Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт - будь спонтанне (нетравматичний) крововилив в порожнину черепа. Однак термін «геморагічний інсульт» в клінічній практиці використовують, як правило, для позначення внутрішньомозкового крововиливу, зумовленого найбільш поширеними судинними захворюваннями головного мозку: гіпертонічну хворобу, атеросклероз і амілоїдних ангиопатией.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Епідеміологія геморагічного інсульту

Геморагічний інсульт становить 8-15% всіх інсультів.

Поліетіологічность геморагічного інсульту обумовлює можливість його розвитку в будь-якому віці, включаючи дитячий, проте, якщо враховувати найбільш поширені етіологічні фактори, найбільш часто крововилив в мозок переносять у віці 50-70 років.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Причини геморагічного інсульту

Причини геморагічного інсульту

Причиною геморагічного інсульту є вихід крові за межі судинного русла в мозкову речовину, шлуночки або під оболонки головного мозку. Геморагічні інсульти складають до 15% від кількості всіх порушень мозкового кровообігу.

Причиною геморагічного інсульту можуть бути різні захворювання і патологічні стани: артеріальна гіпертензія різного генезу, амілоїдна ангіопатія, аневризми і судинні мальформації ЦНС, хвороби крові (еритремія, тромбофилии), васкуліти, системні захворювання сполучної тканини. Крововиливи можуть виникати при лікуванні антикоагулянтами і фібринолітичними засобами, а також при зловживанні іншими препаратами (наприклад, амфетамін, кокаїн).

Найбільш частими причинами геморагічного інсульту бувають гіпертонічна хвороба і амілоїдна ангіопатія. Патогенез крововиливи при цих захворюваннях пов'язаний з патологічними змінами артерій і артеріол паренхіми мозку, тому найбільш типові для них внутрішньомозкові крововиливи з формуванням внутрішньомозкових гематом.

Причини геморагічного інсульту наступні:

• У 60-70% хворих причиною є артеріальна гіпертензія.
• У 20% випадків - артеріальна аневризма або артеріовенозна мальформація.
• Приблизно в 8-10% - різноманітні ураження судин на тлі атеросклерозу.
• Спонтанне крововилив в субарахноїдальний простір в 70-80% випадків обумовлено розривами артеріальних аневризм (АА), в 5-10% - артеріовенозних мальформацій (ЛВМ).
• Порушення згортання крові і прийом антикоагулянтів дуже рідко є причиною субарахноїдального крововиливу (САК).
• У 15% випадків джерело кровотечі залишається невстановленою.

[15], [16], [17]

Симптоми геморагічного інсульту

Симптоми геморагічного інсульту

Клінічна картина внутрішньомозкового крововиливу досить типова. Геморагічний інсульт має гострий раптовий початок, часто на тлі високого артеріального тиску. Характерні сильний головний біль, запаморочення, нудота і блювота, швидкий розвиток вогнищевих симптомів, за цим слід прогресуюче зниження рівня неспання - від помірного оглушення аж до коматозного стану. Пригнічення свідомості може передувати короткий період психомоторного збудження. Субкортикальні крововиливи можуть початися з епілептіформного нападу.

Вогнищеві неврологічні симптоми геморагічного інсульту залежать від локалізації гематоми. Типовими вогнищевими симптомами з урахуванням найбільш частою локалізації внутрішньомозкових гематом бувають геміпарези, порушення мови і чутливості, лобові симптоми у вигляді порушень пам'яті, критики, поведінки.

Важкість стану хворого безпосередньо після крововиливу і в наступні дні залежить перш за все від вираженості загальномозкових і дислокаційних симптомів, в свою чергу обумовлених обсягом внутрішньомозкової гематоми і її локалізацією. При великих крововиливах і крововиливах глибинної локалізації в клінічній картині досить швидко з'являється вторинна стовбурова симптоматика, обумовлена дислокацією мозку. Для крововиливів в стовбур мозку і великих гематом мозочка характерно швидке порушення свідомості і вітальних функцій. Найбільш важко протікають крововиливи з проривом в шлуночкову систему. Для них характерні поява горметонические судом, гіпертермії, менінгеальних симптомів, швидке пригнічення свідомості, розвиток стовбурових симптомів.

Виразність вогнищевих симптомів при паренхіматозних крововиливах залежить головним чином від локалізації гематоми. Невеликі гематоми в області внутрішньої капсули можуть призводити до значно більш грубому очаговому синдрому, ніж гематоми більшого обсягу, розташовані в функціонально менш значущих відділах мозку.

Перебіг геморагічного інсульту

Найбільш важким періодом крововиливи, особливо при великих гематомах, бувають перші 2-3 тижнів хвороби. Важкість стану хворого на цьому етапі обумовлена як самої гематомою, так і наростаючим в перші дні захворювання набряком мозку, що проявляється в розвитку і прогресуванні загальномозкових і дислокаційних симптомів. Набряк і дислокація мозку стають основною причиною смерті хворих в гострому періоді захворювання. Для цього періоду є типовими також приєднання або декомпенсація були раніше соматичних ускладнень (пневмонія, порушення функцій печінки та нирок, цукровий діабет та ін.). У зв'язку з обездвиженностью хворого велику небезпеку на цьому етапі захворювання представляє тромбоемболія легеневої артерії. До кінця 2-3-го тижня захворювання у хворих, які вижили починається регрес загальномозкових симптомів, на перший план виходять наслідки осередкового ураження мозку, надалі визначають ступінь інвалідизації хворого.

Форми

Класифікація геморагічного інсульту

Внутрішньочерепні крововиливи в залежності від локалізації вилилась крові поділяють на внутрішньомозкові (паренхіматозні), субарахноїдальні, вентрикулярні і змішані (паренхиматозно-вентрикулярні, субарахноїдальний-паренхіматозні, субарахноїдальний-паренхиматозно-вентрикулярні і ін.). Вид крововиливу в значній мірі залежить від етіологічного фактора.

Внутрішньомозкові гематоми

Коди за МКХ-10:

I61.0-I61.9. Внутрішньомозковий крововилив.

Внутрішньомозкові гематоми, крім етіології, підрозділяють по локалізації та обсягу. У переважній більшості випадків (до 90%) гематоми локалізуються в супратенторіальні відділах мозку. Розрізняють Лобарная, латеральні, медіальні і змішані внутрішньомозкові гематоми.

• Лобарная називають крововиливи, при яких кров не виходить за межі кори і білої речовини відповідної частки, або часткою, головного мозку.
• Крововиливи в підкіркові ядра (назовні від внутрішньої капсули) прийнято позначати як латеральний інсульт, а крововиливи в таламус - як медіальний інсульт (досередини від внутрішньої капсули).
• На практиці найчастіше зустрічають змішані внутрішньомозкові гематоми, коли кров поширюється в межах декількох анатомічних структур.

Гематоми задньої черепної ямки становлять близько 10% всіх внутрішньомозкових гематом. Найчастіше вони розташовані в мозочку, рідше - в стовбурі головного мозку, де їх «улюбленої» локалізацією буває міст.

Крововиливи в медіальні відділи великих півкуль мозку, а також гематоми задньої черепної ямки приблизно в 30% випадків супроводжуються проривом крові в шлуночкову систему.

Обсяг внутрішньомозкових гематом при геморагічному інсульті може варіювати в дуже широких межах - від декількох мілілітрів до 100 мл і більше. Існують різні способи визначення обсягу гематоми. Найбільш простий з них - спосіб розрахунку обсягу за даними КТ з використанням такої формули: максимальна висота х максимальна довжина х максимальна ширина: 2. Розподіл гематом за обсягом досить умовно. Прийнято поділ на невеликі (до 20 мл), середні (20-50 мл) і великі (> 50 мл) гематоми. Невеликі, середні і великі гематоми зустрічають приблизно з однаковою частотою.

[18], [19], [20], [21], [22]

Діагностика геморагічного інсульту

Діагностика геморагічного інсульту

Основний метод діагностики при гострому порушенні мозкового кровообігу - КТ або МРТ. Ці методи дозволяють диференціювати тип інсульту, визначити локалізацію і обсяг внутрішньомозкової гематоми, ступінь супутнього набряку і дислокації мозку, наявність і поширеність вентрикулярного крововиливу. Дослідження потрібно виконати якомога раніше, так як його результати в значній мірі визначають тактику ведення та лікування хворого. Необхідні також повторні КТ-дослідження, що дозволяють простежити еволюцію гематоми і стан мозкової тканини в динаміці. Останнє особливо важливо для своєчасної корекції медикаментозної терапії. Оцінка даних КТ, як правило, не становить труднощів незалежно від терміну, що пройшов після початку захворювання. Трактування даних МРТ видається більш складною, що обумовлено зміною MP-сигналу в залежності від еволюції гематоми. Найбільш частий помилковий діагноз - «внутрішньомозкова пухлина з крововиливом».

[23], [24]

Диференціальна діагностика геморагічного інсульту

Геморагічний інсульт слід диференціювати насамперед від ішемічного, що становить до 80-85% всіх інсультів. Поставити точний діагноз необхідно, щоб якомога раніше почати відповідну терапію. Диференціальна діагностика за клінічними даними не завжди можлива, тому бажано госпіталізувати хворих з діагнозом «інсульт» в стаціонари, оснащені КТ-або МРТ-обладнанням. Для ішемічного інсульту характерні більш повільне наростання загальномозкових симптомів, відсутність менінгеальних симптомів, в ряді випадків - наявність провісників у вигляді минущих порушень мозкового кровообігу, порушення серцевого ритму в анамнезі. Ліквор, взятий за допомогою люмбальної пункції, при ішемічному інсульті має нормальний склад, при геморагічному - може містити домішки крові. Необхідно підкреслити, що при загальному важкому стані хворого люмбальна пункція краще не робити або виконувати з великою обережністю, оскільки виведення ліквору може викликати дислокацію мозку. Внутрішньомозкові гематоми гіпертонічного генезу необхідно також диференціювати від гематом іншої етіології, а також від крововиливів в осередок ішемії або пухлина. Велике значення при цьому мають анамнез захворювання, вік хворого, локалізація гематоми в речовині мозку. При крововиливі з аневризми гематоми мають типову локалізацію - медіобазальние відділи лобової частки при аневризмах передньої мозкової / передній сполучної артерії і базальні відділи лобової і скроневої часток, прилеглі до сильвиевой щілини, при аневризмах внутрішньої сонної або середньої мозкової артерії. При МРТ можна також бачити саму аневризму або патологічні судини артеріо-венозної мальформації. При підозрі на розрив аневризми або артеріо-венозної мальформації, на що в першу чергу може вказувати молодий вік хворого, необхідно проведення ангіографічної обстеження.

[25], [26]

Лікування геморагічного інсульту

Лікування геморагічного інсульту

Лікування хворих з внутрішньомозкової гематомою може бути консервативним і хірургічним.

Питання про тактику лікування необхідно вирішувати на підставі результатів комплексної клініко-інструментальної оцінки хворого і обов'язкової консультації нейрохірурга.

Медикаментозне лікування геморагічного інсульту

Принципи консервативного лікування хворих з внутрішньомозкові гематомами відповідають загальним принципам лікування хворих з будь-яким видом інсульту. Заходи щодо лікування хворого з підозрою на внутрішньомозкових гематому потрібно починати на догоспітальному етапі, де слід в першу чергу оцінити адекватність зовнішнього дихання і серцево-судинної діяльності. При ознаках дихальної недостатності необхідна інтубація з підключенням ШВЛ. У корекції стану серцево-судинної системи найбільше значення має нормалізація артеріального тиску: як правило, у хворих з геморагічним інсультом воно різко підвищено.

У стаціонарі слід продовжити заходи щодо забезпечення адекватного зовнішнього дихання і оксигенації крові, нормалізації функцій серцево-судинної системи, підтримці водно-електролітного балансу. Найважливіший захід - проведення терапії, спрямованої на зменшення набряку мозку. Рекомендують застосування гемостатичних препаратів та препаратів, що зменшують проникність судинної стінки. Необхідна профілактика тромбоемболії. Велике значення має ретельний догляд за хворим.

При корекції артеріального тиску слід уникати його різкого і значного зниження, так як це може призвести до зниження перфузійного тиску, особливо в умовах внутрішньочерепної гіпертензії. Рекомендують підтримувати середній артеріальний тиск на рівні 130 мм рт.ст. Для зниження внутрішньочерепного тиску використовують осмо-діуретики в поєднанні з салуретиками за умови контролю електролітів крові не рідше 2 разів на добу, барбітурати, внутрішньовенне ведення колоїдних розчинів. Використання глюкокортикоїдів неефективно. Медикаментозну терапію необхідно проводити в умовах моніторингу основних показників, що характеризують стан цереброваскулярної системи і життєво важливих функцій. Обсяг моніторингу залежить від ступеня тяжкості хворого.

При лікуванні хворого з внутрішньомозкової гематомою необхідно враховувати, що гіпертонічна хвороба призводить до ураження не тільки судинної системи мозку, а й інших органів і систем. Хворі з гіпертонічною хворобою часто мають різні супутні захворювання (цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння), тому для хворих з внутрішньомозкової гематомою характерно швидке приєднання різних соматичних ускладнень.

Хірургічне лікування геморагічного інсульту

Вирішення питання про показання до хірургічного втручання з приводу внутрішньомозкової гематоми залежить від багатьох факторів, найбільш важливі з них - обсяг, локалізація вилилась крові і стан хворого. Незважаючи на численні дослідження, що стосуються доцільності хірургічного лікування внутрішньомозкових гематом, єдиної думки з цього питання немає. Рандомізовані дослідження не змогли довести переваги того чи іншого методу. Нерандомізірованние дослідження свідчать про ефективність операції при певних умовах і в певних групах хворих.

При обгрунтуванні операції основна мета - порятунок життя хворого, тому більшість втручань виконують в найближчі терміни після крововиливу. У деяких випадках видаляти гематоми можна для того, щоб ефективніше усунути вогнищеві неврологічні порушення. Подібні операції можуть бути відстроченими.

Порівняльний аналіз результатів консервативного і хірургічного лікування показав, що при супратенторіальних гематомах обсягом до 30 мл хірургічне лікування недоцільно незалежно від локалізації гематоми, так як гематоми невеликого обсягу рідко бувають причиною вітальних порушень. При гематомах обсягом понад 60 мл результат в цілому гірше при консервативному лікуванні. У хворих з гематомами середнього обсягу (30-60 мл) найбільш складно визначити показання до операції і вибрати спосіб хірургічного втручання. У цих випадках прогностично значущими бувають ступінь порушення свідомості, вираженість дислокаційних симптомів, локалізація гематоми, вираженість перифокального набряку мозку, наявність супутнього вентрикулярного крововиливу. Протипоказанням до операції вважають коматозний стан, особливо з вираженим порушенням стовбурових функцій, так як при спробах оперувати таких хворих летальність досягає 100%. Несприятлива локалізація гематом в глибинних структурах.

При гематомах мозочка показання до операції ширше, так як гематоми цієї локалізації можуть призводити до швидкого порушення вітальних функцій.

Таким чином, хірургічні втручання, спрямовані на видалення внутрішньомозкової гематоми, показані переважно хворим з Лобарная або латеральними гематомами об'ємом більше 50 мл, а також хворим з гематомами мозочка.

Вибір методу операції залежить насамперед від локалізації і розмірів гематоми. Лобарная і латеральні гематоми краще видаляти прямим способом. В останні роки досить широко застосовують також пункційної-аспіраційний метод з локальним фибринолизом. При медіальних і змішаних інсультах більш щадним вважають стереотаксичне видалення гематом. Разом з тим при стереотаксичних видаленні рецидиви кровотечі виникають частіше, так як в ході операції неможливе проведення ретельного гемостазу.

Крім видалення гематом при геморагічному інсульті може виникнути необхідність в дренуванні шлуночків. Накладення зовнішніх вентрикулярних дренажів показано при масивному вентрикулярном крововилив, оклюзійної водянці у хворих з гематомами мозочка, а також для контролю внутрішньочерепного тиску.

Профілактика

Як запобігти геморагічний інсульт?

Несприятливі наслідки геморагічного інсульту ще раз підкреслюють важливе значення профілактики захворювання. Основні заходи в цьому напрямку полягають в тому, щоб якомога раніше виявити і провести систематичне адекватне медикаментозне лікування хворих, які страждають на гіпертонічну хворобу, що дозволяє зменшити ризик інсульту на 40-50%, а також усунути фактори ризику гіпертонічної хвороби та інсульту: куріння, прийом великих доз алкоголю, цукровий діабет, гіперхолестеринемія.

Прогноз

Який прогноз має геморагічний інсульт?

Прогноз при геморагічному інсульті в цілому несприятливий. Загальна летальність досягає 60-70%, після видалення внутрішньомозкових гематом - близько 50%. Основними причинами смерті як оперованих, так і неоперованих хворих бувають наростаючий набряк і дислокація мозку (30-40%). Друга за частотою причина - рецидив крововиливи (10-20%). Приблизно 2/3 хворих, які перенесли інсульт, залишаються інвалідами. Основними факторами, що визначають результат захворювання, вважають обсяг гематоми, супутній прорив крові в шлуночки, локалізацію гематоми в стовбурі мозку, що передує прийом антикоагулянтів, попереднє захворювання серця, похилий вік.