогліцерин перорально або внутрішньовенно, натрію нітропрусид [0,1-3 мкг/(кг х хв)], фентоламін, блокатори кальцієвих каналів (амлодипін 0,06 мг/кг, ніфедипін 10 мг 3-4 рази на день), бензодіазепіни (діазепам 0,1 мг/кг внутрішньовенно та багаторазово - протягом 0,3-0,5 мг/кг, мідазолам 0,1-0,2 мг/кг). Слід враховувати, що введення бета-адреноблокаторів може призвести до погіршення стану та смерті внаслідок посилення коронарного спазму, ішемії міокарда та парадоксальної артеріальної гіпертензії (переважання альфа-адренергічної активації).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]