Хронічний гнійний риноетмоїдит

Хронічний гнійний риноетмоїдит (синонім: хронічний передній етмоїдит) – це захворювання, яке трактується як наступна патофізіологічна стадія, що виникає внаслідок гострого риноетмоїдиту, що не був вилікуваний протягом 2-3 місяців після його виникнення. Хронічний гнійний риноетмоїдит характеризується глибоким незворотним пошкодженням слизової оболонки передніх комірок гратчастої кістки з періоститом та остеїтом (остеомієлітом) міжклітинних перегородок. Якщо радикальне лікування не розпочато своєчасно, процес поширюється на задні комірки та клиноподібну пазуху. Хронічний гнійний риноетмоїдит, як правило, виникає як ускладнення або подальша стадія хронічного синуситу, тому його ознаки та клінічний перебіг асимілюють ознаки захворювання цих пазух.

Причина та патогенез хронічного гнійного риноетмоїдиту є спільними для всіх форм хронічних запальних захворювань носової порожнини. Слід наголосити, що не буває чисто ізольованого переднього етмоїдиту, коли інші пазухи залишаються неушкодженими. Як правило, в запальний процес тією чи іншою мірою залучаються інші пазухи, особливо сусідні – лобова та верхньощелепна, а також задні комірки гратчастої кістки. Ступінь залучення цих пазух до патологічного процесу варіюється. Найчастіше це своєрідна реперкусія, що виникає в одній анатомічній системі з різним ступенем зміни її відділів. Своєчасна санація первинного вогнища інфекції призводить до швидкої ліквідації вторинних запальних проявів у прилеглих пазухах, проте в запущених випадках, при високій вірулентності мікроорганізмів первинного вогнища (передніх клітин гратчастого лабіринту), зниженні імунітету тощо, у прилеглих пазухах може розвинутися типова картина гострого або первинно-хронічного синуситу, і тоді можна говорити про гемісинусит, односторонній пансинусит тощо. Той факт, що хронічний передній етмоїдит не може «існувати» без відповідних ознак запалення у слизовій оболонці порожнини носа, як і при всіх інших анатомічних формах хронічного синуситу, дав підставу трактувати його як риноетмоїдит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми хронічного гнійного риноетмоїдиту

Ознаки хронічного гнійного риноетмоїдиту відкритої форми поділяються на суб'єктивні та об'єктивні. Відкритою формою етмоїдиту називають запальний процес, що охоплює всі комірки (передні або задні), що сполучаються з носовою порожниною або іншими навколоносовими пазухами, і характеризується витіканням гною в носову порожнину. Основні скарги пацієнта зводяться до відчуття переповнення та тиску в глибині носа та лобово-орбітальній області, односторонньої або двосторонньої закладеності носа, погіршення носового дихання, особливо вночі, постійних, періодично зростаючих слизисто-гнійних виділень з носа, які важко випльовувати. У початковій стадії хронічного моноетмоїдиту виділення нерясні, в'язкі, слизові. У міру розвитку хронічного процесу вони стають гнійними, зеленувато-жовтого кольору, а при виникненні періоститу та остеїту мають гнильний запах, що зумовлює наявність суб'єктивної та об'єктивної какосмії. Остання може свідчити про поєднання етмоїдиту з одонтогенним синуситом. Гіпосмія та аносмія носять періодичний характер і залежать переважно від вазомоторних, реактивно-запальних та набрякових процесів у слизовій оболонці носа, а також від наявності поліпів у носових ходах. Кількість виділень різко збільшується при поширенні запального процесу на верхньощелепну та лобову пазухи.

Больовий синдром при хронічному гнійному риноетмоїдиті є складним і має такі властивості. Біль поділяється на постійний, тупий, локалізований глибоко в носі на рівні його кореня, що посилюється вночі. При односторонньому процесі він дещо латералізований в уражену сторону, поширюючись у відповідну очницю та лобову область; при двосторонньому процесі він має більш дифузний характер без ознак латералізації, іррадіює в обидві очниці та лобові області, посилюючись вночі. При загостренні запального процесу больовий синдром набуває нападоподібного пульсуючого характеру. Різко посилюється біль, що іррадіює в очницю та лобову область, з'являється світлобоязнь та інші симптоми, характерні для гострого переднього етмоїдиту: підвищена стомлюваність органу зору, зниження інтелектуальної та фізичної працездатності, безсоння, втрата апетиту.

До місцевих об'єктивних симптомів належать такі ознаки. При огляді пацієнта звертається увага на дифузну ін'єкцію судин склери та інших тканин передньої частини очного яблука, наявність дерматиту в ділянці передодня носа та верхньої губи. Тиск на слізну кістку (симптом Грюнвальда) у «холодний» період може викликати легкий біль, який у гострому періоді стає дуже інтенсивним і є характерною ознакою загострення хронічного гнійного риноетмоїдиту. Ще однією больовою ознакою хронічного гнійного риноетмоїдиту є симптом Гаека, який полягає в тому, що тиск на основу носа викликає відчуття тупого болю глибоко в ньому.

Ендоскопія носа виявляє ознаки хронічного катару, набряк та гіперемію слизової оболонки носа, звуження носових ходів, особливо в середніх та верхніх відділах, часто множинні поліпозні утворення різних розмірів, що звисають на ніжках з верхніх відділів носа. Середня раковина, будучи частиною передніх комірок гратчастого лабіринту, зазвичай гіпертрофована та як би роздвоєна - аспект, що виникає при набряку та гіпертрофії слизової оболонки лійки (симптом Кауфмана).

В результаті накопичення гною та катаболітів у клітині, що утворює середню носову раковину, відбувається руйнування її кісткової основи зі збереженням м’яких гіпертрофованих тканин, які заповнюються запальним ексудатом, утворюючи своєрідну лакунарну кісту, відому як concha bullosa, яка, по суті, є не що інше, як мукоцеле середньої носової раковини. Повторна діагностична риноскопія проводиться через 10 хвилин після анемізації слизової оболонки носа. У цьому випадку стають видимими місця відтоку гнійного виділення з верхніх відділів носа, яке стікає по середній та нижній носових раковинах у вигляді жовтої смужки гною.

Хронічний гнійний риноетмоїдит закритого типу може стосуватися лише однієї клітини, обмеженої їх кількості або локалізуватися лише в середній носовій раковині. В останньому випадку спостерігаються бульозні раковини, відсутність гнійного виділення, локальна гіперемія в зоні запального процесу. Серед ознак цієї форми етмоїдиту домінує алгічний синдром, який характеризується стійкою невралгією назоорбітальної локалізації, іноді гемікранією та порушеннями акомодації та конвергенції. Хворі також відчувають переповнення та розпирання в глибині носа або в одній з його половин. Загострення процесу супроводжується сльозотечею з причинного боку, посиленням болю та поширенням його іррадіації на відповідну щелепно-лицеву ділянку.

Клінічний перебіг хронічного гнійного риноетмоїдиту без комплексного адекватного лікування є тривалим, розвивається в бік поліпо- та кістоутворення, руйнування кісткової тканини, формування великих порожнин у ґратчастій кістці з поширенням на задні комірки ґратчастого лабіринту та інші навколоносові пазухи. За несприятливих умов можуть виникати як періетмоїдальні (наприклад, флегмона орбіти), так і внутрішньочерепні ускладнення.

Прогноз при хронічному гнійному риноетмоїдиті загалом сприятливий, але за умови своєчасного виявлення та якісного комплексного лікування. Прогноз обережний, якщо виникають внутрішньоорбітальні або внутрішньочерепні ускладнення.

Діагностика хронічного гнійного риноетмоїдиту

Діагноз хронічного гнійного риноетмоїдиту встановлюється на підставі описаних вище суб'єктивних та об'єктивних симптомів, даних анамнезу та, як правило, наявності супутніх запальних захворювань інших передніх навколоносових пазух. Рентгенографія навколоносових пазух має велике діагностичне значення, особливо для виявлення передніх комірок гратчастої кістки у лобно-підбородочній проекції.

У деяких випадках, особливо при поширених процесах або для диференціальної діагностики та складних випадків, використовуються томографічне дослідження, КТ або МРТ. Для біопсії та визначення характеру вмісту гратчастого лабіринту видаляють частину булли, забирають її вміст та роблять пункцію в області носової щілини з подальшим гістологічним та бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Диференціальна діагностика проводиться в напрямку виявлення супутніх запальних процесів у верхньощелепній та лобовій пазухах, у задніх комірках гратчастого лабіринту та клиноподібної пазухи. При тяжких алгічних формах хронічного гнійного риноетмоїдиту його диференціюють із синдромом Шарліна (сильний біль у медіальному куті ока, що іррадіює до перенісся, односторонній набряк, гіперестезія та гіперсекреція слизової оболонки носа, ін'єкція склер, іридоцикліт, гіпопіон, кератит; після анестезії слизової оболонки носа всі симптоми зникають) та синдромом Сладера. Хронічний гнійний риноетмоїдит також диференціюють з банальним поліпозом носа, ринолітіазом, нерозпізнаним старим стороннім тілом у носовій порожнині, доброякісною та злоякісною пухлиною гратчастого лабіринту, сифілітичною гумою носа.

[ 6 ], [ 7 ]

Лікування хронічного гнійного риноетмоїдиту

Ефективне лікування хронічного гнійного риноетмоїдиту, яке, однак, не гарантує запобігання рецидивам, може бути лише хірургічним, спрямованим на широке розкриття всіх уражених клітин гратчастого лабіринту, видалення всіх патологічно змінених тканин, включаючи кісткові міжклітинні перегородки, забезпечення широкого дренування утвореної післяопераційної порожнини, її санацію в післяопераційному періоді шляхом промивання (під низьким тиском!) антисептичними розчинами, введення репарантів та регенерантів у післяопераційну порожнину в суміші з відповідними антибіотиками. Хірургічне лікування слід поєднувати із загальною антибіотикотерапією, імуномодулюючим, антигістамінним та відновлювальним лікуванням.

У разі закритої форми хронічного гнійного риноетмоїдиту з наявністю бульозних раковин можна обійтися «незначним» хірургічним втручанням: вивих середньої носової раковини в напрямку носової перегородки, розкриття та видалення середньої раковини, вишкрібання кількох ближніх клітин. За наявності реперкуторних запальних явищ у верхньощелепній пазусі або лобовій пазусі проводиться їх нехірургічне лікування.

Хірургічне лікування хронічного гнійного риноетмоїдиту

Сучасні досягнення загальної анестезіології майже повністю замінили місцеву анестезію цим методом, який, яким би досконалим не був його виконання, ніколи не досягає задовільного результату. Наразі всі хірургічні втручання на навколоносових пазухах проводяться під загальним наркозом; іноді для знеболення ендоназальних рефлексогенних зон проводять ендоназальну аплікацію та інфільтраційну анестезію слизової оболонки носа в області ager nasi, верхніх та середніх носових раковин, носової перегородки.

Показання до хірургічного втручання

Тривалий перебіг запального процесу та неефективність нехірургічного лікування, наявність супутнього хронічного синуситу та хронічного фарингіту, для яких встановлено показання до хірургічного лікування, рецидивуючий та особливо деформуючий поліпоз носа, наявність орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень тощо.

Протипоказання

Серцево-судинна недостатність, що виключає загальну анестезію, гострі запальні захворювання внутрішніх органів, гемофілія, захворювання ендокринної системи в гострій стадії та інші, що перешкоджають хірургічному лікуванню навколоносових пазух.

Існує кілька способів доступу до гратчастого лабіринту, вибір яких диктується конкретним станом патологічного процесу та його анатомічною локалізацією. Розрізняють зовнішній, трансмаксилярний та інтраназальний методи. У багатьох випадках розкриття гратчастого лабіринту поєднується з хірургічними втручаннями на одній або кількох навколоносових пазухах. Цей метод, який став можливим завдяки сучасним досягненням у галузі загальної анестезіології та реаніматології, називається пансинусотомією.

[ 8 ]

Інтраназальний метод розкриття гратчастого лабіринту за Галле

Цей метод застосовується при ізольованих ураженнях гратчастого лабіринту або в поєднанні із запаленням клиноподібної пазухи. В останньому випадку розтин клиноподібної пазухи виконується одночасно з розкриттям гратчастого лабіринту.

Анестезія зазвичай загальна (інтратрахеальна анестезія з тампонадою глотки, що запобігає потраплянню крові в гортань і трахею). При операціях під місцевою анестезією тампонаду носа проводять у задніх відділах, щоб запобігти потраплянню крові в глотку та гортань. Основними інструментами для хірургічного втручання на навколоносових пазухах є конхотом, щипці Люка, щипці Чітеллі та Гаека, гострі ложки різної конфігурації тощо.

Основними орієнтирами хірурга є середня носова раковина та булла решітчаста. За наявності бульозної раковини її та булли решітчаста видаляють. Цей етап операції, а також подальше руйнування міжклітинних перегородок, виконується за допомогою конхотома або щипців Люка. Цей етап забезпечує доступ до порожнин решітчастого лабіринту. За допомогою гострих ложок проводять тотальний кюретаж клітинної системи, домагаючись повного видалення міжклітинних перегородок, грануляцій, поліпозних мас та інших патологічних тканин. При цьому рух інструменту спрямовують ззаду наперед, дотримуючись особливої обережності при роботі ріжучою частиною кюретки або ложки, спрямованою вгору, не просуваючись занадто медіально, щоб не пошкодити верхню стінку решітчастого лабіринту та пластинку решітчастої кістки. Також не можна направляти інструмент у бік орбіти, а щоб не втратити правильний напрямок хірургічної дії, необхідно постійно дотримуватися середньої раковини.

Не всі патологічні тканини можна видалити кюретажем, тому їх залишки видаляють під візуальним контролем за допомогою щипців. Використання відеоендоскопічного методу дозволяє провести більш ретельну ревізію як усієї післяопераційної порожнини, так і окремих, що залишилися незруйнованими клітин. Особливу увагу слід приділяти переднім клітинам, до яких важко дістатися ендоназальним методом розкриття гратчастого лабіринту. Використання вигнутої кюретки Галле в більшості випадків дозволяє провести їх ефективну ревізію. У разі сумнівів щодо їх ретельного очищення В. В. Шапуров (1946) рекомендує збити кісткову масу, розташовану перед середньою носовою раковиною, в місці крильчастого відростка. Це забезпечує широкий доступ до передніх клітин гратчастого лабіринту. Галле запропонував завершити операцію вирізанням клаптя зі слизової оболонки, розташованої перед середньою носовою раковиною, та розміщенням його в отриманій хірургічній порожнині. Однак багато хірургів-розрізників пропускають цей етап. Кровотечу, що виникає під час розкриття гратчастого лабіринту та вишкрібання, зупиняють за допомогою вузьких тампонів, змочених ізотонічним розчином у слабкому розведенні адреналіну (10 крапель 0,01% розчину адреналіну гідрохлориду на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду).

Наступний етап ендоназального втручання на ґратчастому лабіринті може бути завершений розкриттям клиноподібної пазухи, якщо для цього є показання. Для цього можна використовувати носові щипці-перфоратори Гаєка, які, на відміну від аналогічних щипців Чітеллі, мають значну довжину, що дозволяє дістатися до клиноподібної пазухи по всій її довжині.

Післяопераційну порожнину нещільно тампонують довгим тампоном, змоченим вазеліновою олією та розчином антибіотика широкого спектру дії. Кінець тампона фіксують біля передодня носа за допомогою ватно-марлевого якоря та накладають пов'язку, подібну до пращі. За відсутності кровотечі, яку, в принципі, слід остаточно зупинити у завершальній частині операції, тампон видаляють через 3-4 години. Згодом післяопераційну порожнину промивають ізотонічним розчином натрію хлориду та зрошують відповідним антибіотиком. При достатньому доступі до операційної порожнини доцільно зрошувати її олійними розчинами вітамінів, що мають антигіпоксичні та репаративні властивості, що рясно містяться в олії обліпихи, кротоліні, олії шипшини, а також таких репаративних препаратів, як солкосерил, метандієнон, нондралон, ретаболіл тощо. Такий самий принцип ведення післяопераційних пацієнтів показаний і при інших хірургічних втручаннях на навколоносових пазухах. Як показує наш досвід, ретельний догляд за післяопераційною порожниною з використанням сучасних репарантів та регенерантів забезпечує завершення ранового процесу протягом 7-10 днів та повністю виключає можливість рецидиву.

Розкриття гратчастого лабіринту за Янсеном-Вінклером

Цей вид подвійного хірургічного втручання практикується, коли необхідно виконати одночасну санацію верхньощелепної пазухи та гомолатеральний розтин ґратчастого лабіринту. Розкриття останнього виконується після завершення операції Колдуелла-Люка.

Стінку верхньощелепної пазухи руйнують конхотомом або ложкою в надзадньому медіальному куті між орбітальною та носовою стінками. Щоб проникнути в порожнину гратчастого лабіринту через цей кут, необхідно перфорувати стінку верхньощелепної пазухи та проникнути через орбітальний відросток піднебінної кістки. Це досягається досить легко завдяки крихкості цих кісткових утворень. Для цього використовується гостра ложка або конхотом. Момент проникнення в порожнину гратчастого лабіринту фіксується хрускітом ламаної кісткової перегородки та відчуттям комірки, що лежить на шляху падіння в порожнину. Ці ж інструменти використовуються для руйнування перегородок між комірками, дотримуючись осі інструменту та не відхиляючись ні до орбіти, ні медіально-вгору до пластинки гратчастої кістки, а також для відкриття середньої носової раковини, розширюючи отвір, що сполучає її з рештою маси комірок гратчастого лабіринту. Ця методика дозволяє створити хороший дренажний отвір між порожниною гратчастого лабіринту та середнім носовим ходом. Використовуючи сучасний метод відеомікрохірургії, можна детально переглянути всі комірки гратчастого лабіринту та, за необхідності, просуваючись медіально вглиб та трохи вниз, проникнути в клиноподібну пазуху з відповідного боку та оглянути її за допомогою відеоволоконної оптики та екрана монітора, виконати відповідні мікрохірургічні маніпуляції, спрямовані на видалення патологічного вмісту клиноподібної пазухи.

Після завершення ревізії гратчастого лабіринту перевіряється цілісність сполучення післяопераційної порожнини гратчастої кістки з носовою порожниною. Цього легко досягти за допомогою відеоволоконної оптики. Якщо її немає, у середній носовий хід вводять жолобчастий зонд, який при достатньому дренажному отворі чітко показує всі сторони післяопераційної порожнини гратчастої кістки. Як зазначає В. В. Шапуров (1946), операція Янсена-Вікельсра видається легким і зручним втручанням для досить повної ревізії комірок гратчастого лабіринту. Таким чином, після завершення цього складного хірургічного втручання формуються два дренажні отвори - відоме нам штучне "вікно", що з'єднує верхньощелепну пазуху з нижнім носовим ходом, і дренажний отвір, що з'єднує порожнину гратчастого лабіринту із середнім носовим ходом. Наявність двох післяопераційних порожнин (без урахування того, що може бути відкрита також клиноподібна пазуха) та двох дренажних отворів, що відкриваються на різних рівнях носової порожнини, створює проблему тампонади цих порожнин. На нашу думку, спочатку слід виконати пухку тампонаду порожнини гратчастої кістки тонким безперервним тампоном, при цьому його кінець виводиться через отвір у середньому носовому ході, а потім назовні. Наприкінці тампонади з нього формується окремий невеликий якір. Тампонаду верхньощелепної пазухи виконують, як описано вище в операції Колдуелла-Люка. Тампон з гратчастого лабіринту видаляють через 4 години, а тампон з верхньощелепної пазухи - не пізніше 48 годин. Для видалення тампона з гратчастого лабіринту якір тампона "гайморит" "розпускають" і кінець тампона переміщують вниз, в результаті чого утворюється доступ до середнього носового ходу та тампон, що виходить з нього, до порожнини гратчастої кістки. Цей тампон видаляють носовими щипцями, захоплюючи його якомога ближче до дна середнього носового ходу та виробляючи легке натягування вниз і вперед. Тампон видаляється досить легко завдяки короткому перебуванню в порожнині. Після його видалення доцільно ввести в післяопераційну порожнину в ґратчастій кістці суспензію порошку відповідного антибіотика, приготовлену ex tempore в олійному розчині вітамінів «пластичного обміну». Як останні можна використовувати каротолін та вазелінову олію у співвідношенні 1:1. У післяопераційному періоді, після видалення всіх тампонів, прооперовані порожнини промивають розчином антибіотика та зрошують вітамінами «пластичного обміну».

Розкриття гратчастого лабіринту за Грюнвадедом

Цей метод наразі використовується рідко і лише у випадках гнійних ускладнень з боку орбіти (флегмони) з руйнуванням паперової пластинки запальним процесом, наявності фістул ґратчастого лабіринту у внутрішнього кута ока, остеом та ран медіальної ділянки орбіти та прилеглих комірок ґратчастого лабіринту. Ревізію ґратчастого лабіринту також можна проводити під час втручань на лобовій пазусі, описаних нижче. За допомогою цього підходу також можна розкрити клиноподібну пазуху.

Одноетапний дугоподібний розріз усіх м’яких тканин, включаючи окістя, виконується вздовж внутрішнього краю орбіти, починаючи від внутрішнього краю надбрівної дуги і закінчуючи краєм грушоподібного отвору. Вершина дуги розрізу повинна розташовуватися посередині між внутрішнім кутом ока та передньою поверхнею перенісся. М’які тканини разом з окістям роз’єднуються в обох напрямках гострим распатором або плоским долотом Воячека. Кровотечу, що виникла, швидко зупиняють натисканням кульки, змоченої розчином адреналіну. Для визначення точки проникнення в лабіринт гратчастої кістки знаходять відповідні кісткові орієнтири у вигляді кісткових швів, утворених лобовою, носовою, слізною кістками, лобовим відростком верхньої щелепи та паперовою пластинкою лабіринту гратчастої кістки. Спочатку знаходять шов між носовою кісткою та лобовим відростком верхньої щелепи. Паралельно цьому шву в кістці знизу вгору роблять коридор. Його передньою межею має бути носова кістка, задньою – початок носослізної протоки, тобто ямка СМ, яку ізолюють від її ложа за допомогою распатора Фрея, щоб уникнути її травматизації. Кістка в утвореному коридорі пошарово видаляється до слизової оболонки носа, яку потім розкривають вертикальним розрізом для формування майбутнього дренажного отвору між носовою порожниною та порожниною, що утворилася після розкриття комірок гратчастого лабіринту. Після цього інструмент для розкриття гратчастого лабіринту спрямовують суворо сагіттально, тобто паралельно середній носовій раковині, та латерально від неї. Цей маневр дозволяє розкрити всі комірки гратчастого лабіринту та провести кюретаж утвореної порожнини. Розкриття гратчастого лабіринту виконують вузькою ложкою або конхотомом, при цьому необхідно суворо стежити за напрямком інструментів, щоб не пошкодити паперову пластинку. З іншого боку, розкриття гратчастого лабіринту, як зазначає А.С. Кисельов (2000), може здійснюватися через кістковий масив Ріделя, що лежить на межі між дном лобової пазухи та слізною кісткою, або через паперову пластинку. Глибина, на якій можна проводити маніпуляції відповідними інструментами, не повинна перевищувати 7-8 см. Під час кюретажу операційної порожнини видаляються міжклітинні перегородки, грануляції, поліпи, некротичні кісткові фрагменти гратчастої кістки, але при маніпуляціях у напрямку середньої лінії, тобто в області гратчастої пластинки, рухи інструменту стають ніжними та пальпаторно контрольованими.

Для забезпечення широкого сполучення післяопераційної порожнини, що утворилася в ґратчастій кістці, з носом видаляють кістку та м'які тканини, розташовані в середньому та верхньому носових ходах, що є стінками ґратчастого лабіринту, зберігаючи при цьому середню носову раковину, яка в цій новій анатомічній конфігурації починає грати роль захисного бар'єру, запобігаючи безпосередньому потраплянню слизу з носа в післяопераційну порожнину. Після формування штучного каналу, що сполучає носову порожнину з післяопераційною порожниною ґратчастої кістки, останню нещільно тампонують з боку післяопераційної порожнини довгим вузьким тампоном за методом Мікуліча або за допомогою петльової тампонади за В.І. Зовнішню рану зашивають наглухо.

Якщо до операції був свищ у ділянці внутрішнього куточка ока або десь у безпосередній близькості від цього місця, то його стінки обережно видаляються по всій довжині. Шви знімають на 5-6-й день після операції. Після видалення тампонів післяопераційну порожнину промивають теплим розчином антибіотика, емульгованого в каротоліні, олією шипшини або обліпихи. Процедуру повторюють щодня протягом 3-4 днів. Одночасно призначають загальну антибіотикотерапію.