Первинна глаукома

У 1952 році на Всесоюзному з'їзді з питань глаукоми була прийнята класифікація, запропонована професором Б. Л. Поляком.

Класифікація відображає основні клінічні форми глаукоми, динаміку процесу – стан функції ока та ступінь компенсації внутрішньоочного тиску.

• Форми: застійна та проста глаукома.
• Стадії: початкова, розвинена, просунута, майже абсолютна та абсолютна.
• За ступенем компенсації: компенсовані, субкомпенсовані, некомпенсовані, декомпенсовані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Застійна глаукома

Застійна глаукома є найпоширенішою формою глаукоми. Вона характеризується низкою характерних змін у передньому сегменті ока. Найчастіше глаукома характеризується тривалим хронічним перебігом. Дуже рідко захворювання починається гостро, як перший напад у раніше здоровому оці. Глаукома зазвичай вражає обидва ока, але процес починається спочатку в одному. Інтервал між захворюваннями обох очей зазвичай невеликий: кілька місяців, рік, два. Але нерідко трапляються випадки, коли глаукома у другому оці виявляється через багато років (10-15) після того, як вона була виявлена в першому оці.

Застійна форма глаукоми характеризується появою ранніх суб'єктивних ознак, що сприяє ранній діагностиці захворювання. На початковій стадії пацієнти скаржаться на затуманення зору, появу райдужних кіл, дискомфорт, іноді незначний біль в області очей, зміни рефракції – появу міопії. Часто ці симптоми з'являються після емоційного стресу, розумового та фізичного перевантаження. Причиною цих скарг є короткочасне підвищення внутрішньоочного тиску, що викликає минущі, нестабільні зміни в передньому сегменті ока.

На початкових стадіях застійної глаукоми органічних змін в органі зору немає. Періоди підвищення внутрішньоочного тиску короткочасні, тому при обстеженні пацієнтів гострота зору та поле зору не змінюються, а змін у зоровому нерві немає. Початковий період триває від кількох днів до року.

З часом підвищення внутрішньоочного тиску повторюється частіше, періоди підвищеного внутрішньоочного тиску стають довшими, а глаукома прогресує до стадії вираженої застійної глаукоми. На цій стадії з'являються стійкі об'єктивні зміни в передньому сегменті ока, виявляється порушення зору.

На пізній стадії застійної глаукоми спостерігаються такі симптоми:

1. застійна гіперемія передніх циліарних судин. Ці судини видно на склері поблизу лімба та є продовженням м’язових артерій та вен;
2. помутніння рогівки;
3. зниження чутливості рогівки. Зниження чутливості рогівки виникає в результаті стиснення чутливих закінчень, а пізніше – в результаті глибоких трофічних порушень у них;
4. зменшення глибини передньої камери в результаті збільшення об'єму склоподібного тіла;
5. зіниця дещо розширена, іноді має форму вертикально витягнутого овалу, мляво реагує на світло. Це залежить від здавлення війкових нервів та початку атрофії райдужки, підвищення тонусу симпатичної нервової системи;
6. офтальмоскопія виявляє атрофію зорового нерва, екскавацію диска, перегин та зміщення кровоносних судин;
7. Водночас порушуються функції ока: знижується центральний зір, звужується поле зору (спочатку зсередини, потім по всій решті периферії), сліпа пляма зазвичай збільшена та зливається з дефектом у полі зору.

При різкому звуженні поля зору не тільки з носової сторони, а й з інших сторін, та зниженні гостроти зору можна думати про запущену глаукому.

Внаслідок тривалої атрофії зорових волокон може виникнути майже абсолютна глаукома, коли пацієнт здатний відчувати лише рухи руки або світло.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Абсолютна глаукома

Абсолютна глаукома – це сумний кінець хвороби, коли зір повністю втрачається (нульовий).

Перехід глаукоми з однієї стадії в іншу відбувається поступово або швидко залежно від ступеня компенсації процесу у даного пацієнта. Досягти стану компенсації глаукоми означає зупинити розвиток глаукоми. При компенсованій (непрогресуючій) глаукомі зорові функції зберігаються. Для цього необхідно створити пацієнту правильні умови лікування та режим (роботи та побуту) з самого початку захворювання (на стадії початкової глаукоми). Для компенсації глаукоми необхідно, перш за все, забезпечити нормалізацію внутрішньоочного тиску.

Залежно від ступеня компенсації глаукоматозного процесу розрізняють:

1. компенсована глаукома, при якій внутрішньоочний тиск нормалізується завдяки лікуванню, а зорові функції не знижуються;
2. субкомпенсований, при якому внутрішньоочний тиск коливається між 23 і 35 мм рт. ст.;
3. некомпенсований, при якому внутрішньоочний тиск перевищує 35 мм рт. ст.;
4. декомпенсова глаукома, або її гострий період, при якому присутні всі явища, характерні для початкової глаукоми, але виражені в легкій формі та виникають раптово.

Порівняльні особливості глаукоми та іриту

Напад глаукоми Напад іриту 1. Підвищений внутрішньоочний тиск 1. Внутрішньоочний тиск зазвичай нормальний і лише іноді трохи знижений або трохи підвищений 2. Рогівка набрякла, каламутна та проколота. 2. Рогівка нормальна 3. Спостерігається розширення венозних судин очного яблука 3. Значна циліарна ін'єкція 4. Зіниця ширша, ніж на здоровому боці 4. Зіниця, якщо вона не розширена атропіном, вужча, ніж з іншого боку. 5. Знижена чутливість рогівки 5. Чутливість рогівки є нормальною 6. Фронтальна камера маленька 6. Передня камера нормальної глибини 7. Біль іррадіює в лоб, щелепу та потилицю. 7. Біль у самому оці 8. Скарги на райдужні кола перед очима 8. Райдужних кіл немає

Ці симптоми в основному пов'язані із застійною глаукомою.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Проста глаукома

Проста глаукома зустрічається набагато рідше, ніж застійна глаукома: 4-5% випадків порівняно із застійною глаукомою. Вона протікає без об'єктивних змін переднього сегмента ока. Захворювання починається непомітно, тому пацієнти дуже часто не підозрюють, що уражене одне з їхніх очей, і виявляють це випадково.

Зовнішній вигляд очей при простій глаукомі нормальний: подразнення повністю відсутнє, зрідка можна помітити злегка розширені вени та дещо розширену зіницю, яка слабо реагує на світло. Основний симптом глаукоми – підвищення внутрішньоочного тиску – при простій глаукомі може бути лише слабо вираженим.

Часто під час першого огляду внутрішньоочний тиск виявляється нормальним, і лише шляхом багаторазового та систематичного вимірювання в різні години протягом кількох днів можна встановити деяке підвищення та нестабільність цього тиску. Водночас виявляється, що ввечері тиск значно нижчий, ніж вранці (різниця в 5 мм рт. ст. говоритиме на користь глаукоми).

При простій глаукомі, як і при застійній глаукомі, поле зору поступово зменшується, а гострота зору падає. Оскільки зіниця світиться сіруватим кольором і тому не здається повністю чіткою, недосвідчений лікар, який не володіє технікою офтальмоскопії, може помилково прийняти просту глаукому за старечу катаракту. По суті, проста та застійна глаукома – це одне й те саме захворювання, і ці форми можуть трансформуватися одна в одну: застійна глаукома трансформується в просту і навпаки.

Проста глаукома, на відміну від застійної глаукоми, характеризується плавним, повільним перебігом, підвищення внутрішньоочного тиску незначне, різкі коливання внутрішньоочного тиску рідкісні. Але захворювання неухильно прогресує.

Основними симптомами простої глаукоми є підвищення тиску, розвиток атрофії зорового нерва з екскавацією його диска, звуження поля зору та зниження гостроти зору. Відсутність ранніх суб'єктивних відчуттів призводить до того, що пацієнти звертаються за медичною допомогою лише при зниженні зорових функцій, тобто коли вже відбулися незворотні зміни. Часто зір на одному оці повністю втрачається або різко знижується. Пізні звернення пацієнта до лікаря відповідно погіршують прогноз простої глаукоми. При пізньому розпізнаванні та нерегулярному лікуванні глаукоми настає сліпота.

Абсолютна глаукома є результатом усіх клінічних форм глаукоми, що протікають несприятливо та закінчуються сліпотою. Під впливом постійно діючого підвищеного офтальмотонуса виникають порушення кровообігу та обміну речовин у тканинах ока, відбуваються різкі атрофічні зміни, функція повністю згасає, око тверде, як камінь. Іноді починається сильний біль. Абсолютна глаукома переходить в абсолютну болісну глаукому. В оці при абсолютній глаукомі відзначаються дистрофічні процеси, рогівка часто уражається у вигляді дистрофічного кератиту, виразок рогівки тощо. Дистрофічні виразки можуть інфікуватися, розвиватися гнійна виразка рогівки, що часто закінчується перфорацією рогівки. При проколі рогівки в оці з високим внутрішньоочним тиском може виникнути експульсивний крововилив - розрив довгих задніх війчастих артерій під судинною оболонкою. У цьому випадку всі або частина оболонок очного яблука виштовхуються з очного яблука під тиском крові.

У 1975 році на Всесоюзному з'їзді офтальмологів, присвяченому патофізіологічним механізмам гіпертонії, були виділені такі форми:

1. закритокутова глаукома, при якій підвищення внутрішньоочного тиску спричинене блокадою кута передньої камери, внутрішньоочних структур (райдужки, кришталика, склоподібного тіла) або гоніосинехій;
2. відкритокутова глаукома, спричинена пошкодженням дренажної системи ока;
3. змішана глаукома, при якій поєднуються обидва механізми підвищення внутрішньоочного тиску. Існує також неглаукомна офтальмологічна гіпертензія, спричинена дисбалансом між виробленням та відтоком водянистої вологи ока.

При формулюванні діагнозу позначають стадії глаукоми.

• I стадія (початкова) – периферичне поле зору нормальне, але є дефекти в центральному полі зору. Очне дно без видимих змін, але вже може відзначатися невелика екскавація диска зорового нерва, що не доходить до його краю.
• (I стадія (запущена) – периферичне поле зору звужено з носового боку більш ніж на 10°, екскавація диска зорового нерва помірно виражена та в деяких ділянках досягає краю.)
• III стадія (запущена) – периферичне поле зору звужено з носового боку до 15°, глибока крайова екскавація диска зорового нерва.
• IV стадія (термінальна) – відсутнє об’єктне бачення або збережено світлосприйняття з неправильною проекцією світла, повною екскавацією та атрофією зорового нерва.

Стан внутрішньоочного тиску. Для його позначення використовуються такі градації:

• А - нормальний тиск (не перевищує 21 мм рт. ст.);
• B – помірно підвищений артеріальний тиск (від 22 до 32 мм рт. ст.);
• C – високий артеріальний тиск (більше 32 мм рт. ст.).

Динаміка глаукомного процесу:

1. стабілізована глаукома – при тривалому спостереженні (не менше трьох місяців) стан поля зору та диска зорового нерва залишається стабільним;
2. Нестабілізована глаукома – звуження поля зору та посилення екскавації диска зорового нерва. Первинна відкритокутова глаукома. Первинна гострокутова глаукома зустрічається також у молодих людей, але вона більш типова для зрілих та літніх людей і є найпоширенішою формою глаукоми. Захворювання спостерігається однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. Первинна відкритокутова глаукома вважається генетичним захворюванням, у більшості випадків відзначається полігенна передача захворювання.