Рідкісне сечовипускання і інші симптоми: біль, температура, набряки

Серед розладів, пов'язаних з сечовидільної функцією, урологи звертають увагу на такий симптом, як рідкісне сечовипускання - зниження обсягу виробленої нирками сечі (діурезу) і, відповідно, зменшення її виділень з сечового міхура.

Дане відхилення називають олігурією (грец. Oligos - деякий + uron - сеча), позначається кодом R34 по МКБ-10.

Точно визначити норму сечі важко, адже існує залежність цього біохімічного процесу від споживання рідини, фізичного навантаження і безлічі інших чинників. Проте, середньої добової виробленням сечі у здорової дорослої вважається 1,4-1,7 літра, а число вироблених протягом дня мочеиспусканий може коливатися від п'яти до семи. І перші ознаки олигурии - зменшення цих показників на третину.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За експертними оцінками Centers for Disease Control and Prevention (США), олігурія вражає людей будь-якого віку, але частіше виявляється у новонароджених і в ранньому дитинстві - через коморбідних станів і високої захворюваності, що призводить до зневоднення. На 11,5% частіше діагностуються у пацієнтів чоловічої статі.

За частотою діагноз «анурія і олігурія» займає сьому позицію в списку симптомів, пов'язаних з проблемами сечовиділення, і знаходиться на другому місці серед найнебезпечніших ознак нефрологічних та урологічних захворювань.

Згідно з даними, опублікованими в International Society of Nephrology, частота олигурии і зменшення виділення урини широко варіюється в залежності від клінічної ситуації. У Північній Америці даний симптом фіксується приблизно у 1% дорослих пацієнтів лікарів-урологів і до 5% при госпіталізації.

Гостра ниркова недостатність при олігурії визначається майже у 10% пацієнтів відділення інтенсивної терапії новонароджених, а після проведення кардіологічних операцій досягає 15-30%. При цьому понад дві третини пацієнтів з рідкісним сечовипусканням в анамнезі не відповідали критеріям за рівнем креатиніну в сироватці крові. І тільки зниження виділення сечі, яке відзначається більш ніж у половини хворих, що знаходяться в критичному стані, зумовлювало значно вищий ризик смертельного результату.

За офіційною статистикою, в 2015 році в Сполучених Штатах від гострої олігурії померли двоє пацієнтів, а летальний результат для 683 хворих з тяжким клінічним перебігом захворювань став неминучим через погіршення стану внаслідок скорочення обсягу і частоти виділення сечі.

[5]

Причини рідкісного сечовипускання

Відразу відзначимо, що до патології не має відношення рідкісне сечовипускання в спеку: просто при надто високій температурі повітря організм захищається від перегрівання посиленим виділення поту, а щоб не допустити зневоднення і порушення водно-сольового гомеостазу, вегетативна нервова система дає ниркам «команду» знизити активність виведення води і посилити її зворотне всмоктування в канальцях.

З позанирковим олигурией пов'язують такі причини рідкісного сечовипускання, як обструкція сечовивідних шляхів - якщо вони частково блоковані пухлиною в сечовому міхурі або нирковими каменями. Хоча, в першу чергу, до числа захворювань і патологічних станів, при яких проявляються симптоми рідкісного сечовипускання, урологи відносять:

• зневоднення організму  (дегідратацію) при втраті рідини через тривалого блювання або діареї, а також гіпергідрозу при лихоманці і інфекційної інтоксикації;
• зниження швидкості клубочкової фільтрації при гострій формі ниркової недостатності (гепаторенальном синдромі) і хронічній недостатності функцій нирок;
• гострий тубулоінтерстіціальний нефрит;
• пієлонефрит;
• гломерулонефрит  (запалення ниркових клубочків);
• спадковий полікістоз нирок;
• нирковий амілоїдоз;
• цироз печінки;
• хронічну серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця, інфаркт;
• міокардит (запалення серцевого м'яза);
• виражену артеріальну гіпертензію (яка може призводити до розвитку артериолярного нефросклероза з частковою дисфункцією нирок). Крім того, гіпертензія зазвичай супроводжує гострий гломерулонефрит, тобто може бути вторинною по відношенню до змін судинного тонусу;
• гіпотиреоз або аутоімунний тиреоїдит;
• аутоімунні розлади, наприклад, системну вовчак або  синдром Гудпасчера.

Різко знижується виведення сечі при розвитку станів, що вимагають невідкладних медичних дій: перитоніту і сепсису; кардіогенного і анафілактичного шоку; гемоуреміческого синдрому; кровотеч і гіповолемічного (геморагічного) шоку.

[6]

Фактори ризику

Крім всіх перерахованих захворювань, фактори ризику олигурии полягають у підвищенні секреції гормону гіпофіза вазопресин (антидіуретичного гормону, АДГ) - фізіологічного регулятора виведення води ниркою. Порушення його вироблення може відбуватися через ураження гіпоталамуса і гіпофіза: пухлинного утворення, черепно-мозкової травми, інфекційного запалення (менінгіту або енцефаліту), вроджених аномалій (гідроцефалії, мозочка атрофії і т.п.), патологій периферичної нервової системи.

Також велика ймовірність появи даного розладу сечовидільної функції існує при онкологічних захворюваннях, що вражають легені, щитовидну залозу, органи сечостатевої системи чоловіків і жінок, шлунково-кишкового тракту і підшлункову залозу; при саркомі Юінга і лейкозі у дітей і підлітків.

Може знижуватися діурез під час прийому таких лікарських препаратів, як антихолінергічні і антигіпертензивні засоби, петльові діуретики, антибіотики групи аміноглікозидів і хінолонів, похідні нітрофурану, протипухлинні ліки (Метотрексат, Цисплатин, Алвоцідіб і ін.).

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) інгібують нирковий синтез судинорозширювальних простагландинів, і їх застосування дітям з лихоманкою і інтеркурентних зневодненням є причиною гострої олігурії.

[7], [8], [9], [10]

Патогенез

При надмірній секреції АДГ і, відповідно, значному збільшенні його концентрації в плазмі крові, діурез у дорослих може скоротитися до 0,4-0,5 літра в день, що в багатьох випадках пояснює патогенез зменшення кількості сечовипускань.

Так, надлишкове вироблення AДГ відзначається при зневодненні організму - коли обсяг міжклітинної рідини різко скорочується і зменшується кількість сечовипускань - при гострих станах і важких формах захворювань. Те ж відбувається і при різкому зменшенні обсягу ціркуліруемой крові (гіповолемії) - у випадках кровотеч.

Синтез даного гормону підвищений при гіпертонії - в відповідь на зростання рівнів альдостерону (гормону кори надниркових залоз) і виробляється нирками ангіотензину II. Входячи в підтримуючу водно-сольовий баланс систему (-ангіотензин-альдостерон), обидва цих нейрогормона викликають затримку води в організмі, посилюючи антидиуретическое дію вазопресину.

При хронічній серцевій недостатності і цирозі печінки вивільнення АДГ може бути результатом так званого осмотичного тригера, коли на недолік внутрішньосудинного об'єму крові нейромедіатори реагують як на гіповолемію.

Дефіцит гормонів щитовидної залози, обумовлений гіпотиреоз або аутоімунний тиреоїдит, системно пригнічує метаболізм і викликає рідкісне сечовипускання.

А при гломерулонефриті і початковій стадії гострої ниркової недостатності відбувається уповільнення процесу фільтрації плазми крові клубочками нефронів, що призводить до зменшення діурезу і скорочення числа сечовипускань.

При наявності онкології патогенез розвитку олігурії пов'язують з синдромом лізису пухлинних клітин і виділенням в кров підвищених обсягів калію, фосфату і азотистих основ. А далі їх розщеплення сечової кислоти призводить до гіперурикемії і гиперфосфатемии, в результаті чого високі концентрації сечової кислоти і фосфату кальцію в ниркових канальцях потенціюють ризик гострого пошкодження нирок і зменшення вироблення сечі.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми рідкісного сечовипускання

Серед інших симптомів рідкісне сечовипускання з набряками буває при хронічній серцевій недостатності і цирозі печінки, при гломерулонефриті і запаленні нирок у дітей. Набряклість в поєднанні з олігурією, а також підвищена спрага і при рясному питво рідкісне сечовипускання можуть бути присутніми в клінічній симптоматиці третього ступеня артеріальної гіпертензії.

Набряки паренхіми нирок - зі скороченням кількості деурінацій, протеїнурією і гематурією - відзначаються у випадках їх амілоїдних дистрофії при регулярному гемодіалізі.

У пацієнтів, які перенесли гостре порушення церебрального кровообігу, рідкісне сечовипускання після інсульту (геморагічного або ішемічного) є частиною неврологічних розладів. І це може бути ще одним підтвердженням великого пошкодження структур головного мозку (області гіпоталамуса, скроневих і лобової зон) через його короткочасної гіпоксії.

Рідкісне сечовипускання з болем будь-якої локалізації пояснюють рефлекторним зниженням діурезу: симпатична нервова система реагує на больовий синдром викидом адреналіну і норадреналіну, що підвищує рівень вазопресину, що впливає на утворення сечі в нирках.

А на рідкісне сечовипускання і біль в попереку скаржаться хворі на ГН, артеріолярное нефросклерозом і поликистозом нирок. Порушення відтоку сечі з нирок - вроджений гідронефроз у дітей, а також розвиток набряку нирок і сечоводу у вагітних викликають зменшення мочеиспусканий, супроводжуване болями в спині, боці або черевної порожнини, а також нудотою і блювотою. Головні болі і болі в ділянці живота відзначаються при  ацетонемічному синдромі.

Зверніть увагу: коричнева сеча і рідкісне сечовипускання - сигнал дефіциту рідини в організмі, доказом чого служить надлишковий вміст в сечі урохрома (речовини, що містить жовчні пігменти).

Рідкісне сечовипускання у дитини

Нормальна частота сечовипускання у дітей коливається в широких межах і залежить від віку. Так, більшість дітей до трьох-чотирьох років мочаться близько десяти разів на день, а підлітки - стільки ж, скільки і дорослі.

Але діти теж можуть страждати від олігурії. Правда, фізіологічно обумовлене рідкісне сечовипускання у дитини в перші дві-три доби після народження є наслідком налагодження лактації у матері і внеутробного травлення у немовляти. А ось в подальшому випадки зменшення мочеиспусканий і більш насичений колір урини не повинні залишатися непоміченими: даний симптом може бути попередженням розвитку зневоднення, яке діти молодшого віку переносять вкрай важко.

Більш того, у немовлят олігурія з пальпована нирками передбачає  тромбоз ниркової вени, полікістоз нирок, Мультікістозная дисплазію або гідронефроз.

Практика показує, що причини рідкісного сечовипускання у дітей, в основному, ті ж, що у дорослих, але при будь-яких інфекціях і гіпертермії симптом зниження діурезу у дітей виражений сильніше.

За словами педіатрів, даний симптом найчастіше з'являється при інфекційних хворобах (в тому числі респіраторних вірусних) та при  гострій нирковій недостатності у дітей.

Рідкісне сечовипускання у жінок

Крім перерахованих вище загальних причин, що викликають рідкісне сечовипускання у жінок, існують причини специфічні - при перебудові організму, пов'язаної з менопаузою і періодом вагітності.

Рідкісне сечовипускання при вагітності найчастіше відзначається при ранньому токсикозі (через часту блювоти) і гестозе (з підвищенням артеріального тиску). Крім того, в період виношування дитини підвищується активність антидіуретичного гормона (АДГ), чому сприяє зростання рівня нейрогормона ангіотензиногена в крові - у відповідь на природне для даного стану збільшення вмісту в крові жіночих статевих гормонів (естрогену і естрадіолу), рецептори яких є в органах сечовидільної системи.

При клімаксі олигурию провокують функціональні порушення вегетативної нервової системи, частково регульованої нейрогормонами гіпофіза і гіпоталамуса, а також зміни в роботі ендокринної системи і загальному метаболізмі.

Рідкісне сечовипускання у чоловіків

Як правило, рідкісне сечовипускання у чоловіків спостерігається при недостатності нирок, сечокам'яної хвороби, запальних процесах в органах статевої сфери, пухлинах у відділах сечостатевої системи, проблеми з серцем, підвищеному артеріальному тиску, захворюваннях головного або спинного мозку.

Наприклад, рідкісне сечовипускання з болем, різями і спазмами внизу живота можуть спровокувати звуження уретри, гіперплазія, аденома або злоякісна пухлина передміхурової залози. Однак найчастіше в цих випадках діагностується ишурия - затримка сечі у зв'язку з нездатністю повністю спорожнити сечовий міхур.

Непрямими факторами, такими, що порушують нормальний процес сечовипускання, можуть служити алкоголізм (що викликає цироз печінки), зловживання сечогінними засобами, інтенсивна антибіотикотерапія, нервове перенапруження і ін.

Форми

Як ви переконалися, патологічне скорочення кількості сечовипускань може бути обумовлено багатьма причинами, і в залежності від етіології олигурию - як симптом порушення сечовидільної функції - поділяють на види: нирковий первинний, нирковий вторинний і позанирковий.

Первинна ниркова олігурія (ренальная) пов'язана безпосередньо з ураженням структури нирок або ішемії її судин. Сюди входять вроджені патології і дисфункції нирок, запальні процеси, гострий тубулярний некроз, первинні гломерулярні захворювання і судинні ураження (наприклад, артеріолярное нефросклероз).

Вторинна ниркова олігурія (преренальная) є функціональною реакцією структурно нормальних нирок на недостатню циркуляцію крові (гипоперфузию) при кровотечах, сепсисі, шокових станах, дегідратації (обумовленої рвотами, діареєю, великими опіками), інсультах, серцево-судинних захворюваннях і т.п. Для нормалізації внутрішньосудинного об'єму - за рахунок мобілізації системи ренін-ангіотензин-альдостерон і активізації симпатичної нервової системи - відбувається зниження швидкості клубочкової фільтрації, посилення зворотного абсорбції електролітів і води і зменшення виходу сечі. На її частку припадає дві третини всіх діагностованих випадків скорочення мочеиспусканий при гострій нирковій недостатності.

А до позанирковим олигурии (постренальной) відноситься рідкісне сечовипускання при механічної або функціональної обструкції потоку сечі в сечоводі, сечовому міхурі або уретрі.

[15], [16], [17], [18]

Ускладнення і наслідки

В цілому, тривале скорочення кількості сечовипускань і гостра ниркова недостатність можуть мати серйозні короткострокові і довгострокові наслідки і ускладнення. Все залежить від етіології, віку і стан інших систем організму.

Однак розвиток гострої ниркової недостатності відбувається практично в двох третинах випадків, і у дітей до року важке гостре пошкодження нирок, що вимагає замісної ниркової терапії, має дуже високий рівень летальності (до 30%).

В результаті затримки рідини, натрію і калію в організмі відбувається порушення водно-електролітного гомеостазу та кислотно-лужного балансу, що призводить до розвитку  метаболічного ацидозу; ускладнень з боку серцево-судинної системи (включаючи артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність з аритмією і набряк тканин легенів); гематологічним і неврологічних розладів.

[19], [20], [21], [22], [23]

Діагностика рідкісного сечовипускання

Виявити такий симптом, як рідкісне сечовипускання, нескладно: олигурию визначають, якщо виділення сечі становить менше 1 мл на кожен кілограм маси тіла на годину у дітей і менш 0,5 мл - у дорослих. Це один з клінічних ознак ниркової недостатності, пов'язаної зі скороченням діурезу.

Зусилля лікарів спрямовані на визначення причин даного симптому, для чого необхідне проведення обстеження. Робляться аналізи крові: загальний, біохімічний, на рівень креатиніну, реніну, АДГ, на наявність НЕФРОГЕННИХ антитіл і иммунореактивность; у чоловіків - на наявність простатичного антигену.

При гострій олігурії визначається гемодинаміка з об'ємом циркулюючої крові.

Здаються аналізи сечі: загальний (клінічний), добовий, бактеріологічний, на рівень натрію, питому щільність і осмоляльність. При необхідності призначаються і інші лабораторні дослідження - для уточнення діагнозу.

Інструментальна діагностика передбачає візуалізацію відповідних органів, для чого використовується УЗ-дослідження нирок і сечового міхура, рентген сечівника (уретрографія). Визначаються особливості функціонування сечового міхура (наповнення, спорожнення і його швидкість), для чого проводиться урофлоуметрия і цистометрія. В окремих випадках потрібно магнітно-резонансний томографічний знімок з використанням контрастної речовини.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Диференціальна діагностика

З огляду на спектр захворювань з даними симптомом, може проводитися диференціальна діагностика лікарями різних спеціалізацій (з додатковим обстеженням). Але все перераховане вище скорочується до аналізів крові і сечі при невідкладних станах.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лікування рідкісного сечовипускання

Помилково думати, що лікування рідкісного сечовипускання може бути тільки симптоматичним - за допомогою сечогінних засобів; або допоможе лікування народними засобами (яке в цьому випадку неприпустимо, оскільки більшість використовуваних трав мають сечогінні властивості).

Урологи попереджають, що за допомогою діуретиків проводиться лікування вторинної ниркової олігурії (тобто обумовленої гіпертонію, серцеву недостатність або цироз печінки) - коли видільна функція нирок не порушена, і у відповідь на дію препарату вони зможуть забезпечити фільтрацію плазми і вироблення сечі в нормальному обсязі.

Так що визначає методику лікування олігурії і використовувані ліки етіологія даного симптому і стан нирок, а метою терапії є нормалізація сечовидільної функції. І у більшості пацієнтів гострий стан піддається інтенсивної терапії без розвитку важкої ниркової недостатності.

Для підвищення діурезу у випадках вторинної (преренальної) олигурии прийнято вводити (крапельно у вену) петльові діуретики Манітол (Маніт, Діосмол, Ренітол) або Фуросемид; дозування розраховують за масою тіла. Застосування цих препаратів вимагає моніторингу рівня натрію і калію в сироватці.

А для поліпшення внутрипочечного кровообігу (якщо у пацієнта немає вираженого зневоднення) також внутрішньовенно застосовується Дофамин.

Для відновлення рідини і підвищення діурезу дітям парентерально вводиться натрію хлорид у вигляді ізотонічного розчину, а також розчин Рінгера.

З метою збільшення обсягу сечі при рідкісному сечовипусканні з набряками, пов'язаних з хронічною серцевою і надниркової недостатністю, гіпертонією або гіпотиреоз, може бути використаний препарат Толваптан (інгібітор антидіуретичного гормона), що підвищує рівень натрію в крові.

Профілактика

Середньостатистичний дорослий щодня виділяє з сечею близько 75-80% споживаної рідини, тому основним методом профілактики рідкісних сечовипускань - оптимальний питний режим і контроль обсягу води, що надходить в організм.

Лікарі настійно радять відмовитися від вживання алкогольних напоїв, лікувати існуючі захворювання і приймати ліки тільки відповідно до медичних рекомендацій.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Прогноз

Щоб підкреслити реальну небезпеку різкого зниження частоти сечовипускань і критичного для організму зменшення вироблення сечі нирками, досить відзначити дуже високий відсоток летальних випадків - при відсутності своєчасної невідкладної (часто реанімаційної) медичної допомоги. Якщо залишити рідкісне сечовипускання без уваги, розвиток цього симптому може призвести до термінального стану.

[43], [44], [45], [46]