Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт – це тип інсульту, який виникає, коли артерія всередині мозку розривається, що призводить до кровотечі в тканину мозку. Однак термін «геморагічний інсульт» зазвичай використовується в клінічній практиці для позначення внутрішньомозкового крововиливу, спричиненого найпоширенішими цереброваскулярними захворюваннями: гіпертензією, атеросклерозом та амілоїдною ангіопатією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Геморагічний інсульт становить 8-15% усіх інсультів.

Поліетіологія геморагічного інсульту визначає можливість його розвитку в будь-якому віці, включаючи дитячий, проте, якщо враховувати найпоширеніші етіологічні фактори, крововилив у мозок найчастіше переживається у віці 50-70 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини геморагічного інсульту

Причиною геморагічного інсульту є викид крові за межі судинного русла в речовину мозку, шлуночки або під оболонки мозку. Геморагічні інсульти становлять до 15% усіх порушень мозкового кровообігу.

Причиною можуть бути різні захворювання та патологічні стани: артеріальна гіпертензія різного генезу, амілоїдна ангіопатія, аневризми та судинні мальформації центральної нервової системи, захворювання крові (еритремія, тромбофілія), васкуліт, системні захворювання сполучної тканини. Крововиливи можуть виникати під час лікування антикоагулянтами та фібринолітичними засобами, а також при зловживанні іншими препаратами (наприклад, амфетаміном, кокаїном).

Найпоширенішими причинами є гіпертензія та амілоїдна ангіопатія.

Причини геморагічного інсульту наступні:

• У 60-70% пацієнтів причиною є артеріальна гіпертензія.
• У 20% випадків – артеріальна аневризма або артеріовенозна мальформація.
• Приблизно 8-10% становлять різні судинні ураження, спричинені атеросклерозом.
• Спонтанний крововилив у субарахноїдальний простір у 70-80% випадків спричинений розривами артеріальних аневризм (АА), у 5-10% – артеріовенозними мальформаціями (АВМ).
• Порушення системи згортання крові та застосування антикоагулянтів є дуже рідкісними причинами субарахноїдального крововиливу (САК).
• У 15% випадків джерело кровотечі залишається невідомим.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Патогенез геморагічного інсульту пов'язаний з розривом артерії всередині мозку та крововиливом у тканину мозку. Це може відбуватися через кілька основних механізмів:

1. Аневризми: Аневризми – це вузлоподібні розширення артерій всередині мозку. У міру зростання аневризми стінки артерій стають тоншими та менш стабільними. Розрив аневризми призводить до витоку крові в тканину мозку.
2. Артеріовенозні мальформації (АВМ): АВМ – це аномальні з’єднання між артеріями та венами в мозку. АВМ мають незвичайну структуру, яка може бути слабшою, ніж у звичайних артерій та вен. Розрив АВМ спричиняє кровотечу в мозку.
3. Гіпертонія (високий кров'яний тиск): Високий кров'яний тиск може послабити стінки артерій у мозку, роблячи їх більш схильними до розриву.
4. Травма: травма голови може пошкодити артерії або вени мозку, що може спричинити кровотечу.

Симптоми геморагічного інсульту

Клінічна картина внутрішньомозкового крововиливу досить типова. Геморагічний інсульт має гострий раптовий початок, часто на тлі високого артеріального тиску. Характерними є сильний головний біль, запаморочення, нудота та блювота, швидкий розвиток вогнищевих симптомів з подальшим прогресуючим зниженням рівня неспання – від помірного ступору до коматозного стану. Пригніченню свідомості може передувати короткий період психомоторного збудження. Підкіркові крововиливи можуть починатися з епілептиформного нападу.

Вогнищеві неврологічні симптоми геморагічного інсульту залежать від місця розташування гематоми. Типовими вогнищевими симптомами, враховуючи найчастішу локалізацію внутрішньомозкових гематом, є геміпарез, порушення мовлення та чутливості, фронтальні симптоми у вигляді порушення пам'яті, критики, поведінки.

Тяжкість стану пацієнта одразу після крововиливу та в наступні дні залежить, перш за все, від вираженості загальномозкових та дислокаційних симптомів, які, у свою чергу, визначаються об'ємом внутрішньомозкової гематоми та її локалізацією. У разі великих крововиливів та крововиливів глибокої локалізації в клінічній картині швидко з'являються вторинні стовбурові симптоми, спричинені дислокацією мозку. Крововиливи в стовбур мозку та великі мозочкові гематоми характеризуються швидким порушенням свідомості та життєво важливих функцій. Крововиливи з проривом у шлуночкову систему є найважчими. Вони характеризуються появою горметичних судом, гіпертермією, менінгеальними симптомами, швидким пригніченням свідомості та розвитком стовбурових симптомів.

Тяжкість вогнищевих симптомів при паренхіматозних крововиливах залежить головним чином від локалізації гематоми. Невеликі гематоми в області внутрішньої капсули можуть призвести до значно важчого вогнищевого синдрому, ніж більші гематоми, розташовані у функціонально менш значущих відділах мозку.

Перебіг геморагічного інсульту

Найважчий період крововиливу, особливо при великих гематомах, – це перші 2-3 тижні захворювання. Важкість стану пацієнта на цій стадії зумовлена як самою гематомою, так і наростаючим набряком мозку в перші дні захворювання, що проявляється в розвитку та прогресуванні загальномозкових та дислокаційних симптомів. Набряк та дислокація мозку стають основною причиною смерті пацієнтів у гострому періоді захворювання. Для цього періоду також типовим є приєднання або декомпенсація раніше існуючих соматичних ускладнень (пневмонія, порушення функції печінки та нирок, цукровий діабет тощо). Через нерухомість пацієнта велику небезпеку на цій стадії захворювання становить тромбоемболія легеневої артерії. До кінця 2-3-го тижня захворювання у пацієнтів, що вижили, починають регресувати загальномозкові симптоми, а на перший план виходять наслідки вогнищевого ураження мозку, що згодом визначає ступінь інвалідності пацієнта.

Форми

Внутрішньочерепні крововиливи, залежно від місця вилиття крові, поділяються на внутрішньомозкові (паренхіматозні), субарахноїдальні, шлуночкові та змішані (паренхіматозно-шлуночкові, субарахноїдально-паренхіматозні, субарахноїдально-паренхіматозно-шлуночкові тощо). Тип крововиливу значною мірою залежить від етіологічного фактора.

Внутрішньомозкові гематоми

Коди МКХ-10

I61.0-I61.9. Внутрішньомозковий крововилив.

Окрім етіології, внутрішньомозкові гематоми поділяються за локалізацією та об'ємом. У переважній більшості випадків (до 90%) гематоми локалізуються в супратенторіальних відділах мозку. Розрізняють часткові, латеральні, медіальні та змішані внутрішньомозкові гематоми.

• Лобарні крововиливи – це ті, при яких кров не виходить за межі кори та білої речовини відповідної частки або часток головного мозку.
• Крововиливи в підкіркові ядра (поза внутрішньою капсулою) зазвичай називають латеральними інсультами, а крововиливи в таламус – медіальними інсультами (всередині внутрішньої капсули).
• На практиці найчастіше зустрічаються змішані внутрішньомозкові гематоми, коли кров поширюється в межах кількох анатомічних структур.

Гематоми задньої черепної ямки становлять близько 10% усіх внутрішньомозкових гематом. Найчастіше вони розташовані в мозочку, рідше в стовбурі мозку, де їх «улюблена» локалізація — варолієвий міст.

Крововиливи в медіальних відділах півкуль великого мозку, а також гематоми задньої черепної ямки, супроводжуються проривом крові в шлуночкову систему приблизно в 30% випадків.

Об'єм внутрішньомозкових гематом при геморагічному інсульті може коливатися в широких межах – від кількох мілілітрів до 100 мл і більше. Існують різні способи визначення об'єму гематоми. Найпростіший з них – розрахувати об'єм на основі даних КТ за такою формулою: максимальна висота х максимальна довжина х максимальна ширина: 2. Розподіл гематом за об'ємом дуже умовний. Прийнято поділяти гематоми на малі (до 20 мл), середні (20-50 мл) та великі (>50 мл). Малі, середні та великі гематоми зустрічаються приблизно з однаковою частотою.

Геморагічний інсульт може проявлятися в кількох формах, зокрема:

1. Внутрішньомозковий крововилив (ВМК): це найпоширеніша форма геморагічного інсульту. ВМК виникає, коли артерія всередині мозку розривається, що призводить до витоку крові в навколишню тканину мозку. Це може спричинити пошкодження тканини мозку в області крововиливу.
2. Субарахноїдальний крововилив (САК): САК виникає, коли кров просочується в простір між поверхнею мозку та його внутрішньою оболонкою, яка називається павутинною оболонкою. Найчастіше це спричинено розривом аневризми, але може бути й з інших причин. САК зазвичай супроводжується сильним головним болем і може спричиняти судоми.
3. Субдуральний крововилив: ця форма геморагічного інсульту характеризується кровотечею під твердою мозковою оболонкою, яка є оболонкою між мозком і внутрішньою частиною черепа. Вона часто пов'язана з травмою голови та може мати повільний початок симптомів.
4. Епідуральна кровотеча: Епідуральна кровотеча виникає, коли кров накопичується між черепом і твердою мозковою оболонкою. Вона також пов'язана з травмою та може призвести до здавлення структур мозку, що вимагає екстреного хірургічного втручання.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Геморагічний інсульт може мати серйозні ускладнення та наслідки. Деякі з них включають:

1. Порушення функції мозку: Геморагічний інсульт спричиняє пошкодження тканини мозку в області крововиливу. Це може спричинити порушення рухової функції, сенсорної функції, координації та мовленнєвих навичок.
2. Судоми: У деяких випадках геморагічний інсульт може викликати судоми (епілептичні напади), що ще більше погіршує стан пацієнта.
3. Параліч: Крововилив у мозок може призвести до паралічу половини тіла (геміпарез) або однієї сторони тіла (геміплегія), залежно від того, яка частина мозку пошкоджена.
4. Втрата свідомості: Геморагічний інсульт може спричинити втрату свідомості та кому, що може вимагати підтримки апарату штучної вентиляції легень та інтенсивної терапії.
5. Інфекції: Після інсульту, особливо якщо пацієнт перебуває в лікарні або проходить тривалу реабілітацію, можуть розвинутися такі інфекції, як пневмонія або інфекції сечовивідних шляхів.
6. Серцеві ускладнення: Геморагічний інсульт може вплинути на серце та призвести до серцевих аритмій, низького кров'яного тиску та інших серцевих ускладнень.
7. Довгострокові наслідки інвалідизації: Багато пацієнтів, які пережили геморагічний інсульт, відчувають довгострокові наслідки, такі як втрата здатності піклуватися про себе, інвалідність та зниження якості життя.
8. Рецидиви: Люди, які перенесли геморагічний інсульт, можуть мати ризик повторних інсультів, особливо якщо вони не вживають заходів для контролю факторів ризику, таких як гіпертонія або атеросклероз.

Діагностика геморагічного інсульту

Діагностика геморагічного інсульту включає низку методів та процедур, спрямованих на визначення наявності інсульту, визначення його типу та оцінку ступеня пошкодження. Важливо зазначити, що швидка та точна діагностика геморагічного інсульту має вирішальне значення для вибору відповідного лікування. Основні методи діагностики геморагічного інсульту перелічені нижче:

1. Клінічне обстеження: Лікар починає з огляду пацієнта та оцінки його симптомів. Характерними ознаками геморагічного інсульту можуть бути сильний головний біль, блювота, судоми, зниження рівня свідомості та симптоми, пов’язані з високим кров’яним тиском та проблемами із серцем.
2. Освітні дослідження: Для візуалізації мозку та виявлення крововиливів можуть бути проведені такі освітні дослідження:

• Комп'ютерна томографія (КТ) голови: дозволяє виявити наявність крововиливу та визначити його місцезнаходження.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови: забезпечує більш детальні зображення мозку та кровотечі.

Основним діагностичним методом гострого порушення мозкового кровообігу є КТ або МРТ. Ці методи дозволяють диференціювати тип інсульту, визначити локалізацію та об'єм внутрішньомозкової гематоми, ступінь супутнього набряку та дислокації мозку, наявність та поширеність шлуночкової кровотечі. Дослідження слід проводити якомога раніше, оскільки його результати значною мірою визначають тактику ведення та лікування пацієнта. Повторні КТ-дослідження також необхідні для відстеження еволюції гематоми та стану тканини мозку в динаміці. Останнє особливо важливо для своєчасної корекції медикаментозної терапії. Оцінка даних КТ, як правило, не становить труднощів незалежно від часу, що минув з початку захворювання. Інтерпретація даних МРТ видається більш складною, що пов'язано зі зміною сигналу МП залежно від еволюції гематоми. Найпоширенішим помилковим діагнозом є «внутрішньомозкова пухлина з крововиливом».

• Цифрова ангіографія: тест, який використовує рентгеноконтрастну речовину для візуалізації кровоносних судин у мозку та виявлення джерела кровотечі.

3. Аналіз крові: це робиться для вимірювання рівня тромбоцитів, стану згортання крові та інших параметрів, які можуть бути пов'язані з геморагічним інсультом.
4. Люмбальна пункція (спинномозкова пункція): У деяких випадках це може знадобитися для виключення інших можливих причин симптомів.
5. Електрокардіографія (ЕКГ): тест на серцеву діяльність для оцінки функції серця та виявлення аритмій.
6. Додаткові тести: Інші додаткові тести можуть включати ехокардіографію (ультразвукове дослідження серця), яка може бути корисною для виявлення джерел емболів (тромбів), що викликають геморагічний інсульт.

[ 23 ]

Диференціальна діагностика

Геморагічний інсульт слід диференціювати насамперед від ішемічного інсульту, на який припадає до 80-85% усіх інсультів. Необхідно встановити точний діагноз, щоб якомога раніше розпочати відповідну терапію. Диференціальна діагностика на основі клінічних даних не завжди можлива, тому пацієнтів з діагнозом інсульту бажано госпіталізувати в лікарні, оснащені КТ- або МРТ-апаратурою.

Ішемічний інсульт характеризується повільнішим наростанням загальномозкових симптомів, відсутністю менінгеальних симптомів, а в деяких випадках наявністю провісників у вигляді транзиторних порушень мозкового кровообігу та наявністю в анамнезі серцевої аритмії. Спинномозкова рідина, взята шляхом люмбальної пункції, має нормальний склад при ішемічному інсульті, але може містити кров при геморагічному інсульті. Слід наголосити, що якщо пацієнт перебуває в загально важкому стані, люмбальну пункцію краще не проводити або проводити її з великою обережністю, оскільки видалення спинномозкової рідини може спричинити дислокацію мозку.

Внутрішньомозкові гематоми гіпертензивного генезу також необхідно диференціювати від гематом іншої етіології, а також від крововиливів в ішемічний осередок або пухлину. Велике значення мають анамнез захворювання, вік пацієнта та локалізація гематоми в речовині мозку.

У разі крововиливу з аневризми гематоми мають типову локалізацію – медіобазальні відділи лобової частки при аневризмах передньої мозкової/передньої сполучної артерії та базальні відділи лобової та скроневої часток, що прилягають до сильвієвої щілини, при аневризмах внутрішньої сонної або середньої мозкової артерії. МРТ також може показати саму аневризму або патологічні судини артеріовенозної мальформації.

Якщо є підозра на розрив аневризми або артеріовенозну мальформацію, на що може вказувати, перш за все, молодий вік пацієнта, необхідне ангіографічне дослідження.

[ 24 ], [ 25 ]

Лікування геморагічного інсульту

Лікування пацієнтів з внутрішньомозковою гематомою може бути консервативним та хірургічним.

Питання про тактику лікування необхідно вирішувати на основі результатів комплексної клінічної та інструментальної оцінки стану пацієнта та обов'язкової консультації нейрохірурга.

Медикаментозне лікування геморагічного інсульту

Принципи консервативного лікування пацієнтів з внутрішньомозковими гематомами відповідають загальним принципам лікування пацієнтів з будь-яким типом інсульту. Заходи щодо лікування пацієнта з підозрою на внутрішньомозкову гематому слід розпочинати на догоспітальному етапі, де спочатку слід оцінити адекватність зовнішнього дихання та серцево-судинну діяльність. Інтубація з підключенням штучної вентиляції легень необхідна за наявності ознак дихальної недостатності. Найбільше значення в корекції стану серцево-судинної системи має нормалізація артеріального тиску: як правило, він різко підвищений у пацієнтів з геморагічним інсультом.

У стаціонарі слід продовжувати заходи, спрямовані на забезпечення адекватного зовнішнього дихання та насичення крові киснем, нормалізацію функцій серцево-судинної системи та підтримку водно-електролітного балансу. Найважливішим заходом є терапія, спрямована на зменшення набряку мозку. Рекомендується застосування гемостатичних препаратів та препаратів, що знижують проникність судинної стінки. Необхідна профілактика тромбоемболії. Велике значення має ретельний догляд за пацієнтом.

При корекції артеріального тиску слід уникати його різкого та значного зниження, оскільки це може призвести до зниження перфузійного тиску, особливо за умов внутрішньочерепної гіпертензії. Рекомендується підтримувати середній артеріальний тиск на рівні 130 мм рт. ст. Для зниження внутрішньочерепного тиску осмодіуретики застосовують у поєднанні з салуретиками за умови контролю електролітів крові не менше 2 разів на добу, барбітуратами, внутрішньовенним введенням колоїдних розчинів. Застосування глюкокортикоїдів неефективне. Медикаментозна терапія повинна проводитися за умов моніторингу основних показників, що характеризують стан цереброваскулярної системи та життєво важливих функцій. Обсяг моніторингу залежить від тяжкості стану пацієнта.

Під час лікування пацієнта з внутрішньомозковою гематомою необхідно враховувати, що гіпертензія призводить до ураження не тільки судинної системи мозку, а й інших органів і систем. У пацієнтів з гіпертензією часто спостерігаються різні супутні захворювання (цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння), тому пацієнти з внутрішньомозковою гематомою характеризуються швидким приєднанням різних соматичних ускладнень.

Хірургічне лікування геморагічного інсульту

Рішення щодо показань до хірургічного втручання при внутрішньомозковій гематомі залежить від багатьох факторів, найважливішими з яких є об'єм, локалізація крові, що вилилася, та стан пацієнта. Незважаючи на численні дослідження щодо доцільності хірургічного лікування внутрішньомозкових гематом, єдиної думки з цього питання немає. Рандомізовані дослідження не змогли довести переваги того чи іншого методу. Нерандомізовані дослідження вказують на ефективність хірургічного втручання за певних умов та у певних груп пацієнтів.

При обґрунтуванні операції головною метою є порятунок життя пацієнта, тому більшість втручань проводяться одразу після крововиливу. У деяких випадках гематоми можна видалити, щоб ефективніше усунути вогнищеві неврологічні розлади. Такі операції можна відкласти.

Порівняльний аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування показав, що при супратенторіальних гематомах об'ємом до 30 мл хірургічне лікування недоцільне незалежно від локалізації гематоми, оскільки невеликі гематоми рідко викликають життєво важливі порушення. При гематомах об'ємом понад 60 мл результат консервативного лікування, як правило, гірший. У пацієнтів із гематомами середнього об'єму (30-60 мл) найважче визначити показання до операції та вибрати метод хірургічного втручання. У цих випадках прогностично значущими є ступінь порушення свідомості, вираженість дислокаційних симптомів, локалізація гематоми, тяжкість перифокального набряку мозку та наявність супутньої шлуночкової кровотечі. Коматозний стан, особливо з вираженим порушенням стовбурових функцій, вважається протипоказанням до операції, оскільки летальність досягає 100% при спробі оперувати таких пацієнтів. Локалізація гематом у глибоких структурах є несприятливою.

У разі гематом мозочка показання до операції ширші, оскільки гематоми в цій локалізації можуть призвести до швидкого порушення життєво важливих функцій.

Таким чином, хірургічні втручання, спрямовані на видалення внутрішньомозкової гематоми, показані насамперед пацієнтам з частковими або латеральними гематомами об'ємом понад 50 мл, а також пацієнтам з мозочковими гематомами.

Вибір хірургічного методу залежить, перш за все, від локалізації та розміру гематоми. Лобарні та латеральні гематоми найкраще видаляти безпосередньо. В останні роки також широко використовується метод пункційно-аспіраційної пункції з місцевим фібринолізом. При медіальному та змішаному інсультах стереотаксичне видалення гематом вважається більш щадним. Однак при стереотаксичному видаленні рецидиви кровотечі виникають частіше, оскільки під час операції неможливо виконати ретельний гемостаз.

Окрім видалення гематоми, при геморагічному інсульті може знадобитися дренування шлуночків. Зовнішнє дренування шлуночків показане у випадках масивної шлуночкової кровотечі, оклюзійної гідропси у пацієнтів з гематомами мозочка та для контролю внутрішньочерепного тиску.

Профілактика

Несприятливі наслідки геморагічного інсульту ще раз підкреслюють важливість профілактики захворювання. Основними заходами в цьому напрямку є якомога раннє виявлення та проведення систематичного адекватного медикаментозного лікування пацієнтів, які страждають на гіпертонію, що дозволяє знизити ризик інсульту на 40-50%, а також усунути фактори ризику гіпертонії та інсульту: куріння, вживання великих доз алкоголю, діабет, гіперхолестеринемія.

Прогноз

Прогноз при геморагічному інсульті загалом несприятливий. Загальна смертність сягає 60-70%, після видалення внутрішньомозкових гематом – близько 50%. Основними причинами смерті як у оперованих, так і у неоперованих пацієнтів є наростаючий набряк та вивих мозку (30-40%). Другою за частотою причиною є рецидивні крововиливи (10-20%). Близько 2/3 пацієнтів, які перенесли інсульт, залишаються інвалідами. Основними факторами, що визначають результат захворювання, вважаються об'єм гематоми, супутній прорив крові в шлуночки, локалізація гематоми в стовбурі мозку, попереднє застосування антикоагулянтів, перенесені захворювання серця, похилий вік.

Список відомих підручників з неврології, які можуть бути корисними:

1. «Принципи неврології Адамса та Віктора» Мортона С. Дайта, Мартіна Семюеля, Аллана Х. Ропера.
2. «Неврологія Бредлі та Дароффа в клінічній практиці» Роберта Б. Дароффа, Джозефа Дж. Фенчо, Джозефа Б. Джанга, Річарда Б. Розенблюма.
3. «Принципи внутрішньої медицини Гаррісона» Денніса Л. Каспера, Ентоні С. Фаучі, Джозефа Лоскальцо та ін. (великий підручник з внутрішньої медицини, включаючи розділи з неврології).
4. «Неврологія: Національна медична серія для незалежного вивчення» Мортона Д. Дайта.
5. «Неврологія для не-невролога» Волтера Р. Біллінгса.
6. «Принципи неврології» Реймонда Д. Адамса, Моріса В. Віктора.
7. «Неврологія: підручник з квадрографії» Гарретта Фіцджеральда, Майкла П. Бліздейла, Роба Філліпса та інших.

Посилання

Гусєв, Е.І. Неврологія: національне лідерство: у 2 томах / ред. Е.І. Гусєвої, А.Н. Коновалова, В.І. Скворцова. - 2-ге вид., перероб. та доп. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021