Набряк горла: причини та перша допомога

Набряк горла – це не діагноз, а симптомокомплекс: надмірне накопичення рідини в тканинах глотки або гортані, що звужує дихальні шляхи та викликає хрипоту, клубок у горлі, утруднене ковтання та дихання. Причини різноманітні, починаючи від алергічних реакцій та раптового ангіоневротичного набряку і закінчуючи інфекціями (наприклад, надгортанника), травмами, опіками та реакціями на ліки. У важких випадках стан небезпечний через швидке прогресування та ризик задухи, тому ключем до хорошого результату є раннє розпізнавання та відповідне поетапне лікування. [1]

Клінічна картина залежить від рівня ураження. При набряку гортані дихання порушується швидше: виникають шумний вдих, стридор та міжреберні втягування. При переважно глотковому компоненті переважають біль та утруднене ковтання. Дорослі часто мають більш стабільний стан, ніж діти, оскільки їхні дихальні шляхи вужчі, а будь-який набряк протікає сильніше. Однак у дорослих можливі блискавичні форми, особливо при ангіоневротичному набряку або глибоких інфекціях шиї. [2]

Важливо розрізняти два принципово різні механізми: гістамін-опосередкований набряк (частіше зустрічається при алергії та реакціях негайного типу) та брадикінін-опосередкований набряк (типовий для спадкового ангіоневротичного набряку та набряку, пов'язаного з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту). Це визначає вибір ліків: адреналін, антигістамінні препарати та глюкокортикостероїди ефективні при гістамін-опосередкованому набряку, але неефективні при брадикінін-опосередкованому набряку, який потребує специфічних препаратів. [3]

Набряк горла може маскувати різні стани, включаючи гострий епіглотит (запалення надгортанника), перитонзилярний абсцес, целюліт шийки матки, ангіоневротичний набряк, опіки та сторонні тіла. Тому діагностичний процес структурований як «сходи»: паралельна оцінка дихальних шляхів та їх причин, мінімізація маніпуляцій, які можуть погіршити прохідність, та раннє залучення фахівців з респіраторних захворювань. [4]

Код згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го та 11-го переглядів

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду найточнішим кодом для власне набряку гортані є J38.4 «Набряк гортані». Він включає підтипи «набряк голосової щілини», «підгортанковий» та «надгортанковий» набряк. У практичній познаці часто додається причинний код (наприклад, «реакція на ліки», «анафілаксія») або код ускладнюючого стану (наприклад, «абсцес шиї») для відображення етіології. [5]

У Міжнародній класифікації хвороб одинадцятого перегляду набряк гортані класифікується під рубрикою захворювань верхніх дихальних шляхів як CA0H.3 «Набряк гортані». Якщо набряк є частиною ангіоневротичного набряку, використовуються відповідні категорії (наприклад, EB04 «Ангіоневротичний набряк»; для спадкових форм використовуються спеціалізовані коди). У реальних випадках коди «місце» (гортань) та «механізм» (анафілаксія, ангіоневротичний набряк) часто поєднуються для збереження клінічної значущості. [6]

Таблиця 1. Приклади кодування набряку горла

Клінічна ситуація	Міжнародна класифікація хвороб, 10-й перегляд	Міжнародна класифікація хвороб, 11-й перегляд
Ізольований набряк гортані	J38.4	CA0H.3
Набряк гортані при анафілаксії	J38.4 + T78.2 (анафілактичний шок, неуточнений) або T78.4 (алергічна реакція)	CA0H.3 + MC71 (анафілаксія, відповідна категорія)
Ангіодентний набряк з ураженням гортані	Т78.3	EB04 (ангіоневротичний набряк) + CA0H.3 (за необхідності)
Набряк при інфекційному епіглотиті	J38.4 + J04/J05/J39 за клінікою	CA0H.3 + CA0B.0 (епіглотит)

Епідеміологія

Частота клінічно значущого набряку глотки варіюється залежно від причини. Щодо анафілаксії, глобальні оцінки коливаються приблизно від 50 до 112 епізодів на 100 000 людино-років, з поширеністю протягом життя приблизно 0,3–5,1%. Однак у дітей діапазон захворюваності ширший через методологічні відмінності (від 1 до 761 на 100 000 людино-років). Незважаючи на збільшення кількості госпіталізацій, смертність залишається низькою. [7]

Гострий епіглотит у дитячому віці став надзвичайно рідкісним з моменту запровадження вакцинації проти Haemophilus influenzae типу B (наприклад, у Данії після початку вакцинації – близько 0,02 випадків на 100 000 на рік у дітей), але у дорослих загальна захворюваність залишається на рівні близько 1,9 випадків на 100 000 на рік; однак, частка пацієнтів, яким потрібне втручання на дихальних шляхах, зменшилася з приблизно 18,8% до 10,9% за останні десятиліття. [8]

Ангіоневротичний набряк, викликаний інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, виникає приблизно у 0,1–0,7% пацієнтів (до 1,6% у деяких когортах), з найвищим ризиком у перший місяць застосування. У людей африканського походження ризик у 3–5 разів вищий порівняно з неафриканським населенням.[9]

Глибокі інфекції шиї (що виникають у зубах, мигдаликах та слинних залозах) зустрічаються рідше, але потенційно небезпечні через швидке прогресування та порушення прохідності дихальних шляхів. Згідно з відгуками, це відносно рідкісний, але серйозний стан зі значною захворюваністю та потребою у багатопрофільному лікуванні. [10]

Причини

Великі етіологічні групи: алергічні реакції негайного типу (включаючи анафілаксію на продукти харчування, ліки, отрути комах), гістамін-опосередкований ангіоневротичний набряк, брадикініновий ангіоневротичний набряк (спадковий, набутий та медикаментозно індукований при прийомі інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту), інфекції верхніх дихальних шляхів (епіглотит, перитонзилярний абсцес, глибока флегмона шиї), травми та опіки (включаючи інгаляційні), хімічні ураження та сторонні тіла. [11]

У дорослих значна частина випадків пов'язана з прийомом ліків: інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, рідше блокаторів рецепторів ангіотензину та інгібіторів дипептидилпептидази-4. Ці реакції часто виникають раптово, без кропив'янки, та погано реагують на антигістамінні препарати та глюкокортикостероїди. [12]

Ера вакцин змінила картину епіглотиту: у дітей захворюваність різко знизилася, тоді як у дорослих зросла частка бактеріальних збудників, відмінних від Haemophilus influenzae (стрептококи, стафілококи), а також вірусно-бактеріальних комбінацій. Це відображається на виборі емпіричної антибактеріальної терапії. [13]

Одонтогенні інфекції, діабет, імуносупресія, травми та пірсинг язика підвищують ризик ураження глибоких шийних проміжків, що призводить до целюліту та вторинного набряку глотки та гортані. Рання візуалізація та своєчасне забезпечення прохідності дихальних шляхів тут є критично важливими. [14]

Фактори ризику

Для анафілаксії – наявність харчової, лікарської або отруйної сенсибілізації, бронхіальна астма, молоді вікові групи з харчових причин; для лікарських причин – похилий вік та супутня поліпрагмазія. Ризик рецидиву анафілаксії за роки спостереження сягає 26,5–54,0%. [15]

Для ангіоневротичного набряку, викликаного брадикініном, пов'язані наступні фактори: застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, африканське походження, перші 30 днів терапії, похилий вік, попередні висипання від ліків та сезонна алергія. Спадкові форми, як правило, мають сімейний характер з початком у підлітковому віці. [16]

Для епіглотиту у дорослих фактори ризику включають відсутність вакцинації в дитинстві, куріння, зловживання алкоголем, діабет та імуносупресію. У дітей відсутність вакцинації залишається найважливішим фактором ризику розвитку важких форм. [17]

Для глибоких інфекцій шиї – погане здоров’я зубів, діабет, травми ротової порожнини, ін’єкції та втручання в ділянці шиї, а також несвоєчасне звернення за допомогою. [18]

Патогенез

У реакції, опосередкованій гістаміном, тучні клітини вивільняють медіатори (гістамін, лейкотрієни), кровоносні судини стають проникними, а рідка частина крові просочується в тканини, що призводить до набряку слизової оболонки гортані та глотки. Цей стан часто супроводжується свербінням, кропив'янкою та анафілаксією і добре реагує на адреналін, антигістамінні препарати та глюкокортикостероїди. [19]

Брадикініновий механізм підвищує активність калікреїн-кінінової системи, виробляючи надлишок брадикініну, що різко збільшує проникність судин. Саме так діють спадковий ангіоневротичний набряк та набряки, пов'язані з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту. Класичні «протиалергічні» препарати тут неефективні; необхідні препарати, що блокують шлях брадикініну або поповнюють рівень інгібіторів С1. [20]

При інфекціях надгортанника, мигдаликів та глибоких просторів шиї запалення та мікробні токсини викликають набряк, гіперемію, інфільтрацію, а іноді й утворення абсцесу. Навіть помірне збільшення об’єму тканини в анатомічно вузьких ділянках різко погіршує кліренс дихальних шляхів та вентиляцію, що пояснює необхідність ретельної діагностики та раннього моніторингу дихальних шляхів. [21]

Набряк може посилюватися механічними факторами, такими як кашель, напруження та положення лежачи. Тому транспортування та обстеження проводяться обережно, залишаючи пацієнта в максимально зручному положенні та уникаючи повторних спроб інструментального обстеження без підготовки до забезпечення прохідності дихальних шляхів. [22]

Симптоми

Алергічний та гістамін-опосередкований набряк часто розвивається швидко: з'являються хрипота, задишка, стридор, відчуття переповнення в горлі, можливі свербіж та кропив'янка, зниження артеріального тиску та нудота. У міру погіршення симптомів з'являються ознаки анафілактичної реакції, що вимагає негайного введення адреналіну. [23]

Ангіодравмний набряк, викликаний брадикініном, часто виникає без свербіння чи кропив'янки, розвивається протягом кількох годин і може вражати язик, губи, м'яке піднебіння, гортань та шлунково-кишковий тракт (коліковий біль). Існує зв'язок з початком терапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту або сімейним анамнезом спадкового ангіодравмного набряку. [24]

Епіглотит у дорослих проявляється болем під час ковтання, слиновиділенням, приглушеним голосом, що ніби ніби сидить, лихоманкою та швидкою дихальною втомою; у дітей він проявляється більш вираженим стридором та сидячою поставою з нахилом вперед. Значна гіперемія глотки присутня не завжди, що робить стан «прихованим» та схильним до пізньої діагностики. [25]

Глибокі інфекції шиї викликають посилення болю, асиметрію шиї, болючість при поворотах, тризм, іноді випинання мигдаликів (перитонзилярний абсцес), неприємний запах та лихоманку. Будь-які ознаки прогресуючого утрудненого дихання вимагають негайної оцінки прохідності дихальних шляхів. [26]

Класифікація, форми та стадії

За механізмом виникнення набряк класифікується як гістамін-опосередкований (алергія, анафілаксія), брадикініндукований (спадковий та медикаментозний), запально-інфекційний (епіглотит, перитонзилярний абсцес, цервікальний целюліт), травматичний, термохімічний та змішаний. Цей поділ визначає першу лінію терапії. [27]

За рівнем – глотковий (носоглотка та ротоглотка), надгортанковий (надгортанник та надгортанковий простір), голосовий, підгортанковий та змішаний. Чим нижчий рівень, тим вищий ризик критичного звуження просвіту, особливо у дітей. [28]

За динамікою – гострий (хвилини-години), підгострий (години-дні) та хронічно рецидивуючий (тижні-роки, наприклад, при спадковому ангіоневротичному набряку). За тяжкістю – без загрози диханню, із загрозою (стридор, ретракції) та такий, що загрожує життю (зниження насичення киснем, виснаження дихальних шляхів, затухання голосу). [29]

Для інфекційних форм стадіювання використовується на основі наявності абсцесування та ураження шийних просторів; для перитонзилярного процесу розрізняють інфільтративну стадію, абсцес та ускладнення (поширення нижче під'язикової кістки). [30]

Таблиця 2. Клінічна класифікація набряку горла

Критерій	Опції	Значення для тактики
Механізм	Гістамін, брадикінін, інфекційний, травматичний, змішаний	Визначає вибір препаратів «першої хвилини»
Рівень	Глотка, надгортанник, голосова щілина, підгортанковий простір	Оцінює ризик критичної непрохідності
Динаміка	Гострий, підгострий, хронічний рецидивуючий	Впливає на обсяг експертизи
Важкість	Немає загрози, загрози, загрози життю	Визначає алгоритм забезпечення прохідності дихальних шляхів

Ускладнення та наслідки

Основною небезпекою є швидка обструкція дихальних шляхів, що призводить до асфіксії. Це типово для прогресуючого набряку гортані будь-якого походження, особливо при набряку гортані, спричиненому брадикініном, та епіглотиті. Ризик вищий при затримці лікування та недбалих діагностичних процедурах без належного забезпечення прохідності дихальних шляхів. [31]

Інфекційні форми можуть ускладнюватися медіастинітом, сепсисом, тромбозом яремної вени (синдром Лем'єра) та кровотечею з еродованих судин. Своєчасна візуалізація та дренування радикально знижують ці ризики. [32]

У пацієнтів з ангіоневротичним набряком, викликаним лікарськими засобами, рецидивні епізоди можливі навіть через місяці після припинення прийому препарату, особливо за наявності супутніх факторів ризику. Тому важливо задокументувати «заборонену» групу препаратів у медичній картці та навчити пацієнта плану дій. [33]

Психологічні наслідки (страх перед їжею, панічні епізоди), а також набряк після інтубації та рубцевий стеноз трапляються рідко, але можливі, особливо після кількох спроб інтубації. Це аргумент на користь вибору «безпечної» стратегії забезпечення прохідності дихальних шляхів з першого разу. [34]

Коли звернутися до лікаря

Негайно – зі збільшенням гучного вдиху, хрипотою, утрудненим диханням, ціанозом, слиновиділенням, неможливістю ковтати слину, раптовим збільшенням язика або губ або появою кропив’янки із запамороченням. Ці ознаки відповідають «загрозливому» профілю. [35]

Терміново – якщо набряк виникає після початку прийому інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту, або якщо у сімейному анамнезі є випадки ангіоневротичного набряку, або якщо зберігається висока температура, сильний біль у горлі та тризм (підозра на перитонзилярний абсцес або флегмону). [36]

Планово, але невідкладно – у разі повільно наростаючих відчуттів «грудки», гнусного голосу, дискомфорту при ковтанні без дихальної недостатності, особливо у курців та пацієнтів з рефлюксом, щоб виключити хронічні запальні та пухлинні причини. [37]

У разі сумнівів вони зосереджуються на найгіршому сценарії: краще повторно показати пацієнта спеціалісту, ніж пропустити небезпечну динаміку у вузьких дихальних шляхах. [38]

Діагностика

Першим кроком є одночасна оцінка прохідності дихальних шляхів та життєво важливих показників. Це включає насичення киснем крові, частоту дихання, голос («шепіт», «гаряча картопля»), поставу дитини та наявність стридору. Якщо є ознаки загрози, негайно розпочинається забезпечення прохідності дихальних шляхів за участю досвідченої команди. [39]

Другий крок – цілеспрямоване обстеження горла з використанням щадних маневрів. У стабільного пацієнта для візуалізації надгортанника та голосової щілини використовується гнучка назофіброларингоскопія; у нестабільного пацієнта це робиться лише за умови негайного забезпечення прохідності дихальних шляхів. При перитонзилярному процесі глотку оглядають, пальпують і, за необхідності, проводять пункцію. [40]

Третій крок – лабораторні дослідження за показаннями: загальний аналіз крові, маркери запалення та, якщо є підозра на спадковий ангіоневротичний набряк, рівень та функціональна активність інгібітора C1, а також рівень компонента C4. У разі анафілаксії проводиться триптаза (бажано в перші години); однак клінічна картина є первинною і не повинна затримувати лікування. [41]

Четвертий крок – це візуалізація. Якщо є підозра на глибоку інфекцію шиї, «золотим стандартом» є контрастна комп’ютерна томографія шиї для визначення просторів та планування дренажу; при епіглотиті у дорослих іноді виконується латеральна рентгенографія шиї («симптом великого пальця»), але все частіше діагноз підтверджується ендоскопічно. [42]

Таблиця 3. Мінімально необхідний діагностичний алгоритм

Ситуація	Що нам робити спочатку?	Що нам робити далі?
Ознаки загрози диханню	Ми викликаємо досвідчену команду, подаємо кисень та готуємо обладнання для інтубації «в несвідомому стані».	Рішення про інтубацію або трахеостомію
Підозра на епіглотит	Ендоскопічна візуалізація у стабільного пацієнта	Ми починаємо давати антибіотики та обговорюємо стероїди.
Підозра на перитонзилярний абсцес	Огляд, пункція за необхідності	Дренаж + антибіотики
Підозра на глибоку флегмону	Комп'ютерна томографія з контрастом	Дренаж + антибіотики широкого спектру дії

Диференціальна діагностика

Гістамін-опосередкований та брадикінін-опосередкований набряк розрізняються за контекстом та супутніми факторами: свербіж, кропив'янка, контакт з алергеном та реакція на адреналін характерні для гістамін-опосередкованого набряку; повільний початок, відсутність свербіння та кропив'янки, зв'язок з інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту або сімейний анамнез характерні для брадикінін-опосередкованого набряку. Це ключ до вибору правильного лікування. [43]

Набряк, пов'язаний з анафілаксією, відрізняється від епіглотиту та перитонзилярного абсцесу відсутністю локалізованих гнійних симптомів та позитивним ефектом негайної терапії адреналіном. Епіглотит найчастіше проявляється слиновиділенням, сильним болем під час ковтання та «тихим» голосом. Перитонзилярний абсцес характеризується зміщенням язичка, асиметрією мигдаликів та тризмом. [44]

Глибокі флегмони шийного відділу хребта імітують «звичайний тонзиліт», але біль «глибший», асиметрія посилюється, а біль виникає при повороті голови; за найменшого сумніву проводиться комп’ютерна томографія. Нарешті, інгаляційна травма, хімічні опіки та сторонні тіла – це окремі сценарії, де важливі обставини та рентгенівська ендоскопія. [45]

Таблиця 4. Диференціально-діагностичні ознаки

Знак	Більше про набряк гістаміну	Більше про брадикініновий набряк	Більше про інфекцію
Свербіж та кропив'янка	Так	Зазвичай ні	Зазвичай ні
Зв'язок з препаратом	Будь-який (антибіотик, їжа)	Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту	Менш поширене (але можливо)
Біль, лихоманка, тризм	Рідко	Рідко	Часто
Вплив адреналіну	Виразний	Слабкий/немає	Непрямий (знімає набряк, але не лікує причину)

Лікування

Перша хвилина: Безпека дихальних шляхів є надзвичайно важливою. Якщо є підозра на швидко прогресуючу обструкцію, розробляється стратегія інтубації «у стані спокою» з підтримкою самостійного дихання, подається кисень, а також контролюється насичення крові киснем і пульс. Седація та м’язова релаксація використовуються лише тоді, коли команда готова негайно забезпечити прохідність дихальних шляхів; інакше існує ризик ситуації «не можу вентилювати, не можу інтубувати». У складних випадках перевага надається технікам «у стані спокою» з гнучким бронхоскопом та готовністю до хірургічного доступу. [46]

Гістамін-опосередкований набряк та анафілаксія: основним методом лікування є негайна внутрішньом'язова ін'єкція адреналіну в середину стегна, повторні, якщо неефективні, інфузії кисню та кристалоїдів. Антигістамінні препарати та глюкокортикостероїди використовуються для контролю симптомів та запобігання реакціям пізньої фази; вони не замінюють адреналін. Після стабілізації стану пацієнта спостерігають, інформують та розробляють план подальших дій. Якщо присутній тригер (ліки, їжа, отрута комахи), проводиться подальше лікування алергії. [47]

Ангіоедем, спричинений брадикініном (спадковий та медикаментозний): адреналін, антигістамінні препарати та глюкокортикостероїди неефективні. До препаратів першої лінії належать концентрат інгібітора С1 (внутрішньовенно), антагоніст рецепторів брадикініну ікатибант (підшкірно) та, рідше, інгібітор калікреїну екаллантид; за відсутності специфічних препаратів можна використовувати свіжозаморожену плазму. Рандомізовані та реєстрові дані підтверджують скорочення часу до зникнення набряку при правильному виборі цих препаратів. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, що спричинив набряк, необхідно негайно та назавжди припинити його застосування. [48]

Щодо ікатибанту при набряку, викликаному лікарськими засобами: існує позитивне рандомізоване дослідження та контрастні результати в іншому зразку, тому рішення індивідуалізується залежно від тяжкості набряку та наявності інгібітора C1. У разі будь-яких сумнівів щодо загрози диханню пріоритетом є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Стратегії застосування лікарських засобів обговорюються паралельно з безпечною вентиляцією легень, а не як її заміна. [49]

Епіглотит у дорослих: якщо виникає загроза, забезпечте прохідність дихальних шляхів (деякі пацієнти можуть уникнути інтубації за умови ретельного спостереження), розпочніть емпіричне внутрішньовенне введення антибіотиків проти типових збудників (інгібітор бета-лактамази або цефалоспорин третього покоління ± метронідазол за показаннями) та розгляньте можливість застосування системних глюкокортикостероїдів для зменшення набряку. У дітей та з тяжкими симптомами поріг для ранньої інтубації низький. Повторні болісні маніпуляції без підготовки до захисту дихальних шляхів протипоказані. [50]

Перитонзилярний абсцес: Основний підхід полягає в дренуванні (голкою або розрізом) плюс антибіотикотерапія, знеболення та регідратація. Емпіричні схеми охоплюють стрептококи, анаероби та змішану флору (наприклад, амоксицилін-клавуланат або пеніцилін з метронідазолом; кліндаміцин за умови непереносимості). Глюкокортикостероїди можуть пришвидшити зменшення болю та набряку. У підгрупі ретельно відібраних пацієнтів з невеликими абсцесами досліджуються консервативні підходи, але дренування залишається стандартом. [51]

Глибока флегмона шиї: при підозрі на неї терміново провести КТ з контрастуванням, раннє призначення антибіотиків широкого спектру дії та консультацію хірурга для відкритого або малоінвазивного дренування. При будь-якому натяку на загрозу диханню захист дихальних шляхів є пріоритетом. Стероїди можуть зменшити набряк у складі комбінованої терапії за індивідуальними показаннями. [52]

Постінтубаційний та травматичний набряк: ключовим є мінімізація травми, ретельна техніка інтубації, вибір відповідного діаметра трубки, зволожений кисень, системні глюкокортикостероїди за показаннями та оцінка необхідності небулайзерного адреналіну при стридорі. У сумнівних випадках краще тимчасово продовжити спостереження, ніж виписувати пацієнта з «рецидивуючим» набряком. [53]

Реабілітація та профілактика рецидивів: при анафілаксії – навчання, автоматичний дозатор адреналіну, письмовий план дій, направлення до алерголога. При спадковому ангіоневротичному набряку – план невідкладної допомоги, навчання самостійному введенню ліків, обговорення довгострокової профілактики (підшкірний або внутрішньовенний інгібітор C1, моноклональні антитіла до калікреїну ланаделумаб). При набряку, викликаному лікарськими засобами – довічне утримання від групи, яка його спричинила. [54]

Таблиця 5. Що допомагає кожній людині з болем у горлі (резюме)

Сценарій	Препарати першої лінії	Примітка
Анафілаксія та гістамінний набряк	Адреналін внутрішньом'язово, кисень, інфузії; антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди як допоміжні засоби	Адреналін є необхідним і вводиться негайно.
Спадковий та брадикініновий набряк	Інгібітор C1, ікатибант, екалантид; може бути доступна свіжозаморожена плазма	Скасування тригерів, навчання
Епіглотит	Спостереження або ранній захист дихальних шляхів; антибіотики; стероїди за показаннями	У дорослих більшість випадків можна лікувати без інтубації за умови ретельного спостереження.
Паратонзилярний абсцес	Дренаж + антибіотики	Стероїди можуть зменшити біль і набряк.
Глибокі інфекції шиї	КТ, антибіотики широкого спектру дії, хірургічне дренування	Дихальні шляхи є пріоритетом номер один.

Профілактика

Вакцинація проти Haemophilus influenzae типу B значно знизила частоту виникнення епіглотиту у дітей; дотримання графіка вакцинації залишається найкращою профілактикою важкого інфекційного набряку горла. Для дорослих контроль хронічних захворювань та відмова від куріння знижують ризик тяжкого прогресування. [55]

Пацієнтам з анафілаксією слід уникати відомих тригерів, носити автоматичний дозатор адреналіну та пройти навчання з його використання; пройти тестування на алергію та, за необхідності, імунотерапію. Члени сім'ї та колеги повинні бути обізнані з протоколом догляду. [56]

При спадковому ангіоневротичному набряку та медикаментозно-індукованому брадикініновому набряку слід розглянути план екстреного лікування, доступ до ліків вдома та в дорозі, а також уникати препаратів, що провокують розвиток захворювання (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; обговоріть заміну з лікарем). Для пацієнтів, які проходять тривалу профілактику, слід розглянути регулярні подальші візити. [57]

Стоматологічна профілактика та своєчасне лікування карієсу та пародонтиту знижують ризик одонтогенних інфекцій та глибоких флегмон шиї. Якщо виникають симптоми «незвичайного болю в горлі», краще пройти обстеження за допомогою візуалізації якомога раніше. [58]

Прогноз

Результат залежить від механізму, швидкості розпізнавання та того, наскільки швидко забезпечується прохідність дихальних шляхів. При анафілаксії правильне введення адреналіну та спостереження зазвичай призводять до повного одужання без наслідків; смертність у загальній популяції низька. Рецидивні епізоди можливі без корекції факторів, що викликали анафілактику, або плану дій. [59]

При набряках, викликаних брадикініном, результати значно покращилися завдяки наявності таргетних препаратів, але тяжкі епізоди можуть виникнути, якщо лікування затримується. Припинення прийому препаратів, що викликали набряк, є критично важливим, оскільки повідомлялося про рецидиви навіть після припинення терапії. [60]

Епіглотит у дорослих у більшості випадків проходить без потреби в інтубації за умови ретельного спостереження та антибіотикотерапії, але у вразливих групах ризик ускладнень вищий; своєчасне направлення пацієнтів визначає прогноз. [61]

Глибокі інфекції шиї зазвичай проходять за допомогою ранньої візуалізації, антибіотиків та дренування, але зволікання може призвести до медіастиніту та сепсису. Прогноз покращується завдяки мультидисциплінарному підходу та пріоритету забезпечення прохідності дихальних шляхів.[62]

Найчастіші запитання

Чи завжди це алергія?
Ні. Набряк горла – це загальний термін для багатьох станів: алергії та анафілаксії, ангіоневротичного набряку, опосередкованого брадикініном, інфекцій (епіглотит, абсцес), травм, опіків. Механізм визначає лікування. [63]

Чому адреналін допомагає одним людям, а іншим ні?
Адреналін є препаратом вибору при набряку, опосередкованому гістаміном, та анафілаксії. Він слабо ефективний при набряку, викликаному брадикініном; необхідні інгібітор С1, ікатибант та інші цільові препарати. [64]

Чи завжди необхідно інтубувати дорослих при епіглотиті?
Ні. Згідно з сучасними даними, частка втручань на дихальних шляхах у дорослих зменшилася приблизно до 10-11%, але рішення приймається індивідуально та з низьким порогом ознак загрози. [65]

Чи правда, що деякі ліки викликають набряк горла?
Так. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту можуть провокувати набряк, спричинений брадикініном, у 0,1-0,7% пацієнтів (у деяких зразках до 1,6%), особливо в перший місяць терапії; ризик у людей африканського походження у 3-5 разів вищий. [66]

Коли слід звернутися до лікарні?
Негайно, якщо у вас виникне шумне дихання, слинотеча, утруднене ковтання, раптова хрипота, ціаноз, швидкозмінний набряк обличчя та язика, запаморочення або падіння артеріального тиску. Краще перестрахуватися. [67]

Таблиця 6. Нагадування для неспеціалістів: «Перші кроки при набряку горла»

Крок	Що робити	Для чого
1	Оцініть своє дихання: шум, частоту, колір шкіри	Швидко зрозуміти, чи є загроза
2	Якщо ви підозрюєте алергію, введіть адреналін (якщо у вас є автоматичний дозатор)	Це рятує життя при анафілаксії.
3	Викличте швидку допомогу, залиште людину в зручному положенні	Не погіршують прохідність по пересіченій місцевості
4	Повідомляйте про ліки (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту тощо) та тригери	Допомагає обрати лікування
5	Не давайте їжу та пиття, якщо набряк сильний.	Щоб уникнути аспірації