Саркома Капоші

Саркома Капоші (синоніми: ідіопатична множинна геморагічна саркома, ангиоматоз Капоші, гемангіосаркома Капоші) - многоочаговая злоякісна пухлина судинного походження, що вражає шкіру, слизові органи.

Чоловіки хворіють набагато частіше, ніж жінки. Велика захворюваність в Африці: в Конго вона становить 9% по відношенню до всіх злоякісних пухлин.

Саркомою Капоші хворіють люди у віці від 40 до 70 років.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини саркоми Капоші

Причини і патогенез саркоми Капоші до кінця не вивчені. Є повідомлення про імовірно вірусну природу захворювання. Існує особливий, поки не ідентифікований вірус, що викликає одночасно імуносуперсивний і онкогенний ефект. А.А. Каламкарян і співавт. (1986) спостерігали виникнення саркоми Капоші у хворих, які отримували імунодепресивні терапію з приводу інших захворювань. Клінічні особливості цієї форми саркоми Капоші виражаються в швидкому прогресуванні процесу з ураженням внутрішніх органів, що дало підставу виділити імуносупресивну (імунозалежними) форму. Це підтверджує також і нерідке поява саркоми Капоші при СНІДі: від 10 до 25%, за даними IL Ziegler і співавт. (1987). З пухлин тканини у хворих на саркому Капоші виділена ДНК нового вірусу - герпесвірусу людини типу 8. Наприклад, наявність цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції підтверджується серологічними і вірусологічними дослідженнями, а також тропностью ЦМВ до ендотеліальних клітин і його онкогенним потенціалом. З іншого боку, деякі вчені вважають, що «трансформація» ендотеліальних клітин може бути опосередкована секрецією специфічного фактора росту пухлин (TGF). Ендогенна продукція TGF може служити постійним стимулом для безперервного поділу клітин, в результаті чого утворюються локалізовані або розповсюджені осередки ендотеліальної проліферації.

Висловлюється думка про важливу роль Т-лімфотропної вірусу (HTLV- III), який був виділений у хворих на саркому Капоші і СНІДом. При цьому ключова роль належить ураження Т-лімфоцитів.

Деякі вчені вважають, що саркома Капоші розвивається і ендотелію кровоносних і лімфатичних капілярів і, мабуть, це не справжнє злоякісне новоутворення, а яскраво виражена проліферація ендотеліальних клітин, яка відбувається під дією гуморальних факторів.

[6], [7], [8], [9], [10]

Патоморфология саркомы Капоші

Картина поліморфна, залежить від тривалості існування елемента і від переважання того чи іншого морфологічного компонента. У початкових стадіях хвороби (плямисті елементи, поверхневі бляшки) в сітчастому шарі дерми є периваскулярні проліферати різних розмірів, що складаються з округлих клітин з великими ядрами, серед яких можна бачити лімфоїдні елементи, гістіоцити, іноді плазмоцити. У проліфератов нерідко формуються судини, що представляють собою скупчення концентрично розташованих витягнутих клітин. Місцями виявляються вогнища крововиливів і відкладення гемосидерину, що патогномонично для ранніх стадій саркоми Капоші. У більш зрілих елементах (вузлики, інфільтровані бляшки, вузли) гістологічна картина має кілька варіантів в залежності від переважання в них тих чи інших складових компонентів проліферіруюшіх клітин і новостворених веретеноподібних клітин. У разі переважання судинного компонента (ангіоматозний варіант) в осередку ураження визначається велика кількість судин - як предсуществующих, так і новостворених, що знаходяться в різних стадіях диференціювання. Останні можуть бути різного типу: капіляри, артеріоли, венули і лімфатичні щілини. Багато тонкостінні судини різко розширені і переповнені кров'ю, утворюють лакуни типу "кров'яних озер". Іноді переважає проліферація лімфатичних судин, в результаті чого картина може нагадувати таку при Лімфангіома, особливо якщо деякі судини гроновидний розширені.

В осередках проліферації витягнуті клітини (фібробластичних варіант) формують пучки, що переплітаються в різних напрямках. Ці клітини мають витягнуті ядра, подібні по структур з такими у фібробластів. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявлено, що в їх цитоплазмі знаходять велике число рибосом і полісом, вакуолі, розширені цистерни енлоплазматіческой мережі, лізосомальні структури. Ядра з великими ядерця, витягнуті. Гетерохроматин розподіляється поблизу ядерної оболонки.

Серед клітин в значній кількості зустрічаються дуже активні форми, які характеризуються наявністю в цитоплазмі великої кількості лізосомальних структур, різко розширених цистерн ендоплазматичної мережі. Досить багато мітозів. Проліферація вірі іенообразних клітин може бути дифузною, що займає всю товщу дерми, або обмеженою у вигляді вузлів, оточених сполучнотканинною капсулою. Між веретеноподібними клітинами видно вільно лежать еритроцити, просвіти новоутворених судин н крововиливи.

При змішаному варіанті гістологічно виявляють як ангіоматозние зміни, так і проліферацію веретеноподібних клітин. У цих випадках в тканини дуже багато гемосидерина.

В регресує осередках поступово наростають фібробластіческіе зміни з пусткою судин, гомогенизацией, а іноді і гіалінозом коллагеновой субстанції. Однак навіть в таких випадках нерідко можна бачити періваскуляріие проліферати з молодих недиференційованих клітин округлої форми з домішкою лімфоїдних елементів і плазмоцитів, а також новоутворення судин, що є морфологічним виразом подальшого прогресування процесу.

Слід зазначити, що в гістологічної картині саркоми Капоші будь-якого паралелізму з клінічною картиною і перебігом захворювання не відзначається, має місце лише переважання того чи іншого структурного компонента (ангіоматозний, фнбробластіческій і змішаний).

Гістогенез саркоми Капоші

Незважаючи на велику кількість робіт по гістогенезом саркоми Капоші, про та сходження типових для неї веретеноподібних клітин повністю не з'ясовано. Ультраструктурні дані показують, що пухлина складається в основному з клітин з характеристикою ендотелію і фібробластоподібних елементів, серед яких знаходяться переважно атипові лімфоцити. Клітини ендотеліального походження, як правило, оточені базальноїмембраною, фібробластоподібних клітини з ознаками високої функціональної активності, а лімфоцити мають дуже вузьку цитоплазму з високою електронною щільністю, майже не містить органел, і електронно-щільне ядро, що свідчить про їх слабкої активності. Останнє підтверджується ще і тим, що від пухлинних елементів лімфоцити відокремлені світлими просторами і не мають контакту з ними.

Дослідження останніх років, що йдуть від уявлень про систему мононуклеарних фагоцитів, свідчать про можливість залучення ендотеліоцитів і стромальних фібробластів в процеси імунної відповіді і пухлинної проліферації. ER Aschida і співавт. (1981) встановили, що клітини ендотелію беруть участь в імунних реакціях, активуючи Т-лімфоцити. Вони на своїй поверхні мають рецептори до Fc-фрагменту IgG і С3-компоненту комплементу. Вони можуть взаємодіяти з іммунокомпетентньші клітинами, секретуючими різні медіатори, в тому числі простагландин Е1 і гепарин, які мають здатність стимулювати ангіогенез. Иммуноморфологических виявлення маркера ендотелію - антигену фактора VIII (білка, специфічного для ендотеліоцитів) у багатьох клітинах саркоми Капоші свідчить про їх ендотеліальному походження. І.А. Казанцева і співавт. (1986) в результаті комплексного дослідження біоптатів з вогнища ураження з застосуванням електронно-мікроскопічних, иммуноморфологических, радіоавтографіческіх методів підтвердили походження пухлинних елементів з ендотелію і навколосудинних фібробластоподібних клітин, що володіють високою функціональною активністю. Автори виявили також, особливо в вузликових елементах з наявністю великої кількості веретеноподібних клітин, високий вміст колагену IV типу, т. Е. Колагену базальних мембран, що виділяється як ендотеліоцитами, так і перицитами. Радіоавтографіческое дослідження дозволило авторам встановити активне включення ³ Н-тимідину як в ендотеліоцити пролиферирующих капілярів, так і в навколосудинні клітини, що свідчить про активний синтезі ДНК і можливості їх вступати в мітоз.

Аналіз наведених даних дає підстави вважати, що в гістогенез саркоми Капоші беруть участь як ендотеліоцити, так і навколосудинні плюрипотентні недиференційовані клітини.

Гістопатологія

Гістологічно виділяють дві основні ознаки: безладне утворення судин і проліферацію веретеноподібних клітин.

На ранній стадії (в плямистих елементах, поверхневих бляшках) в сітчастому шарі дерми виявляють периваскулярні інфільтрати, які складаються з округлих клітин з великими ядрами (лімфоїдні елементи, гістіоцити, рідко плазмоцити). У проліфератов нерідко виявляють судини, невеликі осередки крововиливів і відкладення гемосидерину, що є патогномонічним навіть для ранніх стадій саркоми Капоші. Більш зрілі елементи (вузлики, інфільтративні бляшки, узловато-пухлиноподібні утворення) характеризуються проліферацією судин (ангіоматозний варіант) і утворенням веретеноподібних клітин (фібробластичних варіант). В осередках проліферації є веретеноподібні клітини, які розташовуються у вигляді тяжів, що переплітаються в різних напрямках. Ці клітини мають витягнуті ядра, подібні за структурою з такими у фібробластів. Можливі осередкові крововиливи з відкладенням гемосидерину. А також ангіоматозние зміни і проліферація веретеноподібних клітин.

Симптоми саркоми Капоші

Клінічні симптоми саркоми Капоші різноманітні, залежать від тривалості перебігу хвороби. У початкових стадіях з'являються червонувато-синюшні плями різних розмірів і контурів, узелковоподобние елементи рожевого, а потім синюшного кольору. Надалі висипання набувають вид інфільтрованих вузлуватих елементів різних розмірів, червонувато-синюшного кольору з бурим відтінком. Узловатости можуть зливатися, утворюючи великі горбисті вогнища, виразками з утворенням різко хворобливих виразок. Часто в області осередку ураження шкіра ущільнена, набрякла, багряно-синюшного кольору. Вогнища локалізуються головним чином на шкірі дистальних відділів кінцівок, мають тенденцію розташовуватися біля поверхневих вен. За даними А.А. Каламкарян і співавт. (1986), IL Ziegler (1987), в 93,8% випадків вони знаходяться на нижніх кінцівках, в основному на стопах і передньо поверхнях гомілок. Характерна симетричність ураження. Однак можуть страждати і інші ділянки шкіри, а також слизові оболонки.

Перебіг захворювання може бути гострим, підгострим і хронічним. Гостре протягом характеризується швидко прогресуючою симптоматикою з лихоманкою, генералізованим ураженням шкірного покриву у вигляді множинних вузликово-вузлуватих поразок на кінцівках, обличчі та тулубі. Це супроводжується ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів. Тривалість захворювання від 2 місяців до 2 років. При підгострому перебігу генералізація шкірних висипань зустрічається рідше. При хронічному перебігу відбувається поступове прогресування шкірних висипань у вигляді плямисто-вузликових і бляшечная елементів. Тривалість захворювання складає 8-10 років і більше.

Клінічні форми саркоми Капоші

В даний час виділяють наступні клінічні форми саркоми Капоші: класичну (спорадичну, європейську); ендемічну (африканську); епідемічну; ятрогенну (імунозалежними, імуносупресивну). За перебігом розрізняють гостру, підгостру і хронічну форми саркоми Капоші.

Найбільш часто зустрічається класична форма захворювання, що характеризується наявністю плям, вузликів, інфільтратівпих бляшок, вузлів і пухлин.

У більшості хворих висипання починаються з появи плямистих елементів, у 1/3 - з появи вузликів і у невеликої кількості - набряків.

Первинні осередки ураження найчастіше розташовуються на шкірі кінцівок, особливо нижніх, на тильних поверхнях стогін і передньої поверхні гомілок. Однак елементи висипу можуть розташовуватися і па інших ділянках шкіри (вушні раковини, повіки, щоки, тверде небо, статевий член). У період повного розвитку хвороби майже у всіх хворих (95%) процес має поширений і симетричний характер. Отже, для саркоми Капоші характерними рисами є: многоочаговость, поширеність і симетричність висипань.

Саркома Капоші починається з появи червонувато-синюшним або червонувато-бурих чітко відмежованих плям величиною від сочевиці до 1 см і більше. Згодом вони повільно збільшуються і досягають до 5 см в діаметрі, забарвлення їх, як правило, змінюється: червонувато-синюшний колір переходить в темно-бурий. Поверхня плям гладка, лише в окремих випадках вони покриваються сіруватими лусочками. Надалі па тлі плям з'являються інфільтровані бляшки, вузлики, вузли.

Утворені вузлики завбільшки з дрібну горошину мають сферичну або плоску форми, спочатку вони рожеві, а згодом набувають бурий колір. Вузлики можуть розташовуватися і ізольовано або групами і зливатися у великі бляшки або вузли.

Інфільтративні бляшки від 1 см до розміру дитячої долоні і більше часто мають округлу. Рідко - овальну форму. Поверхня бляшок на початку хвороби нерівна, з часом покривається папілломатознимі разрастаниями. Напівкулевидні пухлини величиною від великої горошини до лісового горіха чітко підносяться над рівнем нормальної шкіри. Їх колір на початку захворювання червонувато-синюшний, пізніше набуває синюшно-бурий відтінок. В результаті розпаду пухлин, рідко - інфільтративних бляшок з'являються глибокі виразки неправильних контурів з кілька вивернутими краями синюшно-багряного кольору і горбистим кров'янисті-гангренозний дном. Характерними ознаками є набряклість ураженої кінцівки і розвиток лімфостазу, слоновості.

Іноді набряки можуть бути першими симптомами захворювання. Суб'єктивно хворих турбують свербіж і печіння, а при виразці елементів - різка болісна біль. У патологічний процес нерідко втягуються слизові оболонки порожнини рота. При цьому висипання розташовуються на м'якому і твердому небі, щоках, губах, язиці, в горлі, гортані. Вузлувато-пухлиноподібні і інфільтративні утворення за забарвленням різко відрізняються від навколишньої слизової оболонки і мають вишнево-червоний колір. Також можуть спостерігатися ураження внутрішніх органів, лімфатичних вузлів, опорно-рухового апарату.

При тривалому перебігу захворювання окремі осередки регресують. Повна мимовільна ремісія спостерігається дуже рідко (у 2% хворих).

Ендемічна саркома Капоші спостерігається в основному в осіб молодого віку, частіше у чоловіків. Це форма проявляється вузликові, інфільтративними і пухлинними утвореннями, що розташовуються переважно па кінцівках; лімфатичні вузли уражаються рідко. Лімфаденопатіческій варіант ендемічною саркоми Капоші зустрічається переважно у африканських дітей 10 років і молодше. Відзначається злоякісний перебіг з вираженою поліаденопатія і швидким залученням до патологічного процесу внутрішніх органів. Висипання високочутливі до променевої та хіміотерапії. Рецидиви виникають швидше, ніж при класичній формі. Прогноз - несприятливий: хворі гинуть в терміни від 5 місяців до 2 років.

Епідемічна саркома Капоші є своєрідним маркером СНІДу. Епідемічна форма саркоми Капоші відрізняється від класичної більш агресивним перебігом і виявляється множинними шкірними ураженнями із залученням лімфатичних вузлів і швидким поширенням процесу на внутрішні органи.

Ятрогенна (імуносупресивної) форма саркоми Капоші зустрічається у онкологічних хворих, які отримували цитостатики, і в осіб, які отримували імунодепресанти після трансплантації нирки.

Описано також рідкісні і відмінні форми саркоми Капоші: гіпертрофічна, нагадує мозоль, пиогенная гранульома та ін.

Гостра форма саркоми Капоші характеризується швидким перебігом з генералізацією процесу і залученням внутрішніх органів. Відзначається виражене порушення загального стану хворого, летальний результат може наступити через кілька місяців про г початку захворювання.

При підгострій формі на відміну від гострої відзначається повільна генералізація висипань. Летальний результат наступає через 3-5 років.

Хронічна форма саркоми Капоші протікає доброякісно протягом до 10 років і більше.

[11], [12], [13], [14], [15],

Диференціальна діагностика саркоми Капоші

Саркому Капоші слід диференціювати від псевдосаркоми Капоші, пиогенной гранульоми, меланоми, лейоміоми, ангіолейоміосаркоми.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лікування саркоми Капоші

В даний час в залежності від клінічної картини захворювання застосовують моно- або поліхіміотерапію (циклофосфан, вінкристин, вінбластин, проспидин). Ефективність лікування підвищується при застосуванні інтерферону а 2 (віферон), індукторів інтерферону.

Для місцевого лікування використовують променеву терапію, яку проводять при наявності пухлинних утворень великої площі ураження. Разова поза - 8 г, сумарна - до 30 г. Призначають ін'єкцію цитостатиків в осередок ураження (вінбластин - 0,1 мг препарату на 1 см ² площі пухлини). Для видалення виступаючих над поверхнею вузлів застосовують хірургічне видалення або кріодеструкцію.