Лікарські макулопатіі

Протималярійні препарати

Хлороквіну (nivaquine, avlocor) і гідроксіхлороквін (plaquenii) - похідні хінолону, що використовуються в профілактиці і лікуванні малярії, а також в лікуванні ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака і шкірної форми вовчака. Хлороквіну також рекомендують при лікуванні порушень в обміні кальцію при саркоїдозі. Антималярійні препарати є меланотропного і виводяться з організму дуже повільно, що веде до акумуляції їх у меланінсодержащіх структурах очі, таких як пігментний епітелій сітківки і хоріоідея. Ретінотоксічіость і депозити рогівки - два основних побічних ефекту антималярійних препаратів з боку очей. Зміни сітківки нечасті, але потенційно небезпечні, тоді як зміни рогівки (воронкообразная кератопатія), які спостерігають надзвичайно часто, не становлять небезпеки.

1. Хлороквіновая ретінотоксічность пов'язана з повною кумулятивною дозою. Щоденна доза в нормі не перевищує 250 мг. Кумулятивна лоза менше ніж 100 г або тривалість лікування менше 1 року дуже рідко асоційовані з пошкодженням сітківки. Ризик токсичності значно зростає, коли кумулятивний доза перевищує 300 г (тобто 250 мг щодня протягом 3 років). Однак є повідомлення про пацієнтів, які отримували кумулятивну дозу, яка перевищує 1000 г, але не мають пошкодження сітківки. При необхідності хлороквіі можна використовувати в разі неефективності інших препаратів.
2. Гідроксіхлороквін менш небезпечний, ніж хлороквіну, і ризик ретінотоксічності при його застосуванні незначний, якщо щоденна доза не перевищує 400 мг. Лікар повинен рекомендувати гідроксіхлороквін замість хлороквіну у всіх випадках, коли це можливо.

[1], [2], [3]

Хлороквіновая макулопагія

•  Стан, що передує макулопатіі, характеризується нормальною гостротою зору, але відсутністю фовеальній рефлексу. Це супроводжується розвитком тонких гранулярних змін до макуле, які можуть поєднуватися з помірним порушенням колірного зору і невеликими скотомами на червоному паттерне сітки Amslеr. Даний стан можна зупинити в разі відміни препарату.
•  Рання макулопатія характеризується помірним зниженням гостроти зору (6 / 9-6 / 12). При дослідженні очного дна виявляють ледь вловиме зміна макули, що характеризується центральної фовеолярной пігментацією, оточеній зоною депігментації (зона атрофії пігментного епітелію сітківки), яка в свою чергу укладена в кільце гіперпігментації. Ураження може краще виявлятися на ФАГ, ніж при офтальмоскопії, оскільки вогнища атрофії пігментного епітелію сітківки виявляються як «закінчать» дефект. Ця стадія оборотна при припиненні прийому препарату.

1. Розвинена макулопатія характеризується більш вираженим зниженням гостроти зору (6 / 18-6 / 24) і очевидною картиною макулярного ураження по типу «бичаче око».
2. Важка макулопатія характеризується значним зниженням гостроти зору (6 / 36-6 / 60) з поширеною зоною атрофії пігментного епітелію сітківки, навколишнього фовса.
3. Кінцева стадія макулопатіі характеризується значним зниженням гостроти зору і значною атрофією пігментного епітелію сітківки з «оголенням» великих хоріоідальних судин. Артеріоли сітківки також можуть истончаться і скупчення пігментного епітелію сітківки можуть розвиватися на периферії сітківки.

Скринінг

Контроль над станом пацієнтів, що приймають гідроксіхлороквін, не потрібно. У клінічній практиці хлороквіну також можна призначати безбоязно пацієнтам, які не мають необхідності в рутинних повторних офтальмологічних обстежень чи використанні складних тестів. При цьому цілком достатньо дослідження гостроти зору і очного дна.

Пацієнт може самостійно використовувати сітку Amsler один раз в тиждень, а в разі виявлення порушень потрібно напрямок його на офтальмологічне обстеження.

Офтальмолог при необхідності може скористатися низкою більш складних методик, таких як дослідження полів зору, порога чутливості макули, тестування колірного зору, контрастної чутливості, ФАГ і електроокулографіі.

[4], [5], [6], [7], [8]

Токсична кристалічна макулопатія

Тамоксифен

Тамоксифен (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) - селективний блокатор естрогенових рецепторів, який використовується у деяких пацієнтів в лікуванні карциноми молочної залози. Його деякі системні і місцеві (очні) побічні ефекти зустрічаються рідко при щоденній дозі 20-40 мг. Токсичність по відношенню до сітківки може іноді розвиватися у пацієнтів при підвищенні дози препарату і характеризується появою, як правило, в макуле обох очей щодо безпечних численних жовтих, кристалічних, кільцеподібних відкладень, які зберігаються навіть при відміні лікування. Іншими, більш рідкісними побічними ефектами з боку очей є воронкообразная кератопатія і неврит зорового нерва, які оборотні при відміні лікування. Оскільки макулопатія - дуже рідкісне явище, стандартний скринінг невиправданий.

Тіоарандін

Тіоридазин (melleril) використовують в лікуванні шизофренії та інших психозів. У нормі щоденна доза становить 150-600 мг. При дозі, що перевищує 800 мг в день, може бути досить навіть декількох тижнів для зниження гостроти зору і порушення темпової адаптації. Клінічними ознаками прогресуючої токсичності щодо сітківки є:

• Порушення пігментації по типу «сіль з перцем» з залученням центральної області та середньої периферії сітківки.
• Груба бляшкообразная пігментація і фокальное відсутність пігментного епітелію сітківки і хоріокапілляров.
• Дифузне відсутність пігментного епітелію сітківки і хоріокапілляров.

Хлорпромазин

Хлорпромазин (largactil) використовують як седативний засіб і потяг шизофренії. Щоденна доза становить зазвичай 75-300 мг. Ураження сітківки розвивається при збільшенні щоденної дози протягом тривалого періоду і характеризується появою неспецифічного скупчення пігменту і зернистості. Серед інших безпечних побічних ефектів з боку очей можна виділити відкладення жовто-коричневих гранул на передній капсулі кришталика і ендотеліальних депозитів рогівки.

Кантаксантін

Це каротиноид, який використовується для поліпшення сонячної засмаги. Тривале використання може призводити до білатеральному появи дрібних, блискучих, жовтих відкладень, розташованих симетрично на задньому полюсі у вигляді «бублика». Відкладення локалізуються в поверхневих шарах сітківки і безпечні.

Метоксифлуран

Метоксифлуран (penlhrane) - препарат, який використовується для загальної інгаляційної анестезії. Він обмінюється з щавлевої кислотою, яка з'єднується з кальцієм в нерозчинну форму солі (оксалату кальцію) і відкладається в тканинах, включаючи пигментном епітелії сітківки. Тривале застосування може вести до вторинного гіпероксалозу, ниркової недостатності, а також до відкладення нешкідливих кристалів в судинах сітківки.