Гостра печінкова недостатність у дітей

Гостра печінкова недостатність у дітей (ОПН) - швидко розвивається порушення синтетичної функції печінки, що характеризується вираженою коагулопатией і печінкову енцефалопатію. Відсутність в анамнезі захворювань печінки - необхідна умова для діагностики гострої печінкової недостатності. Відзначають зменшення ПТІ або збільшення протромбінового часу, а також зниження концентрації V фактора згортання крові більш ніж на 50% від норми в поєднанні з будь-якою стадією печінкової енцефалопатії, яка триває менше 26 тижнів.

Термін «фульмінантна печінкова недостатність» вперше ввели Trey і Davidson в 1970 р для визначення клінічного синдрому, що характеризувалася гострим початком, коагулопатией і печінкову енцефалопатію, що виникла протягом 8 тижнів з моменту початку захворювання.

Діагноз субфульмінантной печінкової недостатності встановлюють при розвитку печінкової недостатності, що не супроводжується печінковою енцефалопатією протягом 26 тижнів.

У ряді випадків гостра печінкова недостатність виникає на тлі які раніше не діагностованого захворювання печінки. Наприклад, ОПН може бути першим симптомом хвороби Вільсона або дефіциту а1-антитрипсину. При виявленні попередніх хвороб термін «гостра печінкова недостатність» не використовують (так як тривалість хвороби перевищує 26 тижнів). Разом з тим іноді встановити факт хронічного захворювання печінки неможливо. Виняток становлять пацієнти з хворобою Вільсона, на тлі якої відбувається зараження вірусом гепатиту В або розвиток аутоімунного гепатиту. Зазначені захворювання - безпосередні причини виникнення нетривалого печінкової недостатності (менше 26 тижнів).

Поняття, що використовуються з урахуванням часу виникнення печінкової енцефалопатії після виявлення жовтяниці:

• Надгострий печінкова недостатність (менше 7 днів).
• Гостра печінкова недостатність (від 8 до 28 днів).
• Подострая печінкова недостатність (від 4 до 12 тижнів).

ICD-10 код

До 72 0 Гостра і підгостра печінкова недостатність.

До 72 9 Печінкова недостатність, неуточнена.

Епідеміологія гострою печінковою недостатності

Поширеність гострої печінкової недостатності відносно невисока. Як показали дослідження, в США щорічно діагностують близько 2000 випадків. Дані про захворюваність росіян ОПН в літературі відсутні. Смертність від гострої печінкової недостатності в середньому становить 3-4 людини на рік на 1 млн населення і залежить від багатьох факторів, насамперед від етіології та віку пацієнта. Найбільш прогностично несприятливими причинами розвитку гострої ниркової недостатності вважають вірусний гепатит В і гепатит-дельта, а також вік (молодше 10 і старше 40 років).

[1], [2], [3], [4], [5]

Чим викликається гостра ниркова недостатність?

Вірусні та лікарські гепатити - основні причини розвитку гострої печінкової недостатності. За даними, отриманим в США, більш ніж в половині випадків ОПН виникає внаслідок лікарського ураження печінки. При цьому в 42% випадків гострої ниркової недостатності обумовлено передозуванням парацетамолу. В Європі перше місце серед причин ОПН також займає передозування парацетамолу. У країнах, що розвиваються серед захворювань, що викликають ОПН, превалюють вірусні гепатити В і дельта (у вигляді коінфекції або суперінфекції). Інші вірусні гепатити рідше обумовлюють розвиток гострої ниркової недостатності. Приблизно у 15% пацієнтів причину гострої печінкової недостатності встановити неможливо.

Причини гострої печінкової недостатності

Віруси гепатитів А, В (+5), С, Е, G7	Порушення синтезу жовчних кислот
Цитомегаловірус	Галактоземия
Вірус простого герпесу	Фруктоземія
Вірус Епштейна-Барр	Тирозинемия
Параміксовірус	Неонатальный гемохроматоз
Аденовірус	Хвороба Вільсона
Лікарські препарати та токсини	Дефіцит α-1-антитрипсину
Дозозалежні	Неопластичні
Ацетамінофен	Лімфома
CCI4	Метастази в печінці при раку молочної залози або легкого, меланоми
Отруєння грибами роду Amanita	Пов'язані з вагітністю
Жовтий фосфор	Гостра жирова печінка вагітних
Toxin Bacillus cereus	Синдром HELLP (гемоліз, підвищені показники функціональних печінкових тестів, зменшення кількості тромбоцитів)
Ідіосінкразіческім	Інші причини
В Галле	Синдром Бадда-Кіарі
Ізоніазид	Венооклюзіонная хвороба
Рифампіцин	Аутоімунний гепатит
Вапьпроевая кислота	Ішемічна шокова печінка
Дисульфірам	Тепловий удар
Нестероїдні протизапальні препарати	Реакція відторгнення після трансплантації печінки
Гіпертилен	Кріптогенние
Синдром Рейє (саліцилова кислота)
Гербапьная медицина
Інші

Симптоми гострої печінкової недостатності

Основні клінічні симптоми гострої печінкової недостатності - жовтяниця (діагностують не завжди) і біль у правому підребер'ї. Печінка при огляді не збільшена. Характерно розвиток асциту і його поєднання в важких випадках з периферійними набряками і анасаркой. На поверхні шкірних покривів іноді виявляють гематоми. Нерідко відзначають кровотечі з слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, при цьому у пацієнтів спостерігають дёгтеобразний стілець (мелена) або блювоту з кров'ю. Визначають різного ступеня вираженості енцефалопатію та підвищений ВЧД. При виникненні набряку мозку відзначають системну АГ, гіпервентиляцію, змінені зрачковие рефлекси, м'язову ригідність, а у важких випадках - децеребрационной кому.

Після прийому великих доз парацетамолу протягом першої доби розвивається анорексія, пацієнта турбує нудота і блювота (в подальшому зникають). Потім виявляють симптоми гострої печінкової недостатності, описані вище.

При отруєнні грибами відзначають сильні болі в животі і водну діарею, що виникають через 6-24 годин після вживання грибів в їжу і тривають протягом декількох днів (зазвичай від 1 до 4 днів) Через 2-4 дня виникає ПЕ.

Діагностика гострої печінкової недостатності

[6], [7]

Лабораторні дослідження

• Тромбоцитопенія
• Зміна показників, що відображають синтетичну функцію печінки. Зменшення концентрації альбуміну і холестерину, V фактора згортання крові і фібриногену, зниження активності АХЕ, зменшення ПТІ (або подовження протромбінового часу).
• Значне підвищення активності трансаміназ АЛТ і ACT. При передозуванні парацетамолу активність ACT може перевищувати 10 000 ОД / л (норма - до 40 ОД / л) Збільшення активності ЛФ реєструють не завжди.
• Підвищення концентрації білірубіну і аміаку в сироватці крові.
• Гліогліцемія.
• Збільшення вмісту лактату в сироватці крові.
• Підвищення концентрації креатиніну і сечовини в сироватці крові (при розвитку гепаторенального синдрому).

Інструментальна діагностика гострої печінкової недостатності

При УЗД і допплеровском дослідженні виявляють неспецифічні зміни збіднення судинного малюнка, порушення портального кровотоку різного ступеня і вільну рідину в черевній порожнині. Печінка має невеликі розміри.

При гістологічному дослідженні біоптату печінки відзначають некроз гепатоцитів, що в більшості випадків не дозволяє встановити причину захворювання. При гострої печінкової недостатності пункційну біопсію не виконують в зв'язку з високою ймовірністю розвитку кровотечі на тлі гіпокоагуляції Вказане дослідження проводять тільки при необхідності трансплантації печінки або при аутопсії.

Лікування гострої печінкової недостатності

Основу лікування гострої печінкової недостатності складають заходи, спрямовані на усунення етіологічних чинників (при їх виявленні), і посиндромная терапія, що дозволяє скорегувати ускладнення.

При отруєнні парацетамолом виконують промивання шлунка через широкий зонд. При виявленні таблетки в промивних водах призначають ентеросорбенти (наприклад, активоване вугілля). При відсутності таблетки в промивних водах рекомендують вводити ацетилцистеин в дозі 140 мг / кг (одномоментно через назогастральний зонд), а потім призначають по 70 мг / кг всередину кожні 4 год протягом трьох діб. Ацетилцистеїн виробляє найбільший ефект при його застосуванні в перші 36 години після отруєння парацетамолом.

Найбільш часто отруєння викликають гриби роду Amatia і Galerina Гриби роду Amatia містять а-аманитин, який токсично діє шляхом необоротної інгібування РНК-полімерази. Терапія даного стану включає використання силібініну [всередину в дозі 20-50 мг / (кгхсут)] і пеніциліну G [внутрішньовенно в дозі 1 мг / (кгхсут) або по 1 800 000 ОД / (кгхсут)]. Дія силібініну засноване на його здатності перешкоджати захопленню а-аманітіна гепатоцитами і підвищувати антиоксидантну активність. Цей препарат виробляє максимальний ефект протягом перших 48 годин після отруєння. Пеніцилін G сприяє зменшенню концентрації а-аманітіна в жовчі за рахунок переривання печінково-кишкової циркуляції токсину.

Заходи, що виконуються при виявленні гострої печінкової недостатності будь-якої етіології:

• Забезпечення адекватної оксигенації. Здійснюють подачу додаткового кисню, а при необхідності - ШВЛ.
• Корекція метаболічних порушень, електролітів і КОС.
• Моніторинг гемодинамічних показників.
• Контроль ВЧД.
• Парентеральне введення глюкози для корекції гіпоглікемії.
• Введення манітолу для зниження ВЧД.
• Парентеральне введення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну II типу для попередження шлунково-кишкової кровотечі.

Лікування ускладнень гострої печінкової недостатності

Печінкова енцефалопатія

Для корекції ПЕ необхідно обмежити надходження білка з їжею і призначити лактулозу в дозі 3-10 г / сут всередину (дітям до року - 3 г / сут, від 1 до 6 років - 3-7 г / сут, 7-14 років - 7 -10 мг / добу).

Набряк головного мозку

Спільні заходи включають забезпечення спокою і певного положення голови (під кутом 100 градусів до горизонтальної поверхні), попередження гіпотензії і гіпоксемії. Специфічна терапія полягає в призначенні манітолу по дозі 0,4 г / кг кожну годину (внутрішньовенно болюсно) до нормалізації ВЧД. Слід зазначити, що використання даного препарату неефективно при нирковій недостатності і гиперосмолярности сироватки крові. При розвитку печінкової коми гіпервентиляція нерідко позитивно впливає. При лікуванні набряку мозку, обумовленого гострою печінковою недостатністю, призначення глюкокортикоїдних препаратів недоцільно (через відсутність ефекту).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Гіпсокоагуляція

Здійснюють введення СЗП [внутрішньовенно крапельно в дозі 10 мл / (кгхсут)] і вікасолу [внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг / (кгхсут)]. При недостатній ефективності препаратів застосовують фактори згортання крові (Фейба ТІМ-4 Імуно - фактори згортання крові II, VII, IX і X в комбінації 75-100 МО / кг). Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч на тлі гіпокоагуляції виконують парентеральневведення інгібіторів протонної помпи або блокаторів рецепторів гістаміну другого типу [наприклад, квамател по 1-2 мгДкгхсут) в 2-3 прийоми, але не більше 300 мг / сут].

Гепаторенальный синдром

Лікувальні заходи включають заповнення ОЦК при гіповолемії (інфузії 5% розчину глюкози), призначення допаміну [в дозі 2-4 мкг / (кгхч)], а при неефективності препаратів здійснюють ГД. Рекомендують також використовувати віно-венозну гемофільтрацію.

Розвиток сепсису служить показанням до використання антибактеріальних лікарських засобів. Препарати призначають, враховуючи чутливість висіває мікрофлори. Застосування антибіотиків поєднують з пасивної імунізацією Пентаглобін. Новонародженим призначають по 250 мг / кг, немовлятам - по 1,7 мл / (кгхч) внутрішньовенно крапельно. Дітям старшого віку і дорослим рекомендують вводити по 0,4 мл / (кгхч) до досягнення сумарної дози 100 мл, потім протягом наступних 72 годин здійснюють безперервну інфузію пентаглобіна4 [по 0,2 мл / (кгхч), збільшуючи швидкість введення до 15 мл / (кгхч)].

При неефективності консервативного лікування і відсутності протипоказань рекомендують виконувати трансплантацію печінки. Визначення показань до проведення трансплантації печінки - надзвичайно складне завдання. Навіть при важких формах гострої печінкової недостатності існує ймовірність одужання. З іншого боку, в будь-який момент можуть виникнути незворотні зміни інших органів, в тому числі головного мозку, що вважаються протипоказанням до проведення трансплантації печінки.

При розвитку гострої печінкової недостатності спонтанне одужання настає рідко у пацієнтів зі значно зниженою синтетичної функції печінки (мала концентрація альбуміну, виражена коагулопатія), високим рівнем білірубіну, низькою активністю АЛТ, а також при більш тривалому періоді між початком захворювання і виникненням ознак енцефалопатії.

Критерії для визначення показань до трансплантації печінки при розвитку гострої печінкової недостатності (за даними різних досліджень):

• Підвищення концентрації білірубіну більше 299 мкмоль / л.
• Збільшення протромбінового часу (понад 62 с).
• Зниження активності АЛТ менше 1288 Од / л.
• Лейкоцитоз (понад 9 тис).
• Тривалість захворювання до розвитку ПЕ становить понад 10,5 днів.
• Вік молодше двох років.

Профілактика гострої печінкової недостатності

Профілактика передбачає лікування і попередження захворювань печінки, які можуть стати причиною гострої печінкової недостатності, уникати використання потенційно гепатотоксичних речовин, передозування лікарських препаратів і в тому числі парацетамолу.

Який прогноз має гостра печінкова недостатність?

При передозуванні парацетамолу використовують додаткові критерії оцінки тяжкості стану пацієнта:

• Гіпоглікемія (менше 2,5 ммоль / л).
• Підвищення концентрації креатиніну (більше 200 ммоль / л).
• Наявність метаболічного ацидозу (pH менше 7,3).
• Збільшення протромбінового часу (понад 100 с).
• ПЕ III ступеня.

Наявність у дітей даних порушень вказує на збільшення ймовірності настання загибелі, а також свідчить про погіршення прогнозу.

Несприятливі прогностичні фактори при розвитку гострої печінкової недостатності:

• Збільшення протромбінового часу (понад 100 с).
• Зниження вмісту V фактора згортання крові (менше 20-30%).
• Тривала жовтяниця (понад 7 днів).
• Вік (молодше 11 і старше 40 років).

Гостра печінкова недостатність внаслідок гепатиту А чи після отруєння парацетамолом характеризується хорошим прогнозом.

Приживлюваність органу після трансплантації печінки, виробленої при гострій печінковій недостатності, як правило, не дуже висока (в порівнянні з операцією при хронічному захворюванні печінки). За даними літератури, виживаність пацієнтів після екстреної трансплантації протягом першого року становить 66%, протягом п'яти років - 59%. Після операцій, виконаних з приводу хронічної печінкової недостатності, в залежності від діагнозу реєструють збільшення виживаності до 82-90% в перший рік і до 71-86% протягом п'яти років.