Камені та кальцифікати підшлункової залози

Камені підшлункової залози вперше були виявлені в 1667 році Граафом. Згодом почали накопичуватися окремі спостереження панкреолітіазу, і, за даними розтину, його частота коливається від 0,004 до 0,75% випадків. Слід зазначити, що ці відмінності в статистиці панкреолітіазу стають зрозумілими, якщо врахувати основні цілі дослідження розтину в кожному конкретному випадку: якщо визначено основне захворювання, від якого помер пацієнт (наприклад, інфаркт міокарда, рак легенів тощо), то, природно, виявленню деяких додаткових «деталей», які не мають значення в летальному результаті основного захворювання (наприклад, дрібні камені діаметром 1-2-3 мм у протоках підшлункової залози), не буде приділятися така увага. Тому камені підшлункової залози, особливо середні та великі, у пацієнтів, які померли від інших захворювань, не пов'язаних з пошкодженням самої залози, зазвичай є «знахідкою розтину», переважно випадковою. Клінічна статистика, особливо з широким впровадженням рентгенологічного (рентгенограмного!) дослідження, дозволяє виявляти панкреолітіаз у значно більшій кількості випадків.

Широке використання ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії (КТ) значно покращує прижиттєву діагностику панкреолітіазу, особливо у пацієнтів з панкреатитом або підозрою на хронічний панкреатит. При хронічному панкреатиті солі кальцію відкладаються в паренхімі залози (у місцях колишнього некрозу), але вважається, що камені в протоках зустрічаються частіше. Камені в протоках підшлункової залози часто поєднуються з жовчними каменями, а в деяких випадках і з каменями в жовчних протоках. Серед можливих варіантів хронічного панкреатиту, внаслідок частої кальцифікації підшлункової залози при цьому захворюванні, виділяють особливу форму - кальцифікуючий панкреатит. Найчастіше він виникає при тяжкому алкогольному ураженні підшлункової залози - у 40-50%. Панкреолітіаз також часто спостерігається при спадковому панкреатиті, а також при панкреатиті, пов'язаному з гіперпаратиреозом.

Вважається, що більше половини пацієнтів зі спадковим панкреатитом мають камені в протоках підшлункової залози, найчастіше у великих, в ділянці головки, рідше в протоках тіла та хвоста.

Гострий панкреатит у пацієнтів з гіперпаратиреозом, за даними різних авторів, зустрічається у 6,5-19% випадків. Його виникнення зазвичай пояснюється закупоркою панкреатичної протоки каменем, активацією трипсину під впливом підвищеної концентрації кальцію в секреті підшлункової залози та васкулітом у залозистій тканині. Камені підшлункової залози виявляються, за даними різних авторів, у 25-40% пацієнтів з гострим панкреатитом при гіперпаратиреозі.

Іноді кальцифікація відбувається як у паренхімі залози (calcificatia pancreatica), так і в її протоках одночасно або майже одночасно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патоморфологія

Камені підшлункової залози, як свідчить спеціалізована медична література, переважно складаються з карбонату та фосфату кальцію, меншою мірою – з солей магнію, кремнію, алюмінію. У складі каменів завжди виявляються органічні компоненти у вигляді білка, холестерину, частинок епітелію проток, лейкоцитів. Розмір каменів варіюється – від розміру піщинки до розміру волоського горіха, а в деяких випадках маса каменю досягає 60 г. Колір каменів білий, білий з жовтуватим відтінком, коричневий. Форма каменів проток також різна: вони бувають круглими, циліндричними, схожими на шовковицю, неправильної форми, іноді розгалуженими.

Найчастіше камені множинні, і коли вони розташовані близько один до одного, поверхня зазвичай кріпиться в місцях їхнього контакту (як при множинних жовчних каменях).

Наявність каменів у панкреатичних протоках більшою чи меншою мірою перешкоджає відтоку панкреатичного секрету та викликає розширення їх більш проксимально розташованих відділів, а в деяких випадках є причиною утворення кіст підшлункової залози. Крім того, від тиску розширених проток і кіст виникають атрофія та склероз навколишньої паренхіми залози, а також страждають панкреатичні острівці. Все це може бути причиною прогресування екскреторної та ендокринної недостатності підшлункової залози, загострень панкреатиту.

Симптоми

Дуже рідко камені підшлункової залози протікають безсимптомно, тим більше, що в переважній більшості випадків вони розвиваються як ускладнення панкреатиту, який має свою симптоматику. Тому клінічні прояви панкреатичного каменю загалом відповідають симптомам панкреатиту. Найпоширенішим симптомом панкреатичних каменів та кальцифікатів є біль, або постійний, нестерпний, оперізувального характеру, або нагадує жовчну кольку (панкреатична колька), напади якої найчастіше виникають при відхиленні від нормального, звичного режиму та характеру харчування (дієтичні похибки). У деяких випадках для купірування таких сильних нападів панкреатичної кольки необхідно вводити пацієнту не тільки спазмолітичні препарати та ненаркотичні анальгетики, але навіть наркотичні препарати, що зазвичай не рекомендується, оскільки в деяких випадках вони викликають підвищення тонусу сфінктера гепатопанкреатичної ампули, тим самим сприяючи прогресуванню застою панкреатичного соку в протоках та запалення підшлункової залози. Тому, якщо є гостра потреба зняти такий біль, парентеральне введення наркотичних препаратів поєднують із призначенням міотропних спазмолітиків (но-шпа, папаверину гідрохлорид тощо) та антихолінергічних засобів (атропіну сульфат, метацин, гастроцепін тощо). Майже постійними симптомами панкреатичних каменів та кальцифікатів є втрата апетиту, нудота, відрижка, відчуття бурчання та булькання в животі, інші диспепсичні симптоми, «панкреатогенна» діарея, вторинний «панкреатогенний» цукровий діабет.

Перебіг, ускладнення

Панкреатолітіаз зазвичай має прогресуючий перебіг. З кожним наступним нападом панкреатичної коліки (і навіть без нападів – внаслідок утруднення відтоку панкреатичного соку) панкреатит прогресує, больові та диспепсичні явища посилюються, прогресує видільна та ендокринна недостатність підшлункової залози, ще більше посилюються порушення травлення та всмоктування в кишечнику, частішають «панкреатогенні» діареї, наростає виснаження, в деяких випадках аж до кахексії, полігіповітамінозу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика

Камені протоки підшлункової залози та вогнищеві кальцифікати легко виявляються на оглядових рентгенограмах черевної порожнини, УЗД та КТ. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини для виявлення каменів протоки необхідно ретельно обстежити ділянки, що відповідають звичайному розташуванню підшлункової залози праворуч від середньої лінії в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Камені та ділянки кальцифікації тканини підшлункової залози досить великих розмірів, 0,5-1,0 см і більше, одразу привертають увагу рентгенолога, особливо якщо обстеження проводиться пацієнту із захворюванням підшлункової залози; водночас дрібні камені протоки розміром з рисове зернятко і рідше залишаються непоміченими. При ретельному розгляді рентгенограм можна відзначити кілька «зерен» або видовжених «зерен», розташованих в області звичайного розташування підшлункової залози, що складаються з солей кальцію.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференціальна діагностика

Камені підшлункової залози диференціюють від каменів загальної жовчної протоки (кінцевої частини), нирок, лівого наднирника (з кальцифікацією його казеозного вмісту при туберкульозних ураженнях), від брижових лімфатичних вузлів. Рентгенографія цієї ділянки живота в різних проекціях, КТ та інші сучасні інструментальні методи дослідження дозволяють уточнити локалізацію та розміри каменів.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування

У більшості випадків камені та кальцифікати підшлункової залози лікуються так само, як і при хронічному панкреатиті. У разі великих каменів протоки їх можна видалити хірургічним шляхом. У деяких, особливо важких випадках, відбувається «запаювання» головної протоки, що призводить до атрофії залозистої тканини, але не впливає на острівці підшлункової залози; симптоми дещо покращуються, іноді значно. Однак пацієнти повинні згодом суворо дотримуватися дієти (5-6 разів на день), дієти та постійно приймати препарати панкреатичних ферментів (панкреатин, панзинорм, панцитрат, фестал тощо) під час кожного прийому їжі в досить великих дозах (8-12 таблеток і більше) для забезпечення нормального травлення.