Тромбоз ниркової вени

Тромбоз ниркової вени у дорослих буває рідко. Тромб може виникати в нижньої порожнистої вени або в дрібних гілках ниркової вени.

Причини тромбозу ниркової вени

Ураження найчастіше одностороннє. Виникає зазвичай на тлі:

• триваючого висхідного тромбозу нижньої порожнистої вени;
• венозного застою внаслідок застійної серцевої недостатності в стадії декомпенсації;
• порушення згортання крові, станів, що призводять до згущення крові, - нефротичний синдром, еритремія;
• мембранозной нефропатії;
• антифосфоліпідного синдрому.

Серед інших причин тромбозу ниркової вени слід зазначити рак нирки і об'ємні утворення заочеревинного простору. У дітей тромбоз ниркової вени може виникнути внаслідок важкого обезводнення при профузном проносі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми тромбозу ниркової вени

Симптоми тромбозу ниркової вени характеризуються набряком, венозних ураженням нирки і вторинним пошкодженням нефронів. Гострий тромбоз ниркової вени проявляється різкими болями в ділянці нирок з боку ураження, гематурією різної інтенсивності, при двосторонньому тромбозі можливе зниження діурезу; при правосторонеем ураженні спостерігається біль в правому боці.

Хронічний тромбоз ниркової вени розвивається після гострої початкової фази з болями і гематурією або як первинно хронічний стан. Болі, якщо вони є, несильні, тупі, ниючі; гематурія в більшості випадків візуально непомітна, зате протеїнурія внаслідок розвилася ниркової кої гіпертензії швидко досягає нефротичного рівня і призводить до характерних нефрітіческім набряків, артеріальна гіпертензія можлива, але нехарактерна.

У деяких хворих при повільно розвивається тромбозі встигає адекватно сформуватися відтік крові по колатеральних судинах, і хворі взагалі не пред'являють більш-менш значних скарг.

Форми

Тромбоз ниркової вени може бути одно- і двостороннім, гострим і хронічним.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Діагностика тромбозу ниркової вени

При підозрі на це захворювання необхідно звернути особливу увагу на збір анамнезу, так як ізольований первинний тромбоз ниркових вен практично неможливий. Дуже важливим є питання про схильність до рецидивуючих венозних тромбозів і тромбоемболій, а також про проведеної терапії. Тромбоз може бути спровокований неадекватним прийомом антикоагулянтів. При явній клінічній картині недостатності кровообігу слід мати на увазі, що тромбози розвиваються при вираженій правошлуночковоюнедостатності, яка призводить до застою крові в венах великого кола. Нефротичний синдром, який може привести до венозних тромбозів, повинен бути вкрай декомпенсована.

Як при недостатності кровообігу, так і при нефротичному синдромі тромбоз ниркової вени може бути спровокований спробою досягти компенсації за допомогою призначення петльових діуретиків, особливо у великих дозах і тривало. Нарешті будь рецидивні без видимих причин венозні тромбози, в тому числі і ниркових вен, дуже характерні для злоякісних пухлин, причому першим проявом хвороби можуть бути саме тромбози. Результатом хвороби буває нефросклероз, але при адекватному лікуванні можливе відновлення функції нирки.

При гострому тромбозі ниркової вени фізикальними методами можна визначити болючість в поперекової області з боку ураження, домішки крові в сечі.

При хронічному тромбозі за допомогою огляду і пальпації виявляють набряки нефротичного типу. Принципово важливо звернути увагу на ознаки венозного застою в нижніх кінцівках, набряклість нижньої половини тіла, яка може свідчити про порушення відтоку крові по нижньої порожнистої вени, а також на розвинені венозні колатералі передньої черевної стінки.

Лабораторна діагностика тромбозу ниркової вени

В загальному аналізі сечі при гострому тромбозі ниркової вени характерна гематурія, яка може бути дуже вираженою. При хронічному тромбозі ниркової вени виявляють микрогематурию, а головне протеинурию, яка може досягати нефротичного рівня (більш 3.5 г / сут). У хворих з протеїнурією закономірно виявлення гіалінових циліндрів.

Визначення добової протеїнурії показано при будь-якому підвищенні екскреції білка для оцінки його реальних втрат. При добової протеїнурії 3.5 г і більше висока ймовірність розвитку нефротичного синдрому. В загальному аналізі крові можуть виявляти тромбоцитопению. Біохімічним аналізом крові можливе виявлення підвищеного рівня креатиніну (особливо при двосторонньому тромбозі), а при нефротичному синдромі - гипопротеинемии, гіперліпідемії.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Інструментальна діагностика тромбозу ниркової вени

Оглядова і екскреторна урографія в гострій фазі хвороби виявляє збільшення ураженої нирки і характерне зниження її функції аж до повної відсутності. Іноді в чашечно-мискової системі видно дефекти наповнення за рахунок згустків крові. За контурам проксимальної частини сечоводу іноді видно вдавлення. Відповідні розширеним колатеральним венах.

Цистоскопія, показанням до якої відносять гематурію, може виявити виділення забарвленої кров'ю сечі по одному з сечоводів, що дозволяє визначити сторону ураження, а також однозначно виключити гломерулонефрит.

Коагулограма необхідна в найкоротші терміни для оцінки гемокоагуляції. Без коагулограми призначення антикоагулянтів або кровоспинних препаратів при підозрі на тромбоз ниркових вен протипоказано.

УЗД нирок з допплерографией дозволяє швидко оцінити стан нирок і магістральних ниркових coсудов. Цінність цієї методики полягає в порівняльній простоті і доступності в цілодобовому режимі.

Радіоізотопні ренографія і динамічна нефросцинтиграфии виконують в плановому порядку головним чином для оцінки симетричності нефропатії. При хронічному тромбозі ниркових вен, навіть двосторонньому, ураження нирок завжди асиметрично, в той час як при імунних нефропатіях завжди симетрично.

Інформативними методами діагностики служать КТ і МРТ.

Селективна ниркова венографія - основний метод діагностики, який дозволяє найбільш достовірно визначити характер і обсяг ураження ниркових вен, хоча діагноз іноді можна поставити і виконанням каваграфія.

Показання до консультації іншими фахівцями

Всім лицям з підозрою на ниркову венную гіпертензію показана консультація уролога (а при його відсутності - судинного хірурга) і рентгенолога - фахівця з ангіографії. При наявності у хворого протеїнурії і при необхідності виключати гломерулонефрит показана консультація нефролога.

Диференціальна діагностика

Гострий тромбоз ниркової вени необхідно диференціювати насамперед з нирковою колькою. Принципова відмінність в протеїнурії. Для ниркової кольки нехарактерна скільки-небудь значна протеїнурія, в той час як при тромбозі ниркової вени вона закономірна. Зазвичай ситуацію дозволяє виконання УЗД (бажано з допплером). Виражена гематурія, особливо зі згустками, може навести на думку про можливу пухлини нирки або сечовивідних шляхів.

При вираженій протеїнурії в першу чергу потрібно виключати різні форми хронічного гломерулонефриту, що протікають з нефротичним синдромом. Питання це досить складний, тому що сам по собі нефротичнийсиндром може бути причиною венозного тромбозу. Виражена протеїнурія з мізерним сечовим осадом може зажадати диференціальної діагностики з амілоїдозом нирок, особливо якщо у хворого є хоча б незначне зниження клубочкової фільтрації. Біопсія нирки, яка зазвичай дозволяє чітко диференціювати різні форми гломерулонефриту, амілоїдоз, при підозрі на захворювання стає небезпечною через високого ризику кровотечі з розширених внутрішньонирковий вен.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Лікування тромбозу ниркової вени

Показання до госпіталізації

Гострий тромбоз ниркових вен служить абсолютним показанням до госпіталізації. При підозрі на хронічний тромбоз ниркової вени також показана госпіталізація для стаціонарного обстеження.

Крім того, тяжкість стану таких хворих за основним захворюванням, на фоні яких виникає тромбоз ниркової вени, як правило, також потребує стаціонарного лікування.

У разі вираженої гематурії показаний суворий постільний режим.

Медикаментозне лікування тромбозу ниркової вени

При підтвердженому діагнозі цілком законна спроба тромболізису за допомогою прямих антикоагулянтів - гепарину натрію або НМГ, наприклад еноксапарину натрію (клексану) 1-1,5 мг / (кгхсут). Очевидно, що таке лікування тромбозу ниркової вени протипоказана при наявності навіть невеликої гематурії. Ефективний також тромболізис, що може привести до відновлення функції нирки. Дітям, крім антикоагулянтної терапії, показана корекція водно-електролітних порушень.

Виражена гематурія є показанням до негайного початку гемостатичної терапії, навіть, незважаючи на деяку ймовірність прогресування венозного тромбозу. Зазвичай починають з етамзілата 250 мг 3-4 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Медикаментозне лікування при хронічному тромбозі ниркових вен вкрай утруднено. Якщо протеїнурія неімунний, а пов'язана виключно з нирковою кої гіпертензією, то імуносупресивної терапії (глюкокортикоїди, цитостатики) буде свідомо неефективна. Призначення діуретиків досить небезпечно, так як викликається ними згущення крові закономірно збільшує ризик прогресування тромбозу. При крайній необхідності можна призначати діуретики в поєднанні з антикоагулянтами. Антикоагулянтна терапія при хронічному тромбозі повинна проводитися у всіх хворих, які не мають вираженої гематурії.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Оперативне лікування тромбозу ниркової вени

Оперативне лікування тромбозу ниркової вени полягає у видаленні тромбу з ниркової вени і відновленні її прохідності. При наступили незворотні зміни нирки, при вираженій гематурії, а також при важкому по основному захворюванню стані хворого може знадобитися нефректомія. Очевидно, що нефректомія протипоказана при двосторонньому характері тромбозу.

Хворих, які перенесли тромбоз ниркових вен, показаний тривалий (практично довічний) прийом непрямих антикоагулянтів - варфарин 2,5-5 мг під контролем міжнародного нормалізованого відношення (MHO, цільовий рівень MHO 2-3). Варто звернути увагу, що вся група непрямих антикоагулянтів, в тому числі і варфарин, має дуже багато лікарських взаємодій, що необхідно враховувати при призначенні будь-яких лікарських препаратів.

Профілактика

Скринінг не проводять через рідкість цього стану.

Тромбоз ниркової вени можна запобігти, якщо адекватному лікувати хвороби, закономірно ускладнюються цим станом, - нефротичного синдрому, антифосфоліпідного синдрому, декомпенсації недостатності кровообігу, еритреми і т.д.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Прогноз

При тромбозі ниркових вен прогноз зазвичай визначається основним захворюванням, привів до такого ускладнення. Необхідно відзначити, що дана патологія розвивається тільки при важкому, вкрай несприятливий перебіг основного захворювання.

[48], [49], [50], [51], [52]