Трансплантація шкіри

Наша шкіра - не тільки найбільший, але і дуже важливий орган, тому травми і патології з серйозним пошкодженням або втратою шкіри можуть бути небезпечними для життя. Трансплантація або пересадка шкіри є найбільш поширеним способом відновлення цілісності шкірного покриву.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Показання

Основні показання до поведінки трансплантації шкіри пов'язані з комбустіології: якщо обпалено більше 10% шкірного покриву тіла, то проводиться пересадка шкіри після опіку 2 ступеня, але частіше за все це необхідно при  опіках шкіри 3 ступеня, коли руйнуються базальний шар епідермісу і всі верстви дерми. А при опіках 4 ступеня здійснюють отсроченную пересадку.

У травматології застосовується пересадка шкіри при лікуванні великих ран - рваних, розтрощених, скальпована - зі значною площею і об'ємом пошкоджень. Такі рани не можуть гоїтися первинним натягом, і заповнення їх порожнини відбувається за рахунок проліферації фібробластів і утворення грануляційної (сполучної) тканини.

Виробляється пересадка шкіри при трофічних виразках - довго не гояться запаленнях з некрозом дерми і гіподерми, обумовлених цукровим діабетом, варикозним розширенням вен, облітеруючий тромбангіїт або  тромбофлебітом нижніх кінцівок, лімфостаз або васкулітом.

При  відмороженні  кінцівок, що приводить до загибелі шкірних тканин, може знадобитися пересадка шкіри на нозі (нерідко - на стопах обох ногах) або ж пересадка шкіри на руці.

Серйозні  дефекти і деформації шкіри обличчя і шиї, в тому числі виразки після флегмон - основні причини, за якими виконується пересадка шкіри на обличчі.

У всіх перерахованих випадках робиться пересадка шкіри дитині, незалежно від його віку.

Реконструктивна операція - пересадка клаптя шкіри - допомагає поліпшити якість життя пацієнтів після хірургічного видалення дерматологічних злоякісних новоутворень (найчастіше - меланоми), а також хворих з дистрофічних  бульозним епідермолізом.

Чи можлива пересадка шкіри при вітіліго? Це аутоімунне дерматологічне захворювання з утворенням на шкірі білястих плям в деяких зарубіжних приватних клініках беруться лікувати шляхом пересадки меланоцитів (що виробляють пігмент клітин епідермісу) зі здорових ділянок шкіри на знебарвлені плями, з подальшим впливом ексимерного лазера. Також використовується метод стільникового аутотрансплантации культивованих меланоцитів.

А ось пересадка шкіри при розтяжках (стріях), пов'язаних з атрофічними змінами шкіри, не передбачена: для лікування полосовідной атрофодерміі застосовуються різні засоби місцевої дії і апаратні методи. Детальніше про них читайте -  Розтяжки: що викликає і як позбутися?

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Підготовка

Крім загальноприйнятого передопераційного обстеження, підготовка до шкірної трансплантації полягає в припиненні запалення пошкодженої поверхні (опікової, рановий, ураженої трофічних виразкою і ін.), Яку повністю очищають від гною і відмерлих тканин, виконуючи некректомія. На це потрібен певний час, протягом якого пацієнтам призначаються відповідні препарати і фізіотерапія, а також проводиться мікробіологічне дослідження виділень з ран (цитограма на присутність патогенних мікроорганізмів) і моніторинг стану грануляційної тканини в раневом ложе.

Також для закриття дефекту необхідно підготувати пересаджуваний матеріал. Якщо можлива пересадка клаптя шкіри самого пацієнта (аутотрансплантация), то у нього ж береться клапоть здорової шкіри (спеціальним інструментом - дерматомом).

Звідки беруть шкіру для пересадки? Основні донорські зони - місця, з яких береться аутотрансплантат: сідниці, передня черевна стінка, стегна (передні і зовнішні поверхні), грудна клітка (передня і бічні поверхні), плечі (верхні частини рук від плечового суглоба до ліктьового). Необхідний розмір і товщину шкірного клаптя хірурги точно визначають заздалегідь - в залежності площі і глибини пошкодження, а також його локалізації. Шматки можуть бути як зовсім тонкими (розщепленими, що складаються тільки з кількох епітеліальних шарів), так і більш товстими (полнослойних, з частиною підшкірної жирової клітковини).

Щоб донорські місця після пересадки шкіри гоїлися швидко і без ускладнень, проводиться зупинка кровотечі і висушування поверхні рани, на яку накладають стерильні бактерицидні пов'язки з іонами срібла: мікросетка таких пов'язок абсорбує виділяється ексудат, що не прилипаючи до рани, і сприяє утворенню сухого струпа, під яким рана заживає.

Коли береться тонкий клапоть, для обробки донорської зони може використовуватися розчин марганцевокислого калію, а потім хірургічні колагенові покриття для рани. А вузькі рани після видалення клаптя, як правило, вшиваються з накладення асептичної пов'язки, що давить.

В опікових центрах донорські місця закриваються ліофілізованими ксенодермоімплантатамі (зі шкіри свиней); ними ж тимчасово можуть закриватися великі опіки 2-3 ступеня, а через деякий час на підготовлені таким чином рани пересідають аутотрансплантат.

При неможливості пересадки власної шкіри пацієнта може бути використана шкіра іншу людину - алогенна пересадка (алотрансплантація). Крім того, за кордоном застосовуються експлантати - штучна шкіра для пересадки (Integra, Silastic, Graftskin), що представляє собою колагеновий гратчастий каркас (в деяких варіантах - з культивованими клітинами епідермісу людини), який стає матрицею для вростання фібробластів, капілярів, лімфатичних судин і нервових волокон з здорової тканини, навколишнього рану.

На основі інноваційних технологій регенеративної біомедицини, що використовує  мезенхімальні стовбурові клітини  крові і індуковані плюрипотентні стовбурові клітини кісткового мозку, можливо вирощування шкіри для пересадки після опіків. Але поки це досить тривалий і дорогий процес.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Техніка пересадки шкіри

Техніка проведення пересадки докладно висвітлена в публікації -  Операція з пересадки шкіри після опіку

Перед розміщенням клаптя в ложі рани проводять декомпрессионную некротомію (утворився струп на опікової рани розтинають) з подальшою обробкою антисептиками.

У більшості випадків пересаджений аутотрансплантат утримується кількома невеликими стібками або хірургічними дужками. Ставиться дренаж і накладається компресійна пов'язка.

Фахівці відзначають особливості техніки і донорські місця при пересадці шкіри на руках. Так, для вільної пересадки шкіри дитині при опікових ушкодженнях долоннійповерхні використовують полнослойних клапоть, який береться з внутрішньої поверхні стегна. У дорослих в тих же випадках практикується закриття ран клаптями з будь-яких донорських зон, а також з підошовної сторони стоп.

Пересадка шкіри на пальцях рук часто порівнюється з ювелірною роботою, і тут застосовуються найрізноманітніші техніки, вибір яких диктується, в першу чергу, локалізацій пошкодження і наявністю поблизу нього здорових тканин. Так що може проводитися як вільна аутопластика (клаптями в тильної сторони кистей, з плеча і ін.), Так і невільна - перехресними клаптями з непошкоджених фаланг, клаптями на живильній ніжці і т.д. Якщо потрібна пересадка шкіри на подушечки пальців руки, то її проводять клаптями шкіри пацієнта, взятими з внутрішньої поверхні стегон.

Окрема проблема - після опікові рубці, що спотворюють зовнішність або порушують кінцівки з контрактурою суглобів. Коли ні медикаментозне лікування, ні фізіотерапевтичні методи не дають позитивного результату, йдуть на трансплантацію шкіри. Але це не в буквальному сенсі пересадка шкіри на рубець: спочатку рубцеву тканину січуть і тільки після цього дефект закривається, найчастіше, методом переміщення зустрічних (невільних) трикутних клаптів по Лімбергу.

Методи пересадки шкіри

Основними методами шкірної трансплантації є:

• вільна пересадка шкіри, коли пересаджують клапоть ізольований, тобто від місця, де його вирізали, він повністю відсікається;
• невільна пересадка шкіри - або транспозицией частково відокремлених фрагментів здорової шкіри поруч з раною, або за допомогою мігруючого (ротаційного) клаптя, пов'язаного зі шкірою донорської зони так званої живильної ніжкою. Її відсікають тільки після повного приживлення переміщеного клаптя.

Також існує метод невільною аутодермопластики за допомогою стебельчатого клаптя - пересадка шкіри по Філатову, коли клапоть у вигляді стебла формується з поздовжньою отсепарирован смуги шкіри (одержуваної двома паралельними розрізами), яку зшивають уздовж по всій довжині). Кінці такого «стебла» пов'язані з шкірним покривом (по суті, це дві живлять ніжки), і коли клапоть досить васкулярізіруется, його дистальний по відношенню до рани кінець відсікається і пришивається на потрібне місце.

На сьогоднішній день налічується безліч модифікованих варіантів філатовського методу, вперше використаного на початку ХХ століття. Хоча раніше пересадки шкіри по Філатову застосовувалися техніки з клаптями Гаккера, Ессер, а невільна пересадка шкіри голови проводилася (і проводиться донині) клаптем Лексера.

Прийнята на сьогоднішній день класифікація техніки вільної пересадки шкіри включає:

• використання полнослойних клаптя (у всю товщину шкіри), що дозволяє закривати незначні за площею, але досить глибокі опіки і рани. Такі аутотрансплантат використовуються, коли необхідна пересадка шкіри на обличчі і на дистальних відділах кінцівок (стопах і кистях);
• відновлення втраченої шкіри на одній ділянці одним розщепленим (дуже тонкий епітеліальний) клаптем;
• застосування розщепленого клаптя, розділеного на смужки - пересадка шкіри по Тіршу;
• закриття дефекту декількома ізольованими клаптями невеликого розміру - пересадка шкіри по Ревердену (модифікована техніка Яценко-Ревердена);
• пересадка розщепленого перфорованого клаптя, на якому робляться поздовжні ряди коротких переривчастих розрізів (зі зміщенням по типу цегляної кладки). Це дозволяє трансплантату розтягуватися і покривати більш велику площу, а також запобігає накопиченню під ним ексудату, що вкрай важливо для гарної приживлюваності клаптя.

Протипоказання до проведення

Серед медичних протипоказань для поведінки пересадки шкіри значаться:

• шоковий або гарячковий стан пацієнта;
• опікова токсемія і септикотоксемії;
• наявність локального запального процесу на місці трансплантації;
• значна крововтрата;
• серозні і серозно-геморагічні захворювання шкірних покривів;
• підвищений рівень білкових фракцій і / або лейкоцитів в крові, низький рівень гемоглобіну (анемія).

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Наслідки після процедури

В першу чергу, наслідки після процедури пересадки шкірних трансплантатів можуть бути, як і при будь-якому хірургічному втручанні, у вигляді реакції на анестезію, гематоми і набряку, кровотечі, а також розвитку запального процесу внаслідок інфікування.

Як ускладнення після процедури відзначаються:

• руйнування трансплантата (через поганий кровотоку в місці пересадки або скупчення ексудату);
• відторгнення шкірного клаптя (як результат його неадекватної підготовки або нестерильності раневого ложа);
• деформація (зморщування) пересадженого клаптя (особливо розщепленого) зі зменшенням його розміру;
• посилена пігментація;
• грубі  гіпертрофічні рубці, шрами після пересадки шкіри (з обмеженням рухливості суглобів кінцівок);
• знижена чутливість шкіри в місці трансплантації.

Таке ускладнення, як вм'ятина після пересадки шкіри, може бути пов'язано як з післяопераційним некрозом в рані, так і з тим, що товщина шкірного клаптя не відповідала глибині дефекту, або рівень грануляції в ложі рани був недостатнім на момент пересадки.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Догляд після процедури

Післяопераційний догляд полягає в перев'язках, прийомі призначених препаратів (знеболюючих, антибактеріальних); станом зони операції проводиться обробка після пересадки шкіри - з використанням антисептичних розчинів (наприклад, Фурациліну, диоксидина, Діосізоля, дезоксірібонуклеата натрію), а також кортикостероїдів.

На який день приживається шкіра після пересадки? Пересаджена шкіра зазвичай починає приживатися через три доби після операції. Спочатку клапоть харчується шляхом плазматичної абсорбції, але через 48-72 години - в міру його реваскуляризації (зростання нових кровоносних судин) - трофику пересадженої шкіри починає забезпечувати мікроциркуляція в капілярах.

Процес цей триває не менше трьох тижнів, і скільки приживається шкіра після пересадки в кожному конкретному випадку, залежить від ряду факторів. По-перше, грає роль причина, що змусила вдатися до даної операції, і масштаб втрати шкіри. Важливий вік пацієнта, стан його імунної системи, репаративні резерви організму і, звичайно, наявність певних захворювань в анамнезі. Велике значення має товщина пересаджуваної шкірного клаптя: чим він тонше, тим швидше приживається.

Щоб загоєння після пересадки шкіри йшло без ускладнень, можуть застосовуватися протизапальні мазі після пересадки шкіри: Левомеколь, Мірамістин, Метилурацил, Дермазин (з сульфадіазином срібла), Депантенол. Більше інформації в матеріалі -  Мазі для загоєння ран

Відновлення шкіри після пересадки займає не менше двох-трьох місяців, але може тривати і довше. Пацієнти повинні підтримувати трансплантат за допомогою компресійного трикотажу. Крім того, пересаджена шкіра не виділяє поту і шкірного сала, і її слід змащувати щодня протягом двох-трьох місяців мінеральним маслом або іншим м'яким маслом для запобігання пересихання.

Харчування при пересадці шкіри має бути повноцінним з акцентом на білки тваринного походження - щоб забезпечувати надходження в організм амінокислот і азотовмісних сполук. З мікроелементів особливо важливі в цей період цинк, мідь, марганець, селен, а з вітамінів - ретинол (вітамін А), піридоксин (вітамін В6) і аскорбінова кислота (вітамін С).

[37], [38], [39], [40]