Саркома Капоші

Саркома Капоші (синоніми: ідіопатична множинна геморагічна саркома, ангіоматоз Капоші, гемангіосаркома Капоші) – це багатофокальна злоякісна пухлина судинного походження, що вражає шкіру та слизові органи.

Чоловіки хворіють набагато частіше, ніж жінки. Захворюваність висока в Африці: у Конго вона становить 9% від усіх злоякісних пухлин.

Саркома Капоші вражає людей віком від 40 до 70 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини саркоми Капоші

Причини та патогенез саркоми Капоші до кінця не вивчені. Є повідомлення про ймовірно вірусну природу захворювання. Існує особливий, поки що неідентифікований вірус, який викликає як імуносупресивну, так і онкогенну дію. А.А. Каламкарян та ін. (1986) спостерігали виникнення саркоми Капоші у пацієнтів, які отримували імуносупресивну терапію з приводу інших захворювань. Клінічні особливості цієї форми саркоми Капоші виражаються у швидкому прогресуванні процесу з ураженням внутрішніх органів, що дало підстави для виділення імуносупресивної (імунозалежної) форми. Це також підтверджується частою зустрічальністю саркоми Капоші при СНІДі: від 10 до 25%, за даними І.Л. Циглера та ін. (1987). У пацієнтів із саркомою Капоші з пухлинної тканини виділено ДНК нового вірусу – вірусу герпесу людини 8 типу. Наприклад, наявність цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції підтверджується серологічними та вірусологічними дослідженнями, а також тропізмом ЦМВ до ендотеліальних клітин та його онкогенним потенціалом. З іншого боку, деякі вчені вважають, що «трансформація» ендотеліальних клітин може бути опосередкована секрецією специфічного фактора росту пухлини (TGF). Ендогенна продукція TGF може служити постійним стимулом для безперервного поділу клітин, що призводить до утворення локалізованих або поширених вогнищ ендотеліальної проліферації.

Висловлено думку про важливу роль Т-лімфотропного вірусу (HTLV-III), який був виділений у пацієнтів із саркомою Капоші та СНІДом. У цьому випадку ключова роль належить пошкодженню Т-лімфоцитів.

Деякі вчені вважають, що саркома Капоші розвивається в ендотелії кровоносних і лімфатичних капілярів і, мабуть, не є справжнім злоякісним новоутворенням, а вираженою проліферацією ендотеліальних клітин, що відбувається під впливом гуморальних факторів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патоморфологія саркоми Капоші

Картина поліморфна, залежно від тривалості існування елемента та переважання того чи іншого морфологічного компонента. На початкових стадіях захворювання (плямисті елементи, поверхневі бляшки) у ретикулярному шарі дерми спостерігаються периваскулярні проліферати різних розмірів, що складаються з округлих клітин з великими ядрами, серед яких можна побачити лімфоїдні елементи, гістіоцити, а іноді й плазматичні клітини. У проліфератах часто утворюються судини, які являють собою скупчення концентрично розташованих видовжених клітин. Місцями виявляються вогнища крововиливів та відкладення гемосидерину, що є патогномонічним для ранніх стадій саркоми Капоші. У більш зрілих елементах (вузлики, інфільтровані бляшки, вузли) гістологічна картина має кілька варіантів залежно від переважання того чи іншого компонента проліферуючих клітин та новоутворених веретеноподібних клітин. У разі переважання судинного компонента (ангіоматозний варіант) в ураженні визначається велика кількість судин – як вже існуючих, так і новоутворених, на різних стадіях диференціації. Останні можуть бути різних типів: капіляри, артеріоли, венули та лімфатичні щілини. Багато тонкостінних судин різко розширені та заповнені кров’ю, утворюючи лакуни типу «кривавого озера». Іноді переважає проліферація лімфатичних судин, внаслідок чого картина може нагадувати картину лімфангіоми, особливо якщо деякі судини кістозно розширені.

У вогнищах проліферації видовжені клітини (фібробластичний варіант) утворюють пучки, переплетені в різних напрямках. Ці клітини мають видовжені ядра, подібні за будовою до ядер фібробластів. Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що їхня цитоплазма містить велику кількість рибосом і полісом, вакуолі, розширені цистерни енлоплазматичного ретикулуму, лізосомні структури. Ядра з великими ядерцями, видовжені. Гетерохроматин розподілений поблизу ядерної мембрани.

Серед клітин є значна кількість дуже активних форм, що характеризуються наявністю великої кількості лізосомних структур у цитоплазмі, різко розширеними цистернами ендоплазматичного ретикулуму. Досить багато мітозів. Проліферація веретеноподібних клітин може бути дифузною, займаючи всю товщу дерми, або обмеженою у вигляді вузлів, оточених сполучнотканинною капсулою. Між веретеноподібними клітинами видно вільно лежачі еритроцити, просвіти новоутворених судин та крововиливи.

При змішаному варіанті гістологічно виявляються як ангіоматозні зміни, так і проліферація веретеноподібних клітин. У цих випадках у тканині багато гемосидерину.

У регресуючих вогнищах фібробластичні зміни поступово наростають зі спустошенням судин, гомогенізацією, а іноді й гіалінозом колагенової речовини. Однак навіть у таких випадках часто можна спостерігати периваскулярні проліферати молодих недиференційованих клітин округлої форми з домішкою лімфоїдних елементів та плазматичних клітин, а також новоутворення судин, що є морфологічним виразом подальшого прогресування процесу.

Слід зазначити, що в гістологічній картині саркоми Капоші немає паралелізму з клінічною картиною та перебігом захворювання; спостерігається лише переважання того чи іншого структурного компонента (ангіоматозного, фібробластичної та змішаної).

Гістогенез саркоми Капоші

Незважаючи на велику кількість робіт з гістогенезу саркоми Капоші, походження та конвергенція її типових веретеноподібних клітин до кінця не з'ясовані. Ультраструктурні дані показують, що пухлина складається переважно з клітин з ендотеліальними характеристиками та фібробластоподібних елементів, серед яких переважно присутні атипові лімфоцити. Клітини ендотеліального походження зазвичай оточені базальною мембраною, фібробластоподібні клітини з ознаками високої функціональної активності, а лімфоцити мають дуже вузьку цитоплазму з високою електронною щільністю, майже без органел, та електроннощільне ядро, що свідчить про їх слабку активність. Останнє також підтверджується тим, що лімфоцити відокремлені від пухлинних елементів світлими проміжками та не мають з ними контакту.

Недавні дослідження, засновані на концепції мононуклеарної фагоцитарної системи, вказують на можливість залучення ендотеліальних клітин та стромальних фібробластів до процесів імунної відповіді та проліферації пухлини. Е.Р. Ашіда та ін. (1981) виявили, що ендотеліальні клітини беруть участь в імунних реакціях шляхом активації Т-лімфоцитів. На їхній поверхні є рецептори до Fc-фрагмента IgG та C3-компонента комплементу. Вони можуть взаємодіяти з імунокомпетентними клітинами, що секретують різні медіатори, включаючи простагландин Е1 та гепарин, які мають здатність стимулювати ангіогенез. Імуноморфологічне виявлення ендотеліального маркера - антигену фактора VIII (білка, специфічного для ендотеліальних клітин) у багатьох клітинах саркоми Капоші вказує на їх ендотеліальне походження. І.А. Казанцева та ін. (1986) в результаті комплексного дослідження біоптатів з ураження за допомогою електронно-мікроскопічних, імуноморфологічних та радіоавтографічних методів підтвердили походження пухлинних елементів з ендотелію та периваскулярних фібробластоподібних клітин з високою функціональною активністю. Автори також виявили, особливо у вузлуватих елементах з великою кількістю веретеноподібних клітин, високий вміст колагену IV типу, тобто колагену базальних мембран, що продукується як ендотеліоцитами, так і перицитами. Радіоавтографічне дослідження дозволило авторам встановити активне включення ^3H -тимідину як в ендотеліоцити проліферуючих капілярів, так і в периваскулярні клітини, що свідчить про активний синтез ДНК та їх здатність вступати в мітоз.

Аналіз представлених даних дає підстави вважати, що в гістогенезі саркоми Капоші беруть участь як ендотеліальні клітини, так і периваскулярні плюрипотентні недиференційовані клітини.

Гістопатологія

Гістологічно розрізняють дві основні ознаки: порушення формування судин та проліферацію веретеноподібних клітин.

На ранній стадії (у плямистих елементах, поверхневих бляшках) у ретикулярному шарі дерми виявляються периваскулярні інфільтрати, які складаються з округлих клітин з великими ядрами (лімфоїдні елементи, гістіоцити, рідше плазматичні клітини). У проліфератах часто виявляються судини, дрібні вогнища крововиливів та відкладення гемосидерину, що є патогномонічним навіть для ранніх стадій саркоми Капоші. Більш зрілі елементи (вузлики, інфільтративні бляшки, вузликово-пухлинні утворення) характеризуються судинною проліферацією (ангіоматозний варіант) та утворенням веретеноподібних клітин (фібробластичний варіант). У вогнищах проліферації є веретеноподібні клітини, які розташовані у вигляді тяжів, переплетених у різних напрямках. Ці клітини мають видовжені ядра, подібні за будовою до ядер фібробластів. Можливі вогнищеві крововиливи з відкладенням гемосидерину, а також ангіоматозні зміни та проліферація веретеноподібних клітин.

Симптоми саркоми Капоші

Клінічні симптоми саркоми Капоші варіюються та залежать від тривалості захворювання. На початкових стадіях з'являються червонувато-синюваті плями різних розмірів та форм, вузликові елементи рожевого, а потім синюватого кольору. Пізніше висип набуває вигляду інфільтрованих вузликових елементів різних розмірів, червонувато-синюватого кольору з коричневим відтінком. Вузлики можуть зливатися, утворюючи великі горбисті вогнища, виразкуватися з утворенням різко болючих виразок. Часто в області ураження шкіра щільна, набрякла, багряно-синюватого кольору. Вогнища локалізуються переважно на шкірі дистальних відділів кінцівок, схильні до розташування поблизу поверхневих вен. За даними А.А. Каламкаряна та ін. (1986), І.Л. Циглера (1987), у 93,8% випадків вони розташовані на нижніх кінцівках, переважно на стопах та передньолатеральних поверхнях гомілок. Характерна симетрія ураження. Однак можуть уражатися й інші ділянки шкіри та слизових оболонок.

Перебіг захворювання може бути гострим, підгострим та хронічним. Гострий перебіг характеризується швидко прогресуючими симптомами з лихоманкою та генералізованими ураженнями шкіри у вигляді множинних вузлуватих уражень на кінцівках, обличчі та тулубі. Це супроводжується ураженням лімфатичних вузлів та внутрішніх органів. Тривалість захворювання становить від 2 місяців до 2 років. При підгострому перебігу генералізація шкірних висипань зустрічається рідше. При хронічному перебігу спостерігається поступове прогресування шкірних висипань у вигляді плямисто-вузлуватих та бляшкоподібних елементів. Тривалість захворювання становить 8-10 років і більше.

Клінічні форми саркоми Капоші

Наразі розрізняють такі клінічні форми саркоми Капоші: класичну (спорадичну, європейську); ендемічну (африканську); епідемічну; ятрогенну (імунозалежну, імуносупресивну). За перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми саркоми Капоші.

Найпоширенішою формою захворювання є класична форма, що характеризується наявністю плям, вузликів, інфільтративних бляшок, вузлів та пухлин.

У більшості пацієнтів висип починається з появи плямистих елементів, у 1/3 – з появи вузликів, а у невеликої кількості – набряку.

Первинні ураження найчастіше розташовуються на шкірі кінцівок, особливо нижніх, на тильних поверхнях гомілок та передній поверхні гомілок. Однак елементи висипу можуть розташовуватися і на інших ділянках шкіри (вушні раковини, повіки, щоки, тверде піднебіння, пеніс). У період повного розвитку захворювання майже у всіх пацієнтів (95%) процес поширений і симетричний. Тому характерними ознаками саркоми Капоші є: багатофокальність, поширеність та симетричність висипань.

Саркома Капоші починається з появи червонувато-синюватих або червонувато-коричневих чітко відмежованих плям розміром з сочевицю до 1 см і більше. З часом вони повільно збільшуються в розмірах і досягають до 5 см у діаметрі, їх колір, як правило, змінюється: червонувато-синюватий переходить у темно-коричневий. Поверхня плям гладка, лише в деяких випадках вони покриті сіруватими лусочками. Пізніше на тлі плям з'являються інфільтровані бляшки, вузлики, утворення вузликів.

Утворюються вузлики розміром з невелику горошину, кулястої або плоскої форми, спочатку рожеві, а згодом стають коричневими. Вузлики можуть бути поодинокими або групами та зливатися у великі бляшки або вузли.

Інфільтративні бляшки від 1 см до розміру дитячої долоні та частіше мають круглу, рідше – овальну форму. Поверхня бляшок на початку захворювання нерівна, з часом покривається папіломатозними розростаннями. Напівсферичні пухлини розміром від великої горошини до лісового горіха чітко підносяться над рівнем нормальної шкіри. Їхній колір на початку захворювання червонувато-синюшний, пізніше набуває синювато-коричневого відтінку. В результаті розпаду пухлин, рідко – з’являються інфільтративні бляшки, глибокі виразки неправильних обрисів зі злегка вивернутими краями синювато-фіолетового кольору та горбистим кров’янистою-гангренозним дном. Характерними ознаками є набряк ураженої кінцівки та розвиток лімфостазу, слоновості.

Іноді набряк може бути першими симптомами захворювання. Суб'єктивно пацієнтів турбують свербіж та печіння, а у разі виразкування елементів – різкий нестерпний біль. У патологічний процес часто втягуються слизові оболонки ротової порожнини. У цьому випадку висип розташовується на м'якому та твердому піднебінні, щоках, губах, язиці, у глотці, гортані. Вузликово-пухлиноподібні та інфільтративні утворення різко відрізняються за кольором від навколишньої слизової оболонки та мають вишнево-червоний колір. Також можуть спостерігатися ураження внутрішніх органів, лімфатичних вузлів, опорно-рухового апарату.

При тривалому перебігу захворювання окремі вогнища регресують. Повна спонтанна ремісія спостерігається дуже рідко (у 2% пацієнтів).

Ендемічна саркома Капоші спостерігається переважно у молодих людей, частіше у чоловіків. Ця форма проявляється вузлуватими, інфільтративними та пухлинними утвореннями, розташованими переважно на кінцівках; лімфатичні вузли уражаються рідко. Лімфаденопатичний варіант ендемічної саркоми Капоші зустрічається переважно у африканських дітей віком 10 років і молодше. Відзначається злоякісний перебіг з вираженою поліаденопатією та швидким залученням внутрішніх органів до патологічного процесу. Висипання мають високу чутливість до променевої та хіміотерапії. Рецидиви виникають швидше, ніж при класичній формі. Прогноз несприятливий: пацієнти помирають протягом від 5 місяців до 2 років.

Епідемічна саркома Капоші є своєрідним маркером СНІДу. Епідемічна форма саркоми Капоші відрізняється від класичної більш агресивним перебігом і проявляється множинними ураженнями шкіри із залученням лімфатичних вузлів та швидким поширенням процесу на внутрішні органи.

Ятрогенна (імуносупресивна) форма саркоми Капоші виникає у онкологічних хворих, які отримували цитостатики, та у осіб, які отримували імуносупресанти після трансплантації нирки.

Також описані рідкісні та самобутні форми саркоми Капоші: гіпертрофічна, калюсоподібна, гнійна гранульома тощо.

Гостра форма саркоми Капоші характеризується швидким прогресуванням з генералізацією процесу та ураженням внутрішніх органів. Відзначається виражене порушення загального стану пацієнта, летальний результат може настати через кілька місяців після початку захворювання.

При підгострій формі, на відміну від гострої, спостерігається повільна генералізація висипу. Летальний результат настає через 3-5 років.

Хронічна форма саркоми Капоші протікає доброякісно до 10 років і більше.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика саркоми Капоші

Саркому Капоші слід диференціювати від псевдосаркоми Капоші, піогенної гранульоми, меланоми, лейоміоми та ангіолейоміосаркоми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лікування саркоми Капоші

Наразі, залежно від клінічної картини захворювання, використовується моно- або поліхіміотерапія (циклофосфамід, вінкристин, вінбластин, проспідин). Ефективність лікування підвищується при застосуванні інтерферону а 2 (віферон), індукторів інтерферону.

Для місцевого лікування використовується променева терапія, яку проводять за наявності пухлинних утворень великої ураженої ділянки. Разова доза становить 8 г, загальна доза – до 30 г. Призначається ін'єкція цитостатиків у вогнище ураження (вінбластин – 0,1 мг препарату на 1 см2 ^площі пухлини). Для видалення вузлів, що виступають над поверхнею, застосовується хірургічне висічення або кріодеструкція.