Рідкісне сечовипускання та інші симптоми: біль, температура, набряки

Серед порушень, пов'язаних з функцією сечовипускання, урологи звертають увагу на такий симптом, як рідкісне сечовипускання – зменшення об'єму сечі, що виробляється нирками (діурез) і, відповідно, зменшення її виділення з сечового міхура.

Це відхилення називається олігурією (грец. oligos – кілька + uron – сеча), позначається кодом R34 згідно з МКХ-10.

Точно визначити норму виділеної сечі складно, оскільки цей біохімічний процес залежить від споживання рідини, фізичної активності та багатьох інших факторів. Однак середньодобовим діурезом здорової дорослої людини вважається 1,4-1,7 літра, а кількість сечовипускань, здійснених протягом дня, може коливатися від п'яти до семи. А першими ознаками олігурії є зниження цих показників на третину.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Згідно з експертними оцінками Центрів контролю та профілактики захворювань (США), олігурія вражає людей різного віку, але частіше виявляється у новонароджених та дітей раннього віку через супутні захворювання та високу захворюваність, що призводять до зневоднення. У пацієнтів чоловічої статі вона діагностується на 11,5% частіше.

За частотою діагноз «анурія та олігурія» посідає сьоме місце у списку симптомів, пов’язаних із проблемами сечовипускання, та знаходиться на другому місці серед найнебезпечніших ознак нефрологічних та урологічних захворювань.

Згідно з даними, опублікованими в Міжнародному товаристві нефрології, частота олігурії та зниження діурезу значно варіюється залежно від клінічної ситуації. У Північній Америці цей симптом реєструється приблизно у 1% дорослих пацієнтів, яких лікують урологи, та до 5% госпіталізованих.

Гостра ниркова недостатність з олігурією визначається майже у 10% пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, а після кардіохірургічних втручань сягає 15-30%. Більше того, понад дві третини пацієнтів з рідкісним сечовипусканням в анамнезі не відповідали критеріям рівня креатиніну в сироватці крові. І лише зниження діурезу, яке спостерігається у більш ніж половини пацієнтів у критичному стані, зумовило значно вищий ризик смерті.

Згідно з офіційною статистикою, у 2015 році в США двоє пацієнтів померли від гострої олігурії, а летальний результат для 683 пацієнтів з тяжким клінічним перебігом захворювання став неминучим через погіршення стану внаслідок зменшення об'єму та частоти виділення сечі.

[ 5 ]

Причини рідкісного сечовипускання

Відразу зазначимо, що рідкісне сечовипускання в спеку не має нічого спільного з патологією: просто, коли температура повітря занадто висока, організм захищається від перегріву посиленим потовиділенням, і щоб запобігти зневодненню та порушенню водно-сольового гомеостазу, вегетативна нервова система дає ниркам «команду» зменшити активність виділення води та збільшити її реабсорбцію в канальцях.

Екстраренальна олігурія пов'язана з такими причинами рідкісного сечовипускання, як обструкція сечовивідних шляхів - якщо вони частково блокуються пухлиною в сечовому міхурі або каменями в нирках. Хоча, перш за все, до числа захворювань і патологічних станів, при яких з'являються симптоми рідкісного сечовипускання, урологи відносять:

• зневоднення організму (дегідратація) через втрату рідини внаслідок тривалої блювоти або діареї, а також гіпергідроз внаслідок лихоманки та інфекційної інтоксикації;
• зниження швидкості клубочкової фільтрації при гострій нирковій недостатності (гепаторенальний синдром) та хронічній нирковій недостатності;
• гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;
• пієлонефрит;
• гломерулонефрит (запалення ниркових клубочків);
• спадкова полікістозна хвороба нирок;
• амілоїдоз нирок;
• цироз;
• хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, інфаркт;
• міокардит (запалення серцевого м'яза);
• тяжка артеріальна гіпертензія (яка може призвести до розвитку артеріолярного нефросклерозу з частковою дисфункцією нирок). Крім того, гіпертензія зазвичай супроводжує гострий гломерулонефрит, тобто може бути вторинною по відношенню до змін судинного тонусу;
• гіпотиреоз або аутоімунний тиреоїдит;
• аутоімунні захворювання, такі як системний вовчак або синдром Гудпасчера.

Діурез різко знижується при розвитку станів, що потребують невідкладних медичних дій: перитоніт та сепсис; кардіогенний та анафілактичний шок; гемоуремічний синдром; кровотеча та гіповолемічний (геморагічний) шок.

[ 6 ]

Фактори ризику

Окрім усіх перелічених захворювань, до факторів ризику олігурії належить підвищена секреція гормону гіпофіза вазопресину (антидіуретичного гормону, АДГ) – фізіологічного регулятора виведення води нирками. Порушення його вироблення може статися через пошкодження гіпоталамуса та гіпофіза: утворення пухлини, черепно-мозкова травма, інфекційне запалення (менінгіт або енцефаліт), вроджені аномалії (гідроцефалія, атрофія мозочка тощо), патології периферичної нервової системи.

Також існує висока ймовірність виникнення цього розладу сечовипускання при онкологічних захворюваннях, що вражають легені, щитовидну залозу, сечостатеві органи чоловіків і жінок, шлунково-кишковий тракт і підшлункову залозу; при саркомі Юінга та лейкемії у дітей та підлітків.

Діурез може знижуватися при прийомі таких ліків, як антихолінергічні та антигіпертензивні засоби, петльові діуретики, аміноглікозидні та хінолонові антибіотики, похідні нітрофурану, протипухлинні препарати (метотрексат, цисплатин, альвоцидиб тощо).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) пригнічують нирковий синтез вазодилататорних простагландинів, а їх застосування у дітей з лихоманкою та супутньою дегідратацією викликає гостру олігурію.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

При надмірній секреції АДГ та, відповідно, значному збільшенні його концентрації в плазмі крові діурез у дорослих може знижуватися до 0,4-0,5 літрів на добу, що в багатьох випадках пояснює патогенез зменшення кількості сечовипускань.

Так, надмірне вироблення АДГ спостерігається при зневодненні організму – коли різко зменшується об’єм міжклітинної рідини та зменшується кількість сечовипускань – при гострих станах та важких формах захворювань. Те саме відбувається і при різкому зменшенні об’єму циркулюючої крові (гіповолемія) – у випадках кровотеч.

Синтез цього гормону посилюється при гіпертонії – у відповідь на підвищення рівня альдостерону (гормону кори надниркових залоз) та ангіотензину II, що виробляються нирками. Як частина системи, що підтримує водно-сольовий баланс (ренін-ангіотензин-альдостерон), обидва ці нейрогормони викликають затримку води в організмі, посилюючи антидіуретичний ефект вазопресину.

При хронічній серцевій недостатності та цирозі печінки вивільнення АДГ може бути результатом так званого осмотичного тригера, коли нейромедіатори реагують на брак внутрішньосудинного об'єму крові так, ніби це гіповолемія.

Дефіцит гормонів щитовидної залози, спричинений гіпотиреозом або аутоімунним тиреоїдитом, системно пригнічує метаболізм і викликає рідке сечовипускання.

А при гломерулонефриті та початковій стадії гострої ниркової недостатності процес фільтрації плазми крові клубочками нефронів сповільнюється, що призводить до зниження діурезу та зменшення кількості сечовипускань.

За наявності онкології патогенез розвитку олігурії пов'язаний із синдромом лізису пухлинних клітин та виділенням у кров підвищеної кількості калію, фосфату та азотистих основ. А потім їх розщеплення сечовою кислотою призводить до гіперурикемії та гіперфосфатемії, внаслідок чого високі концентрації сечової кислоти та фосфату кальцію в ниркових канальцях потенціюють ризик гострого ураження нирок та зниження вироблення сечі.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми рідкісного сечовипускання

Серед інших симптомів, рідкісне сечовипускання з набряками виникає при хронічній серцевій недостатності та цирозі печінки, гломерулонефриті та запаленні нирок у дітей. Набряки в поєднанні з олігурією, а також підвищена спрага та рідкісне сечовипускання при рясному питті можуть бути присутніми в клінічних симптомах артеріальної гіпертензії третього ступеня.

Набряк ниркової паренхіми – зі зменшенням кількості сечовипускань, протеїнурією та гематурією – спостерігається у випадках їх амілоїдної дистрофії при регулярному гемодіалізі.

У пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу, рідкісне сечовипускання після інсульту (геморагічного або ішемічного) є частиною неврологічних розладів. І це може бути ще одним підтвердженням значного пошкодження структур мозку (гіпоталамуса, скроневої та лобової зон) внаслідок його короткочасної гіпоксії.

Рідке сечовипускання з болем будь-якої локалізації пояснюється рефлекторним зниженням діурезу: симпатична нервова система реагує на больовий синдром викидом адреналіну та норадреналіну, що підвищує рівень вазопресину, який впливає на утворення сечі в нирках.

Хворі на гломерулонефрит, артеріолярний нефросклероз та полікістоз нирок скаржаться на рідке сечовипускання та біль у спині. Порушення відтоку сечі з нирок – вроджений гідронефроз у дітей, а також розвиток набряку нирок та сечоводів у вагітних жінок викликають зменшення сечовипускання, що супроводжується болем у спині, боці або черевній порожнині, а також нудотою та блювотою. Головний біль та больові відчуття в області живота відзначаються при ацетонемічному синдромі.

Зверніть увагу: коричнева сеча та рідкісне сечовипускання є ознакою дефіциту рідини в організмі, свідченням чого є надмірний вміст урохрому (речовини, що містить жовчні пігменти) в сечі.

Рідке сечовипускання у дитини

Нормальна частота сечовипускання у дітей сильно варіюється та залежить від віку. Так, більшість дітей до трьох-чотирьох років мочаться близько десяти разів на день, а підлітки – стільки ж, скільки й дорослі.

Але діти також можуть страждати від олігурії. Щоправда, фізіологічно обумовлене рідкісне сечовипускання у дитини в перші два-три дні після народження є наслідком встановлення лактації у матері та позаутробного травлення у малюка. Але в майбутньому випадки зменшення сечовипускання та більш насиченого кольору сечі не повинні залишатися непоміченими: цей симптом може бути попередженням про розвиток зневоднення, яке маленькі діти переносять надзвичайно важко.

Більше того, у немовлят олігурія з пальпованими нирками свідчить про тромбоз ниркових вен, полікістоз нирок, мультикістозну дисплазію або гідронефроз.

Досвід показує, що причини нечастого сечовипускання у дітей в основному такі ж, як і у дорослих, але при будь-яких інфекціях та гіпертермії симптом зниження діурезу у дітей виражений сильніше.

За словами педіатрів, цей симптом найчастіше з'являється при інфекційних захворюваннях (включаючи респіраторні вірусні захворювання) та гострій нирковій недостатності у дітей.

Рідке сечовипускання у жінок

Окрім вищезгаданих загальних причин нечастого сечовипускання у жінок, існують і специфічні причини – під час перебудови організму, пов’язаної з менопаузою та вагітністю.

Рідке сечовипускання під час вагітності найчастіше спостерігається при ранньому токсикозі (через часте блювання) та гестозі (при підвищеному артеріальному тиску). Крім того, в період виношування дитини підвищується активність антидіуретичного гормону (АДГ), чому сприяє підвищення рівня нейрогормону ангіотензиногену в крові – у відповідь на природне для цього стану збільшення вмісту в крові жіночих статевих гормонів (естрогену та естрадіолу), рецептори яких знаходяться в органах сечовидільної системи.

У період менопаузи олігурія провокується функціональними порушеннями вегетативної нервової системи, частково регульованими нейрогормонами гіпофіза та гіпоталамуса, а також змінами у функціонуванні ендокринної системи та загального обміну речовин.

Рідке сечовипускання у чоловіків

Як правило, нечасте сечовипускання у чоловіків спостерігається при нирковій недостатності, сечокам'яній хворобі, запальних процесах у сечостатевих органах, пухлинах у сечостатевій системі, проблемах із серцем, високому кров'яному тиску, захворюваннях головного або спинного мозку.

Наприклад, рідкісне сечовипускання з болем, різями та спазмами внизу живота може бути викликане звуженням уретри, гіперплазією, аденомою або злоякісною пухлиною передміхурової залози. Однак найчастіше в цих випадках діагностують ішурію - затримку сечі через неможливість повністю спорожнити сечовий міхур.

До непрямих факторів, що порушують нормальний процес сечовипускання, можна віднести алкоголізм (що викликає цироз печінки), зловживання сечогінними засобами, інтенсивну антибіотикотерапію, нервове напруження тощо.

Форми

Як ви бачили, патологічне зменшення кількості сечовипускань може бути викликане багатьма причинами, і залежно від етіології олігурія – як симптом порушення функції сечовипускання – поділяється на типи: первинна ниркова, вторинна ниркова та позаниркова.

Первинна ниркова олігурія (ренальна) безпосередньо пов'язана з пошкодженням структури нирки або ішемією її судин. Сюди входять вроджені патології та порушення функції нирок, запальні процеси, гострий канальцевий некроз, первинні клубочкові захворювання та судинні ураження (наприклад, артеріолярний нефросклероз).

Вторинна ниркова олігурія (преренальна) – це функціональна реакція структурно нормальних нирок на недостатній кровообіг (гіпоперфузію) під час кровотечі, сепсису, шокових станів, зневоднення (викликаного блюванням, діареєю, обширними опіками), інсультів, серцево-судинних захворювань тощо. Для нормалізації внутрішньосудинного об'єму – завдяки мобілізації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та активації симпатичної нервової системи – відбувається зниження швидкості клубочкової фільтрації, збільшується реабсорбція електролітів та води, а також зменшується діурез. На неї припадає дві третини всіх діагностованих випадків зниження сечовипускання при гострій нирковій недостатності.

Екстраренальна олігурія (постренальна) стосується нечастого сечовипускання через механічну або функціональну обструкцію відтоку сечі в сечоводі, сечовому міхурі або уретрі.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ускладнення і наслідки

Загалом, тривала сечовивідна недостатність та гостра ниркова недостатність можуть мати серйозні короткострокові та довгострокові наслідки та ускладнення. Все залежить від етіології, віку та стану інших систем організму.

Однак розвиток гострої ниркової недостатності відбувається майже у двох третинах випадків, а у дітей віком до одного року тяжке гостре ураження нирок, що потребує замісної ниркової терапії, має дуже високий рівень смертності (до 30%).

Внаслідок затримки рідини, натрію та калію в організмі відбувається порушення водно-електролітного гомеостазу та кислотно-лужного балансу, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу; ускладнень з боку серцево-судинної системи (включаючи артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність з аритмією та набряком легень); гематологічних та неврологічних розладів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностика рідкісного сечовипускання

Легко виявити такий симптом, як рідкісне сечовипускання: олігурія визначається, якщо діурез становить менше 1 мл на кілограм маси тіла за годину у дітей та менше 0,5 мл у дорослих. Це один з клінічних ознак ниркової недостатності, пов'язаної зі зниженим діурезом.

Зусилля лікарів спрямовані на визначення причин цього симптому, для чого необхідне обстеження. Робляться аналізи крові: загальний, біохімічний, на рівень креатиніну, реніну, АДГ, на наявність нефрогенних антитіл та імунореактивності; у чоловіків – на наявність простатичного антигену.

При гострій олігурії визначається гемодинаміка з об'ємом циркулюючої крові.

Збирають аналізи сечі: загальний (клінічний), добовий, бактеріологічний, на рівень натрію, питому щільність та осмоляльність. За необхідності призначають інші лабораторні дослідження для уточнення діагнозу.

Інструментальна діагностика передбачає візуалізацію відповідних органів, для чого використовуються ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, рентген уретри (уретрографія). Визначаються особливості функціонування сечового міхура (наповнення, спорожнення та його швидкість), для чого проводяться урофлоуметрія та цистометрія. У рідкісних випадках потрібна магнітно-резонансна томографія із застосуванням контрастної речовини.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференціальна діагностика

Враховуючи спектр захворювань з цим симптомом, диференціальну діагностику можуть проводити лікарі різних спеціалізацій (з додатковим обстеженням). Але все вищесказане зводиться до аналізів крові та сечі в екстрених ситуаціях.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лікування рідкісного сечовипускання

Помилково вважати, що лікування рідкого сечовипускання може бути лише симптоматичним – за допомогою сечогінних засобів; або що допоможе лікування народними засобами (що в цьому випадку неприйнятно, оскільки більшість використовуваних трав мають сечогінні властивості).

Урологи попереджають, що діуретики використовуються для лікування вторинної ниркової олігурії (тобто спричиненої гіпертензією, серцевою недостатністю або цирозом печінки) – коли видільна функція нирок не порушена, і у відповідь на дію препарату вони зможуть забезпечити фільтрацію плазми та вироблення сечі в нормальних обсягах.

Отже етіологія цього симптому та стан нирок визначають метод лікування олігурії та використовувані препарати, а метою терапії є нормалізація сечовидільної функції. І у більшості пацієнтів гострий стан піддається інтенсивній терапії без розвитку тяжкої ниркової недостатності.

Для збільшення діурезу у випадках вторинної (преренальної) олігурії зазвичай призначають петльові діуретики манітол (манітол, діосмол, ренітол) або фуросемід (внутрішньовенно крапельно); дозування розраховується на основі маси тіла. Застосування цих препаратів вимагає контролю рівня натрію та калію в сироватці крові.

А для покращення внутрішньониркового кровообігу (якщо у пацієнта немає сильного зневоднення) внутрішньовенно також застосовують Дофамін.

Для відновлення рідини та збільшення діурезу дітям парентерально вводять натрію хлорид у вигляді ізотонічного розчину, а також розчин Рінгера.

Для збільшення об’єму сечі у випадках нечастого сечовипускання з набряками, пов’язаними з хронічною серцевою та наднирковою недостатністю, гіпертензією або гіпотиреозом, можна використовувати препарат Толваптан (інгібітор антидіуретичного гормону), який підвищує рівень натрію в крові.

Профілактика

У середньому доросла людина виділяє з сечею близько 75-80% рідини, що споживається щодня, тому основним методом запобігання нечастому сечовипусканню є оптимальний питний режим та контроль над кількістю води, що надходить в організм.

Лікарі настійно радять припинити вживання алкоголю, лікувати наявні захворювання та приймати ліки лише відповідно до медичних рекомендацій.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноз

Щоб підкреслити реальну небезпеку різкого зниження частоти сечовипускання та критичного зменшення вироблення сечі нирками, достатньо відзначити дуже високий відсоток летальних випадків – за відсутності своєчасної екстреної (часто реанімаційної) медичної допомоги. Якщо рідкісне сечовипускання залишити без уваги, розвиток цього симптому може призвести до термінального стану.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]