Камені і кальцифікати підшлункової залози

Вперше камені в підшлунковій залозі виявив в 1667 р Graaf. Надалі стали накопичуватися окремі спостереження панкреолітіаза, при цьому, за даними розтинів, частота його коливається від 0,004 до 0,75% випадків. Слід зазначити, що ці відмінності в статистиці панкреолітіаза стають зрозумілими, якщо враховувати основні цілі секційного дослідження в кожному конкретному випадку: якщо визначається основне захворювання, від якого помер хворий (наприклад, інфаркт міокарда, рак легкого і ін.), То, природно, виявлення деяких додаткових «деталей», які не мають ніякого значення в летальному результаті основної хвороби (наприклад, дрібні конкременти діаметром 1-2-3 мм в протоках підшлункової залози) не приділено такої уваги. Тому камені підшлункової залози, особливо середніх і великих розмірів, у хворих, які померли від інших хвороб, які пов'язані з ураженням самої залози, зазвичай є «секційної знахідкою», в основному випадковою. Клінічна статистика, особливо з широким впровадженням рентгенологічного (рентгенограми!) Дослідження, дозволяє виявити панкреолітіаз в значно більшій кількості випадків.

Широке застосування УЗД і КТ значно покращує прижиттєву діагностику панкреолітіаза, особливо у хворих панкреатити або з підозрою на хронічний панкреатит. При хронічному панкреатиті відбувається відкладення солей кальцію в паренхімі залози (в місцях колишніх некрозів), але вважається, що частіше виникають камені протоковой системи. Камені протоків підшлункової залози нерідко поєднуються з камінням жовчного міхура і в ряді випадків - жовчних проток. Серед можливих варіантів хронічного панкреатиту через часту кальцифікації підшлункової залози при цьому захворюванні виділяється особлива форма - кальцифікуючий панкреатит. Найчастіше він виникає при важкому алкогольному ураженні підшлункової залози - в 40-50%. Панкреолітіаз також нерідко спостерігається при спадковому панкреатиті, а також при панкреатиті, пов'язаному з гіперпаратіреоідозом.

Вважається, що більш ніж у половини хворих спадковим панкреатитом виявляються камені в протоках підшлункової залози, частіше - в великих, в області головки, рідше - в протоках тіла і хвоста.

Гострий панкреатит у хворих гіперпаратіреоідозом, за даними різних авторів, виникає в 6,5-19% випадків. Його виникнення зазвичай пояснюється закупоркою каменем панкреатичного протоку, активацією трипсину під впливом підвищеної концентрації в секреті підшлункової залози кальцію і васкулитом в тканини залози. Камені підшлункової залози виявляються, за даними різних авторів, у 25-40% хворих на гострий панкреатит при гіперпаратіреоідозе.

Іноді відбувається кальцифікація і в паренхімі залози (calcificatia pancreatica), і в її протоках одночасно або майже одночасно.

[1], [2], [3], [4]

Патоморфологія

Камені підшлункової залози, як свідчить спеціальна медична література, в основному складаються з карбонату і фосфату кальцію, в меншій мірі - з солей магнію, кремнію, алюмінію. У складі каменів завжди виявляються і органічні компоненти у вигляді білка, холестерину, частинок епітелію проток, лейкоцитів. Величина каменів різна - від розмірів піщинки до величини волоського горіха, а в окремих випадках маса каменю сягає 60 м Колір каменів білий, білий з жовтуватим відтінком, коричневий. Форма каменів проток також різна: вони биваті округлі, циліндричні, виду тутової ягоди, неправильної форми, іноді розгалужені.

Найчастіше камені бувають множинними, причому при їх близькому розташуванні в місцях їхнього зіткнення поверхню зазвичай фасстірована (як у множинних каменів жовчного міхура).

Наявність каменів в протоках підшлункової залози в більшій чи меншій мірі перешкоджає відтоку панкреатичного секрету і викликає розширення їх більш проксимально розташованих відділів, а в ряді випадків є причиною утворення кіст підшлункової залози. Крім того, від тиску розширених проток і кіст виникають атрофія і склероз навколишнього їх паренхіми залози, страждають і панкреатичні острівці. Все це може бути причиною прогресування екскреторної і инкреторной недостатності підшлункової залози, загострень панкреатиту.

Симптоми

Дуже рідко камені підшлункової залози бувають безсимптомними, тим більше, що в переважній більшості випадків вони розвиваються як ускладнення панкреатиту, що має свої симптоми. Тому клінічні прояви калькулеза підшлункової залози в основному відповідають симптомам панкреатиту. Найбільш частим симптомом каменів і кальцификатов підшлункової залози є болі, або постійні, болісні, оперізуючого характеру, або нагадують жовчну кольку (панкреатична колька), напади якої найчастіше виникають при відхиленні від нормального, звичного режиму і характеру харчування (харчові похибки). У ряді випадків для купірування таких жорстоких нападів панкреатичної коліки доводиться вводити хворому не тільки спазмолитические лікарські засоби і ненаркотичні анальгетики, але навіть і наркотичні препарати, що зазвичай не рекомендується, оскільки вони в ряді випадків викликають підвищення тонусу сфінктера печінково-підшлункової ампули, тим самим сприяючи прогресуванню застою панкреатичного соку в протоках і запалення підшлункової залози. Тому, якщо виникає гостра потреба для купірування таких болів, парентеральне введення наркотичних лікарських засобів поєднують з введенням міотропну спазмолітиків (но-шпа, гідрохлорид папаверину і ін.) І антихолінергічні засоби (сульфат атропіну, метацин, гастроцепін та ін.). Майже постійними симптомами каменів і кальцификатов підшлункової залози є втрата апетиту, нудота, відрижка, відчуття бурчання і переливання в животі, інші диспепсичні симптоми, «панкреатогенние» проноси, вторинний «панкреатогенний» цукровий діабет.

Перебіг, ускладнення

Панкреатолітіаз зазвичай має прогресуючий перебіг. З кожним наступним нападом панкреатичної коліки (і навіть без нападів - в результаті утруднення відтоку панкреатичного соку) прогресує панкреатит, все сильнішими стають больові і диспепсичні явища, прогресує екскреторна і інкреторна недостатність підшлункової залози, ще більше посилюються порушення травлення і всмоктування в кишечнику, частішають «панкреатогенние» проноси, наростає виснаження, в окремих випадках аж до кахексії, полигиповитаминоз.

[5], [6], [7], [8]

Діагностика

Камені проток і осередкові звапніння тканини підшлункової залози добре виявляються на оглядових рентгенограмах черевної порожнини, при УЗД і КТ. На оглядових рентгенограмах верхніх відділів черевної порожнини для виявлення конкрементів проток необхідно уважно розглядати зони, відповідні звичайному розташуванню підшлункової залози праворуч від середньої лінії в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Камені і ділянки кальцифікації тканини підшлункової залози досить великих розмірів, 0,5-1,0 см і більше, відразу звертають на себе увагу рентгенолога, особливо якщо дослідження проводиться хворому із захворюванням підшлункової залози; в той же час дрібні конкременти проток розміром з рисове зерно і менше часто залишаються непоміченими. При уважному розгляді рентгенограм можна відзначити кілька «крупинок» або подовжених «зерняток», розташованих в зоні звичайного місцезнаходження підшлункової залози, що складаються з солей кальцію.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Диференціальна діагностика

Камені підшлункової залози диференціюють від каменів загальної жовчної протоки (термінальної частини), нирок, лівого наднирника (при кальцифікації його казеозного вмісту при туберкульозному ураженні), від брижових лімфатичних вузлів. Рентгенографія цій галузі живота в різних проекціях, КТ та інші сучасні інструментальні методи досліджень дозволяють уточнити локалізацію і розміри каменів.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лікування

У більшості випадків каменів і кальцификатов підшлункової залози проводять лікування, як при хронічному панкреатиті. При каменях проток великих розмірів можливо їх видалення хірургічним шляхом. В окремих, особливо важких випадках, проводять «пломбування» головного протока, при цьому відбувається атрофія тканини залози, але не страждають панкреатичні острівці; симптоматика дещо покращується, іноді - значно. Однак хворим згодом необхідно дуже чітко дотримуватися режиму харчування (5-6 разів на день), дієту і постійно приймати препарати панкреатичних ферментів (панкреатин, панзинорм, панцитрат, фестал та ін.) Під час кожного прийому їжі в досить великих дозах (8-12 таблеток і більше), щоб забезпечити нормальне травлення.