Оптико-хіазмальний арахноїдит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Оптикохіазмальний арахноїдит, по суті, є внутрішньочерепним ускладненням інфекції, яка проникає в базальні мембрани мозку, що оточують зоровий перехрест. Найпоширенішою причиною оптикохіазмального арахноїдиту є млявий запальний процес у клиноподібній синусі.

Сприяючими факторами є порушення взаємовідносин між цими синусами та зоровими каналами. Оптико-хіазматичний арахноїдит, за даними А.С. Кісельової та ін. (1994), є найпоширенішою формою арахноїдиту основи мозку, клінічна картина якого переважає порушення зору. Оптико-хіазматичний арахноїдит характеризується дифузним продуктивним процесом у базальних оболонках мозку та прилеглих ділянках мозкової тканини з переважним ураженням базальних цистерн мозку, оболонок зорових нервів та зорового перехрестя. Таким чином, поняття оптико-хіазматичного арахноїдиту об'єднує дві нозологічні форми - ретробульбарний неврит та власне зоровий неврит у ділянці їх хіазми, причому в цьому варіанті первинним патологічним процесом є арахноїдит, а вторинним - зоровий неврит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає оптохіазмальний арахноїдит?

На думку багатьох авторів, оптико-хіазматичний арахноїдит є поліетіологічним захворюванням, серед якого такі хвороби, як загальні інфекції, захворювання навколоносових пазух, черепно-мозкова травма, сімейна схильність тощо. За даними О.Н. Соколової та ін. (1990), від 58 до 78% усіх випадків оптико-хіазматичного арахноїдиту зумовлені інфекційно-алергічними процесами з переважним ураженням навколоносових пазух.

Поліетіологія оптико-хіазматичного арахноїдиту визначає різноманітність патологічних форм, у яких проявляється це захворювання, а також патологічних процесів, що лежать в його основі. Велике значення в цьому відношенні надається алергії, аутоімунним процесам, черепно-мозковій травмі, наявності вогнищевої інфекції, з тієї чи іншої причини має доступ до мозкових оболонок основи черепа. Результатом дії цих факторів є виникнення запальних проліферативно-продуктивних процесів в оболонках мозку та спинномозковій рідині, які є одночасно живильним середовищем і захисним бар'єром для мозку. Зміни метаболізму в цих середовищах сприяють виникненню сенсибілізації до утворених катаболітів (аутоантигенів), порушуючи внутрішньоклітинний метаболізм і призводячи до розпаду нервових клітин. Продукти розпаду речовини та оболонок мозку замикають порочне коло, посилюючи загальний патологічний процес, іноді доводячи його до стану незворотності. Оскільки основні алергічні процеси розвиваються в павутинній оболонці, її можна вважати основним субстратом, на якому виникають і розвиваються патогенетичні механізми оптико-хіазматичного арахноїдиту.

Виникнення церебрального арахноїдиту тісно пов'язане зі станом імунної системи організму. Так, Н.С. Благовєщенська та ін. (1988) встановили, що риногенний церебральний арахноїдит супроводжується значними змінами імунологічних показників клітинного та гуморального імунітету, що супроводжуються вторинним імунодепресією або імунодефіцитом. Вірусна інфекція відіграє в цьому головну роль. Таким чином, було встановлено, що ураження нервової системи може виникати не тільки при гострому грипі, але й в результаті його субклінічних форм, що виражаються в тривалій присутності вірусу в спинномозковій рідині. На думку В.С. Лобзіна (1983), саме останній факт зумовлює виникнення так званого фіброзуючого арахноїдиту, який може відігравати вирішальну роль у виникненні оптико-хіазматичного арахноїдиту "неясної етіології".

На думку багатьох авторів, певне значення в розвитку оптико-хіазматичного арахноїдиту може мати спадкова схильність до цього захворювання, або його специфічна форма у вигляді синдрому Лебера – двостороннє зниження гостроти зору, центральна скотома, набряк диска зорового нерва з подальшою повною атрофією зорових нервів.

Симптоми оптико-хіазматичного арахноїдиту

Основним симптомом оптико-хіазматичного арахноїдиту є різке, часто швидко виникаюче порушення зору на обох очах, спричинене бітемпоральною геміанопсією, характерною для пошкодження центральної частини зорового перехрестя. Поряд зі зниженням гостроти зору та змінами його полів, при оптико-хіазматичному арахноїдиті порушується також сприйняття кольору, особливо червоного та зеленого кольорів. При оптико-хіазматичному арахноїдиті майже завжди спостерігаються деякі ознаки запалення на очному дні.

Оптико-хіазматичний арахноїдит часто супроводжується невираженими неврологічними та ендокринними симптомами. Періодично спостерігається слабкий або помірний головний біль, деякі діенцефальні, гіпоталамічні та гіпофізарні симптоми, такі як підвищена спрага, пітливість, субфебрильна температура, порушення вуглеводного обміну, ритмічність чергування сну та неспання тощо. Посилення головного болю свідчить про подальше поширення запального продуктивно-проліферативного процесу на оболонки мозку з утворенням у них спайок та кіст, що порушують рідинодинаміку. У цьому випадку також може спостерігатися підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика оптико-хіазматичного арахноїдиту

Діагностика, як правило, утруднена на початковій стадії оптико-хіазматичного арахноїдиту. Однак підозру на наявність оптико-хіазматичного арахноїдиту повинна викликати скарга пацієнта, який страждає на будь-яку форму запального процесу в навколоносових пазухах, на зниження гостроти зору та «об’єму». Такому пацієнту слід терміново пройти ретельне комплексне отоларингологічне, офтальмологічне та неврологічне обстеження. Під час загальної рентгенографічної краніографії можна виявити ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, а під час рентгенографії, КТ, МРТ навколоносових пазух – наявність патологічних змін у них, серед яких навіть невеликий тім’яний набряк слизової оболонки клиноподібної пазухи або незначне покривало задніх комірок гратчастого лабіринту мають значення для встановлення діагнозу оптико-хіазматичного арахноїдиту. Найціннішим діагностичним методом є пневмоцистернографія, яка дозволяє виявити кістозно-спайковий процес у ділянці базальних цистерн мозку, включаючи цистерну зорового перехрестя, при пошкодженні якої вона або не повністю заповнена повітрям, або надмірно розширена. Метод КТ дозволяє виявити деформації різних відділів субарахноїдального простору, що виникають внаслідок утворення кіст та спайок у цистерні хіазми, а також наявність гідроцефалії, а МРТ – структурні зміни в тканинах мозку.

Диференціальна діагностика оптико-хіазмального арахноїдиту проводиться з пухлинами гіпофіза та хіазмально-селлярної області, при яких найпоширенішим симптомом, як і при оптико-хіазмальному арахноїдиті, є бітемпоральна геміанопсія. Для геміапсій пухлинного походження, на відміну від оптико-хіазмального арахноїдиту, їх контури чіткі, а поява центральної скотоми не є типовою. Оптико-хіазмальний арахноїдит також диференціюють від аневризм судин артеріального кола головного мозку, розташованих над клиноподібною синусом, при яких може спостерігатися парацентральна геміанопсія. Ці зміни полів зору буває важко відрізнити від парацентральних скотом, які зустрічаються у 80-87% випадків оптико-хіазмального арахноїдиту. Оптико-хіазматичний арахноїдит у гострій стадії також слід диференціювати від тромбоемболії кавернозного синуса та інших об'ємних процесів у ділянці зорового перехрестя та основи черепа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування оптико-хіазматичного арахноїдиту

Методи лікування пацієнтів з оптико-хіазматичним арахноїдитом визначаються його етіологією, локалізацією первинного вогнища інфекції, стадією захворювання, глибиною патоморфологічних змін як у структурі самих зорових нервів, так і в тканинах, що оточують зорову хіазму, загальним станом організму, його специфічною (імунною) та неспецифічною резистентністю. Як правило, нехірургічне лікування застосовується в дебютній стадії захворювання; якщо ефекту немає або первинне вогнище інфекції визначено, нехірургічне лікування поєднують з хірургічним, наприклад, при хронічному етмоїдити або сфеноїдити - розкриття зазначених пазух та усунення патологічного вмісту.

Нехірургічне лікування в гострій стадії: антибіотики, сульфаніламіди, десенсибілізуючі препарати, імунокоректори та імуномодулятори, методи дегідратації, ангіонопротектори, антигіноксанти, вітаміни групи В, нейротропні засоби. Застосування біостимуляторів, стероїдних препаратів та протеолітиків у гострій стадії не рекомендується через ризик генералізації процесу. Ці засоби застосовуються в хронічній стадії або в післяопераційному періоді, коли налагоджено ефективний відтік із пазухи. Їх застосування показано для запобігання інтенсивному рубцюванню тканин у зоні хірургічного втручання. Для досягнення більшого ефекту деякі автори рекомендують внутрішньосонне введення відповідних антибіотиків.

При досягненні позитивної динаміки, поряд із продовженням комплексного протизапального лікування, доцільно призначати нейропротектори та препарати, що покращують нервову провідність. Позитивні результати отримані від використання методу черезшкірної електростимуляції зорових нервів. Перспективними методами нехірургічного лікування оптико-хіазмального арахноїдиту є ГБО та методи екстракорпоральної терапії, зокрема плазмаферез, УФО-аутогемотерапія.

При хронічному оптико-хіазматичному арахноїдиті для розчинення спайок в оптико-хіазматичній ділянці доцільно використовувати протеолітичні ферменти комплексної дії. До них належать лекозим, що містить активні протеолітичні речовини папайї, хімопапаїн, лізоцим та набір протеїназ.

Якщо медикаментозне лікування неефективне, деякі автори рекомендують використовувати рентгенотерапію, сфокусовану на оптико-хіазмальній області, та вводити повітря в субарахноїдальну область. Загалом, при нехірургічному лікуванні пацієнтів з оптико-хіазмальним арахноїдитом зір покращується у 45% випадків; решта пацієнтів стикаються з питанням хірургічного лікування, інакше вони приречені на прогресуюче погіршення гостроти зору, аж до сліпоти. За даними різних авторів, в результаті хірургічного лікування різних форм оптико-хіазмального арахноїдиту в середньому 25% пацієнтів з порушеннями зору відчувають покращення зору, з яких 50% мають часткову трудову реабілітацію. Оптимальний період для хірургічного лікування - перші 3-6 місяців після початку зниження гостроти зору, оскільки в цей період вже стає зрозуміло, чи є нехірургічне лікування ефективним чи ні. Нейрохірургічне лікування зазвичай проводиться пацієнтам з гостротою зору нижче 0,1. Метою операції є звільнення зорових нервів та зорового хіазму від павутинних спайок та кіст.

Хірургічне лікування оптико-хіазматичного арахноїдиту. У комплексному лікуванні пацієнтів з оптико-хіазматичним арахноїдитом важливо санувати хронічні вогнища інфекції. Існують дві точки зору щодо санації навколоносових пазух. Згідно з першою, слід розкривати всі навколоносові пазухи, в яких є навіть найменші ознаки патологічного процесу. У таких випадках Л.С. Кисельов та ін. (1994) рекомендують виконувати полісинусотомію шляхом ендоназального розкриття гратчастого лабіринту, верхньощелепної пазухи через середній носовий хід та клиноподібної пазухи транссептально. Згідно з другою точкою зору, слід розкривати лише ті навколоносові пазухи, в яких виявлені ознаки гнійного запалення. Досвід останніх років показує, що перевагу слід надавати профілактичному розкриттю всіх навколоносових пазух навіть за відсутності ознак будь-якої форми запалення. Переваги цього методу свідчать про те, що навіть розкриття явно нормальної клиноподібної пазухи та інших навколоносових пазух призводить до покращення зору. Ймовірно, це пов'язано не лише з випадковим «потраплянням» у латентне вогнище інфекції, але й з розвантажувальним гуморальним ефектом, що виникає внаслідок виникнення неминучої кровотечі під час операції, переривання гемато- та лімфогенного шляхів циркуляції інфекції, руйнування бар'єрів, що викликають застій у оптико-хіазмальній ділянці.

У післяопераційному періоді пацієнтам призначають антибактеріальну, дегідратаційну та десенсибілізуючу терапію, протеолітичні ферменти та комплексне протиневритне лікування. Після ретельного гемостазу пазухи пухко тампонують тампонами, змоченими суспензією відповідного антибіотика та сульфаніламіду у стерильній вазеліновій олії. Наступного дня видаляють частину тампонів, що найбільш легко видаляються, решту – через 2 дні. Згодом пазухи промивають різними антисептиками з подальшим введенням різних засобів, що прискорюють епітелізацію пазухи та мінімізують рубцювання її внутрішньої поверхні. Основне нехірургічне лікування оптико-хіазматичного арахноїдиту, що проводиться офтальмологами, починається через 3-4 тижні після операції на навколоносових пазухах. Однак, на нашу думку, його слід починати через 2-3 дні після видалення останніх тампонів з прооперованих пазух.