Рак уретри (рак сечовипускального каналу)

Рак уретри (рак уретри) – це рідкісна пухлина, яка становить менше 1% усіх пухлин сечовивідних шляхів. Низький рівень захворюваності означає, що не існує стандартизованого підходу до лікування пацієнтів з раком уретри.

У зв'язку з цим результати лікування цього захворювання залишаються незадовільними.

Епідеміологія

Первинний рак уретри у чоловіків зустрічається вкрай рідко. У літературі є близько 600 повідомлень про це. Пухлина діагностується в будь-якому віці, хоча чоловіки старше 50 років уражаються частіше. У жінок рак уретри (рак уретри) становить 0,02-0,5% злоякісних новоутворень жіночої сечостатевої системи. Захворювання зазвичай розвивається в постменопаузі. 75% пацієнтів з раком уретри старше 50 років.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини раку уретри (раку сечовипускального каналу)

Етіологія раку уретри невідома. Необов'язковим передраковим станом є лейкоплакія. Факторами ризику є рак сечового міхура, хронічна інфекція сечовивідних шляхів та тривала травма слизової оболонки уретри.

Гістогенез

Гістогенез раку уретри залежить від типу епітелію, що покриває ділянку уретри, де локалізується пухлина. Дистальна частина уретри вистелена плоским епітелієм, який є джерелом плоскоклітинного раку, проксимальна частина покрита перехідним епітелієм, з якого походять перехідноклітинні пухлини.

Аденокарцинома виникає із залозистої тканини передміхурової залози у чоловіків та парауретральних залоз у жінок. У жінок плоскоклітинний рак становить 60%, перехідноклітинний рак – 20%. аденокарцинома – 10%. меланома – 2%. Рідкісні пухлини (саркоми, нейроендокринні пухлини, плазмоцитома, метастази інших пухлин) становлять 8% усіх випадків. Серед чоловіків пухлини уретри представлені плоскоклітинним раком у вол, перехідноклітинним раком – у 15%, аденокарциномою, меланомою та саркомами у 5% випадків.

[ 3 ], [ 4 ]

Ріст і метастазування

Рак уретри, особливо коли уражені її проксимальні відділи, має тенденцію до локального інвазивного росту. У чоловіків він може вражати губчасті та печеристі тіла статевого члена, сечостатеву діафрагму, передміхурову залозу, промежину та шкіру мошонки. У жінок пухлина має тенденцію до вторгнення в підлеглі тканини та поширення на передню стінку піхви, сечовий міхур та шийку матки.

Рак уретри характеризується лімфогенним метастазуванням у пахові та клубові лімфатичні вузли. Збільшені пахові лімфатичні вузли виявляються у 1/3 пацієнтів з раком уретри, а наявність метастазів підтверджується у 90% випадків. На момент постановки діагнозу у 20% пацієнтів є метастази в клубові лімфатичні вузли. Згодом поява метастазів у тазових лімфатичних вузлах відзначається у 15% пацієнтів. Метастазування у віддалені групи лімфатичних вузлів трапляється рідко.

Гематогенні метастази в паренхіматозні органи з'являються пізно. Описано випадки ураження легень, плеври, печінки, кісток, надниркових залоз, головного мозку, слинних залоз та головки статевого члена.

Симптоми раку уретри (раку сечовипускального каналу)

Симптоми раку уретри варіабельні, непатогномонічні та значною мірою залежать від захворювання, на тлі якого розвивається злоякісний процес. До симптомів раку уретри у чоловіків належать виділення, біль, утруднене сечовипускання аж до його затримки, пальпується ущільнення, періуретральні абсцеси та фістули, злоякісний пріапізм. До симптомів раку уретри у жінок належать виділення, наявність об'ємного утворення в області зовнішнього отвору уретри, утруднене сечовипускання, біль в уретрі та промежині, нетримання сечі, уретровагінальна фістула (кровотеча з піхви).

У третини пацієнтів під час пальпації пахвинних ділянок виявляються збільшені лімфатичні вузли. Пухлинний тромбоз лімфатичних судин тазу та пахвинної ділянки може призвести до появи набряків нижньої половини тіла.

Поява метастазів у паренхіматозних органах викликає розвиток відповідної симптоматики.

Форми

TNM-класифікація раку уретри (рак уретри).

Первинна пухлина (чоловіки та жінки)

• Тx - первинну пухлину оцінити неможливо.
• T0 – немає ознак первинної пухлини.
• Та — це неінвазивна папілярна, поліпоїдна або бородавчаста (вузлова) карцинома.
• Tis - карцинома in situ (преінвазивна).
• Пухлина Т1 поширюється в субепітеліальну сполучну тканину.
• Т2 – пухлина поширюється в губчасте тіло пеніса або простати, або в періуретральний м’яз.
• Т3 – пухлина поширюється в печеристе тіло або за межі капсули простати, або в передню стінку піхви, або в шийку сечового міхура.
• Т4 – пухлина поширюється на інші сусідні органи.

[ 5 ], [ 6 ]

Регіонарні лімфатичні вузли

• Nx - регіональні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені.
• N0 – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні.
• N1 – метастази в одному лімфатичному вузлі не більше 2 см у найбільшому вимірі.
• N2 – метастази в одному лімфатичному вузлі, більше двох у найбільшому вимірі або множинні метастази в лімфатичних вузлах.

Віддалені метастази

• Mx – віддалені метастази оцінити неможливо.
• M0 – немає віддалених метастазів.
• Мл – віддалені метастази.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патологічна класифікація pTNM

Категорії pT, pN, pM відповідають категоріям T, N, M, G - гістопатологічній градації.

• Gx - ступінь диференціації оцінити неможливо.
• G1 – високодиференційована пухлина.
• G2 – помірно диференційована пухлина.
• G3-4 – низькодиференційована/недиференційована пухлина.

Діагностика раку уретри (раку сечовипускального каналу)

Для оцінки локальної поширеності пухлини необхідні ретельний огляд, пальпація зовнішніх статевих органів, промежини та бімануальна пальпація. Основним діагностичним методом є уретроцистоскопія, яка дозволяє визначити розташування, розмір, колір, характер поверхні пухлини та стан навколишньої слизової оболонки. Рак уретри (рак уретри) характеризується наявністю солідної пухлини на широкій основі, з легко кровоточивою та часто виразковою поверхнею. При значному звуженні уретри пухлиною наявність дефекту наповнення в уретрі на висхідній та міктураційній уретрограмах дозволяє опосередковано судити про локалізацію, форму та розміри новоутворення. Ступінь локальної поширеності пухлинного процесу та стан регіонарних лімфатичних вузлів оцінюються за допомогою трансабдомінального та трансвагінального ультразвукового дослідження, КТ та МРТ. З метою виявлення віддалених метастазів усім пацієнтам проводять рентгенографію грудної клітки, ультразвукове дослідження та КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору та тазу.

Сканування кісток проводиться лише пацієнтам, які пред'являють відповідні скарги. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують шляхом гістологічного дослідження біоптату пухлини. Можливе цитологічне дослідження мазків-відбитків, зіскрібків з новоутворення, виділень з уретри.

[ 11 ], [ 12 ]

Диференціальна діагностика

Помилки в діагностиці раку уретри трапляються в 10% випадків. У чоловіків диференціальну діагностику раку уретри слід проводити з доброякісними пухлинами, стриктурами, хронічним уретритом, туберкульозом, раком передміхурової залози та каменями. У жінок рак уретри слід відрізняти від пухлин вульви та піхви, доброякісних новоутворень та запальних захворювань уретри, парауретральних кіст, а також випадання слизової оболонки уретри, що поєднується з опушенням стінок піхви. Єдиним достовірним критерієм, що дозволяє виключити рак уретри (рак уретри), є морфологічна верифікація діагнозу.

[ 13 ]

Лікування раку уретри (раку сечовипускального каналу)

Лікування раку уретри залежить від стадії та розташування пухлини. Через невелику кількість спостережень стандартний метод ведення пацієнтів з цим захворюванням не розроблений.

Нижче наведено найпоширеніші прийняті підходи.

Лікування раку уретри у жінок

При невеликих поверхневих пухлинах дистального відділу уретри T0/Tis, Ta можливе проведення ТУР або відкритої резекції, фульгурації, деструкції неодимовим Nd:YAG або вуглецевим CO2-лазером. Виявлення великих поверхневих (Ta-T1) та інвазивних (T2) новоутворень служить показанням до інтерстиціальної або комбінованої (інтерстиціальної та зовнішньої променевої) променевої терапії. При раку дистального відділу жіночої уретри на стадії T3, а також при рецидивах після хірургічного лікування або опромінення цієї ділянки проводиться передня тазова екзентерація з передопераційною променевою терапією або без неї. Пальповані пахові лімфатичні вузли служать показанням до їх видалення з терміновим гістологічним дослідженням. У випадках підтвердження їх метастатичного ураження проводиться іпсилатеральна лімфаденектомія. Рутинна лімфадисекція при незбільшених регіонарних лімфатичних вузлах не показана.

Рак проксимального відділу уретри у жінок є показанням до неоад'ювантної променевої терапії та передньої тазової екзентерації з двосторонньою тазовою лімфаденектомією. Іпсилатеральна пахова лімфадисекція виконується при позитивних цитологічних або гістологічних результатах біопсії збільшених лімфатичних вузлів у цій локалізації.

Масивні новоутворення також можуть вимагати резекції симфізу та нижніх гілок лобкових кісток з реконструкцією промежини шкірно-м'язовим клаптем. У разі пухлин проксимальної частини уретри менше 2 см у найбільшому вимірі можлива спроба органозберігаючого променевого, хірургічного або комбінованого лікування.

Лікування раку уретри у чоловіків

Поверхневий рак дистального відділу уретри T0/Tis-Tl можна успішно лікувати за допомогою ТУР або відкритої резекції, фульгурації, деструкції неодимовим Nd:YAG або вуглецевим CO2-лазером. Інвазивні пухлини човноподібної ямки є показанням до ампутації головки статевого члена, інфільтративні новоутворення (T1-3), розташовані більш проксимально, - до ампутації статевого члена, відступаючи на 2 см проксимальніше краю пухлини. Променева терапія при пухлинах дистального відділу чоловічої уретри розглядається як вимушена альтернатива хірургічному лікуванню у пацієнтів, які відмовляються від пенектомії.

Рак бульбомембранозного та простатичного відділів уретри у чоловіків є показанням до неоад'ювантної променевої терапії з подальшою цистопростатектомією з відведенням сечі, пенектомією, двосторонньою дисекцією тазових лімфатичних вузлів з іпсилатеральною пахвинною лімфатичною дисекцією (або без неї) за наявності верифікованих метастазів у збільшених пахвинних лімфатичних вузлах. При місцево-поширених пухлинах для підвищення радикальності втручання видаляють симфіз та нижні гілки лобкових кісток.

Дисемінований рак уретри є показанням до хіміопроменевої терапії. Якщо отримано виражену клінічну відповідь на терапію, можна спробувати подальше радикальне втручання. Схема хіміотерапії визначається гістогенезом пухлини.

• Для перехідноклітинної карциноми використовується режим M-VAC (метотрексат 30 мг/м2 – дні 1, 15, 22; вінбластин 3 мг/м2 – дні 2, 15, 22; адріаміцин 30 мг/м2 – день 2; та цисплатин 70 мг/м2 – день 2).
• Для лікування плоскоклітинного раку – хіміотерапія, що включає 5-ФУ (375 мг/м2 – дні 1-3), цисплатин (100 мг/м2 – день 1) та фолінат кальцію (20 мг/м2 – дні 1-3).
• При аденокарциномі – схеми лікування на основі 5-ФУ (375 мг/мг – дні 1-3), цисплатину (100 мг/м2 – день 1).

Комбіноване лікування раку уретри (рак уретри) та хіміотерапії запобігає репарації клітин після сублетальних доз опромінення. Хірургічне втручання проводиться через 4-6 тижнів після завершення неоад'ювантного лікування.

Прогноз

П'ятирічна виживаність пацієнтів з раком уретри становить 35-40%. Факторами сприятливого прогнозу виживання є рання стадія захворювання, поверхневий ріст пухлини, категорія N0, пошкодження дистального відділу уретри та комбіноване лікування.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]