Рак уретри (рак сечовипускального каналу)

Рак уретри (рак сечовипускального каналу) - рідкісна пухлина, на яку припадає менше 1% всіх новоутворень сечовивідних шляхів. Низька захворюваність обумовлює відсутність стандартизованого підходу до ведення хворих на рак сечовипускального каналу.

У зв'язку з цим результати лікування даного захворювання залишаються незадовільними.

Епідеміологія

Первинний рак уретри у чоловіків зустрічають вкрай рідко. У літературі опубліковано близько 600 повідомлень. Пухлина діагностують в будь-якому віці, хоча частіше страждають чоловіки старше 50 років. У жінок рак уретри (рак сечовипускального каналу) становить 0,02-0,5% злоякісних новоутворень жіночої сечостатевої сфери. Зазвичай захворювання розвивається в постменопаузі. 75% хворих на рак сечовипускального каналу старше 50 років.

[1], [2]

Причини раку уретри (раку сечівника)

Етіологія раку уретри не встановлена. Факультативним передракових захворюванням є  лейкоплакія. До факторів ризику відносять рак сечового міхура, хронічну інфекцію сечових шляхів і тривалу травматизацію слизової оболонки сечівника.

Гістогенез

Гістогенез раку уретри залежить від виду епітелію, що покриває область сечівника, в якій локалізується пухлина. Дистальний відділ сечівника вистелений плоским епітелієм, що служить джерелом розвитку плоскоклітинного раку, проксимальний перехідним, з якого відбуваються перехідно-клітинні пухлини.

Аденокарцинома виникає із залозистої тканини простати у чоловіків і парауретральних залоз у жінок. У жінок плоскоклітинний рак становить 60%, перехідно-клітинний - 20%. Аденокарцинома - 10%. Меланома - 2%. Рідкісні пухлини (саркоми, нейроендокринна пухлина, плазмоцитома, метастази інших пухлин) 8% від всіх спостережень. Серед чоловіків пухлини сечівника представлені плоскоклітинний рак в віл, перехідно-клітинний - в 15%, аденокарциномой, меланомою і саркома в 5% спостережень.

[3], [4]

Ріст і метастазування

Рак уретри, особливо при ураженні його проксимальних відділів, схильний до местноінвазівному росту. У чоловіків можливо проростання спонгиозного і кавернозних тел пеніса, сечостатевої діафрагми, простати, промежини і шкіри мошонки. У жінок пухлина схильна проростати підлеглі тканини і поширюватися на передню стінку піхви, сечовий міхур і шийку матки.

Для раку уретри характерно лимфогенное метастазування в пахові і клубові лімфатичні вузли. Збільшені пахові лімфатичні вузли виявляють у 1/3 хворих на рак сечовипускального каналу, при цьому наявність метастазів підтверджують в 90% спостережень На момент встановлення діагнозу у 20% пацієнтів виявляють метастази в клубові лімфатичні вузли. Надалі поява метастазів в лімфатичних вузлах таза відзначають у 15% хворих. Метастазування у віддалені групи лімфатичних вузлів відбувається рідко.

Гематогенні метастази в паренхіматозні органи з'являються пізно Описані випадки ураження легень, плеври, печінки, кісток, наднирників, головного мозку, слинних залоз, головки статевого члена.

Симптоми раку уретри (раку сечівника)

Симптоми раку уретри варіабельні, непатогномонічни і багато в чому залежать від захворювання, на тлі якого розвивається злоякісний процес. Симптоми раку чоловічої уретри - виділення, біль, утруднення сечовипускання аж до його затримки, пальпируемое ущільнення, періуретральних абсцеси і свищі, злоякісний приапизм. До симптомів раку уретри у жінок відносять виділення, наявність об'ємного утворення в області зовнішнього отвору сечовипускального каналу, труднощі сечовипускання, болі в сечівнику і промежини,  нетримання сечі, уретровагінальний свищ кровотечі з піхви.

У третини хворих при пальпації пахових областей виявляють збільшені лімфатичні вузли. Пухлинний тромбоз лімфатичних судин таза і пахової області може призвести до появи набряку нижньої половини тіла.

Поява метастазів в паренхіматозні органи викликає розвиток відповідної симптоматики.

Форми

TNM-класифікація раку уретри (раку сечівника).

Первинна пухлина (чоловіки і жінки)

• Тx- первинна пухлина не може бути оцінена.
• Т0 - ознак первинної пухлини немає.
• Та - неінвазивна папілярна, полипоидная, або веррукозная (бородавчаста) карцинома.
• Tis - рак in situ (preinvasive).
• Т1 пухлина поширюється на субепітеліальний сполучну тканину.
• Т2 - пухлина поширюється на губчасте тіло статевого члена або простату, або периуретральную м'яз.
• Т3 - пухлина поширюється на запалі тіло або за межі капсули простати, або на передню стінку піхви, або шийку сечового міхура.
• Т4 - пухлина поширюється на інші сусідні органи.

[5], [6]

Регіональні лімфовузли

• Nx - регіональні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені.
• N0 - метастазів в регіонарні лімфатичні вузли немає.
• N1 - метастаз в одному лімфатичному вузлі не більше 2 см в найбільшому вимірі.
• N2 - метастаз в одному лімфатичному вузлі більше двох в найбільшому вимірі або множинні метастази в лімфатичні вузли.

Віддалені метастази

• Mx - віддалені метастази не можуть бути оцінені.
• М0 - немає віддалених метастазів.
• Ml - віддалені метастази.

[7], [8], [9], [10]

Патологоанатомічна класифікація pTNM

Категорії рТ, pN, рМ відповідають категоріям Т, N, М, G - гістопатологічного градація.

• Gx - ступінь диференціювання не може бути оцінена.
• G1 - високодиференційована пухлина.
• G2 - помірно диференційовані пухлина.
• G3-4 - низкодифференцированная / недиференційована пухлина.

Діагностика раку уретри (раку сечівника)

Ретельний огляд, пальпація зовнішніх статевих органів, промежини і бімануальна пальпація необхідні для оцінки місцевої поширеності пухлини. Основний метод діагностики -  Уретроцистоскопия, що дозволяє визначити локалізацію, розміри, колір, характер поверхні пухлини, стан навколишнього слизової. Для раку уретри (раку сечівника) характерна наявність солідної пухлини на широкій основі, з лёгкокровоточащей і, нерідко із'язвлённой поверхнею. При значному звуженні сечівника пухлиною побічно судити про локалізацію, форму та розміри новоутворення дозволяє наявність дефекту заповнення сечівника на висхідних і мікціонних уретрограмах. Ступінь місцевої поширеності пухлинного процесу і стан регіонарних лімфовузлів оцінюють за допомогою трансабдоминального і трансвагінального УЗД, КТ та МРТ. З метою виявлення віддалених метастазів всім хворим виконують рентгенографію органів грудної клітини, УЗД і КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору і таза.

Сканування кісток скелета виробляють тільки пацієнтам, що пред'являє відповідні скарги. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують під час гістологічного дослідження біоптату пухлини. Можливо цитологічне дослідження мазків-відбитків, зіскрібків з новоутворення, виділень з сечівника.

[11], [12]

Диференціальна діагностика

Помилки діагностики раку уретри зустрічають в 10% спостережень. У чоловіків диференційний діагноз раку уретри слід проводити з доброякісними пухлинами, стриктурою, хронічний уретрит, туберкульозом, раком простати, каменем. У жінок рак уретри слід відрізняти від пухлини вульви і піхви, доброякісних новоутворень і запальних захворювань сечівника, парауретральних кіст, а також випадання слизової оболонки сечівника, що сполучається з опушенням стінок піхви Єдиний достовірний критерій, що дозволяє виключити рак уретри (рак сечовипускального каналу), - морфологічна верифікація діагнозу.

[13]

Лікування раку уретри (раку сечівника)

Лікування раку уретри залежить від стадії і локалізації пухлини. У зв'язку з малою кількістю спостережень стандартна методика ведення хворих даним захворюванням не розроблена.

Нижче наведені найбільш загальноприйняті підходи.

Лікування раку уретри у жінок

При невеликих поверхневих пухлинах дистального відділу сечівника T0 / Tis, Та можливо виконання ТУР або відкритої резекції, фульгурацію, деструкції ніодімовий Nd: YAG або карбоновим СО2-лазером. Виявлення великих поверхневих (Та-Т1), а також інвазивних (Т2) новоутворень служить показанням до інтерстиціальної або поєднаної (інтерстиціальної і дистанційної) променевої терапії. При раку дистального відділу жіночої сечівника на стадії Т3, а також при рецидивах після оперативного лікування або опромінення даної зони виконують передню екзентерацію таза з або без передопераційної променевою терапією. Пальпуються пахові лімфатичні вузли служать показанням до їх видалення з терміновим гістологічним дослідженням. У випадках підтвердження їх метастатичного ураження виконують іпсилатеральний лімфаденектомію. Рутинна лімфодіссекція при незбільшених регіонарних лімфатичних вузлах не відображено.

Рак проксимального відділу сечівника у жінок показання до призначення неад'ювантной променевої терапії і передньої екзентерація таза з двостороннім тазової лімфаденектоміей. Іспілатеральную пахову лімфодіссекцію виконують при позитивних результатах цитологічного або гістологічного дослідження біоптату збільшених лімфатичних вузлів даної локалізації.

Масивні новоутворення можуть зажадати також резекції симфізу і нижніх гілок лобкових кісток з реконструкцією промежини шкірно-м'язовим клаптем. При пухлинах проксимальної частини сечовивідного каналу менше 2 см в найбільшому вимірі можлива спроба проведення органозберігаючого променевого, оперативного або комбінованого лікування.

Лікування раку уретри у чоловіків

Поверхневий рак дистального відділу сечівника T0 / Tis-Tl може бути успішно вилікуваний шляхом ТУР або відкритої резекції, фульгурацію, деструкції ніодімовий Nd: YAG або карбоновим СО2-лазером. Інвазивні пухлини ладьевидной ямки служать показанням до ампутації головки, інфільтративні новоутворення (Т1-3), розташовані проксимальніше, до ампутації статевого члена, відступивши на 2 см проксимальніше краю пухлини. Променева терапія при пухлинах дистального відділу чоловічий сечівника розглядається як вимушена альтернатива оперативному лікуванню у пацієнтів, які відмовляються від пенектоміі.

Рак бульбомембранозного і простатичного відділу сечівника у чоловіків - показання до проведення неоад'ювантної променевої терапії з подальшою цістпростатектоміі з відведенням сечі, пенектоміей, двосторонньої тазової лімфодіссекціей з іспсілатеральной пахової лімфоліссекціей (або без неї) у разі наявності верифікованих метастазів в збільшених пахових лімфатичних вузлах. При местнораспространённих пухлинах для підвищення радикалізму втручання видаляють симфіз і нижні гілки лобкових кісток.

Поширений рак уретри служить показанням до проведення химиолучевого лікування. При отриманні вираженого клінічного відповіді на терапію можлива спроба подальшого радикального втручання. Режим хіміотерапії визначається гістогенезом пухлини.

• При перехідно-клітинному раку використовують схему М-VAC (метотрексат 30 мг / м2 - 1-й, 15-й, 22-й дні; вінбластин 3 мг / м2 - 2-й, 15-й, 22-й дні, адриамицин 30 мг / м2 - 2-й день і цисплатин 70 мг / м2 - 2-й день).
• При плоскоклеточном - хіміотерапію з включенням 5-ФУ (375 мг / м2 - 1-3-й дні), цисплатину (100 мг / м2 - 1-й день) і кальцію фолінат (20 мг / м2 - 1-3-й дні ).
• При аденокарцинома - схеми на основі 5-ФУ (375 мг / мг - 1-3-й дні), цисплатину (100 мг / м2 - 1-й день).

Комплексне лікування раку уретри (раку сечівника) і хіміотерапія перешкоджають репарації клітин після сублетальлними доз опромінення. Оперативне втручання виконують через 4-6 тижнів після закінчення неоад'ювантного лікування.

Прогноз

П'ятирічна виживаність хворих на рак уретри становить 35-40%. Фактори сприятливого прогнозу виживання - рання стадія захворювання, поверхневий ріст пухлини, категорія N0, ураження дистального відділу сечівника і проведення комбінованого лікування.

[14], [15], [16], [17]