Оптико-хіазмальний арахноїдит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Оптікохіазмальний арахноидит, по суті, є внутрішньочерепних ускладненням будь-якої інфекції, проникаючої до базальних мозкових оболонок, що облягає зорове перехрещення. Найбільш частою причиною виникнення оптико-хиазмального арахноидита є мляво поточний запальний процес в клиноподібної пазусі.

Сприятливим чинником є аномалії співвідношення цих пазух і зорових каналів. Оптико-хіазмальний арахноидит, за визначенням А.С.Кіселева і співавт. (1994), являє собою найбільш часту форму арахноїдиту підстави головного мозку, в клінічній картині якого переважають порушення зору. При оптико-хіазмально арахноидите має місце дифузний продуктивний процес в базальних оболонках головного мозку і прилеглих зонах речовини головного мозку з переважним ураженням базальних цистерн головного мозку, оболонок зорових нервів і зорового перехрещення. Таким чином, поняття оптико-хиазмального арахноидита об'єднує дві нозологічні форми - ретробульбарний неврит і власне неврит зорових нервів в області їх перехрещення, причому в такому варіанті первинним патологічним процесом виступає арахноидит, а вторинним - неврит зорових нервів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Що викликає оптікохіазмальний арахноидит?

За даними багатьох авторів, оптико-хіазмальний арахноидит відноситься до поліетіологічним захворюванням, серед яких відзначаються такі, як загальні інфекції, захворювання навколоносових пазух, ЧМТ, сімейна схильність і ін. За даними О.Н.Соколовой і співавт. (1990), від 58 до 78% всіх випадків оптікохіазмальний арахноидита обумовлені інфекційно-алергічними процесами з переважним залученням в них навколоносових пазух.

Поліетіологічность оптико-хиазмального арахноидита обумовлює і різноманітність патологічних форм, якими проявляється це захворювання, а також і патологічних процесів, що лежать в його основі. Велике значення в цьому відношенні надають алергії, аутоімунних процесів, ЧМТ, наявності фокальної інфекції, з тих чи інших причин має доступ до мозкових оболонок основи черепа. Результатом дії зазначених факторів є виникнення запальних пролнфератівно-продуктивних процесів в оболонках головного мозку і спинно-мозкової рідини, які є одночасно живильної середовищем і захисним бар'єром для головного мозку. Зміна метаболізму в зазначених середовищах сприяє виникненню сенсибілізації до утворюється катаболітів (аутоантигенам), таким, що порушує внутрішньоклітинний метаболізм і призводить до розпаду нервових клітин. Продукти розпаду речовини і оболонок головного мозку замикають порочне коло, посилюючи загальний патологічний процес, доводячи його іноді до стану незворотності. Оскільки основні алергічні процеси розвиваються в павутинної оболонці, саме її можна вважати основним субстратом, на якому виникають і розвиваються патогенетичні механізми оптико-хиазмального арахноидита.

Виникнення церебральних арахноідітів тісно пов'язаний зі станом імунної системи організму. Так, Н.С.Благовещенская і співавт. (1988) встановили, що при риногенних церебральних арахноидитах виникають значні зміни імунологічних показників клітинного і гуморального імунітету, що супроводжуються вторинною імунною депресією або імунодефіцитний стан. Велику роль в цьому відіграє вірусна інфекція. Так, було встановлено, що ураження нервової системи може виникати не тільки при гострому захворюванні на грип, але і внаслідок субклинических його форм, що виражаються в тривалому перебуванні вірусу в спинно-мозкової рідини. За даними В.С.Лобзіна (1983), саме останній факт є причиною виникнення так званих фіброзірующіх арахноідітів, що можуть грати вирішальну роль у виникненні оптико-хиазмального арахноидита «неясної етіології».

Певне значення в розвитку оптико-хиазмального арахноидита, на думку багатьох авторів, може мати спадкова схильність до цього захворювання, або конкретна його форма у вигляді синдрому Лебера - двостороннє зниження гостроти зору, центральна скотома, набряк диска зорових нервів з наступною повною атрофією зорових нервів.

Симптоми оптико-хиазмального арахноидита

Основним симптомом оптико-хиазмального арахноидита є різке, часто швидко наступає порушення зору на обидва ока, обумовлене битемпоральной гемианопсией, характерною для ураження центральної частини зорового перехрещення. Поряд зі зниженням гостроти зору і зміни його полів, при оптико-хіазмально арахноидите страждає і кольоровідчуття, особливо на червоний і зелений колір. При оптико-хіазмально арахноидите практично завжди є ті чи інші ознаки запалення на очному дні.

При оптико-хіазмально арахноидите нерідко спостерігається невиражена неврологічна та ендокринна симптоматика. Періодично виникає слабка або помірна головний біль, деякі діенцефальні, гіпоталамічні і гіпофізарой симптоми, такі як підвищена спрага, пітливість, субфебрилітет, порушення вуглеводного обміну, ритмічності в чергуванні сну і неспання і ін. Посилення головного болю свідчить про подальше поширення запального продуктивно-проліферативного процесу на оболонки головного мозку з утворенням в них спайок і кіст, які порушують ліквородинаміки. При цьому може виникати і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика оптико-хиазмального арахноидита

Діагностика, як правило, в початковій стадії оптико-хиазмального арахноидита скрутна. Однак підозра на наявність оптико-хиазмального арахноидита повинна викликати скарга хворого, який страждає якоюсь формою запального процесу в навколоносових пазухах, на зниження гостроти і «обсягу» зору. Такий хворий повинен терміново пройти ретельне комплексне оториноларингологічне, офтальмологічне та неврологічне обстеження При оглядовій рентгенокраніографіі можуть виявлятися ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, а при рентгенографії, КТ, МРТ навколоносових пазух - наявність в них патологічних змін, серед яких значущими для встановлення діагнозу оптико-хиазмального арахноидита є навіть невеликий тім'яний набряк слизової оболонки клиноподібної пазухи або легка вуаль задніх комірок решітчастого лабіринт та. Найбільш цінним діагностичним методом є пневмоцістернографія, за допомогою якої можливе виявлення кістозно-слипчивого процесу в області базальних цистерн головного мозку, в тому числі і цистерні зорового перехрещення, при ураженні якої вона або повністю не заповнюється повітрям, або надмірно розширена. Метод КТ позволяег виявити деформації різних відділів субарахноїдального простору, що виникають внаслідок утворення кіст і спайок в цистерні перехрещення, а також наявність гідроцефалії, а МРТ - структурні зміни тканини головного мозку.

Диференціальну діагностику оптико-хиазмального арахноидита проводять з пухлинами гіпофіза і хиазмально-селлярной області, при яких найчастішим симптомом, так само як і при оптико-хіазмально арахноидите, є бітемпоральнаягеміанопсія. Для геміапопсій пухлинної природи, на відміну від оптико-хиазмального арахноидита, характерна чіткість їх контурів і не характерно поява центральної скотоми. Оптико-хіазмальний арахноидит диференціюють також від аневризм судин артеріального кола великого мозку, розташованих над клиноподібної пазухою, при яких можуть спостерігатися парацентральние геміанопсіческіе випадання. Зазначені зміни полів зору буває важко відрізнити від парацентральних худобою, які при оптико-хіазмально арахноидите зустрічаються в 80-87% випадків. Оптико-хіазмальний арахноидита в гострій стадії слід диференціювати також від тромбоемболії синуса і інших об'ємних процесів в області зорового перехрещення і основи черепа.

[9], [10], [11], [12], [13]

Лікування оптико-хиазмального арахноидита

Методи лікування хворих з оптико-хіазмальним арахноїдитом визначаються його етіологією, локалізацією первинного вогнища інфікування, стадією захворювання, глибиною патоморфологічних змін як у самій структурі зорових нервів, так і в навколишніх зорове перехрещення тканинах, загальним станом організму, його специфічної (імунної) і неспецифічної резистентності . Як правило, в дебютній стадії захворювання застосовують неоперативне лікування; при відсутності ефекту або якщо первинний осередок інфекції визначено, неоперативне лікування поєднують з хірургічним, наприклад при хронічному етмоїдиті або сфеноїдиті - розтин зазначених синусів і ліквідація патологічного вмісту.

Неоперативне лікування в гострій стадії: антибіотики, сульфаніламіди, десенсибілізуючі препарати, імунокоректори і імуномодулятори, дегідратаційні методи, ангіонротектори, антігіноксанти, вітаміни групи В, нейротропні засоби. Застосування біостимуляторів, стероїдних препаратів і протеолітіков в гострій стадії не рекомендується в зв'язку з ризиком генералізації процесу. Ці засоби застосовують в хронічній стадії або в післяопераційному періоді, коли налагоджений ефективний відтік з синуса. Їх призначення показано для запобігання інтенсивного рубцювання тканин в області оперативного втручання. Для досягнення ббльшего ефекту деякі автори рекомендують проводити інтракаротідное введення відповідних антибіотиків.

При досягненні позитивної динаміки, поряд з продовженням комплексного протизапального лікування, доцільно призначення нейропротекторів і препаратів, що поліпшують нервову провідність. Позитивні результати отримані від застосування методу черезшкірної електричної стимуляції зорових нервів. Перспективними методами неоперативного лікування оптико-хиазмального арахноидита є ГБО і методи екстракорпоральної терапії, зокрема плазмаферез, УФО-аутогемотерапия.

При хронічному оптико-хіазмально арахноидите для розсмоктування спайок в оптико-хіазмального області доцільно застосування протеолітичних ферментів комплексної дії. До таких належать Лекозим, до складу якого входять активні протеолітичні речовини папайї, хімопапаіном, лізоцим, і набір протеїназ.

При неефективності медикаментозного лікування деякі автори рекомендують застосовувати рентгенотерапію, фокусувати па оптико-хіазмального область, введення в субарахноїдальний область повітря. В цілому, при неоперативне лікуванні хворих з оптико-хіазмальним арахноїдитом поліпшення зору настає в 45% випадків, перед іншими хворими постає питання про хірургічне лікування, в іншому випадку вони приречені на прогресуюче зниження гостроти зору, аж до сліпоти. За даними різних авторів, в результаті хірургічного лікування при різних формах оптико-хиазмального арахноидита в середньому у 25% хворих, які є інвалідами по зору, настає поліпшення зору, з них у 50% - часткова трудова реабілітація. Оптимальним терміном для хірургічного лікування є перші 3-6 міс після початку зниження гостроти зору, оскільки в ці терміни вже стає зрозумілим, чи є неоперативне лікування ефективним чи ні. Нейрохірургічного лікування зазвичай підлягають хворі з гостротою зору нижче 0.1. Метою операції є звільнення зорових нервів і зорового перехрещення від арахноідальних спайок і кіст.

Хірургічне лікування оптико-хиазмального арахноидита. У комплексному лікуванні хворих з оптико-хіазмальним арахноїдитом важливе значення має санація хронічних вогнищ інфекції. Відносно санації навколоносових пазух існують дві точки зору. Згідно з першою, розкриття підлягають всі навколоносових пазух, в яких лише запідозрено наявність навіть самого мінімального вказівки на патологічний процес. У таких випадках Л.С.Кіселев і співавт. (1994) рекомендують проводити полісінусотомію шляхом ендоназального розтину гратчастоголабіринту, верхньощелепної пазухи через середній носовий хід і клиноподібну пазуху транссептально. Відповідно до другої точки зору, розкриття підлягають лише ті навколоносових пазух, в яких виявлені ознаки гнійного запалення. Досвід останніх років показує, що перевагу слід віддавати превентивному розтину всіх навколоносових пазух навіть при відсутності в них ознак будь-якої форми запалення. Про користь цієї методики говорять факти того, що навіть розтин свідомо нормальної клиноподібної пазухи та інших навколоносових пазух призводить до поліпшення зору. Ймовірно, це обумовлено не тільки випадковим «попаданням» в латентний вогнище інфекції, але і в розвантажувальному гуморального ефекті, що виникає в результаті появи під час операції неминучого кровотечі, переривання гемато і лімфогенних шляхів циркуляції інфекції, руйнування бар'єрів, що обумовлюють застійні явища в оптико хіазмального області.

У післяопераційному періоді хворим призначають антибактеріальну, дегидратационную і десенсибілізуючу терапію, застосовують протеолітичні ферменти і комплексне антіневрітіческое лікування. Після ретельного гемостазу пазухи пухко тампонують, застосовуючи тампони, просочені суспензією відповідного антибіотика і сульфаниламида в стерильному вазеліновій олії. На наступний день частина найбільш легко видобутих тампонів видаляють, інші витягають через 2 доби. В подальшому пазухи промивають різними антисептиками з подальшим введенням в них різних засобів, що прискорюють епітелізацію пазухи і мінімізують рубцювання її внутрішньої поверхні. Основне неоперативне лікування проти оптико-хиазмального арахноидита, проведене офтальмологами, починають через 3-4 тижні після операції на навколоносових пазухах. Однак, але нашу думку, воно повинно починатися через 2-3 дня після видалення останніх тампонів з оперованих синусів.