Множинний ендокринний аденоматоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гормонально-активна пухлина підшлункової залози може бути одним із проявів множинного ендокринного аденоматозу (МЕА) або множинної ендокринної неоплазії (МЕН). МЕА - відносно рідкісне спадкове захворювання. Воно являє собою множинні гормонсекретірующей пухлини ендокринних органів в різних поєднаннях. Виділяють різновиди синдрому МЕА: МЕА-I, або синдром Вермера, МЕА-II, в якому в свою чергу розрізняють МЕА-II А, або синдром Сіппла, і МЕА-IIБ, або МЕА-III, або синдром Горнліна.

P. Wermer в 1954 р описав випадки сімейного розвитку пухлин одночасно гіпофіза, пара щитовидних залоз, інсулоцітов. В подальшому було встановлено і ураження інших ендокринних органів. Типовими для синдрому вважаються пухлини паращитовидних залоз (90%), підшлункової залози (80%), гіпофіза (65%), коркового речовини надниркових залоз (25%) і щитовидної залози (20%).

Захворювання починається з однаковою частотою у осіб обох статей. Воно зустрічається в будь-якому віці починаючи з 10 років. Відзначено аутосомно-рецесивне успадкування з високим ступенем пенетрантності варіабельнийекспресивністю.

Симптоми множинного ендокринного аденоматозу залежать від локалізації пухлин і функціонального стану уражених ендокринних залоз. Найбільш часто зустрічається симптоматика гіперпаратиреоїдизму з його ускладненнями, наприклад фатальним множинним тромбозом. Пухлини щитовидної залози при МЕА-I ніколи не бувають С-клітинного походження на відміну від синдрому МЕА-II.

Функціонально активні аденоми інсулоцітов підшлункової залози можуть бути представлені пухлиною будь-якого типу з розглянутих вище. Найчастіше це гастринома або инсулинома, рідше - віпома і ін. В ряді випадків визначається не пухлина, а островковая гіперплазія або мікроаденоматоз. Клінічні прояви в зв'язку з цим надзвичайно варіабельні.

З апудом гіпофіза переважають пролактиноми, хоча зустрічаються аденоми, секретирующие АКТГ, СТГ або їх комбінацію. Пухлини частіше доброякісні. Злоякісні апудоми найбільш часто спостерігаються в підшлунковій залозі. Але і злоякісні пухлини нерідко ростуть повільно.

Для синдрому МЕА-II А характерна тріада поразок: медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитома наднирників (пухлини обох органів, як правило, двосторонні), аденома або гіперплазія прищитоподібних залоз. Апудоми двох із зазначених органів або двосторонню феохромоцитому відносять також до цього типу синдрому. Медулярна карцинома щитовидної залози може секретувати не тільки кальцитонін, але також серотонін, простагландини, ВІП. У цих випадках спостерігається клінічна картина, подібна до проявами при ВІПоми, карціноіде. Але пухлина підшлункової залози в поєднанні з апудомами інших органів відносять до МЕА-1.

МЕА-IIБ (або МЕА-III) являє поєднання медуллярного раку щитовидної залози, двосторонньої феохромоцитоми, множинного нейроматоза слизових оболонок з марфаноподобним структурою тіла і нерідко з порушеннями з боку кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивні проноси). Множинні невроми слизових оболонок виникають вже в ранньому дитинстві, іноді до моменту народження. Їх топографія різна, але переважно уражаються слизова оболонка губ і кон'юнктива. Рак щитовидної залози при МЕА-IIБ виникає рано (середній вік при діагностиці його 19,5 років) і протікає особливо злоякісно. Пухлина часто мультіцентрічна. До моменту її розпізнавання, як правило, вже є метастази. Захворювання у багатьох випадках виникає як наслідок спонтанної мутації.

Зустрічаються МЕА змішаного типу, коли ознаки, традиційно розглядаються як властиві різним типам синдрому, зустрічаються одночасно у одного хворого (наприклад, двостороння феохромоцитома і аденома інсулоцітов підшлункової залози).

Діагностика МЕА важка через надзвичайного різноманітності клінічної картини в зв'язку з можливістю різних комбінацій поразок. Загальна діагностичне правило полягає в тому, що за будь-якої гормонально-активної пухлини підшлункової залози (а також інших ендокринних органів) необхідно мати на увазі можливість розвитку МЕА і провести пошук відповідних органних проявів і дослідження адекватних показників (рівня кальцію в крові, фосфору, оксипроліну, паратгормона, тиреокальцитонін, глюкози, катехоламінів та ін.).

Через часті сімейних випадків захворювання слід провести аналогічне обстеження родичів хворого.

Розпізнавання МЕА-I базується на виявленні гіперкальціємії, підвищення рівня паратгормона при наявності ознак одночасного ураження інших ендокринних органів, в першу чергу підшлункової залози.

Протягом періоду обстеження, поки уточнюються діагноз, локалізація пухлин, їх характер, наявність метастазів, проводять консервативне лікування. Воно спрямоване на зменшення метаболічних розладів та інших проявів хвороби (наприклад, на зменшення діареї при ВІПоми, гіпоглікемії при інсуліномі, гіперглікемії при глюкагономах, на придушення надмірної продукції шлунком соляної кислоти при гастріноме). Вибір подальшого лікування залежить від локалізації пухлин, функціонального стану ендокринних залоз, розвитку метастазів, стану хворого. Дотримується принцип етапності хірургічного лікування. В першу чергу проводять операцію з приводу пухлини, симптоми якої виходять на передній план. Так, якщо в картині захворювання переважають важкі гіпоглікемічні напади, перш за все видаляють інсуліном. Хірургічне втручання проводять у тому ж обсязі, як при окремій пухлини. Якщо провідними є прояви синдрому Золлінгера - Еллісона, показані переважно медикаментозні заходи. При клінічній картині синдрому Кушинга в рамках МЕА слід диференціювати пухлину гіпофізу або коркового речовини надниркових залоз від АКТГ-продукує ендокринної пухлини підшлункової залози і провести оперативне лікування або відповідну фармакотерапію. Якщо на передній план виходить симптоматика феохромоцитоми, то спочатку роблять адреналектомію. Потім за показаннями здійснюється другий хірургічне втручання. При необхідності призначають цитостатичні засоби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]