Реакції зіниць

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Світловий рефлекс

Світловий рефлекс опосередковують фоторецептори сітківки і 4 нейрона.

1. Перший нейрон (сенсорний) з'єднує кожну сітківку з обома претектальнимі ядрами середнього мозку на рівні верхніх горбків. Імпульси, що виникають в скроневої сітківці, проводяться неперекрещеннимі волокнами (іпсилатеральний оптичним трактом), які закінчуються в ипсилатерально іретектальном ядрі.
2. Другий нейрон (уставний) з'єднує кожне претектальное ядро з обома ядрами Edinger-Weslphal. Монокулярний світловий подразник викликає двостороннє симетричне звуження зіниці. Пошкодження вставних нейронів викликає дисоціацію реакцій па світло і близькі відстані при нейросифилисе і іінсаломах.
3. Третій нейрон (прегангліонарний моторний) з'єднує ядро Edinger-Westphal з циліарним вузлом. Парасимпатичні волокна йдуть у складі окорухового нерва і, входячи в його нижню гілку, доходять до циліарного вузла.
4. Четвертий нейрон (постгангліонарний моторний) залишає циліарний вузол і, проходячи в коротких циліарного нервах, іннервує сфінктер зіниці. Циліарний вузол розташований в м'язовому конусі, за оком. У цилиарном вузлі проходять різні волокна, але тільки парасимпатические утворюють в ньому синапс.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Рефлекс на наближення

Рефлекс на наближення (синкинезия, а не справжній рефлекс) активується при перекладі погляду з далекого об'єкта на близький. Включає акомодацію, конвергенцію і міоз. Зір не є необхідним для рефлексу на наближення, і клінічних станів, при яких світловий рефлекс присутній, а рефлекс на наближення відсутня, немає. Незважаючи на те, що кінцеві шляху для рефлексу на наближення і світлового рефлексу ідентичні (тобто окоруховий нерв, циліарний вузол, короткі циліарного нерви), центр рефлексу на наближення недостатньо вивчений. Вірогідні два над'ядерний впливу: лобової і потиличної долі. Среднемозговой центр рефлексу на наближення, ймовірно, розташований вентральні, ніж претектальное ядро, саме тому компресійні ушкодження, такі як пінеалома, переважно вражають спинні вставні нейрони світлового рефлексу, шкодуючи вентральні волокна до останнього.

[13], [14], [15], [16]

Симпатична іннервація зіниць

Симпатична іннервація включає 3 нейрона:

1. Нейрон першого порядку (центральний) починається в задньому гіпоталамусі і спускається, неперекрещенний, по стовбуру мозку до закінчення в ціліоспінального центрі Budge в латеральному проміжному речовині спинного мозку між С8 і Т2.
2. Нейрон другого порядку (прегангліонарний) йде від ціліоспііального центру до верхнього шийного вузла. На своєму шляху він тісно пов'язаний з апікальної плеврою, де може дивуватися бронхогенной карциномою (пухлина Pancoasl) або при операції на шиї.
3. Нейрон третього порядку (постгангліонарний) піднімається уздовж внутрішньої сонної артерії до вступу в кавернозний синапс, де з'єднується з очної гілкою трійчастого нерва. Симпатичні волокна досягають циліарного тіла і дилататора зіниці через назоціліарная нерв і довгі циліарного нерви.

[17], [18], [19]

Аферентні зрачковие дефекти

Абсолютний аферентних зіничний дефект

Абсолютний аферентних зіничний дефект (амавро-тичний зіницю) викликається повним ушкодженням зорового нерва і характеризується наступним:

• Око на стороні ушкодження сліпий. Обидва зіниці однакового розміру. При світловий стимуляції ураженого ока жоден зіниця не реагує, але при стимуляції нормального очі обидва зіниці реагують нормально. Рефлекс на наближення нормальний для обох очей.

Відносний аферентних зіничний дефект

Відносний аферентних зіничний дефект (зіницю Marcus Gunn) викликається неповним ушкодженням зорового нерва або важким ушкодженням сітківки, але не викликається щільною катарактою. Клінічні прояви схожі на амавротический зіницю, але більш легкі. Так, на стимуляцію хворого очі зіниці реагують мляво, а нормального - жваво. Відмінності зіничних реакції обох очей підкреслюється тестом "похитування ліхтарика", при якому джерело світла переводять з одного ока на інший і назад, послідовно стимулюючи кожне око. Спочатку стимулюють нормальне око, викликаючи звуження обох зіниць. Коли світло переводять на хворе око, обидва зіниці замість звуження розширюються. Це парадоксальне розширення зіниць у відповідь на висвітлення з'являється тому, що розширення, яке викликається відведенням світла від нормального очі, переважує звуження, яке викликається стимуляцією хворого очі.

При аферентних (сенсорних) ушкодженнях зіниці мають однаковий розмір. Анізокорія (неоднаковий розмір зіниць) є наслідком ушкодження еферентної (моторного) нерва, райдужки або м'язів зіниці.

[20], [21], [22], [23],

Дисоціація зіничних рефлексів на світло і близькі відстані

Рефлекс на світло відсутня або млявий, але реакція на наближення нормальна.

Причини дисоціації зіничних рефлексів на світло і близькі відстані

Одностороння

• дефект проведення афферентациі
• сука Аді
• herpes zoster офтальмикус
• аберрантним регенерація n. Oculomotorius

Двостороння

• нейросифилис
• діабет I типу
• міотонічна дистрофія
• дорсальний среднемозговой синдром Parinaud
• сімейний амілоїдоз
• zncefalit
• хронічний алкоголізм

Симптоми

• Помірний птоз (зазвичай 1-2 мм) як результат слабкості м'язи Мюллера.
• Невелике підняття нижньої повіки через слабкість нижньої тарзальной м'язи.
• Міоз внаслідок безперешкодного дії сфінктера зіниці, з виникненням анизокории, що підсилюється при слабкому освітленні, так як зіницю Hоrner не розширювати, подібно парному.
• Нормальна реакція на світло і наближення,
• Зменшення потовиділення ипсилатерально, по тільки якщо ушкодження нижче верхнього шийного вузла, так як волокна, що іннервують шкіру лиця, йдуть уздовж зовнішньої шийної артерії.
• Гіпохромна гетерохромія (райдужки різного кольору-зіниця Horner світліше) видно, якщо ушкодження вроджене або існує давно.
• Зіниця розширюється повільно.
• Менш важливі симптоми: гіперактивність акомодації, гіпотонія очі і гіперемія кон'юнктиви.

[24],

Зрачок Argyll Robertson

Викликається нейросифилисом і характеризується наступним:

• Прояви зазвичай двосторонні, але асиметричні.
• Зіниці маленькі, неправильної форми.
• Дисоціація реакцій на світло і наближення.
• Зіниці дуже важко розширити.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Сука Аді

Зіниця Adie (тонічний) викликається постгангліонарний денервацией сфінктера зіниці і циліарного м'яза, можливо внаслідок вірусної інфекції. Зазвичай буває у молодих і односторонньої в 80% випадків.

Симптоми

• Рівномірно розширений зіницю.
• Рефлекс на світло відсутня або млявий і поєднується з червоподібними рухами краю зіниці, видимими в щілинну лампу.
• На наближення об'єкта зіницю реагує повільно, подальше розширення також повільне.
• Акомодація може виявляти подібну тонічність. Так, після фіксації на об'єкті поблизу час рефокусіровкі на дальній об'єкт (розслаблення циліарного м'яза) збільшено.
• Через тривалий час зіницю може стати маленьким ( «маленький старий Adie»).

Супутніми в деяких випадках є ослаблення глибоких сухожильних рефлексів (синдром Holmes-Adie) і вегетативна дисфункція.

Фармакологічні тести. Якщо Мехоли 2,5% або пілокарпін 0,125% инстиллировать в обидва ока, нормальний зіницю звужуватися не буде, а вражений - буде звужуватися через денерваціонно гіперчутливості. У деяких хворих на діабет також може бути ця реакція, а у здорових людей обидва зіниці звужуються дуже рідко.

[33]

Окулосімпатіческій параліч (синдром Horner, Горнера)

Причини синдрому Горнера

Центральний (нейрон першого порядку)

• ушкодження стовбура мозку (судинні, пухлини, демиелинизация)
• сирінгомієлія
• альтернирующий синдром Wallenberg
• пухлини спинного мозку

Прегангліонарний (нейрон другого порядку)

• пухлина Pancoast
• каротидні і аортальні аневризми і розшарування
• хвороби шиї (залози, травма, післяопераційні)

Постгангліонарний (нейрон третього порядку)

• кластерні головні болі (мігренозна невралгія)
• розшарування внутрішньої сонної артерії
• пухлини носоглотки
• середній отит
• новоутворення кавернозного синуса

Фармакологічні тести

Діагноз підтверджують за допомогою кокаїну. Гідроксіамфетаміі (паредр) використовують для диференціювання прегангліонарних ушкодження від постгангліонарних. Адреналін можна використовувати для оцінки денерваціонно гіперчутливості.

Кокаїн 4% інстилюють в обидва ока.

• Результат: нормальний зіниця розширюється, зіниця Horner - немає.
• Пояснення: норалреналін, виділений постгангліонарними симпатичними закінченнями, піддається зворотному захопленню, при цьому його дія закінчується. Кокаїн блокує зворотне захоплення, тому норадреналін накопичується і викликає розширення зіниці. При синдромі Горнера норадреналін не буде виділятися, тому кокаїн не діє. Таким чином, кокаїн підтверджує діагноз синдрому Horner.

Гідроксіамфетамін 1% інстилюють в обидва ока.

• Результат: при прегангліонарне ушкодженні обидва зіниці розширяться, тоді як при постгангліонарному зіницю Horner не розширені. (Тест виконують на наступний день після того, як ефекти кокаїну пройдуть.)
• Пояснення: гідроксіамфетамін посилює виділення норадреналіну з постгангліонарних нервових закінчень. Якщо цей нейрон інтактен ( ушкодження нейрона першого або другого порядку, а також нормальне око), НА буде виділятися, і зіниця розшириться. При ушкодженні нейрона третього порядку (постгангліонарні) розширення бути не може, тому що нейрон зруйнований.

Адреналін 1: 1000 інстилюють в обидва ока.

• Результат: при прегангліонарне ушкодженні жоден зіниця не розшириться, оскільки адреналін швидко зруйнується моноамііоксідазой; при постгангліонарному ушкодженні зіницю Horner розшириться, а птоз може тимчасово зменшитися, так як адреналін не руйнується через відсутність моноаміноксидази.
• Пояснення: м'яз, позбавлена моторної іннервації, проявляє підвищену чутливість до збудливій нейротрансмітерів, виділеного моторним першому. При синдромі Горнера м'яз, що розширює зіницю, також проявляє «денерваціоіную гіперчутливість» до адренергічних нейротрансміттерам, тому адреналін навіть в малих концентраціях викликає помітне розширення зіниці Горнер.

[34], [35]