Гострий бронхіоліт у дітей

Бронхіоліт – гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з ураженням нижніх дихальних шляхів, що виникає у дітей віком до 18 місяців і характеризується дихальною недостатністю, хрипами та свистячим диханням різної інтенсивності. Діагноз підозрюється на основі анамнезу, включаючи епідемічний анамнез; етіологічний агент, респіраторно-синцитіальний вірус, можна ідентифікувати за допомогою швидкого тесту. Лікування бронхіоліту у дітей підтримуюче – кисень та гідратація.

Бронхіоліт часто виникає у вигляді епідемій, переважно у дітей віком до 18 місяців, з піком захворюваності у немовлят віком до 6 місяців. Річна захворюваність у немовлят становить приблизно 11 випадків на 100 дітей. Більшість випадків трапляються з листопада по квітень, з піком захворюваності в січні та лютому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає гострий бронхіоліт у дітей?

Більшість випадків спричинені респіраторно-синцитіальним вірусом та вірусом парагрипу 3 типу; менш поширені причини включають віруси грипу А та В, парагрипу 1 та 2 типів, метапневмовірус та аденовіруси. Рідкісні причини включають риновіруси, ентеровіруси, вірус кору та Mycoplasma pneumoniae.

Вірус поширюється з верхніх дихальних шляхів у середні та дрібні бронхи та бронхіоли, викликаючи епітеліальний некроз. Набряк та ексудація, що виникають у результаті цього, призводять до часткової обструкції, яка найбільш виражена під час видиху та призводить до утворення повітряної пастки. Повна обструкція та поглинання повітря з альвеол призводять до утворення множинних ділянок ателектазу.

Симптоми гострого бронхіоліту

У дитини зазвичай спостерігаються симптоми гострої інфекції верхніх дихальних шляхів з прогресуючою дихальною недостатністю, що характеризується тахіпное, втягненням грудної стінки та кашлем. У маленьких дітей можуть спостерігатися рецидивуючі епізоди апное, причому більш типові симптоми бронхіоліту з'являються через 24-48 годин. Ознаки респіраторного дистрессу можуть включати періоральний ціаноз, посилення втягнення грудної стінки та хрипи. Зазвичай, але не завжди, присутня лихоманка. Спочатку дитина почувається добре, без ознак респіраторного дистрессу, окрім тахіпное та втягнення грудної стінки, але стан може швидко погіршуватися в міру прогресування інфекції, що призводить до млявості. Може розвинутися зневоднення через блювоту та зменшення споживання рідини. Зі зростанням слабкості дихання може стати більш поверхневим та неефективним, що призводить до респіраторного ацидозу. Аускультація виявляє хрипи, подовжений видих та часто дрібні вологі хрипи. У багатьох дітей одночасно розвивається гострий середній отит.

Діагностика гострого бронхіоліту

Діагноз підозрюється на основі анамнезу, обстеження, проявів захворювання та його розвитку в епідемію. Симптоми, подібні до бронхіоліту, можуть виникати при астмі, яка частіше зустрічається у дітей старше 18 місяців, особливо за наявності хрипів в анамнезі та сімейного анамнезу астми. Гастроезофагеальний рефлюкс з аспірацією шлункового вмісту також може спричинити клінічну картину бронхіоліту; множинні епізоди у немовляти можуть бути ключем до цього діагнозу. Аспірація стороннього тіла рідко проявляється хрипами і повинна враховуватися, якщо спостерігається раптовий початок, не пов'язаний з проявами гострої інфекції верхніх дихальних шляхів.

Пацієнтам з підозрою на бронхіоліт слід провести пульсоксиметрію для оцінки оксигенації. У легких випадках з нормальною оксигенацією подальше обстеження не потрібне, але у випадках гіпоксемії для підтвердження діагнозу слід зробити рентгенографію грудної клітки. Рентгенограма зазвичай показує сплющену діафрагму, підвищену прозорість легеневого поля та виражену реакцію коренів легень. Можуть бути присутніми інфільтративні тіні, спричинені ателектазом або РСВ-пневмонією, які відносно часто зустрічаються у дітей з РСВ-бронхіолітом. Швидкий тест на антиген РСВ, проведений за допомогою мазка з носа або змиву, є діагностичним, але не завжди необхідним; його можна використовувати лише для пацієнтів з достатньо тяжким перебігом захворювання, що потребує госпіталізації. Інші лабораторні тести є неспецифічними; приблизно у двох третин дітей спостерігається лейкоцитоз 10 000-15 000/мкл. У більшості людей у складі лейкоцитів 50-70% лімфоцитів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування гострого бронхіоліту

Лікування гострого бронхіоліту є підтримуючим; більшість дітей можна лікувати вдома з комфортом та достатньою гідратацією. Показаннями до госпіталізації є посилення респіраторного дистресу, тяжкість захворювання (ціаноз, слабкість, млявість), апное в анамнезі та наявність ателектазу на рентгенограмі грудної клітки. Дітей з супутніми захворюваннями, такими як серцеві захворювання, імунодефіцит або бронхолегенева дисплазія, що збільшують тяжкість захворювання та ризик ускладнень, також слід розглядати для госпіталізації. У госпіталізованих дітей 30-40% O подається за допомогою намету або маски. Цього зазвичай достатньо для підтримки сатурації кисню понад 90%. Інтубація трахеї показана при тяжких рецидивуючих апное, гіпоксемії, що не реагує на кисень, або затримці CO2, або якщо дитина не в змозі очистити секрети з бронхів.

Гідратацію слід підтримувати частим введенням невеликих кількості рідини. Інфузійна терапія показана дітям у більш важкому стані, рівень гідратації слід оцінювати шляхом моніторингу діурезу та питомої ваги, а також електролітів крові.

Існують дані, що системне застосування глюкокортикоїдів може бути ефективним на ранніх стадіях або у пацієнтів із захворюваннями, чутливими до глюкокортикоїдної терапії (бронхолегенева дисплазія, бронхіальна астма), але для більшості госпіталізованих дітей ефект не доведено.

Слід уникати застосування антибіотиків, якщо не виникає вторинна бактеріальна інфекція (рідкісне ускладнення). Бронходилататори не завжди однаково ефективні, але значна частина дітей відчуває короткочасне покращення. Це особливо стосується дітей з хрипами в анамнезі. Перебування в лікарні навряд чи буде скорочено.

Рибавірин, противірусний препарат з активністю in vitro проти вірусів РСВ, грипу та кору, неефективний у клініці та більше не рекомендується до використання; він також потенційно токсичний для персоналу лікарні. Імуноглобулін проти РСВ був випробуваний, але він не є надійно ефективним.

Як запобігти гострому бронхіоліту у дітей?

Профілактика респіраторно-синцитіальної інфекції проводиться шляхом пасивної імунопрофілактики моноклональними антитілами до РСВ (палівізумаб). Це знижує частоту госпіталізацій, але це дорогий метод і показаний дітям з групи високого ризику.

Який прогноз гострого бронхіоліту у дітей?

Гострий бронхіоліт у дітей має сприятливий прогноз; більшість дітей одужують протягом 3-5 днів без наслідків, рівень смертності становить менше 1% за умови належної медичної допомоги. У дітей, які перенесли бронхіоліт у ранньому дитинстві, очікується розвиток бронхіальної астми, але цей зв'язок є суперечливим.