Поліпозний алергічний риніт

Поліпний алергічний риніт є проявом загальної алергізації організму та, як правило, входить до поняття поліпозного риносинуситу. Поліпний алергічний риніт поділяється на такі клінічні форми:

• множинні;
• одиничний (одиничний носовий поліп);
• деформуючий;
• двосторонній або односторонній.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини поліпозного алергічного риніту

Причини та патогенез поліпозного алергічного риніту відображені в концепції С. В. Рязанцева (1990), згідно з якою для утворення поліпів у носовій порожнині необхідне поєднання двох умов: наявність порушень біологічних процесів в організмі та вплив факторів навколишнього середовища. Перша умова починається з виникнення у практично здорових людей під впливом вроджених або набутих біологічних змін в імунній, ендокринній та вегетативній нервовій системі певних патоморфологічних та патофізіологічних процесів, що розвиваються в цілому організмі, що проявляються в синус-назальній системі патоморфологічними змінами, характерними для алергічного риносинуситу. Причинами розвитку цього патологічного стану можуть бути як екзоалергени, так і аутоалергія, що характеризується порушенням імунологічної толерантності організму до власних тканин слизової оболонки носа.

Розглядаючи патоморфологічний процес утворення поліпів, слід враховувати два важливі фактори:

• механізм виникнення та розвитку поліпів;
• його специфічна локалізація.

Р. Вірхов вважав поліп міксоматозною пухлиною, але подальші дослідження показали, що ця точка зору видатного патологоанатома була помилковою і що поліп носа є не що інше, як продукт інтерстиціального набряку сполучної тканини підслизового шару слизової оболонки носа, що призводить до доброякісного переродження цього шару. Гістологічні дослідження Леру та Деларю показали, що поліпи є продуктом дегенерації сполучної тканини та залозистого апарату слизової оболонки носа, а найновіші дослідження (С.В. Рязанцев, Т.І. Шустова, М.Б. Самоткін, Н.М. Хмельницька, Н.П. Науменко, Є.В. Шкабарова, Є.В. Безрукова, 2002-2003) показали, що строма полінозної тканини містить елементи вегетативної нервової системи, функціональний стан якої визначає проникність клітинних мембран та гомеостаз морфологічних структур слизової оболонки носа.

Носова поліпна оболонка має вигляд епітеліального покриву слизової оболонки носа, який у деяких випадках може зберігати нормальну структуру. В інших випадках вона стоншена, а циліндричний війчастий епітелій метапластичний у багатошаровий плоский епітелій. Останнє явище особливо поширене на ділянках, схильних до травм або запалення. При цьому розвивається склероз сполучної тканини підслизового шару поліпної оболонки та її фіброзна дегенерація. Залежно від поширеності будь-якого з перерахованих вище процесів, поліп може набувати різних аспектів (псевдоангіоматозний, псевдонабряковий), які іноді за зовнішнім виглядом нагадують фіброми, ангіоми, папіломи та аденоми.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми поліпозного алергічного риніту

Вищезазначені клінічні форми поліпозного алергічного риніту рідко зустрічаються ізольовано, найчастіше вони переходять одна в одну, причому в бік погіршення клінічного перебігу. Зазвичай вони спостерігаються у дорослих і дуже рідко у дітей. Нелікований поліпоз носа, що виникає в дитячому віці, призводить до деформуючої форми цього захворювання. Двосторонній поліпоз носа найчастіше свідчить про так званий первинний алергічний процес атопічного характеру, тоді як запальні зміни в навколоносових пазухах можуть виникати вторинно. Односторонній розвиток поліпів найчастіше свідчить про наявність первинного запального процесу в клітинах гратчастої кістки або верхньощелепної пазухи. У цьому випадку поліпозні утворення виникають відповідно або в нюховій щілині, або в передніх відділах середнього носового ходу. При поліпозному фронтиті поліпи можуть випадати в передні відділи середнього носового ходу. Поліпні зміни в верхньощелепній пазусі призводять до появи поліпів у задній частині середнього носового ходу та випадання в носоглотку. Подібна локалізація поліпа може спостерігатися при захворюваннях задніх комірок гратчастої кістки та клиноподібної пазухи.

Поліпи ростуть поступово з різною швидкістю. Іноді їх кількість вражає, а розміри можуть досягати розміру курячого яйця. У цьому випадку вони можуть випадати в переддень носа або з'являтися в носоглотці на рівні м'якого піднебіння.

Великі поліпи, що потрапили в загальний носовий хід, можуть виразкуватися та спричиняти носові кровотечі. У деяких випадках, при інтенсивному чханні або сяканні носа, такі поліпи можуть відламатися та випасти.

Одиночний (солітарний) або хоанальний поліп вперше був описаний німецьким отоларингологом Кілліаном у 1906 році. Ця форма поліпозного риніту відрізняється односторонністю процесу та тим, що поліп зустрічається лише у дорослих і в єдиному екземплярі, відправною точкою його росту є верхньощелепна пазуха, в якій переважно розвивається поліпозне переродження слизової оболонки носа. Як правило, при хоанальному поліпі завжди присутні поліпозні розростання у відповідній верхньощелепній пазусі.

Клінічні прояви поліпа хоан мають свої особливості. Типовим проявом цієї форми поліпа носа є клапанний механізм, що ускладнює видих через відповідну половину носа. При великих розмірах поліпа хоан, коли він потрапляє в носоглотку і навіть у верхні відділи глотки, він починає заважати функції м'якого піднебіння, що впливає на голосову функцію (закрита носовість), а також викликає появу блювотного рефлексу через подразнення задньої стінки глотки. При цьому може бути порушена замикальна функція м'якого піднебіння (при ковтанні рідини остання потрапляє в носову порожнину), а також функція відповідної слухової труби. Звідси - западання барабанної перетинки на боці закупореної хоани, втрата слуху з цього боку, ускладнення у вигляді тубоотиту. Іноді виявляються поодинокі поліпи, що походять з клиноподібної пазухи або з краю хоани. В останньому випадку їх ріст може бути спрямований як у носову порожнину, так і в бік носоглотки. В останньому випадку згаданий поліп характеризується значною щільністю та класифікується деякими авторами як доброякісна фіброзна пухлина носоглотки з точкою росту з фіброзної тканини хоан, морфологічна будова слизової оболонки якої відрізняється від будови слизової оболонки носа.

Важка форма поліпозу носа виникає у молодих людей, які не отримали своєчасного та ефективного лікування.

Еволюція поліпозного алергічного риніту характеризується повільним і тривалим (роками та десятиліттями) перебігом з характерними постійними рецидивами, що виникають навіть після, здавалося б, радикальної операції. Однак тривалий перебіг поліпозного процесу, який іноді триває все життя, ніколи не призводить до малігнізації поліпів.

Ускладнення поділяються на місцеві та загальні. До місцевих ускладнень належать інфекційно-алергічний синусит, від моно-, гемі- до пансинуситу, а також подібні захворювання слухової труби та середнього вуха.

Найчастішими ускладненнями є ті, що виникають на відстані, і насамперед у бронхолегеневій системі, що проявляються астматичними кризами або загостреннями бронхіальної астми, якщо такі передували виникненню поліпозу носа. Крім того, при поліпозі носа можуть спостерігатися порушення функцій органів травлення, що проявляються здуттям живота, аерофагією та диспептичними явищами. Слід вважати, що як бронхолегеневі, так і шлунково-кишкові «ускладнення» поліпозу носа, а також сам поліпоз, є відповідними синдромами загальної алергізації організму, а їх локальний прояв зумовлений зниженою толерантністю цього органу до алергенів.

Діагностика поліпозного алергічного риніту

Діагностика поліпозу носа в типових випадках не викликає труднощів і ґрунтується на клінічних проявах цього захворювання, описаних вище. Однак для уточнення його етіології (природи алергену) слід провести ретельний анамнез та відповідне алергологічне обстеження. Крім того, всім пацієнтам, навіть з невеликими поліпами, слід пройти рентгенологічне дослідження навколоносових пазух для виключення поліпозного синуситу.

Диференціальну діагностику слід проводити більш ретельно, оскільки виникнення поліпів може бути викликано якимось інфекційно-запальним процесом, локалізованим у навколоносових пазухах. Полінозний алергічний риніт також слід диференціювати з такими доброякісними пухлинами, як аденома на ніжці, міксома, перихоанальний поліп, ангіома, ангіофіброма носоглотки тощо. Диференціальна діагностика поліпозу носа зі злоякісними пухлинами є важливою, оскільки останні часто супроводжуються утворенням поліпів, які можуть маскувати пухлину, тому у всіх випадках матеріал, отриманий хірургічним шляхом або біопсією, направляється на гістологічне дослідження.

Прогноз за нормального перебігу поліпозного алергічного риніту та своєчасного й адекватного місцевого та загального лікування сприятливий. Однак за наявності поліпозного риносинуситу слід бути обережним через можливі ускладнення з боку останнього.

[ 8 ]

Лікування поліпозного алергічного риніту

Поліпи носа є лише проявом загального захворювання, етіологія та патогенез якого настільки складні, що лікування поліпозного алергічного риніту як такого зводиться до паліативного видалення поліпів, і лише за певними показаннями. Базове лікування – це боротьба з алергією за вищеописаними напрямками, головним чином виявлення причини алергії, її усунення, ліквідація вогнищ інфекції та інших факторів ризику, використання антигістамінних препаратів, стероїдів та інших медикаментів як місцевого, так і загального застосування.

Хірургічне лікування поліпозного алергічного риніту включає різні методи видалення поліпів, які визначаються головним чином розміром поліпів та ступенем порушення носового дихання та нюху. У разі невеликих поліпів, що виникли внаслідок дегенерації слизової оболонки носа в області середнього носового ходу, що не викликають жодних функціональних порушень, їх видалення не показано. У цьому випадку слід застосовувати місцеве та загальне протиалергічне лікування. За наявності ознак нейровегетативного риніту допустимо короткочасне застосування деконгестантів. Якщо поліпи виявлені в області дихальної щілини, слід припустити наявність поліпозного етмоїдиту та провести більш поглиблене обстеження пацієнта. За наявності поліпозного етмоїдиту хірургічне втручання може включати розкриття ґратчастого лабіринту та видалення поліпозних мас з його комірок, але це не гарантує виключення рецидиву.

Показанням до хірургічного втручання є наявність великих поліпів, що заповнюють загальний носовий хід і викликають утруднення носового дихання та нюху (механічна аносмія). І в цьому випадку не слід прагнути до радикального видалення поліпних мас, обмежуючись лише найбільшими та доступними для ефективного захоплення відповідним інструментом. Головною та єдиною метою такого щадного методу видалення поліпів є відновлення носового дихання та нюху.

Якщо поліпозний алергічний риніт є наслідком гнійного запалення навколоносових пазух або сам є причиною останнього, то, крім поліпотомії носа, показана також хірургічна санація відповідних навколоносових пазух. Однак, за наявності загальної алергії, навіть таке радикальне лікування без застосування системної протиалергічної терапії не виключає рецидивів як поліпозного алергічного риніту, так і гнійного синуситу.

Техніка поліпотомії передбачає використання спеціальних інструментів, що дозволяють видаляти як поодинокі поліпи, так і невеликі виноградоподібні вегетації. Перед процедурою видалення поліпа може бути використана премедикація, така як седативні та загальні анестетики, а також парентеральне введення дифенгідраміну (внутрішньом'язово 3-5 мл 1% розчину) та атропіну сульфату (підшкірно 1 мл 0,1% розчину). Напередодні операції доцільно призначити снодійне та очисну клізму; в день операції прийом їжі виключається. Операція проводиться під місцевою (поверхневою) анестезією, метою якої є загальне знеболення слизової оболонки носа, яка неминуче контактує з хірургічним інструментом під час операції. Як анестетики зазвичай використовуються 5% (10%) розчин кокаїну гідрохлориду, 1% (3%) розчин дикаїну або 10% розчин лідокаїну, що випускаються в аерозольному дозаторі. Одна доза аерозолю містить 4,8 мг активної речовини. Для знеболення слизової оболонки носа достатньо 2-3 доз, проте слід враховувати, що поліпи носа, як правило, є перешкодою для проникнення аерозолю до слизової оболонки носа, тому доцільно змащувати слизову оболонку носа анестезуючою речовиною за допомогою назального лубриканта (вати) на початковому етапі операції і лише після видалення основної маси поліпів використовувати лідокаїновий спрей (1-2 дози). Для зменшення всмоктування анестезуючої речовини, продовження її анестезувальної дії та зменшення кровотечі до її розчинів зазвичай додають розчин адреналіну (наприклад, 3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду на 5 мл розчину кокаїну).

Для видалення поодиноких поліпів зазвичай використовується так зване натискання або розрив носової петлі.

Для цього петлю вводять у загальний носовий хід площиною, паралельною носовій перегородці, потім у нижнього полюса поліпа повертають на 90° і за допомогою невеликих вібраційних рухів одягають на поліп так, щоб вона досягла основи поліпа, тобто його ніжки. Тут петлю затягують, і легким відривним рухом поліп видаляють з носової порожнини. Деякі автори надають перевагу використанню ріжучої петлі для відсікання ніжки поліпа, що значно зменшує кровотечу як під час операції, так і в післяопераційному періоді. У випадках, коли доступ до поліпа важкодоступний через його «незручне» розташування, форму петлі відповідно змінюють шляхом її згинання або використовують інші хірургічні інструменти, що підходять для даного випадку.

Як правило, незалежно від поширеності поліпозу носа, операцію намагаються завершити одним втручанням. Однак часто при видаленні видимих поліпів створюються умови для випадання глибших поліпів або в глибокі відділи внутрішнього носа, або в верхньощелепну пазуху чи ґратчастий лабіринт. У цьому випадку на другий день або через кілька днів у носовій порожнині можна побачити новоутворені поліпи. Після їх видалення це може повторюватися кілька разів, що свідчить про наявність «резервуару» поліпів, зазвичай у верхньощелепній пазусі або в комірках ґратчастого лабіринту. Патогномонічною ознакою останнього є наявність так званої бульозної раковини – різко збільшеної кісткової основи середньої носової раковини, яка входить до складу ґратчастого лабіринту.

Хірургічне втручання завершується тампонадою передньої петлі за В. І. Воячеком марлевими тампонами, змоченими вазеліновою олією та розчином антибіотика широкого спектру дії. Тампони видаляють через 24-48 годин.